NOMBRE DE ESTUDIANTE:

DARIANA ALEJANDRA VILLANUEVA CONSILCO

DOCENTE:
DRA. ESCARPULLI SIU MAGALI GUADALUPE

MATERIA:
PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA Y
DIAGNOSTICO FISICO
TEMA:
RESUMEN CABEZA Y TORAX

CARRERA: MEDICINA HUMANA

SEMESTRE: 4°

FECHA: 06 DE MAYO DEL 202

EL CUELLO
Anatomía y fisiología
A efectos descriptivos, cada lado del cuello se divide en dos triángulos delimitados
por el músculo esternocleidomastoideo. Visualice los bordes de los dos triángulos
de la siguiente manera:
Triángulo anterior: mandíbula por arriba, esternocleidomastoideo en sentido
lateral y línea media del cuello medialmente.
Triángulo posterior: esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula. Observe
que una parte del músculo omohioideo cruza la porción inferior de este
triángulo y puede confundirse con un nódulo linfático o un tumor.
Grandes vasos
En profundidad a los músculos esternocleidomastoideos discurren los grandes
vasos del cuello: la arteria carótida y la vena yugular interna. La vena yugular
externa sigue un curso diagonal sobre la superficie del músculo
esternocleidomastoideo y puede ayudar cuando se intenta identificar la presión
venosa yugular.
Estructuras de la línea media y la glándula tiroides
1) el hueso hioideo móvil, justo debajo de la mandíbula
2) el cartílago tiroides, fácil de reconocer por la escotadura de su borde superior
3) el cartílago cricoides
4) los anillos traqueales
5) la glándula tiroides: La glándula tiroides se encuentra habitualmente por encima
de la escotadura supraesternal. El istmo tiroideo abarca el segundo, el tercero y el
cuarto anillos traqueales justo por debajo del cartílago cricoides. Los lóbulos
laterales de la curva tiroidea rodean posteriormente los lados de la tráquea y el
esófago; cada uno tiene aproximadamente 4 cm a 5 cm de longitud. Excepto en la
línea media, la glándula tiroides está cubierta por músculos finos como una correa
sujetos al hueso hioides, y más lateralmente por los esternocleidomastoideos; sólo
estos últimos son visibles.
Nódulos linfáticos.
Los nódulos linfáticos de la cabeza y del cuello se clasifican de varias maneras.
Una es la que aquí se muestra, junto con las direcciones del drenaje linfático. La
cadena cervical profunda está en gran medida oculta por el músculo
esternocleidomastoideo suprayacente, pero en sus dos extremos pueden palparse
el nódulo amigdalino y los nódulos supraclaviculares. Los nódulos
submandibulares se encuentran superficiales a la glándula submandibular, y
deben diferenciarse de ella. Los nódulos suelen ser redondos u ovalados, lisos y
más pequeños que la glándula. Ésta es mayor y tiene una superficie lobular y
ligeramente irregular.
El conocimiento del sistema linfático es importante. Siempre que detecte una
lesión maligna o inflamatoria, mire si están afectados los nódulos linfáticos
regionales que la drenan; cuando advierta un aumento de tamaño o dolor en un
nódulo linfático, busque un foco de infección en la zona drenada próxima.
Técnicas de exploración
Inspeccione el cuello, observando su simetría y posibles masas o cicatrices.
Compruebe si las glándulas parótida o submandibular están aumentadas de
tamaño, y si hay algún nódulo linfático visible.
La cicatriz de una cirugía tiroidea previa a menudo es una pista para una
enfermedad tiroidea no sospechada.
Nódulos linfáticos. Palpe los nódulos linfáticos. Con las yemas de los dedos índice
y medio, mueva la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región. El paciente
debe estar relajado, con el cuello ligeramente flexionando hacia delante y, si fuera
necesario, hacia el lado de la exploración.
Habitualmente pueden explorarse ambos lados a la vez. Sin embargo, el nódulo
submentoniano es preferible percibirlo con una mano mientras se aguanta el
vértice de la cabeza con la otra.
Palpe los nódulos en la siguiente secuencia:
1. Preauriculares: delante de la oreja.
2. Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis mastoides.
3. Occipitales: en la base del cráneo, por la cara posterior.
4. Amigdalino: en el ángulo de la mandíbula.
5. Submandibulares: a mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y el
mentón. Estos nódulos suelen ser más pequeños y lisos que la glándula
submandibular, lobulada, contra la que se encuentran.
Un «nódulo amigdalino» pulsátil es, en realidad, la arteria carótida. Un «nódulo
amigdalino» pequeño, duro, doloroso a la palpación, alto y profundo entre la
mandíbula y el esternocleidomastoideo, probablemente sea la apófisis estiloides.
6. Submentoniano: en la línea media, unos centímetros por detrás del mentón.
7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo.
8. Cervicales posteriores: en el borde anterior del músculo trapecio.
9. Cadena cervical profunda: en profundidad al esternocleidomastoideo, a
menudo inaccesible a la exploración. Haga un gancho con el pulgar y los
dedos alrededor de cada lado del músculo esternocleidomastoideo para
palparlos.
10. Supraclavicular: en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el
músculo esternocleidomastoideo.
El aumento de tamaño de un nódulo supraclavicular, en especial a la izquierda,
indica una posible metástasis de un cáncer torácico o abdominal. Observe el
tamaño, la forma, la delimitación (aislada o apelmazada), la movilidad, la
consistencia y si hay dolor a la palpación. Los nódulos pequeños, móviles,
aislados y no dolorosos son frecuentes en las personas sanas. Con las yemas de
los dedos índice y medio, palpe los nódulos preauriculares con un movimiento de
rotación suave. Explore después los nódulos auriculares posteriores y occipitales.
Los nódulos dolorosos a la palpación indican inflamación; los duros o adheridos,
cáncer.
Describa los nódulos aumentados de tamaño en dos dimensiones, longitud y
anchura máximas, por ejemplo 1 cm × 2 cm.
Palpe las cadenas cervicales anteriores superficial y profunda, situadas por
delante y superficial al esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical
posterior en el trapecio (borde anterior) y en el músculo esternocleidomastoideo
(borde posterior). Flexione ligeramente el cuello del paciente hacia el lado de la
exploración. Examine los nódulos supraclaviculares en el ángulo entre la clavícula
y el esternocleidomastoideo. Los nódulos linfáticos aumentados de tamaño o
dolorosos a la palpación, si no se dispone de explicación, exigen:
1) una revisión de las regiones drenadas
2) una meticulosa evaluación de los nódulos linfáticos de otras regiones para
poder distinguir una linfadenopatía regional de una generalizada.
A veces pueden confundirse una banda de músculo o una arteria con un nódulo
linfático. Los nódulos linfáticos deben rodar en dos direcciones: de arriba abajo, y
de un lado a otro. Ni el músculo ni la arteria superan esta prueba.
La linfadenopatía generalizada se observa en la infección por el VIH, el SIDA, la
mononucleosis infecciosa, el linfoma, la leucemia y la sarcoidosis.
La tráquea y la glándula tiroides.
Para orientarse en el cuello, identifique los cartílagos tiroides y cricoides, y la
tráquea situada por debajo de ellos.
Inspeccione la tráquea y compruebe si hay alguna desviación de su posición
habitual en la línea media. En tal caso, palpe cualquier desviación. Coloque el
dedo a un lado de la tráquea y observe el espacio entre éste y el
esternocleidomastoideo. Compárelo con el otro lado. Los espacios deben ser
simétricos.
Inspeccione la glándula tiroides en el cuello. Incline un poco hacia atrás la cabeza
del paciente. Con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo desde el mentón,
inspeccione la región bajo el cartílago cricoides.
ENREPOSO
Observe al paciente tragando. Pida al paciente que beba un poco de agua,
extienda de nuevo el cuello y trague. Observe el movimiento ascendente de la
glándula tiroides, fijándose en su contorno y simetría. El cartílago tiroides, el
cartílago cricoides y la glándula tiroides ascienden durante la deglución y luego
descienden hasta sus posiciones de reposo.
DEGLUTIENNDO
Confirme sus observaciones visuales palpando el contorno de la glándula, de pie
frente al paciente. Esto ayuda a prepararle para la palpación más sistemática que
sigue. Palpe la glándula tiroides. Al principio puede ser difícil. Recurra a las pistas
de la inspección visual. Localice las referencias: el cartílago tiroides con su
escotadura y el cartílago cricoides por debajo de él. Localice el istmo tiroideo, que
suele abarcar el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales.
Arterias carótidas y venas yugulares.
Retrase la exploración detallada de los vasos del cuello hasta que empiece a
explorar el sistema cardiovascular con el paciente en decúbito supino y con la
cabeza elevada a 30°. Puede observarse una distensión venosa yugular cuando el
paciente está sentado, y debe evaluarse sin demora. También hay que estar
atento a cualquier pulsación arterial inusualmente prominente.
Muchos médicos exploran los nervios craneales llegados a este momento,
poniéndose delante del paciente sentado.
EL TÓRAX Y LOS PULMONES
Datos localizadores en el tórax. Describa los hallazgos del tórax en dos
dimensiones: en el eje vertical y alrededor del perímetro torácico.
Eje vertical
Practique contando las costillas y los espacios intercostales. El ángulo esternal,
también denominado ángulo de Louis, es la mejor guía. Coloque el dedo en la
curva hueca de la escotadura supraesternal y bájelo unos 5 cm hasta la cresta
ósea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternón. Desplace
lateralmente el dedo y localice la 2.a costilla y el cartílago costal adyacentes. A
partir de aquí, con dos dedos, «descienda» por los espacios intercostales, de uno
en uno en línea oblicua como se indica con los números en rojo en la ilustración.
No intente contar los espacios intercostales en el borde inferior del esternón,
porque las costillas están demasiado juntas.
Para encontrar los espacios intercostales de una mujer, desplácese por fuera de la
mama o palpe algo más medialmente de la línea marcada. Evite la compresión
excesiva sobre el blando tejido mamario. Recuerde que los cartílagos costales de
las siete primeras costillas se articulan con el esternón; los cartílagos de la 8.a, la
9.a y la 10.a costillas se articulan con los cartílagos costales suprayacentes. Las
costillas 11.a y 12.a, llamadas «flotantes», carecen de inserciones anteriores. El
extremo cartilaginoso de la 11.a costilla puede palparse lateralmente, y el de la
12.a en la parte posterior. La palpación de los cartílagos costales y de las costillas
revela una sensación idéntica.
En la parte posterior, la 12.a costilla es otro posible punto de partida para contar
las costillas y los espacios intercostales. Ayuda a localizar los hallazgos en la cara
posterior del tórax y, cuando es necesario, supone una alternativa a la modalidad
anterior. Con los dedos de una mano, presione hacia dentro y arriba contra el
borde inferior de la 12.a costilla y luego «suba» por los espacios intercostales,
numerados en rojo en la ilustración, o siga una línea más oblicua hacia arriba y
afuera hasta la cara anterior del tórax.
El extremo inferior de la de la escápula es otra referencia ósea útil; suele situarse
a la altura de la 7.a costilla o su espacio intercostal. Las apófisis espinosas de las
vértebras también constituyen referencias anatómicas útiles. Cuando se flexiona el
cuello hacia delante, la apófisis que más sobresale suele ser la de la 7.a vértebra
cervical (C7). Si dos apófisis resultan igualmente prominentes, se trata de C7 y T1.
En general pueden palparse y contarse las apófisis situadas por debajo, sobre
todo si se flexiona la columna vertebral.
Perímetro torácico
Visualice la serie de líneas verticales que se muestran en las ilustraciones
adyacentes. La línea media esternal y la línea vertebral son precisas; las demás
se estiman. La línea media clavicular se traza verticalmente desde el punto central
de la clavícula. Para hallarla, debe identificar con exactitud las dos extremidades
de la clavícula
 Las líneas axilares anterior y posterior se trazan verticalmente desde los
pliegues axilares anterior y posterior, respectivamente, las masas
musculares que limitan la axila.
 La línea media axilar se traza desde la punta de la axila.
 En la cara posterior, la línea vertebral cubre las apófisis espinosas de las
vértebras. La línea escapular se traza desde el ángulo inferior de la
escápula y se prolonga por debajo de éste.

Pulmones, cisuras y lóbulos

Imagine los pulmones y sus cisuras y lóbulos bajo la pared torácica. En la cara
anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del
tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la 6.a costilla por la
línea media clavicular y la 8.a por la línea media axilar. En la cara posterior, el
borde inferior del pulmón se sitúa aproximadamente a la altura de la apófisis
espinosa de T10. Durante la inspiración, desciende algo más. Cada pulmón se
divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua (mayor). Puede estimarse
su localización con una cuerda que descienda oblicuamente desde la apófisis
espinosa de T3, alrededor de la pared lateral del tórax hasta la 6.a costilla en la
línea media clavicular. El pulmón derecho se subdivide, a su vez, por la cisura
horizontal (menor). En sentido anterior esta cisura discurre cerca de la 4.a costilla,
y se une con la cisura oblicua en la línea media axilar, cerca de la 5.a costilla. El
pulmón derecho se divide, pues, en los lóbulos superior, medio e inferior. El
pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, superior e inferior.
Localizaciones torácicas
Aprenda los términos generales utilizados para localizar los hallazgos en el tórax:
 Supraclavicular: por encima de las clavículas.
 Infraclavicular: por debajo de las clavículas.
 Interescapular: entre las escápulas.
 Infraescapular: por debajo de las escápulas.
 Bases pulmonares: las porciones más bajas.
 Campos pulmonares superior, medio e inferior.
Puede deducirse qué lóbulos de los pulmones están afectados según los
hallazgos anormales subyacentes. Los signos del campo pulmonar superior
derecho, por ejemplo, se originan casi con toda seguridad en el lóbulo superior
derecho. Sin embargo, los signos del campo pulmonar medio derecho detectados
en la cara lateral pueden provenir de cualquiera de los tres lóbulos.
La tráquea y los bronquios principales.
Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen
una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar.
Cerciórese de conocer la localización de estas estructuras. La tráquea se bifurca
en los bronquios principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de
la apófisis espinosa de T4 por la posterior.
Las pleuras
Dos superficies pleurales, o membranas serosas, cubren el pulmón. La pleura
visceral cubre la superficie externa. La pleura parietal reviste la parrilla costal
interna y la superficie superior del diafragma. El líquido pleural lubrica las
superficies pleurales, lo que facilita el movimiento de los pulmones dentro de la
parrilla costal durante la inspiración y la espiración. Entre la pleura visceral y la
parietal hay un espacio potencial en el cual a veces se acumula líquido.
Respiración
La respiración es principalmente automática, controlada por centros respiratorios
del tronco del encéfalo (médula oblonga da) que producen el impulso neuronal
hacia los músculos de la respiración. El principal músculo de la inspiración es el
diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae, desciende en el tórax y
expande la cavidad torácica, comprimiendo el contenido
abdominal y presionando la pared del abdomen. Los músculos de la parrilla costal
también expanden el tórax, sobre todo los escalenos, que pasan por las vértebras
cervicales hasta las dos primeras costillas, y los músculos intercostales
paraesternales, o paraesternales, que cruzan oblicuamente desde el esternón
hasta las costillas. Cuando el tórax se expande, la presión intratorácica disminuye,
el aire se distribuye por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, o sacos
aéreos distales, llenando los pulmones en expansión. El oxígeno difunde a los
capilares pulmonares contiguos cuando el dióxido de carbono pasa de la sangre a
los alvéolos.
Durante la espiración, la pared del tórax y los pulmones retroceden, y el diafragma
se relaja y se eleva de manera pasiva. A medida que el aire fluye hacia el exterior,
el tórax y el abdomen vuelven a sus posiciones de reposo. La respiración normal
es calmada y fácil, apenas audible cerca de la boca abierta como un ligero
zumbido. Cuando una persona sana susurra (murmullo vesicular) en decúbito
supino, los movimientos respiratorios del tórax son bastante ligeros. Por el
contrario, los movimientos abdominales resultan fáciles de ver. En sedestación, los
movimientos del tórax se hacen más prominentes. Durante el ejercicio y en
algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y se requiere la
participación de músculos accesorios; los músculos esternocleidomastoideos y los
escalenos pueden ser visibles. La musculatura abdominal ayuda a la espiración.
Historia de la salud
Dolor torácico
Las quejas de dolor torácico o molestias en el tórax hacen pensar en una
cardiopatía, pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los
pulmones. Para evaluar este síntoma hay que efectuar una doble investigación de
las causas torácicas y cardíacas. Seguidamente se detallan las fuentes de dolor
torácico. Ante este importante síntoma, deberá recordarlas siempre. Este apartado
se centra en las manifestaciones pulmonares e incluye los síntomas torácicos, la
disnea, las sibilancias, la tos y la hemoptisis. En el capítulo se tratan otros
aspectos de la historia de salud sobre el dolor torácico de esfuerzo, las
palpitaciones, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y el edema. Las
preguntas iniciales se formularán de la forma más amplia posible: «¿ha notado
alguna molestia o sensación desagradable en el pecho?». Pida al paciente que
señale el punto del tórax donde le duele. Observe los gestos que hace el paciente
al describir el dolor. Averigüe los siete atributos de este síntoma para diferenciar
las distintas causas de dolor torácico.
El tejido pulmonar no posee fibras dolorosas.El dolor en enfermedades como la
neumonía o el infarto pulmonar suele obedecer a la inflamación de la pleura
parietal adyacente. A veces, el esfuerzo muscular por una tos repetida y
prolongada justifica el dolor. El pericardio tiene pocas fibras dolorosas. El dolor de
la pericarditis proviene de la inflamación de la pleura parietal adyacente. El dolor
torácico se asocia a menudo a ansiedad, pero los mecanismos todavía no están
claros.
Falta de aire (disnea) y estertores sibilantes.
La disnea, denominada habitualmente falta de aire, es una sensación respiratoria
no dolorosa pero molesta, que no necesariamente corresponde con el grado de
esfuerzo y que además puede manifestarse en inspiración o espiración. Evalúe
exhaustivamente este síntoma de cardiopatía y enfermedad pulmonar. Pregunte al
paciente si ha tenido alguna dificultad para respirar, cuándo aparece el síntoma
(en reposo o con el ejercicio) y cuánto esfuerzo se necesita para desencadenarlo.
Dadas las variaciones en la edad, el peso corporal y la forma física, no hay una
escala absoluta de cuantificación de la disnea, sino que hay que tratar de
establecer su intensidad en función de las actividades diarias del paciente.
¿Cuántos escalones o tramos puede subir antes de pararse por falta de aire?
¿Puede llevar la bolsa de la compra, pasar el aspirador o hacer la cama? ¿Altera
la disnea su estilo de vida y sus actividades cotidianas? ¿De qué modo? Averigüe
meticulosamente la cronología y las circunstancias de la disnea, los posibles
síntomas asociados y los factores atenuantes o agravantes. La mayoría de los
pacientes describe falta de aire para su nivel de actividad. Los pacientes con
ansiedad presentan un cuadro diferente. Describen dificultad para realizar una
inspiración bastante profunda, sensación de sofoco con imposibilidad de tomar
aire suficiente, parestesias o sensaciones de acorchamiento u hormigueo
alrededor de los labios o en los miembros. Las sibilancias son ruidos respiratorios
adventicios que pueden ser auscultables o audibles a distancia para el paciente y
para los demás.
Tos
La tos es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial hasta muy
grave.
Habitualmente, la tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los
receptores de la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos
incluyen el moco, el pus y la sangre, así como agentes externos como polvo,
cuerpos extraños o incluso el aire muy frío o muy caliente. Otras causas son la
inflamación de la mucosa respiratoria y la presión o tensión en las vías
respiratorias por un tumor o por adenopatías peribronquiales. Aunque la tos suele
indicar un problema respiratorio, también puede tener un origen cardiovascular.
Cuando un paciente refiere tos, debe hacerse una evaluación pormenorizada. La
duración de la tos es importante: ¿es aguda, de menos de 3 semanas de duración;
subaguda, de 3 a 8 semanas; o crónica, ¿de más de 8 semanas? Pregunte si la
tos es seca o productiva de esputo o flemas. Pida al paciente que describa el
volumen del esputo y su color, olor y la consistencia.
Hemoptisis
La hemoptisis es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar
desde una flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre manifiesta. Si el
paciente describe hemoptisis, evalúe el volumen de sangre expulsada y todos los
demás atributos del esputo. Indague sobre las circunstancias, las actividades y los
síntomas relacionados. Antes de utilizar el término «hemoptisis», trate de
confirmar la fuente del sangrado. La sangre o el material teñido de sangre pueden
provenir de la boca, la faringe o el tubo digestivo, y es fácil confundirse. Si se
vomita, probablemente proceda del tracto gastrointestinal. Sin embargo, a veces
se aspira la sangre de la nasofaringe o del tracto gastrointestinal y luego se
expectora.
TECNICAS DE EXPLORACIÓN
Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente
sentado, y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito
supino. Siga siempre un mismo orden: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Trate de visualizar los lóbulos subyacentes, y compare un lado con
el otro, para identificar más fácilmente las asimetrías. En los hombres, ajuste la
bata para poder ver el tórax por completo. En las mujeres, cubra la cara anterior
del tórax cuando examine el dorso; para explorar la cara anterior, cubra con la
bata cada hemitórax cuando examine el otro.
Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los
miembros superiores deben cruzarse sobre el tórax, con las manos apoyadas, si
es posible, en los hombros contralaterales. Esta posición mueve las escápulas
lateralmente y aumenta el espacio de los campos pulmonares. Luego pida al
paciente que inspire. Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior
del tórax y los pulmones. Esto facilita la exploración de la mujer, porque las
mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos prefieren examinar el
dorso y la cara anterior del tórax con el paciente sentado. Esta técnica también
resulta satisfactoria. Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo
sostenga al explorar la cara posterior del tórax en sedestación. Si resultara
imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego hacia el otro. Percuta
la parte superior del pulmón y ausculte los dos pulmones en cada posición. Como
la ventilación del pulmón situado en declive es relativamente mayor, las
posibilidades de auscultar sibilancias o crepitantes en ese lado también aumentan
RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX
Aunque es posible que haya registrado ya la frecuencia respiratoria cuando tomó
las constantes vitales, vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la
profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de
forma calmada y regular, a razón de 14 a 20 resp/min. Observe si la espiración
dura más de lo habitual. Inspeccione siempre los posibles signos de dificultad
respiratoria del paciente.
Evalúe el color del paciente. ¿Hay cianosis? Recuerde los hallazgos más
importantes de los apartados previos de la exploración, como la forma de las uñas
de la mano (p. ej., en forma de carátula de reloj, acrocianosis, dedos en tambor).
Ausculte la respiración del paciente. ¿Se oyen sibilancias? En tal caso, ¿en qué
fase del ciclo respiratorio? Inspeccione el cuello. Durante la inspiración, ¿se
observa una contracción de los músculos accesorios, es decir, de los músculos
esternocleidomastoideo y escaleno, o una retracción supraclavicular? ¿Se
encuentra la tráquea en la línea media?. Observe también la forma del tórax. El
diámetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en comparación con el
diámetro lateral.
EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX
Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la f orma del
tórax y el modo en que se mueve el tórax, incluyendo:
 Deformidades o asimetría en la expansión torácica
 Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y
supraclaviculares) durante la inspiración. La retracción se ve más en los
espacios intercostales inferiores.
  Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral
del movimiento.

Palpación
Cuando palpe el tórax, céntrese en las áreas dolorosas y en las anomalías de la
piel suprayacente, la expansión respiratoria y el frémito.
Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya
notificado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis.
Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas (estructuras tubulares
ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel). Compruebe la amplexación. Coloque
los pulgares a la altura de la 10.a costilla de cada lado, y los demás dedos
relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las
manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de
la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral.
Pida al paciente que inspire profundamente. Observe la distancia entre los
pulgares a medida que se separan durante la inspiración, y palpe la amplitud y la
simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción. Esto es lo que a
menudo se denomina expansión.
Palpe el frémito.
El frémito son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol
broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectarlo,
utilice la región metacarpofalángica de la palma o la cara cubital de la mano para
optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que
repita «uno» (puede ser cualquier palabra grave, como p. ej. carretera). Si el
frémito es débil, dígale que hable más alto o con un tono de voz más profundo.
Utilice una sola mano hasta que haya aprendido a palpar el frémito. Algunos
médicos consideran que usar una mano es más adecuado. Utilizando una mano
para realizar la comparación y simetría de ambos lados se acelera la exploración y
puede facilitar la detección de diferencias. Palpe y compare áreas simétricas de
los pulmones siguiendo el patrón mostrado en la imagen.
Identifique y localice cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del
frémito. Éste suele ser más prominente en la región interescapular que en los
campos pulmonares inferiores, y a menudo se palpa mejor en el lado derecho que
en el izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma.
El frémito táctil es un modo de evaluación bastante impreciso, pero como técnica
exploratoria dirige la atención hacia posibles anomalías. En un momento posterior
de la exploración confirme cualquier signo anómalo auscultando los ruidos
respiratorios subyacentes, la voz y el susurro.
Todos estos atributos tienden a aumentar o disminuir de manera conjunta.
Percusión
La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La
percusión del tórax mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes,
produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La percusión le ayuda a
saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido, o si tienen una
consistencia sólida. La penetración de la percusión en el tórax es de sólo 5 cm a 7
cm, por lo que no ayuda a detectar lesiones profundas.
La técnica de la percusión puede practicarse sobre cualquier superficie. Cuando
practique, esté atento a los cambios en las notas de percusión sobre los distintos
tipos de materiales o regiones corporales.
Los elementos clave para una buena técnica se exponen a continuación (para una
persona diestra):
Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, conocido como dedo
plexímetro. Con la articulación interfalángica distal presione firmemente sobre la
superficie que desee percutir. Evite el contacto de cualquier otra parte de la mano,
porque amortiguaría las vibraciones. Recuerde que el pulgar y los dedos 2.°, 4.° y
5.° no deben tocar el tórax.
Coloque el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada.
El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir.
Con un movimiento de la muñeca rápido, seco, pero relajado, golpee el dedo
medio izquierdo con el dedo medio derecho, o dedo percutor. Procure golpear
sobre la articulación interfalángica distal.
De esta manera, las vibraciones que atraviesen los huesos de esta articulación se
transmitirán a la pared torácica subyacente. Utilice la misma fuerza en cada
percusión y la misma presión del plexímetro para evitar cambios en la nota de la
percusión relacionados con la técnica más que con los síntomas del paciente.
Golpe con la punta del dedo percutor, no con la yema. El dedo percutor debe estar
casi perpendicular al plexímetro. Para evitar lesiones en los nudillos, se
recomienda llevar las uñas cortas. Retire rápidamente el dedo percutor para no
amortiguar las vibraciones creadas.
Notas de la percusión.
Aplique con el dedo percutor la mínima percusión que produzca una nota clara.
Una pared torácica gruesa requerirá una percusión más fuerte que una delgada.
No obstante, si necesita obtener una nota más fuerte, aplique más presión con el
dedo plexímetro (esta maniobra aumenta con más eficacia el volumen de la nota
de percusión que el golpeteo más intenso con el dedo percutor).
Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y
no directamente detrás. De esta manera podrá colocar con más firmeza el dedo
plexímetro sobre el tórax y la percusión será más efectiva, proporcionando una
mejor nota de percusión.
Cuando compare dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas.
Percuta o golpe dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en
las notas de percusión si se compara una zona con otra en vez de percutir
repetidamente sobre un mismo lugar. Aprenda a identificar las cinco notas de
percusión. Podrá practicar con cuatro de ellas sobre usted mismo. Estas notas se
diferencian en las cualidades básicas del sonido: intensidad, tono y duración.
Entrene su oído concentrándose en una de estas cualidades cuando percuta por
primera vez sobre un lugar, y luego en otra. Revise la tabla siguiente. Los
pulmones sanos muestran resonancia.
Auscultación
La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el
flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión, ayuda al médico
a evaluar el estado de los pulmones y del espacio pleural. La auscultación
consiste en escuchar
1) los ruidos generados por la respiración
2) los ruidos adventicios (añadidos)
3) si se sospecha alguna anomalía, los ruidos de la voz hablada o susurrada del
paciente que se transmiten hasta la pared torácica.
Ruidos respiratorios (pulmonares). Aprenda a reconocer los patrones de los ruidos
respiratorios por:
 su intensidad
 su tono
 la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria
Los ruidos respiratorios normales son:
 Vesiculares: suaves y de tono baja. Se auscultan durante la inspiración,
continúan sin pausa en la espiración y luego desaparecen
aproximadamente después del primer tercio de la espiración.
 Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración,
separados a veces por un intervalo silencioso. A menudo es más fácil
detectar las diferencias de tono y de intensidad durante la espiración.
 Bronquiales: más fuertes, ásperos y de tono más alto, con un silencio corto
entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más
que los inspiratorios.
Las características de estos tres tipos de ruidos respiratorios se resumen en el
siguiente cuadro, que también incluye los ruidos respiratorios traqueales,ásperos y
muy fuertes, que se auscultan al colocar el estetoscopio en el cuello, sobre la
tráquea.
Ruidos adventicios (añadidos).
Escuche cualquier ruido añadido, o adventicio, superpuesto a los ruidos
respiratorios habituales. La detección de los ruidos adventicios crepitantes,
sibilancias y roncus forma parte importante de la exploración y suele facilitar el
diagnóstico de trastornos cardíacos y pulmonares.
 Número, de pocos a muchos.
 Momento de aparición en el ciclo respiratorio.
 Localización en la pared torácica.
 Persistencia del patrón de una respiración a otra.
 Posibles cambios después de toser o de cambiar de postura.
TÉCNICAS ESPECIALES
Evaluación clínica de la función pulmonar. Las pruebas de marcha son una
manera simple y práctica de evaluar la función cardiopulmonar. Habitualmente se
utilizan en rehabilitación, así como en el preoperatorio y el postoperatorio. En el
año 2002, la American Thoracic Society publicó recomendaciones para normalizar
la prueba de marcha de 6 min basándose en un análisis de la literatura médica
relevante. La prueba es fácil de realizar y sólo requiere un pasillo de unos 30 m.
Mide la «distancia que el paciente puede recorrer con rapidez sobre una superficie
sólida y plana en 6 min», y proporciona una evaluación global de los sistemas
cardiovascular y pulmonar, las unidades neuromusculares y el metabolismo
muscular. Revise la especificidad de la prueba, que debería realizarse en dos
ocasiones e incluir anamnesis y constantes vitales. Otras pruebas más cortas
siguen en evaluación.
Tiempo espiratorio forzado: Esta prueba mide la fase espiratoria de la respiración,
que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Pida al paciente que
realice una inspiración profunda y que luego espire de la forma más rápida y
completa posible con la boca abierta. Ausculte la tráquea con el diafragma del
estetoscopio y cronometre la espiración audible. Trate de obtener tres lecturas
homogéneas, intercalando un breve descanso entre cada esfuerzo si fuera
necesario.
Los pacientes mayores de 60 años con un tiempo espiratorio forzado de 6 s a 8 s
tienen el doble de posibilidades de tener EPOC; si este tiempo es superior a 8 s, la
probabilidad se cuadruplica. Identificación de una costilla fracturada. El dolor local,
espontáneo y a la palpación, de una o más costillas, hace sospechar una fractura.
Mediante compresión anteroposterior del tórax puede diferenciarse una fractura de
una lesión de partes blandas. Con una mano sobre el esternón y la otra sobre la
columna torácica, comprima el tórax. ¿Hay dolor? ¿Dónde? El incremento del
dolor local (en un lugar alejado de sus manos) hace pensar en una fractura costal
más que simplemente en una lesión de partes blandas