COCCIDIOIDOMICOSIS

Agente Etiológico
Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii son hongos mitospóricos,
dimórficos (bifásicos) que presentan sólo reproducción asexuada o anamórfica.
La fase parasitaria del hongo (esférula) puede ser considerada como un
esporangio con esporangiosporas (endosporas) y, por tanto, se clasifi carían como
Zygomycetes; pero, al no encontrarse su forma sexuada que correspondería a
zigosporas, no se clasifi ca de esta manera
Definicion de la micosis
Micosis profunda causada por dos hongos dimórficos (bifásicos) denominados
Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii;
Gran variedad de manifestaciones clínicas; en general se presenta:
 coccidioidomicosis primaria pulmonar
 coccidioidomicosis progresiva o diseminada  afecta piel, tejido celular
subcutáneo, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, vísceras y sistema
nervioso central.
producida por dos hongos de estructura muy similar, pero diferentes
genéticamente
Coccidioides immitis ENDEMICO EN californiana de Estados Unidos (EU)
Coccidioides posadasii.  E.U Y en el resto del continente. AROZINA Y TEXAS
Hongos mitospóricos dimórficos-bifásicos, en la actualidad clasificados como
Ascomycetes en el orden Onygenales.
Un hongo dimórfico suele proliferar a manera de levaduras o grandes estructuras
esféricas en los tejidos, pero asumen formas filamentosas a temperatura ambiente
en el entorno
Fuentes de infección
Aerosoles y traumatismos por donde entran las artroconidias  exógena
Entrada via respiratoria
Factores de riesgo
Intrinsecos Etnia, edad, inmunosupresión y embarazo( aumento de estradiol,
progesterona y estrógenos que estimulan la maduración del hongo)
Mexicanos asiáticos y afrodescendientes susceptibilidad mayor (componentes
genéticos HLA > susceptibilidad) recién nacidos y ancianos (S.inmune debilitado)
Edad 20-40 años
Extrinsecos
Ocupacion arqueólogos, exploradores expuestos a aerosoles por zonas aridas y
semidesérticas (tormentas de arena y vientos fuertes que hidrolizan artroconidias)
Inmunosupresion preddisposicion para enfermedad de base. Trasplantes,
medicación como el de VIH que inmunosuprime
Haber viajado a zonas endemicas

Aspectos epidemiológicos

Hábitat y fuente de infección

Zonas aridas, semiáridas con roedores y repitles (reservorios asintomáticos)
Humedad Reproduccion
Sequia DIseminacion
La variabilidad extrema en la temperatura llega a ser en un solo día desde 0°C
hasta 45°C; ésta es una propiedad que limita a C. immitis y C. posadasii en dicha
zona, ya que se ha comprobado en el laboratorio su resistencia a las altas
temperaturas (superior a los 50°C).
El hongo puede vivir de 5 a 30 cm debajo de la tierra C. immitis crece en la zona
sur de California, EU, y tal vez se extienda a la región fronteriza con México
(Tijuana, Baja California),
C. posadasii se presenta en el resto de EU y en los diversos focos de México,
Centro y Sudamérica.

Este padecimiento se ha reportado en una diversidad de animales, tanto propios

como ajenos a las zonas endémicas; sin embargo, los que son más susceptibles
son perros, gatos y llamas, así como el ganado vacuno menor.

Coccidioides sp. puede crecer en medios pobres con una variabilidad de pH; sin
embargo, su mayor desarrollo se alcanza en medios ricos estériles o con poca
competencia (otras especies fúngicas), quizá por el poco poder bioquímico que
tiene este hongo para degradar nutrientes.
la coccidioidomicosis puede ser considerada como una enfermedad americana,
pues fuera de este continente sólo hay reportes de casos esporádicos.
zonas coccidioidogénicas se dividen en tres
 zona norte es la más importante; involucra la franja fronteriza entre México
y Estados Unidos TEXAS Y ARIZONA MUY FRECUENTE
  centro del continente; es la de menor importancia e involucra focos aislados
en Centroamérica: Guatemala, MEXICO HONDURAS
 BRAZIL
 COLOMBIA: MAGDALENA CESAR Y GUAJIRA
 Región de “El Chaco”, que incluye el norte de Argentina y parte de
Paraguay. Aunque de esta región se encuentran pocos casos reportados
Vía de entrada
Su mayor porcentaje (98%) es por conducto de la vía respiratoria, en donde hacen
cambio estructural a esferula (DIMORFISMO BIFASICO por el cual no hay
reconocimiento fácil del sistema inmune) donde se rompen y son liberadas donde
pueden volver a hacer el ciclo o diseminarse aunque existen casos cutáneos
primarios que penetran a través de traumatismos. No se ha reportado transmisión
de persona a persona.
Recientemente Gaidici comunicó un caso de transmisión de la enfermedad de un
gato afectado a un humano, a partir de mordedura, algo similar a lo que ocurre con
la esporotricosis.
Artroconidias en forma de barril
Esferulas con endosporas
Factore de virulencia
 Metaloproteasa MET 1 unión hongo, pulmón no es reconocido tan
fácilmente
 Envoltura hidrofóbica protección de enzimas y reacciones oxidativas
 Melanina parecida a envoltura que protege de reacciones enzimáticas,
rayos UV y antimicóticos
 SOWgp Media unión??
 Ureasa Reaccion enzimática, Ph ALREDEDOR DEL HONGO ALCALINO,
para protección
 Proteinasa fortalece unión sowgp consume colágeno y elastina
 Cobertura mucilaginosa protege de fagocitosis
Edad y sexo
La coccidioidomicosis se presenta en cualquier edad; hay reportes desde niños
con algunos meses de nacidos, hasta ancianos (más de 80 años). Debido a que el
hongo tiene receptores hormonales, se explica por qué el mayor número de casos
se da en la edad adulta.
En niños hay mayor posibilidad de diseminación de la enfermedad, aunque no tan
marcada como en la histoplasmosis.
La enfermedad se presenta más en hombres que en mujeres (4:1),
se ha visto que en estas últimas hay más posibilidad de que exista una respuesta
de hipersensibilidad, como eritema nudoso,
Se ha visto comportamiento diferente de la enfermedad en pacientes
embarazadas, ellas la enfermedad es en extremo mortal, aunque algunos autores
atribuyen este hecho a la inmunosupresión propia del embarazo se ha
comprobado in vitro que C. immitis y C. posadasii se desarrollan y maduran con
más rapidez en presencia de hormonas como estradiol, progesterona y
testosterona, lo que confirma que los hongos tienen receptores hormonales.
Raza
No tiene predilección de raza; más bien el establecimiento de la enfermedad
depende de la exposición al hongo en el ambiente.
Ocupación
Se presenta con mayor frecuencia en individuos que están en contacto con la
tierra, como campesinos, mineros, trabajadores de la construcción, soldados y,
como ya se mencionó, inmigrantes.
Periodo de incubación
No se ha determinado con exactitud porque la mayor parte de los casos
pulmonares son asintomáticos, pero se cree que fluctúa entre los 15 y 20 días.
Para los casos cutáneos que se originan a partir de la inoculación del hongo, se
presume que puede ser de 20 días a varios meses.
Es importante citar que ambos agentes etiológicos (C. immitis y C. posadasii)
producen la misma enfermedad y tienen características fenotípicas similares, por
lo que sus diferencias sólo son genéticas y de distribución geográfica; debido a lo
anterior, el comportamiento clínico-micológico es igual, de aquí que algunos
autores aún no acepten esta clasificación, considerando a C. posadasii como una
simple variedad de C. immitis.
Los artroconidios de Coccidioides spp. penetran por vía respiratoria, son
transportados hasta los bronquios terminales y alvéolos, entrando así en contacto
con el organismo;
a nivel pulmonar se forma un exudado rico en polimorfonucleares; en la mayor
parte de los casos éstos son destruidos o fagocitados, pero cuando no sucede,
proliferan, induciendo una respuesta inflamatoria que origina la primoinfección, de
forma similar a la tuberculosa, que es en la mayoría de casos (60 a 75%)
asintomática; el resto (25 a 40%) cursa con síntomas banales que son fáciles de
confundir con resfriados o gripes.
 Sólo 0.5 a 2% de los casos dan sintomatología pulmonar grave 
En una proporción muy baja la enfermedad tiende a diseminarse a partir del
cuadro primario por vía linfática o hematógena hacia otros órganos, como piel,
tejido subcutáneo, huesos y vísceras, (coccidioidomicosis generalizada) de mal
pronóstico.
Los artroconidios de Coccidioides spp. en contadas ocasiones penetran por vía
cutánea, formando un complejo primario similar al de la esporotricosis, es decir, un
chancro o lesión inicial constituido por linfangitis y adenitis; éste puede
involucionar por completo, o bien formar una lesión granulomatosa casi siempre
verrugosa, similar a la de la tuberculosis verrugosa o esporotricosis de placa fi ja.
Aspectos clínicos
Los tipos clínicos de la coccidioidomicosis son los siguientes:
▶ Coccidioidomicosis primaria:
 Pulmonar (98%).
 Cutánea (2%).
▶ Coccidioidomicosis residual.
▶ Coccidioidomicosis secundaria o progresiva:
 Pulmonar.
 Meníngea.
 Cutánea.
▶ Generalizada o diseminada.
Tiempo de incubación 15 a 20 dias antes de inicio de sintomas
Coccidioidomicosis primaria pulmonar
Se puede dividir en dos grupos:
a) Asintomática: mayor número de pacientes (60-75%,) quienes han tenido un
primo-contacto sin manifestación de ningún síntoma y que sólo son
detectables por la positividad a la intradermorreacción (coccidioidina), pues
tampoco la imagen radiológica demuestra signos de importancia.
b) Sintomática (25-40%), donde se presentan manifestaciones clínicas en
aproximadamente 15 a 20 días después de la inhalación del hongo. La infección
es propia de un cuadro respiratorio leve, que se confunde casi siempre con una
gripe banal; se presentan fiebre moderada, cefalea, escalofríos, diaforesis
nocturna y tos seca.
Lesiones: nódulos como consecuencia de una neumonía coccidioidal; en raras
ocasiones se observan lesiones cavitarias e incluso coccidioidomas ( crónicos);
estas manifestaciones son similares a las producidas por la tuberculosis e
histoplasmosis.
Leve fiebre moderada, tos seca, diaforsis nocturna
Severa fiebre contaste tos con expectoración purulenta, etc
En un menor número de pacientes (1-2%) los síntomas pueden ser más severos,
con fi ebre constante, tos con expectoración mucopurulenta y franca hemoptisis;
con esta sintomatología el cuadro toma el aspecto de una neumonía severa
Algunos pacientes refieren artralgias, motivo por el cual a la enfermedad se le ha
conocido como “reumatismo del desierto”, aunque las articulaciones no se
inflaman en forma tan severa como en otras entidades como la fiebre reumática.
Durante o después del cuadro febril, algunos pacientes se puede presentar una
respuesta de hipersensibilidad más frecuente en mujeres (25%); manifestación de
eritema nudoso, constituido por nudosidades dolorosas que se localizan en
miembros inferiores y excepcionalmente en la espalda
Dx diferencial
Las manifestaciones cutáneas indirectas o reactivas más importantes son: eritema
nudoso, eritema polimorfo, exantema agudo
Otras manifestaciones de hipersensibilidad eritema polimorfo, caracterizado por
manchas eritematosas, pápulas, ampollas y lesiones en “diana” o “tiro al blanco”
que se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo;
el exantema agudo eritematoescamoso, el cual se puede presentar a las 48 horas
del inicio de la sintomatología, puede ser macular, papular o urticariforme; además
ocurren adenopatías cervicales, axilares e inguinales
exantema nudoso Dolorosas, miembros inferiores y espalda.
Estos signos cutáneos son orientadores en el diagnóstico y casi siempre indican
un buen pronóstico de la enfermedad.
El síndrome de Sweet se ha reportado asociado a casos pulmonares agudos, y se
suele resolver al iniciar el tratamiento antimicótico.
,
Coccidioidomicosis primaria cutánea
Chancro con adenitis y linfangitis inicialmente parecida a lesión de esporotricosis
fija lesión nodulo gumosa reblandecerse provoca una ulcera placa
verrugosa- costra
NO DISEMINACION
Dx diferencial
Secundaria diseminada cutánea
Lesiones en pliegues nasolabiales, etc con engrosamiento epidérmico
Dx diferencial TB colicuativa
Coccidioidomicosis residual (de la fase primaria)
La coccidioidomicosis primaria pulmonar es bastante frecuente; por tanto, es fácil
encontrar casos residuales de ese estadio.
El descubrimiento de la fase residual casi siempre es accidental, al aplicar el
antígeno intradérmicamente(coccidioidina), o bien a través de placas radiográficas
o tomográficas, donde se observan lesiones cavitarias o encapsuladas
(coccidioidomas); los pacientes no presentan en forma habitual sintomatología, o
ésta es mínima.
La serología es negativa o débil; esta fase residual se comporta de manera similar
a la de la histoplasmosis y la tuberculosis.
Secundaria pulmonar crónica
Tos crónica, esputo teñido de sangre, perdida de peso
Primaria asntomatica leve y severa
Asintomatica severa puede llegar a ser secundaria puede ser por problemas
inmunologicos
Coccidioidomicosis secundaria o progresiva
Por diseminación del foco primario, aunque sólo lo presentan de 1 a 2% de los
pacientes; es menos frecuente cuando proviene de reinfección exógena,
lo importante de esta fase es su gravedad y mortalidad a corto plazo, lo cual
dependerá sobre todo del estado inmune del paciente,
así como de la rapidez con que se administre la terapia. Los tipos de
coccidioidomicosis progresiva se consideran a continuación.
Meningitis
Se manifiesta en forma aguda o crónica (la más común). Su inicio está casi
siempre precedido por la diseminación de la fase progresiva pulmonar. Esta
entidad es de curso fatal y con frecuencia elevado en algunos grupos raciales
como filipinos, afroamericanos y mexicanos.
Cefalea, complicación hidrocefalea obstructiva el bloqueo de LCR en las vías
estrechas de los ventrículos dilatación de ventrículos, surcos estrechos,
agrandamiento del tamaño de la cabeza
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se observa con aumento de la densidad, turbidez
y celularidad; hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
.
Coccidioidomicosis cutánea secundaria o progresiva
Una de las diseminaciones más frecuentes de la coccidioidomicosis es hacia piel,
huesos y ganglios linfáticos.
Las lesiones se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, la
topografía clínica más común es en cuello, axilas e ingles. Desde el punto de vista
morfológico se caracteriza por abscesos fríos o lesiones gomosas que llegan a
ulcerarse, en general no dolorosas y con gran tendencia a fistulizarse; drenan un
exudado seropurulento que casi siempre contiene la forma parasitaria del hongo
(esférula).
En menor grado las lesiones se pueden presentar en forma de máculas y pápulas,
o bien lesiones quísticas; asimismo, hemos visto (Simental) una manifestación de
tipo foliculitis en piernas, constituida por pústulas y pápulas descamativas.
Algunas lesiones nodogomosas tienden a cicatrizar por sí solas de manera retráctil
y deformante, mientras que otras aparecen o se activan. Este cuadro es bastante
similar al de la tuberculosis colicuativa, de la que hay que diferenciarla.
La coccidioidomicosis se disemina a tejido óseo a nivel de articulaciones (codos,
rodillas, etc.), o a grandes huesos (esternón, fémur). Se presenta con aumento de
volumen, deformación de la región que afecta y lesiones fi stulosas, de donde
drena gran cantidad de exudado seropurulento.
A nivel de los huesos se generan francas lesiones líticas, por lo que este proceso
debe diferenciarse de la osteomielitis bacteriana y del micetoma.
La topografía facial es menos frecuente, aunque para autores (como Carpenter et
al.) puede ser hasta de 30%; se manifiesta como lesiones nodogomosas, que se
cubren con escamas y costras, dando un aspecto vegetante o verrugoso, similar al
de la tuberculosis verrugosa, esporotricosis fi ja y carcinoma espinocelular; puede
haber también lesiones máculo-papulares.
Coccidioidomicosis generalizada
Se presenta casi siempre en pacientes inmunosuprimidos a partir de un foco
miliar; la enfermedad se disemina por vía linfática y hematógena, de manera que
se extiende a nivel de tejido subcutáneo y ganglios, presentando lesiones
cutáneas en todo el cuerpo,
El daño a huesos y articulaciones es común.
Se puede diseminar a cualquier órgano e incluso al sistema nervioso central
(SNC). Es importante resaltar que esta variedad clínica se presenta sobre todo en
personas con inmunidad deprimida, como receptores de trasplante, pacientes con
VIH-SIDA o diabetes y mujeres embarazadas; en estas últimas, la enfermedad se
comporta de manera muy agresiva.
Diagnóstico de laboratorio
Examen directo
Esputo, lavados bronquiales, liquido pleural, LCR, sinovial, muestras oseas
exudado, escamas,  (KOH) al 20%.
 se observan las estructuras parasitarias o esférulas, con las que se realiza el
diagnóstico
Esferulas con doble membrana; aproximadamente de 20 a 60 μm de diámetro con
endosporas promedio de 2-5 μm de diámetro; si la esférula está en etapas
tempranas tiene un menor tamaño (20 a 30 μm),
no posee endosporas y se puede confundir con algunas otras estructuras fúngicas
como células de Blastomyces dermatitidis.
REPORTE Esferulas y endosporas compatibles con coccidioides
Se utiliza también azul de algodón, observándose las esférulas teñidas de azul, lo
cual descarta algunos artefactos o falsos positivos (burbujas de aire);
excepcionalmente se han reportado que se observan tanto esférulas como formas
miceliales, es decir, ambas fases del hongo; sucede en particular en pacientes
diabéticos; este fenómeno puede explicar que el hongo actúa no sólo como
bifásico, sino como oportunista filamentoso; esto se ha visto en lesiones
pulmonares cavitarias, donde hay un incremento en la tensión del oxígeno,
creando un microambiente similar al de la Naturaleza.

Cultivos
medios de cultivo sólo deben realizarse en laboratorios de especialidad, o con las
medidas adecuadas, con el empleo de campana de seguridad nivel III. C. immitis y
C. posadasii crecen entre 4 a 8 días a temperatura ambiente en los medios de
cultivo habituales de agar Sabouraud y Sabouraud más antibióticos; de 25-30 °C
deben sembrarse en tubos y nunca en cajas de Petri.
Colonias características : blancas, vellosas, secas, que se vuelven
algodonosasilimitadas, fáciles de confundir con muchos hongos; en algunas
ocasiones, al envejecer algunas colonias toman tonos pardos.
Podemos montar un azul de lactofenol
Directo Hifas con artroconidias separadas con articulo
Los exámenes directos se deben practicar de preferencia de las colonias jóvenes,
para evitar que los artroconidios estén más sueltos y sean transportados por el
aire; para prevenir esto, se puede inyectar a través del tapón del medio de cultivo
un poco de solución salina estéril o solución formolada al 5%, en caso de que
después se requiera viable al hongo o no.
Al microscopio se observan abundantes hifas con gran cantidad de artroconidios,
que se encuentran separados entre sí por una membrana delgada y clara llamada
artículo; esta estructura es trascendental para diferenciarlo de otros hongos
contaminantes similares como Geotrichum sp. y Neurospora sp. (Monilia sp.).

Biopsia
 útil sobre todo para los casos cutáneos y linfáticos. 
 El hallazgo de las esférulas hace el diagnóstico. 
En la dermis hay abundantes células gigantes de tipo cuerpo extraño y Langhans,
linfocitos y plasmocitos; además, pueden presentarse zonas de necrosis
acompañadas de polimorfonucleares.
La presencia de las estructuras fúngicas se encuentra por lo general distribuida a
través de los granulomas, observándose bien con las tinciones rutinarias de
hematoxilina y eosina, aunque el PAS y el Grocott las resaltan más.
Pruebas inmunológicas
Intradermorreacción
Prueba intradérmica
 Esferulina Determinaciones endémicas
 Coccidioidina 0,1ml de antígeno diluido 1:100
 Lectura a 36 horas
 Positiva eritema e induración >5mm (asintomática)
 Negativa Descarta enfermedad o señala CASO ANERGICO
El antígeno obtenido de Coccidioides sp. suele ser utilizado como
intradermorreacción; se emplea de manera similar al derivado proteico purificado
de tuberculosis (PPD), inyectando una décima del antígeno (dilución 1:100) en la
cara anterior del antebrazo; la lectura se realiza a las 36 horas; es positivo si hay
eritema e induración mayores a 5 mm. El valor de esta prueba es sólo de primo-
contacto; existen dos tipos de antígenos, donde el más utilizado por su facilidad de
obtención y bajo costo es la coccidioidina extraída de la fase filamentosa del
hongo.
El segundo antígeno se extrae de la fase parasitaria en medios de cultivo de
tejidos (esferulina). Ambos antígenos tienen el mismo uso, siendo superior esta
última; algunos autores reportan hasta más de 30% de captación de reactores de
hipersensibilidad retardada.
Una respuesta negativa puede descartar la enfermedad o señalar el caso
anérgico, que por lo regular es de mal pronóstico
Deteccion de precipitinas
Deteccion e precipitinas (Ig M)
SE TOMA TITULO MAS ALTO (1:4)
Fijacion de complemento
PRUEBA + Reaccion AG-Ac con complemento Aglutinacion con globulos
rojos de carnero que son reconocidos y unión de complemento HEMOLISIS
ELISA
PCR

Serología
Se pueden valorar precipitinas y aglutininas con las técnicas más comunes; la
detección de anticuerpos séricos sólo es positiva en el inicio de la enfermedad (2-3
semanas), y disminuye a partir de las semanas 4-5; por tanto, este tipo de pruebas
son muy precoces y con poco valor diagnóstico.
Fijación de complemento
Es una prueba más efi ciente, se presenta de manera tardía, por lo general
cuando las precipitinas disminuyen o desaparecen; su título se mantiene durante
el curso de la enfermedad y es posible relacionarlo con la actividad de ésta; de
modo que a mayor número de esférulas, mayor fi jación de complemento.
Títulos superiores a 1:64 se consideran por lo regular altos y casi siempre indican
diseminación de la enfermedad; en casos de coccidioidomicosis generalizada pre
mortem se han llegado a reportar títulos superiores a 1:1 000.
El pronóstico de la enfermedad se puede obtener correlacionando las dos pruebas
inmunológicas: intradermorreacción positiva y título de fijación de complemento
bajo. Un título bajo indica buen pronóstico, no así lo inverso.

Micologia
Fase saprofítica o infectante
1. La reproducción de Coccidioides sp. en esta fase es a base de artroconidios
(infectantes).
2. Los artroconidios, al caer a diversos medios de cultivo (de laboratorio) o
ambiente (suelo), desarrollan micelio macrosifonado, septado y fl exuoso.
3. Cuando el hongo alcanza su madurez, entre los septos de las hifas se presenta
una membrana o espacio (artículo), que separa a los nuevos artroconidios.
4. Al debilitarse la membrana, el artroconidio se desprende y puede iniciar un
nuevo ciclo.

Fase parasitaria o de diagnóstico. Los artroconidios libres penetran al organismo,

sobre todo por aspiración, y llegan al pulmón, donde se presentan los siguientes
cambios:
1. El artroconidio sufre un ensanchamiento hasta generar una pequeña estructura
esférica cercana a 10 a 20 μm.
2. La fase parasitaria o esférula crece y forma una nueva membrana, con un
tamaño que fl uctúa entre 20 y 30 μm de diámetro.
3. Por fenómenos de duplicación nuclear se desarrollan, de manera interna, las
esporas (endosporas), que miden entre 1-4 μm. En este estado la esférula alcanza
su mayor tamaño (50-70 μm).
4. Tiempo después las dos membranas se debilitan, provocando salida de las
endosporas al medio externo (tejidos y fluidos).
5. Las endosporas libres son “agredidas” por la inmunidad celular (macrófagos,
células gigantes, linfocitos).
6. Aquellas endosporas que sobreviven al “choque inmunitario” pueden crecer
hasta formar nuevas esférulas; es de esta manera como se cierra el ciclo
parasitario.
TTO
 Anfotericina B en casos diseminados y graves intravenosa e
intrahospitalaria
 Ketoconazol Primarias sintomáticas no periodos largos (hepatotoxicidad)
 Fluconzaol-> diseminada meníngea
 Anfo B + itraconazol casos diseminados