GERENCIA REGIONAL DE SALUD

RED DE SERVICIOS DE SALUD

TRUJILLO

GOBIERNO REGIONAL
LA LIBERTAD

FORMATO DE ATENCIÓN DE TELEINTERCONSULTA N°

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : 1/16/2023 Hora : 8:55 AM Código RENIPRESS (Teleconsultante): Nombre IPRESS (Teleconsultante) 5230

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : TONGOMBOL ALDAVE JHOMER VICTOR Nº Historia Clínica: H0526

Fecha de Nacimiento : 7/5/2017 Edad: 5 F M X DNI(*): 90298564 Seguro de Paciente: SIS

UPS de origen: Consulta Externa X Hospitalización Emergencia

Opinión médica Opinión médica especializada

Especificar especialidad: CIRUJANO DENTISTA
Motivo de Solicitud teleconsulta:
Especificar: Otros:

PACIENTE DE 5 AÑOS DE SEXO MASCULINO SE PRESENTO CON MULTIPLES CARIES DE DENTINA, Y CON ABCESO PERIAPICAL CON FISTULA EN LA PIEZA 8:4 Y 8:5 SIENDO
Relato médico:
FACTIBLE POR LA EDAD UN TRATAMIENTO PULPAR PARA RECUPERARLO, SE HACE LA MEDICACION POR 7 DIAS, POR LO QUE SE LE HACE LA TELEINTERCONSULTA.

Tall
Exámen físico: P/A: / FC: x' FR: x' Tº: 36 x' Peso: 30 Kg. 112
a:

Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 RESTAURACION 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

3. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
 FORMATO DE ATENCIÓN DE TELEINTERCONSULTA N°

RESPUESTA
PROGRAMACIÓN ACEPTADA POR TELECONSULTOR (Para ser llenado por el teleconsultor)

Fecha programada: Hora programada: Tipo de Teleconsulta:

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):

IPRESS Consultante: Código RENIPRESS (Consultante):

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el teleconsultor)

1. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora de Inicio: Hora de Termino: Tiempo de Duracion de Teleconsulta(H:mm):

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

Fecha de Nacimiento : Edad: F M DNI(*): Seguro de Paciente:

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

RECOMENDACIONES / PLAN
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 Paciente amerita ser referido:
7 SI NO

3. DATOS DE TELEESPECIALISTA:

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud/Especialidad/Subespecialidad:

N° Colegio profesional/RNE:
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
www.hospitalcayetano.gob.pe
Av. Honorio Delgado N° 262 Urb. Ingeniería
San Martín de Porres Lima 31, Perú
Telf.: (511) 482-0402 Anexo: 366 (Fax) 482-1410
 Hospital
Cayetano Heredia

ANEXO N° 1 - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos de
Paciente:
Fecha de Nacimiento:

Edad:
Peso:
Talla:
DNI N°:
Dirección:
Cama N°:
Historia Clínica N°:

PROCEDENCIA DEL PACIENTE

Distrito:
Provincia:
Departamento:

AFILIACIÓN A SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

AFILIACIÓN N°:
Tipo de Seguro:
Vigencia del Seguro:
Tipo de Asegurado:

PROFESIONAL DE SALUD RESPONSABLE

Nombres y Apellidos:
Especialidad:
C.M.P. N°:
R.N.E. N°:

PROCEDENCIA DE TELECONSULTA
Servicio o Unidad:
Establecimiento de Salud:
DIRESA/GERESA/DISA:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
www.hospitalcayetano.gob.pe
Av. Honorio Delgado N° 262 Urb. Ingeniería
San Martín de Porres Lima 31, Perú
Telf.: (511) 482-0402 Anexo: 366 (Fax) 482-1410
 www.hospitalcayetano.gob.pe
Av. Honorio Delgado N° 262 Urb. Ingeniería
San Martín de Porres Lima 31, Perú
Telf.: (511) 482-0402 Anexo: 366 (Fax) 482-1410