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FORMATO PARA LA REALIZACION DE EXAMEN PREOC

FECHA: PROYECTO:
INGRESO PERIODICO RETIRO
Nombre del trabajador:
Cedula:
Cargo:
Actividades Basicas del
cargo:
Principales Factores de
Riesgo Preocupacionales:

EPS: AFP:
EXAMENES A REALIZAR

EXAMENES A REALIZAR SI NO
Examen medico ocupacional
con enfasis en ergonomia

Audiometria ocupacional
Espirometria ocupacional
Visiometria ocupacional
Examen optometrico
Hemoclasificacion
Serologia
KOH de uñas
OBSERVACIONES:

NOTA: Para el examen de retiro, la persona tiene 5 dias habiles a partir del recibido de la
medico

RECIBIDO (diligencie los espacios que aparecen a


Nombre y Apellidos:
No. De cedula:
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EM
Nombre del centro medico:
Direccion:
CODIGO:001
VERSION: 1
IZACION DE EXAMEN PREOCUPACIONAL
FECHA: 9/02/2024
PAGINA: 1 de 1
ROYECTO:
ALTURAS Otro (Especificar)

ARL:
XAMENES A REALIZAR

EXAMENES A REALIZAR SI NO
Frotis faringeo
Parcial de orina
Hemograma completo
Coprologico
Cultivo rutinario de
esputo
Orina
EKG
Otros (especificar):
Laboratorio

biles a partir del recibido de la orden para practicar el examen en el centro

los espacios que aparecen a continuacion)

SER DILIGENCIADO POR LA EMPRESA

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