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  • Declaracion-Asegurabilidad - Editable

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    German Buitrago Marin
    52 vistas2 páginas
    Este documento es una solicitud de cotización para un seguro de responsabilidad civil para profesionales de la salud. Solicita información personal, profesional y laboral del solicitante, así como detalles sobre reclamaciones previas y coberturas deseadas. El formulario finaliza con la declaración y firma del solicitante.

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    Declaracion-asegurabilidad - Editable

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    Seguro de Responsabilidad Civil

    para Profesionales de la Salud

    Declaración de asegurabilidad

    Código del asesor:

    INFORMACIÓN PERSONAL
    Nombre y apellido: Número de identificación:
    Tipo de documento de identificación: CC T.I C.E Pasaporte Registro civil Carné diplomático Otro
    Teléfono:

    INFORMACIÓN PROFESIONAL

    ¿Cuál es su profesión? ¿Es especialista? Si No

    ¿Cuál es su especialidad?
    ¿En cuál institución o universidad
    le otorgaron el título? ¿En cuál institución o universidad le otorgaron el título?

    ¿En qué año se graduó? ¿En qué año se graduó?

    Número de tarjeta profesional: Número de tarjeta profesional:

    INFORMACIÓN LABORAL

    Tiene consultorio? Si No ¿Utiliza alguno de los siguientes equipos en su actividad


    profesional? Si No
    ¿Tiene empleados a su servicio? Si No
    Equipos de radiología con fines de diagnóstico.
    ¿Trabaja para alguna institución? Si No Equipos de rayos X para terapéutica.
    Equipos de tomografías por ordenador (Scanner).
    Nombre de la institución: Equipos de radiación por isótopos para terapéutica.
    Equipos de generación de rayos láser.
    Dirección: Equipos de medicina nuclear, incluyendo las materias
    radiactivas necesarias.
    ¿Es pública? Si No

    ¿Ejerce su profesión fuera de Colombia? Si No


    INFORMACIÓN DEL SEGURO

    ¿Ha tenido alguna reclamación de responsabilidad civil en los últimos 5 años?


    Si No

    Descríbala:

    ¿Tiene conocimiento de algún evento en los últimos 10 años que pueda comprometer su responsabilidad?
    Si No

    Descríbala:

    ¿Ha tenido en los últimos 5 años un seguro que cubra su responsabilidad profesional?
    Si No

    Compañía aseguradora

    Valor asegurado

    Vigencia

    COTIZACIÓN: SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

    ¿Cuáles alternativas de valor asegurado deseas cotizar?

    1 3

    2 4

    Señale si desea incluir las siguientes coberturas opcionales


    Responsabilidad del empleador
    Responsabilidad civil por el uso
    de equipos especiales

    Declaro que los puntos expuestos e indicados en esta solicitud son ciertos y que no he modificado ni ocultado información.

    Fecha:

    FIRMA

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