FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N° - 2018

PROGRAMACIÓN ACEPTADA POR TELECONSULTOR (Para ser llenado por el teleconsultor)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Código RENIPRESS: 6210

II. ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el teleconsultor

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : DNI (*) N°

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M Nº Historia Clínica: Cama N°

Condición: SIS Pagante Otros: UPSS Procedencia: Consulta Externa Hospitalización Emergencia
Especificar:…………………………
Dirección: Distrito: Provincia: Departamento:
Opinión médica
Especificar: Opinión Médica Especilizada Especificar:
Motivo de Solicitud de Teleconsulta:
Referencia: Emergencia: Otros:

2. DATOS DE TELECONSULTANTE

Código RENIPRESS: IPRESS Departamento:

Nombres y Apellidos: Especialidad/Subespecialidad: N° CMP:

3. REPUESTA DE TELECONSULTA
Fecha : Hora :

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta Médica

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICO P D R

RECOMENDACIONES (Opinión) / PLAN

Recomendaciones de Diagóstico Recomendaciones de Tratamiento

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

CONCLUSIÓN: Paciente amerita (marca con X): Manejo Conjunto Referencia Aceptada Referencia Condicionada

4. DATOS DE TELECONSULTOR
Firma y Sello
Nombres y Apellidos:

Especialidad y/o
Subespecialidad:

N° Colegio profesional
CMP y/o RNE:
 GOBIERNO REGIONAL JUNIN
HRDCQ “DANIEL A. CARRION” – HUANCAYO
OFICINA DE SEGUROS

FORMATO DE SOLICITUD DE TELECONSULTA N° - 2021

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Código RENIPRESS :

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta Médica

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : DNI (*) N°

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M Nº Historia Clínica: Cama N°

Condición: SIS Pagante Otros: Especificar:………………………… UPSS Procedencia: Consulta Externa Hospitalización Emergencia

Dirección: Distrito: Provincia: Departamento:

Opinión médica
Especificar: Opinión Médica Especilizada Especificar:
Motivo de Solicitud de Teleconsulta:
Referencia: Emergencia: Otros:

Relato Médico (Descripción de los hallazgos) Motivo de consulta:

Exámen físico: P/A: / FC: x' FR: x' Tº: x' Peso: Kg. Talla: cm

Tratamiento Actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

3. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Especialidad y/o
Subespecialidad:

Colegio profesional:
CMP - RNE N°

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO DANIEL ALCIDES CARRION Código RENIPRESS (Teleconsultor): 753

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.