RIMAC S.

A EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2451086718
Datos de Paciente Nº Asegurado: 5496594 Producto: PLANES MEDICOS

Apellidos y Nombres: MERINO LOPEZ VERONICA GIOVANA Parentesco: CONYUGUE

Sexo: FEMENINO Edad: 42 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 41612162

Inicio Vigencia: 01/03/2016 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 31/03/1981 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: OLIVO SAENZ GARY JOHEL Nº Contrato/Poliza: E0001037

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 40719778 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 111861 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: COMPAÑIA MINERA ANTAMINA S.A.

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 13/03/2024 12:10:55

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 13/03/2024 12:10:58
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4100 CONSULTA AMBULATORIA Ver Detalle 0.00 SOLES POR CUBIERTO AL 90%
ATENCION

Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS

Cod. Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variables Frecuencia Tiempo (dias) Observaciones

1 CONSULTAMEDICA F/M 0.00 CUBIERTO AL 100% 0 0

Observaciones del Asegurado:. - La cobertura de "extracciones" se refiere a exodoncias simples" y "exodoncias complejas" por tanto se cubren al 100% por crédito y reembolso.- El destartaje se cubre como parte
de la Profilaxis, es decir bajo las mismas condiciones.

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente?

Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO

Nº de Consultas

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO

Proporcionar detalles

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico CMP
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2451086718*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

GOYCOCHEA, LUIS ALBERTO PAREDES SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1

: