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  • Hoja de Intercosulta

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    Este documento es una hoja de interconsulta médica que contiene información sobre un paciente incluyendo nombre, edad, empresa, sexo, altura y fecha. También incluye el diagnóstico presuntivo, nombre y firma del médico remitente, y la respuesta del médico evaluador que contiene hallazgos, diagnóstico, indicaciones, conclusiones, recomendaciones y aptitud laboral del paciente.

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    HOJA DE INTERCONSULTA

    Filiación del postulante

    Nombre Completo EDAD

    Empresa Sexo F ( ) M( ) FECHA

    Altura Geografica
    Puesto HORA
    (msnm)

    Especialidad a la que se consulta :

    _____________________________________________________________________________________________________________________________________
    Diagnostico Presuntivo . CIE: 10

    Nombre Completo

    CMP Firma Y Sello


    Cargo / Clinica

    RESPUESTA A INTERCONSULTA

    Evaluación ( descripcion de los hallazgos) :

    Diagnóstico Médicos CIE - 10

    Indicaciones , conclusiones y recomendación.

    Restricciones Laborales

    APTITUD : APTO ( ) APTO CON RESTRICCION ( ) NO APTO ( )

    Medico Especilista :
    Nombre Completo :
    CMP : RNE:

    Firma y Sello de Médico Evaluador.

    FECHA : HORA:

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