FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Código RENIPRESS (Telecons

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Teleprese

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos :

Edad: Sexo: F M DNI(*):

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia

Opinión médica Opinión médica especializada

Motivo de Solicitud teleconsulta:
Otros Especificar:

Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

Relato médico/
P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº:
Exámen físico:
Tratamiento actual: Exámenes de Labor

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS

5
4. DATOS DEL CONSULTANTE

Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programad

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPR

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.

PROGRAMACIÓN ACEPTADA POR TELECONSULTOR (Para ser llenado por el teleconsultor)

Fecha programada: Hora programad

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPR

FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

RESPUESTA

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el teleconsultor

1. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora :

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Teleprese

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

 N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS

RECOMENDACIONES / PLAN

1 8

2 9

3 10

6 Paciente amerita se

7 SI

2. DATOS DE TELECONSULTOR

Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:
N° Colegio profesional/RNE:
ESS (Teleconsultante):

Telepresencia Telejunta

Nº Historia Clínica

Seguro de Paciente:

Especificar especialidad:

x' Peso: Kg. Talla:

nes de Laboratorio (Relevantes):

ÓSTICOS P D R
 Firma y sello:

ora programada:

ódigo RENIPRESS (Teleconsultor):

ora programada:

ódigo RENIPRESS (Teleconsultor):

Telepresencia Telejunta
ÓSTICOS P D R

PLAN

te amerita ser referido:

NO

Firma y sello:
 FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud TELECONSULTANTE)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Nombre de IPRESS:

Modalidad de Teleconsulta En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*):

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia

Opinión médica Opinión médica especializada

Motivo de Solicitud teleconsulta:
Profesionales de salud Especificar profesión solicitada:

Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

Relato médico/
P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº:
Exámen físico:
Tratamiento actual: Exámenes de Labor

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS

3
 4

4. DATOS DEL CONSULTANTE

Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
 FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

RESPUESTA

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el TELECONSULTOR)

Nombre de IPRESS Consultante:

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*):

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia

2. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora de inicio de la Teleconsulta: Hora de fin de la telecons

Modalidad de Teleconsulta: En línea: Simple Telepresencia Telejunta

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS

RECOMENDACIONES / PLAN

1 8

2 9

3 10

5
 6 Paciente amerita

7 Se acepta referenc

2. DATOS DE TELECONSULTOR

Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:

N° Colegio profesional/RNE:

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
 Código
RENIPRESS
(Teleconsultante):

Nº Historia Clínica:

Tipo de Seguro de Paciente:

Nº de Seguro de Paciente:

Especificar especialidad médica:

x' Sat O2: % Peso: Kg. Talla:

nes de Laboratorio (Relevantes):

ÓSTICOS P D R
Firma y sello:
 Nº Historia Clínica:

Tipo de Seguro de Paciente:

Nº de Seguro de Paciente:

de la teleconsulta:

Telejunta
ÓSTICOS P D R

PLAN
ente amerita ser referido: SI NO

epta referencia en esta IPRESS: SI NO

Firma y sello: