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Sífilis
M. Janier, E. Caumes

La sífilis, una enfermedad bacteriana de transmisión sexual provocada por Treponema

pallidum, apareció al final del siglo XV y todavía despierta un gran interés después de más
de cinco siglos. Tras haber desaparecido casi por completo en los países occidentales en la
década de 1990 debido a la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), ahora presenta un fuerte recrudecimiento en la comunidad homosexual,
tal vez por una disminución de la prevención. La historia natural de la enfermedad es
típica y evoluciona en tres fases: primaria (chancro), secundaria (septicemia treponémica)
y terciaria (complicaciones neurológicas y cardiovasculares). El treponema no siempre es
cultivable, pero su genoma está secuenciado. Las pruebas serológicas posibilitan una
aproximación indirecta y su interpretación no siempre es fácil. Las relaciones entre la
infección por el VIH y la sífilis son estrechas y complejas. La conducta terapéutica está
bien codificada en términos generales (penicilina G de liberación sostenida), tanto en la
persona no inmunodeprimida como en el paciente infectado por el VIH.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sífilis; Treponema pálido; VIH; TPHA; VDRL

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual.
■ Reseña histórica 1 También es posible la transmisión transplacentaria. La
■
expresión de la sífilis no se ha modificado en los últimos
Epidemiología 2
años, ni siquiera en los pacientes infectados por el virus
■ Agente patógeno 3 de la inmunodeficiencia humana (VIH). La terminología
■ Historia natural, inmunidad y clasificación 3 anglosajona de sífilis reciente y tardía ha sido sustituida de
Historia natural 3 forma progresiva por la terminología francesa clásica de
Inmunidad 3 sífilis primaria, secundaria, latente y terciaria. Esta distin-
Clasificación 4 ción está justificada por un enfoque terapéutico distinto.
■ Semiología 4 El diagnóstico serológico ha avanzado mucho en términos
Sífilis primaria 4 de simplicidad y fiabilidad. En ausencia de neurosífilis, la
Sífilis secundaria 4 mayoría de los autores acepta el tratamiento con penici-
Sífilis latente 6 lina de liberación sostenida.
Sífilis terciaria 6
Neurosífilis 7
Sífilis congénita 8  Reseña histórica
Sífilis e infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana 9 La enfermedad fue descrita a finales de 1494 y comien-
■ Diagnóstico de laboratorio 10 zos de 1495 en España, donde habría sido introducida
Métodos diagnósticos 10 por Cristóbal Colón en 1493 o por Antonio de Torres en
Diagnóstico positivo 12 1494 al regresar del Nuevo Mundo. En 1494, las tropas
de Carlos VIII, rey de Francia, se dirigieron a Italia para
■ Diagnóstico diferencial 14
luchar contra el rey de Nápoles, sostenido por el ejército
■ Tratamiento 14 español, al que acompañaban un cortejo de mercenarios
Tratamientos posibles 15 y prostitutas. La epidemia de sífilis se produjo en 1495,
Estrategia terapéutica 16 después de la conquista de Nápoles por el ejército fran-
■ Conclusión 18 cés, y luego se diseminó con rapidez por toda Europa
debido a la dispersión de los mercenarios de los ejércitos

EMC - Dermatología 1
Volume 46 > n◦ 3 > septiembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(12)62718-6
E – 98-445-A-10  Sífilis
franceses y españoles. Así, la sífilis fue denominada mal de
Nápoles por los franceses y mal francés (Morbus gallicus)
por los italianos. A finales del siglo XV, la sífilis era una
enfermedad grave cuya forma clínica más frecuente equi-
valía a la sífilis maligna actual. Con el paso de los siglos, la
expresión semiológica de la sífilis y su evolución natural
se han modificado, para terminar en un estado de equi-
librio entre el huésped y la bacteria. En los siglos XVI y
XVII se la llegó a denominar viruela mayor (great pox), por
oposición a la viruela o pequeña viruela (small pox). La
denominación de sífilis se impuso al final del siglo XVIII
por analogía con el pastor Syphilus, protagonista de un
poema de Jerónimo Fracastoro, médico y filósofo italiano
(Syphilus sive Morbus gallicus, 1530) [1] .
Hasta el principio del siglo XX, la sífilis dominó la pato-
logía y las preocupaciones médicas y sociales de la época,
con su cortejo moralizador y culpabilizador [2] . Los gran-
des nombres de la sifiligrafía fueron Ricord (1800-1889) y
Fournier (1832-1914). El mercurio, usado desde el siglo
XVI, se empleó hasta mediados del siglo XX [2] . El tre-
ponema pálido fue descubierto en Berlín en 1905 por
Schaudinn y Hoffmann y los anticuerpos anticardioli-
pina, por Wassermann y Neisser en 1907, gracias a la
técnica de desviación del complemento de Bordet. En
1910, Ehrlich elaboró en Fráncfort un derivado arseni-
cal orgánico trivalente (arsenobenzol), que se usó con
éxito por vía parenteral en asociación a las sales de bis-
muto. Hubo que esperar hasta 1943 para que Mahoney,
Arnold y Harris demostraran la eficacia y la inocuidad de
la penicilina en el tratamiento de la sífilis. Desde su efi-
cacia nunca ha sido desmentida y hasta hoy no se ha
demostrado ninguna resistencia del treponema pálido a la
penicilina [3] .
 Epidemiología
La epidemiología de la sífilis es más o menos bien
conocida según los países. La eficacia de las encuestas
epidemiológicas prospectivas o retrospectivas es variable.
Incluso en Estados Unidos, en donde los casos se comuni-
can de forma correcta y la incidencia anual se sigue desde
hace muchos años, se estima que la denuncia obligatoria
se cumple en realidad en menos del 50% de los casos.
Se calcula en 12 millones el número anual de nue-
vos casos de sífilis en todo el mundo, de los cuales sólo
140.000 se producen en Europa Occidental. Los datos
europeos son registrados por la European Surveillance of
Sexually Transmitted Infections (ESSTI) y por el Centro
para el Control de Enfermedades Europeo (ECDC) de Esto-
colmo [4] .
En Estados Unidos, la incidencia de la sífilis pre-
coz (primaria y secundaria) disminuyó con regularidad
desde 1947 (66,4 casos/100.000 habitantes) hasta 1956
(3,9/100.000), debido probablemente en gran parte al uso
de la penicilina. A partir de 1956, la incidencia sufrió
variaciones al alza y a la baja (aunque con una tendencia
global al alza). Desde 1991, la incidencia volvió a bajar,
con una cifra histórica de 3,2/100.000 en 1997. La inci-
dencia actual está en alza, sobre todo entre homosexuales.
Existen grandes diferencias según las poblaciones (el 80%
de los casos en la raza negra en 1990, es decir, una inciden-
cia 50 veces mayor que en la raza blanca), el sexo (más en
varones) y la región geográfica (sobre todo las ciudades del
Sur, de la costa Oeste y del Nordeste). La sífilis congénita
aumentó hasta 1988 (357 casos/100.000) y luego descen-
dió (30/100.000 en 1996), con un muy claro predominio
en la raza negra (350/100.000 frente a 6/100.000 en la raza
blanca). La sífilis neurológica ha descendido con regula-
ridad desde 1945 (menos de 10/100.000 desde principios
de la década de 1980). De forma global, la sífilis está fuer-
temente vinculada a la homosexualidad, la prostitución,
el consumo de drogas (prostitución para aprovisionarse
en crack) y la pobreza [5] .
2 EMC - Dermatología
En los países en desarrollo, sobre todo de África, la
incidencia de la sífilis es desconocida, pues los estudios
disponibles son encuestas de seroprevalencia condu-
cidos en poblaciones escogidas (mujeres embarazadas,
donantes de sangre, enfermos hospitalizados) o de riesgo
(prostitutas). En una revisión de las publicaciones reali-
zada en 1990 se recopilaron unos 50 estudios. Los índices
de prevalencia de la seropositividad de una prueba trepo-
némica (análisis de absorción de anticuerpos fluorescentes
de treponema [FTA-Abs], análisis de hemaglutinación de
Treponema pallidum [TPHA]) varían entre el 2-33% y los
de una prueba no treponémica (prueba de reagina plas-
mática rápida [RPR], venereal disease research laboratory
[VDRL]), entre el 0-37%. No se ha podido extraer ninguna
conclusión de estos estudios en países en los que las trepo-
nematosis no venéreas han existido en estado endémico.
Se supone que las encuestas de seroprevalencia efectua-
das en los últimos años son más fiables, sobre todo en
medio urbano, debido a las campañas de erradicación de
las treponematosis no sifilíticas. Los índices de seropreva-
lencia (TPHA+ y VDRL+) en África Central se estiman en
el 4,45% en Brazzaville (Congo), el 13,3% en zona rural y
el 19,4% en la zona urbana de Gabón. Se estima en cerca
de 4 millones el número de casos de sífilis en África subsa-
hariana y en casi 6 millones en el Sudeste Asiático [6] . Se
observa, en particular, un fuerte aumento de los casos en
China, tanto en los heterosexuales como en los homose-
xuales [7] . Estas sorprendentes cifras contrastan con una
preponderancia creciente del herpes genital, en la huella
de la extensión del VIH, como causa de ulceración genital
en la mayoría de los países africanos, incluso en los que la
sífilis y/o el chancro blando solían ocupar el primer lugar
entre las causas [8] .
En Rusia y en el conjunto de los países del antiguo
bloque comunista, la incidencia ha experimentado un
aumento explosivo (280 casos por cada 100.000 en Rusia
en 1997, es decir, un aumento en un factor 43 desde 1989).
Desde finales de la década de 1990, la disminución ha sido
muy clara, aunque con alguna duda sobre el menor rigor
actual en los controles que bajo los regímenes comunis-
tas. Los casos afectarían sobre todo a los heterosexuales,
con un fuerte nexo con la toxicomanía intravenosa [4] .
En Francia, la incidencia es desconocida. Desde junio de
2000, la sífilis ha dejado de formar parte de las enferme-
dades de denuncia obligatoria. La detección sistemática
de una seropositividad treponémica no es obligatoria
desde 1992, pero sigue siendo obligatoria al 3.er mes del
embarazo. En cuanto a la detección sistemática en medio
hospitalario, se la considera inútil, salvo en poblaciones
de riesgo (servicios de dermatología, de neurología, de
enfermedades de transmisión sexual).
La sífilis precoz prácticamente había desaparecido en
Francia en el período 1990-1997. Desde 1998 se veri-
fica un recrudecimiento indiscutible. De enero de 2000
a diciembre de 2009, en la red ResIST (red de vigilan-
cia y de declaración voluntarias, desplegada en todo el
territorio francés por el Institut National de Veille Sani-
taire [InVS]) se registraron 4.016 casos de sífilis precoz
(primaria, secundaria y latente de menos de 1 año de evo-
lución). No hay tendencia al alza, pero la sífilis parece
estar bien instalada y en meseta desde hace 10 años. En
la última década ha habido pocas modificaciones epide-
miológicas: presentación masiva en los varones (94%), en
especial homosexuales (el 82% del total), edad promedio
de unos 36 años, seroprevalencia VIH muy elevada (42%),
influencia del sexo oral como fuente supuesta de la con-
taminación (50%). Estas características epidemiológicas
se encuentran en todos los países desarrollados, salvo en
Estados Unidos, en donde la situación está más diversifi-
cada (predominio de casos en homosexuales varones en
las costas Este y Oeste, predominio de casos en heterose-
xuales en el Sur y el Centro del país) [9, 10] . La extensión de
la epidemia a la población general heterosexual es posible,
a semejanza de lo observado en la isla de la Martinica [11] .

La sífilis congénita seguía siendo en 2011 un problema
de salud pública no resuelto: se estima en 2 millones el
número anual de mujeres embarazadas con serología sifi-
lítica positiva (prueba no treponémica), es decir, alrededor
del 1,5% de todos los embarazos. La Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) considera que la sífilis congénita
provoca 650.000 muertes perinatales por año (frente a
300.000 debidas al VIH, 200.000 al tétanos y 200.000 al
paludismo). La sífilis es la causa del 25% de las muertes
fetales y del 11% de las muertes perinatales, la mayoría
de las veces en África. La sífilis congénita aumentó el 23%
en Estados Unidos entre 2003 y 2008 (de 8,2/100.000 a
10,1/100.000) y el 72% anual en China entre 1997 y 2008
(de 0,01/100.000 a 21/100.000) [12, 13] . La sífilis congénita
es excepcional en Francia [14] .
 Agente patógeno
Se trata de Treponema pallidum subsp. pallidum, bacte-
ria cosmopolita, espiralada, móvil, perteneciente al orden
Spirochaetales con las bacterias de los géneros Borrelia y
Leptospira. Treponema pallidum no es cultivable in vitro.
Por tanto, su metabolismo se conoce poco y es impo-
sible establecer un antibiograma, así como tampoco es
posible, al contrario que para otras bacterias, evaluar la
sensibilidad a los antibióticos in vitro. Hasta ahora no
se ha informado ninguna resistencia a la penicilina. Tre-
ponema pallidum es sensible a todos los betalactámicos,
a las ciclinas y, en menor grado, a los macrólidos. El
tiempo de división de Treponema pallidum es prolongado,
de 33 horas en la sífilis precoz a varios días en la sífilis
tardía.
Treponema pallidum subsp. pallidum es indistinguible
por análisis molecular de las otras subespecies de Tre-
ponema pallidum: Treponema pallidum subsp. endemicum
(agente del bejel), Treponema pallidum subsp. pertenue
(agente del pian) y, en menor grado, Treponema carateum,
agente de la pinta o carate. El bejel (o sífilis endémica)
y el pian son treponematosis no venéreas que existen en
África y, en menor grado, en Latinoamérica y Asia con
relación al pian. La pinta está confinada a focos excep-
cionales en Latinoamérica. En el laboratorio no es posible
distinguir los treponemas causantes de estas enfermeda-
des por su morfología, por la inoculación al animal ni
con las técnicas de inmunofluorescencia, pues estos tre-
ponemas tienen en común una gran homología de su
ácido desoxirribonucleico (ADN). Además, hay trepone-
mas saprofitos de las mucosas digestivas en el ser humano
y en el medio ambiente. Las cuatro treponematosis son
positivas de forma idéntica en el serodiagnóstico de las
treponematosis. Así, una serología «sifilítica» positiva en
una persona originaria de un país tropical no es sinónimo
de sífilis venérea.
Treponema pallidum es un germen de forma alargada,
espiralada, de 0,10-0,18 ␮m de ancho por 6-20 ␮m de
largo, con 6-12 vueltas de espiras. En el microscopio
óptico sólo puede verse sobre un fondo negro y las tin-
ciones son difíciles. La exploración en el microscopio con
fondo negro revela un germen móvil (se desplaza por el
campo del microscopio) y rígido (no se pliega sobre sí).
El microscopio electrónico revela que sobre la cubierta
existen fibrillas, fijadas en cada extremo del germen, que
subtienden las espiras de la bacteria. El germen es ino-
culable en el testículo del conejo que, en un término
medio de 8 días después de la inoculación (con extre-
mos de 2 días a 6 meses, según el tamaño del inóculo),
desarrolla una orquitis aguda en la cual pululan los tre-
ponemas. Se extirpan los testículos, se trituran y luego
pueden estudiarse los treponemas, extraídos en solu-
ción fisiológica, pero esta técnica es demasiado costosa
y de larga duración como para emplearse en la práctica
corriente.
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
El genoma completo de Treponema pallidum (1.140.000
pares de bases) fue secuenciado en 1998 por un equipo de
Rockville (Maryland) [15] .
 Historia natural,
inmunidad y clasificación
Historia natural
La historia natural es bien conocida gracias a dos gran-
des estudios de sífilis no tratada: el estudio de Oslo
(Noruega) y el estudio Tuskegee (Alabama) [16, 17] . Ésta con-
diciona las clasificaciones que se usan según se adopte
un punto de vista clínico, epidemiológico o pronóstico.
El estudio de Oslo analiza 1.404 casos de una serie pros-
pectiva de 2.181 pacientes afectados por una sífilis precoz
sintomática no tratada entre 1890 y 1910 [16] . En el 23%
de los pacientes con sífilis precoz se advierten recurrencias
cutaneomucosas, que son lesiones potencialmente con-
tagiosas observadas en el 86-92% de los casos en 1 año,
en el 93-96% en 2 años y en el 100% en 5 años. Como
consecuencia de estos datos, los Centros para el Control
de Enfermedades (CDC) definen como sífilis latente pre-
coz (contagiosa) a la de menos de 1 año de evolución y
como sífilis latente tardía (no contagiosa), a la de más de
1 año de evolución. En cambio, la OMS sitúa la línea de
división a los 2 años. En el estudio de Oslo, el 72% de los
casos evolucionó sin complicación tardía. Entre el 14-16%
evoluciona hacia una sífilis terciaria benigna tras un lapso
promedio de 15 años (1-46 años) con un 70% de lesiones
cutáneas, un 11% de lesiones mucosas y un 5% de lesiones
óseas. El 7-13% evoluciona hacia una sífilis cardiovascu-
lar tras un lapso superior a 15 años, con un promedio de
30-40 años. El 5-9% evoluciona hacia la neurosífilis: sífilis
meningovascular en 15-18 años, parálisis general en 20-25
años y tabes después de 30 años. Por último, la mortalidad
por sífilis se calculaba en el 17,1% en los varones y en el
8% en las mujeres [16] .
Treponema pallidum se transmite a partir del contacto
con lesiones contagiosas. Penetra a través de un epite-
lio genital con microlesiones por traumatismos menores
producidos durante el acto sexual. La contagiosidad es
variable. El estudio de las parejas sexuales de pacientes
sifilíticos revela un riesgo que varía, en los heterosexuales,
entre el 18,1% en zona rural en Gabón y el 58% en zona
urbana en el Reino Unido [18] . En la práctica, el riesgo de
transmisión se estima en un tercio de las personas expues-
tas a una sífilis precoz. Este riesgo es más elevado si el
contacto se produce con pacientes afectados por la sífilis
primaria más que por la sífilis latente. Otro modo de trans-
misión potencial es parenteral. La transmisión sanguínea
es excepcional desde la detección treponémica sistemá-
tica en los donantes de sangre. Un modo de transmisión
hipotética sigue siendo el uso compartido de las jeringui-
llas por los toxicómanos intravenosos. La sífilis se puede
transmitir también por vía transplacentaria, lo que explica
los casos de sífilis congénita.
El período de incubación varía, según el tamaño de
inóculo, entre 10-90 días. Un estudio de 1953 (hoy
éticamente imposible) efectuado con prisioneros esta-
dounidenses demostró que los inoculados con diez
espiroquetas desarrollaban un chancro en 28,7 días de
promedio, frente a 18,6 días en los inoculados con 104
espiroquetas [19] . Un tratamiento antibiótico previo pro-
longaba el período de incubación.
Inmunidad
La inmunidad de la sífilis se conoce mal y es, sobre todo,
de origen celular [20] . En la sífilis primaria se observa una
disminución del número y de la concentración de lin-
focitos CD4 y en la sífilis secundaria, una disminución
3
E – 98-445-A-10  Sífilis
de los linfocitos CD8 [21] . Los determinantes antigénicos
(proteínas) de la membrana de Treponema pallidum o pro-
teínas de membrana externa raras de Treponema pallidum
(TROMP) son escasos: 70 para Treponema pallidum, 700
para Treponema phagedenis reiteri y 8.000 para Borrelia burg-
dorferi. Sin embargo, estos antígenos están estrechamente
unidos a los lípidos de la membrana interna (proteí-
nas de 15, 17, 23, 33, 35, 38, 47 y 57 kDa). Por lo
tanto, son inaccesibles a los anticuerpos y muy difíciles
de clonar. En cambio, los antígenos de la subsuperficie
(proteínas de 37, 31, 33 y 34 kDa del endoflagelo) son
exteriorizados e inducen la aparición de anticuerpos tre-
ponemicidas. Sólo los pacientes vírgenes de infección o
con una sífilis anterior tratada precozmente (chancro) son
receptivos a Treponema pallidum, pero los demás no lo
son [19] .
Clasificación
Hay varias clasificaciones que en parte se superponen.
La clasificación clínica distingue varias fases sucesivas: sífi-
lis primaria, sífilis secundaria (y sus recidivas hasta el 5.◦
año), sífilis latente asintomática y sífilis terciaria (cuta-
neomucosa, neurológica, cardiovascular). La clasificación
terapéutica distingue la sífilis reciente (o precoz), la sífilis
tardía y la neurosífilis. La sífilis reciente incluye la sífilis
primaria, la sífilis secundaria y la sífilis latente, de menos
de 1 año para el CDC y de menos de 2 años para la OMS.
La sífilis tardía incluye la sífilis terciaria y la sífilis latente
de más de 1 año o 2 años.
 Semiología
La semiología de la sífilis reciente no se ha modificado
en los últimos años. Los últimos estudios no ponen en
tela de juicio las descripciones clásicas.
Sífilis primaria (Fig. 1)
La sífilis reciente, que es la fase más precoz, se carac-
teriza por la aparición del chancro en el sitio de la
inoculación, acompañado por una adenopatía satélite.
El chancro aparece 10-90 días después del contagio (3
semanas de promedio). Clásicamente, se trata de una exul-
ceración de 5-10 mm de diámetro, única, limpia, indolora
e indurada a la palpación (con la mano protegida). La
induración se expresa por la imposibilidad de plegar entre
dos dedos la superficie de la ulceración, que forma un blo-
que con la induración subyacente. El chancro cicatriza
en 10-14 días con tratamiento y en 3-6 semanas sin tra-
tamiento, al precio de una pigmentación residual en un
tercio de los casos. En realidad, el aspecto del chancro rara
vez es tan característico. Se describen chancros múltiples,
pequeños (<5 mm de diámetro), gigantes (>20 mm de diá-
metro), dolorosos e inflamatorios (en caso de infección
añadida), mixtos (con chancro blando). El análisis de los
signos clínicos clásicos de la ulceración sifilítica (tamaño,
Figura 1. Chancro sifilítico balanoprepucial.
4 EMC - Dermatología
induración, localización, número) y de la adenopatía saté-
lite (presencia o no, tamaño, dolor), en comparación con
los signos del herpes genital y del chancro blando, no
ha demostrado ninguna correlación entre la clínica y el
diagnóstico [22] . Así, una ulceración indurada, conside-
rada como el signo más típico de la sífilis primaria, se
observó en París en el 58% de las sífilis, el 42% de los chan-
cros blandos y el 26% de los herpes. La adenopatía satélite
se detectó en el 95% de las sífilis, el 63% de los chancros
blandos y el 74% de los herpes, diferencias que no se consi-
deran significativas. En un estudio reciente a partir de 278
casos consecutivos a ulceraciones genitales (excluidos los
típicos herpes vesiculosos) del Hospital Saint-Louis entre
1995 y 2005 se confirman estos datos. En análisis uni-
variante no son predictivos de una causa herpética, en
comparación con una causa sifilítica, la localización, la
profundidad, la presencia de una induración, la duración
ni el número de ulceraciones, así como tampoco la exis-
tencia de adenopatías. El dolor es un poco más frecuente
en el herpes (el 66% frente al 51%), p = 0,06. En análi-
sis multivariante, sólo un diámetro superior a 10 mm se
asocia de manera significativa a la sífilis [23] . La frecuencia
de las infecciones microbianas añadidas (Neisseria gonorr-
hoeae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus y
estreptococo) en más de un tercio de los pacientes induce
a considerar su participación en las modificaciones de los
signos clínicos.
La localización de chancro suele ser genital. En el varón
se localiza en el surco balanoprepucial, el frenillo del
prepucio, el meato uretral y el glande. En 1934, Foll-
mann describió una forma excepcional con el aspecto de
una balanitis erosiva que precede al chancro. El chancro
subprepucial puede asociarse a una fimosis inflamatoria
o a una linfangitis dorsal del pene. Más raramente, se
observa un chancro de la base del pene, del pubis o del
escroto. En la mujer, el chancro suele pasar inadvertido,
salvo cuando se localiza en los órganos genitales exter-
nos: labios mayores, labios menores, clítoris y comisura
posterior y horquilla vulvares. El chancro de la vagina es
infrecuente y el del cuello del útero, frecuente y a menudo
inadvertido. La localización anorrectal es frecuente en la
persona homosexual y suele pasar inadvertido. El chancro
anal se presenta como una fisura anal y el chancro rectal
puede ser asintomático o producir una rectitis dolorosa. La
localización bucofaríngea (labial, bucal, amigdalina) no
es rara y con frecuencia pasa inadvertida. Las otras locali-
zaciones (dedo, pezón, otras localizaciones cutáneas) son
excepcionales.
La adenopatía satélite aparece 4-7 días después del
chancro y la mayoría de las veces es unilateral. La constitu-
yen numerosos ganglios pequeños y duros, en ocasiones
con un ganglio central más voluminoso (el «prefecto de
la ingle» en la fosa inguinal), móviles, indoloros y sin
periadenitis. Sin tratamiento la adenopatía persiste varios
meses y con tratamiento desaparece después del chancro.
La localización de las adenopatías depende de la del chan-
cro: inguinal (órganos genitales externos masculinos y
femeninos), pélvica profunda (órganos genitales internos
femeninos), inguinocrural (anal), submentoniana (labial),
submaxilar (amigdalina).
La sífilis primaria puede asociarse a otras enfermedades
de transmisión sexual: infección gonocócica (uretritis o
infección del chancro) en el 2-10% de los casos y uretritis
por Chlamydia trachomatis en el 11% de las ulceraciones
genitales [24] .
Sífilis secundaria (Figs. 2 a 7)
La sífilis secundaria, fase de diseminación septicémica
de Treponema pallidum, aparece unas 6 semanas después
del chancro, es decir, más o menos 2 meses después del
contagio. A veces coexiste con el chancro de inoculación
(entonces se habla de sífilis primosecundaria). Puede per-

Figura 2. Sifílides papulosas.
Figura 3. Sifílides palmares.
Figura 4. Sífilis secundaria maligna.
sistir hasta 6 meses y las recurrencias cutaneomucosas se
producen en el año siguiente (cf supra). Es más frecuente
en las mujeres y los varones homosexuales (chancros ocul-
tos). Se caracteriza por una erupción cutánea polimorfa
(«la gran simuladora») casi constante (90%) y signos gene-
rales y locales.
La erupción cutánea evoluciona en dos fases más o
menos intrincadas: roséola (primera floración) y sifílides
(segunda floración). La roséola sifilítica marca el comienzo
de la fase secundaria, aparece entre la 7.a -10.a semana, por
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
Figura 5. Condiloma plano.
Figura 6. Sifílides de la cara y boquera.
Figura 7. Sifílides erosivas del paladar.
lo que puede asociarse al chancro, y dura 1-2 meses. La
erupción consiste en máculas eritematosas de 5-15 mm de
diámetro, diseminadas por el tronco y la raíz de los miem-
bros, no confluyentes ni pruriginosas. El color rosa pálido
(flor de melocotonero), la ausencia de signos funcionales
y la regresión espontánea explican por qué la erupción
pasa inadvertida en la mayoría de los casos. Las sifílides
aparecen entre el 2.◦ -4.◦ mes, por lo que pueden coexistir
con la roséola. Persisten entre 1-6 meses y las recurren-
cias son posibles. Las sifílides son pápulas de color rojo
cobrizo, no pruriginosas, indoloras, de pocos milímetros
de diámetro, no confluyentes y dispuestas de forma simé-
trica en el tronco, los miembros y la cara, a veces cubiertas
por una fina escama o rodeadas por una descamación cir-
cular perilesional (inconstante e inespecífica): el collar de
Biett. La localización palmoplantar, la más característica,
es inconstante. Las sifílides palmoplantares no son papu-
losas sino infiltradas y se apoyan en los pliegues palmares
o plantares, lo que permite distinguirlas de las manchas
hiperpigmentadas fisiológicas en las persona no caucási-
5
E – 98-445-A-10  Sífilis
cas. En la cara, las pápulas pueden agruparse a modo de
corimbos, anillos o trazos en S, en especial sobre las meji-
llas y el mentón: se trata de las sifílides elegantes de Brocq.
La lesión de los surcos nasogenianos se asemeja a una der-
matitis seborreica y la del mentón, a un acné. La lesión
de los pliegues suele ser erosiva; las sifílides perineales y
genitales son múltiples, papuloerosivas, a menudo mace-
radas y con un aspecto vegetante (condiloma plano). El
polimorfismo clínico es considerable y la lesión puede pre-
sentarse como escamas, costras, ulceraciones o necrosis,
pero debajo siempre se encuentra la pápula y nunca vesí-
culas. El acúmulo perifolicular y el aspecto circinado de
las lesiones se observa con más frecuencia en las personas
de raza negra.
La lesión de las mucosas constituye las placas muco-
sas. Se trata de lesiones maculopapulosas redondeadas, de
límites nítidos e indoloras, que pueden volverse erosivas o
vegetantes según la localización. Coexisten con la roséola
y las sifílides papulosas; son muy contagiosas y pueden
persistir varios meses. Afectan a la lengua (se habla de
«placa segada», ya que las papilas tienen un aspecto abra-
sivo como si se hubiera pasado una guadaña), la faringe
y la laringe (ronquera), la comisura labial (falsa boquera
con pápula paracomisural partida en dos y no una sim-
ple fisura sin relieve del fondo del pliegue) y los órganos
genitales externos.
La lesión de las faneras es típica pero infrecuente. La
alopecia en claros se produce entre el 3.◦ -6.◦ mes, pro-
voca caída del cabello a modo de placas incompletamente
lampiñas y circunscritas de 2-4 cm en la región tempo-
rooccipital sobre un cuero cabelludo intacto. La alopecia
difusa es muy infrecuente. Las cejas, las pestañas y la
barba también pueden estar afectadas y es posible obser-
var una perionixis o paroniquia con lesión del borde
ungueal.
Estos signos son el indicio de la diseminación de la
infección y, por tanto, pueden acompañarse de poliade-
nopatías y signos generales, a veces graves: fiebre, cefalea,
síndrome meníngeo, poliartralgias, dolores óseos lanci-
nantes y alteración profunda del estado general. Los
ganglios, duros e indoloros, son pequeños; se afectan
todas las áreas ganglionares, con predilección por las áreas
occipitales, cervicales posteriores y epitrocleares. Persisten
durante varios meses. La hepatoesplenomegalia es infre-
cuente, pero la hepatitis sifilítica no lo es. En un estudio de
70 sífilis secundarias se encontraron seis casos de hepatitis,
es decir, el 8,6% [25] . La lesión hepática se caracteriza por
colestasis con aumento de ␥-glutamiltransferasas (GGT)
y de fosfatasas alcalinas; la citólisis es más infrecuente y
menos intensa; se asocia a un síndrome inflamatorio evi-
dente y a una serología treponémica positiva, que avanza
rápidamente hacia la curación con tratamiento específico
[25]
.
La lesión osteoarticular, infrecuente, consiste en una
periostitis de los huesos largos y en una osteólisis loca-
lizada (geoda radiológica), con preferencia en el esternón
y el cráneo. Sinovitis, bursitis, tenosinovitis y miositis
pueden ser causa de artralgias y de mialgias. Las manifesta-
ciones articulares de la sífilis secundaria también pueden
adoptar el aspecto de una monoartritis inflamatoria o
de una poliartritis inflamatoria subaguda. El diagnóstico
puede evocarse si se asocian una lesión inflamatoria obje-
tiva (con presencia de líquido o sinovia palpable) de una
o varias articulaciones, una sífilis reciente, la ausencia de
otras causas de artritis y la eficacia rápida y total del trata-
miento con penicilina [26] .
También pueden observarse: orquiepididimitis, glome-
rulonefritis, gastritis y hemoglobinuria paroxística por
frío.
La lesión del sistema nervioso central es frecuente es
esta fase. Es casi asintomática y no pone en tela de juicio
los esquemas terapéuticos clásicos (cf infra). Se incluyen
aquí lesiones oculares tales como uveítis, iridociclitis y
coriorretinitis.
6 EMC - Dermatología
Sífilis latente
A continuación de la fase secundaria se presenta una
fase latente asintomática de larga duración. En el estu-
dio de Oslo, el 23% de los pacientes con sífilis precoz
desarrolló recurrencias cutaneomucosas y lesiones poten-
cialmente contagiosas, el 90% de las cuales sobrevino en el
primer año (cf supra). Como consecuencia de estos datos,
el CDC definió a la sífilis latente precoz (contagiosa) como
la de menos de 1 año de evolución y a la sífilis latente
como la de más de 1 año. En cambio, la OMS sitúa la
línea de división a los 2 años.
El CDC clasifica a la sífilis latente como latente precoz
si en los 12 meses precedentes se observó algunos de los
criterios siguientes:
• una seroconversión o un aumento de 4 veces del título
de VDRL;
• un antecedente de sífilis primaria o secundaria no tra-
tada;
• contacto sexual con una persona afectada por una sífilis
precoz confirmada o sospechada.
Si ninguno de estos criterios está presente, la sífilis
latente se clasifica como sífilis latente tardía o de evolu-
ción indeterminada.
En la práctica, esta distinción tiene poca importancia
porque, en ausencia de serodiagnóstico treponémico en
el último año o en los 2 años precedentes, no es posi-
ble distinguir el carácter reciente o tardío de una sífilis
latente. En este sentido, en la mayoría de los casos se
desconoce la fecha de contaminación, los pacientes no
recuerdan síntomas que hagan presumir una sífilis pri-
maria o secundaria y el título de anticuerpos no permite
determinar la antigüedad de la infección. En la sífilis
latente, los errores de clasificación son, por tanto, muy
comunes.
El 25% de las sífilis latentes no tratadas avanza hacia la
sífilis terciaria, riesgo que es más frecuente tras 1 año de
evolución. Sin embargo, en la sífilis latente tardía, la indi-
cación de la punción lumbar es discutida en ausencia de
manifestaciones neurológicas [27] . En un estudio en el que
se evaluó la práctica sistemática de la punción lumbar en
la sífilis terciaria tardía, se demostró que esta conducta per-
mitía obtener un índice de curación algo mayor (0,2%),
pero la frecuencia de complicaciones (0,3%) excedía el
beneficio potencial [28] . Los autores llegaron a la conclu-
sión de que la punción lumbar de rutina, aun en caso de
sífilis latente tardía, no estaba justificada; esta conclusión
ha sido compartida por otros [29] . El CDC sólo recomienda
la punción lumbar en la sífilis tardía en presencia de signos
neurológicos u oftálmicos, en caso de sífilis terciaria y ante
el fracaso terapéutico (clínico y/o serológico) [30] . Estas
recomendaciones que limitan la indicación de la punción
lumbar son también las de la sección de enfermedades de
transmisión sexual de la Société Française de Dermatolo-
gie [31, 32] y de la rama europea de la Unión Internacional
contra las Infecciones de Transmisión Sexual (IUSTI) [33] .
Sífilis terciaria (Fig. 8)
La sífilis terciaria agrupa en diversos grados lesiones
cutaneomucosas, óseas, cardiovasculares y neurológicas
(cf infra); las dos últimas representan la gravedad de la
enfermedad. Estas lesiones, que asocian destrucción y
esclerosis, hacen pensar más en una reacción de hiper-
sensibilidad tardía y no son contagiosas. La mayoría
corresponde a lesiones granulomatosas con endarteritis,
necrosis caseosa, destrucción y fibrosis. El paso de la sífi-
lis secundaria precoz a la sífilis secundaria tardía y luego
a la sífilis terciaria se caracteriza por la disminución del
número de lesiones (que se vuelven anulares), la apari-
ción de un infiltrado granulomatoso, la disminución del
número de Treponema pallidum y una contagiosidad cada
vez menor.

Figura 8. Sífilis terciaria del paladar.
Sífilis terciaria benigna
Las lesiones cutaneomucosas y óseas de la sífilis tercia-
ria benigna afectan al 14% de los varones y al 16% de las
mujeres, en promedio tras 11-12 años de evolución, con
extremos de 1-46 años [16] . Las lesiones cutáneas se obser-
van en el 70% de los pacientes, las lesiones mucosas en
el 10% y las lesiones óseas, en el 9%. Los tubérculos cutá-
neos son nódulos dérmicos indoloros, no pruriginosos, de
color rojo cobrizo, de 5-30 mm de diámetro y dispuestos
en sacabocados en la espalda, la cara y los brazos. Con el
tiempo se atenúan o terminan en una ulceración seguida
de atrofia central. Las lesiones cutáneas pueden agruparse
y adoptar una configuración arciforme, circinada o serpi-
ginosa. Los gomas cutáneos son nódulos hipodérmicos,
indoloros, no pruriginosos, de color rojo cobrizo, de 2-10
cm de diámetro y únicos o poco numerosos. Evolucio-
nan hacia una ulceración granulomatosa con eliminación
de un material caseoso y la formación de una cicatriz
retráctil. Los gomas mucosos se localizan en la boca, la
faringe, la laringe y las mucosas genitales. La lesión lin-
gual puede complicarse con un infiltrado gomoso difuso,
borramiento de las papilas, atrofia mucosa, fisuras profun-
das y leucoplasias. La lesión mucosa bucal puede terminar,
asociada a las lesiones de osteocondritis nasal, en el hundi-
miento de las estructuras nasales con una nariz en «pata de
marmita». El goma genital puede provocar una ulceración
denominada chancro redux.
Las lesiones óseas consisten en una osteocondritis de los
huesos largos (tibia en «hoja de sable», lesión clavicular),
una osteítis gomosa de los huesos planos (bóveda craneal)
y una osteítis esclerosa (hueso de marfil). Se han descrito
también artritis, bursitis, sinovitis y nódulos fibrosos yux-
taarticulares.
Los gomas y la fibrosis se pueden observar en diversos
órganos: hígado, páncreas, estómago, intestino, corazón,
pulmones, parótidas, testículos, etc.
Sífilis cardiovascular
La sífilis cardiovascular se ha vuelto infrecuente desde
la aparición del tratamiento antibiótico [34] . En el estu-
dio de Oslo, es una complicación del 13% de la sífilis
en el varón y del 7% en la mujer. Se descubre tras una
evolución muy prolongada de al menos 20 años y el diag-
nóstico suele formularse después de 40 años de evolución
[16]
. Estudios posteriores han demostrado que esta lesión
se observa más a menudo en los varones, en los pacien-
tes de raza negra y en las autopsias. Afecta a la aorta
y se complica, por orden decreciente, con insuficiencia
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
aórtica, aneurisma de la aorta torácica calcificado y coro-
naritis. Desde el punto de vista histológico, se trata de una
panarteritis con una adventicia fibrosa con gomas milia-
res, fragmentación elástica de la media con endarteritis de
vasa vasorum y calcificación en «cáscara de huevo» de la
íntima.
Neurosífilis
El hecho de que la contaminación del sistema nervioso
central esté presente en realidad en todos los estadios de
la enfermedad justifica el tratamiento de la neurosífilis
aparte de la sífilis terciaria, con la cual está típicamente
relacionada. La neurosífilis despierta interrogantes rela-
tivos al significado de la neurosífilis asintomática, al
diagnóstico y al tratamiento de la neurosífilis, preguntas
que hasta hoy no tienen respuestas.
Neurosífilis asintomática
La necesidad de definir la neurosífilis asintomática sería
discutible si este diagnóstico no implicara un riesgo más
elevado de evolución hacia la neurosífilis sintomática o
la necesidad de un tratamiento distinto. Ahora bien, los
criterios biológicos de neurosífilis no permiten definir un
mayor riesgo de evolución hacia la neurosífilis. Para otros,
la presencia de anomalías en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) es un factor de riesgo de aparición posterior de una
neurosífilis sintomática.
Antes del tratamiento antibiótico, las alteraciones del
LCR a modo de hipercelularidad, hiperproteinorraquia
(con aumento de las inmunoglobulinas [Ig] de clase IgG)
y positividad de las pruebas treponémicas se observa-
ban con frecuencia en la sífilis reciente: el 10-20% de
los pacientes afectados por una sífilis primaria y el 30-
70% de los afectados por una sífilis secundaria presentan
hipercelularidad e hiperproteinorraquia. Treponema palli-
dum podía aislarse en el LCR en el 15-30% de los pacientes
sin alteración del LCR. Estos hechos han sido confirmados
recientemente por Lukehart et al, quienes aislaron Tre-
ponema pallidum en el LCR en 12 (30%) de 40 pacientes
con una sífilis precoz (2/7 sífilis primarias y 10/33 sífilis
secundarias) y en ninguno de los que tenían una sífi-
lis latente. El LCR era normal en un tercio de los casos.
En 16 (41%) de 39 pacientes con una sífilis primaria y
secundaria se observó pleiocitosis (>5 leucocitos/mm3 );
ocho (24%) de 33 pacientes con sífilis secundaria tenían
una VDRL positiva en el LCR, frente a ninguno de los
siete pacientes con una sífilis primaria [35] . La presencia
de treponemas en el LCR no es predictiva del fracaso
terapéutico [36] . Recientemente, Marra et al han estable-
cido que la concentración en el LCR del ligando 13 de
la quimiocina CXC (CXCL13) correlacionaba con una
neurosífilis sintomática o asintomática en los pacientes
VIH+ [37] .
En la sífilis latente, las anomalías del LCR son más
infrecuentes. Graman et al han analizado el LCR de 47
pacientes asintomáticos, de los cuales 20 tenían una sífilis
de más de 1 año de evolución y 27, una sífilis de duración
desconocida; el 32% de los pacientes tenía una anoma-
lía del LCR, nueve (19%) una proteinorraquia, seis (13%)
una pleiocitosis y tres (6%) una VDRL positiva en el LCR.
De los ocho pacientes con títulos de la prueba RPR supe-
riores a 1/128, tres (38%) tenían una VDRL positiva en
el LCR [38] . Estos resultados condujeron a los autores a
recomendar una punción lumbar en la sífilis tardía o de
duración desconocida, pero no se ha demostrado nin-
gún beneficio clínico de la punción lumbar sistemática.
En cuanto a las anomalías del LCR en la sífilis precoz,
no ponen en tela de juicio los esquemas terapéuticos
corrientes.
7
E – 98-445-A-10  Sífilis
Neurosífilis sintomática
Históricamente, el 9,4% de los varones y el 5% de las
mujeres con una sífilis no tratada evolucionan hacia una
neurosífilis [16] . La neurosífilis sintomática puede dividirse
en varios síndromes, los cuales pueden aparecen en cual-
quier momento después de una sífilis primaria e incluso
superponerse parcialmente. De forma clásica, se distingue
la meningitis, la sífilis vascular cerebral y la neurosífilis
parenquimatosa, la cual incluye parálisis general, tabes y
gomas cerebrales.
La meningitis aguda coexiste en la fase secundaria. Es
infrecuente y se produce, por término medio, durante el
primer año de evolución [39] . Asocia signos meníngeos
(cefaleas, náuseas, vómitos, rigidez de la nuca) y, en la
mayoría de los casos, signos basilares que indican una
lesión del tronco cerebral. Los pares craneales que se afec-
tan con más frecuencia son el VII (23%), el VIII (23%), el II
(15%), el III (12%) y el VI (12%) [39] . Son menos frecuentes
la meningoencefalitis, las convulsiones y la hipertensión
intracraneal [40] . La meningitis crónica sobreviene 3-10
años después de la infección. Se caracteriza por signos de
lesión de los nervios craneales y de hipertensión intracra-
neal.
La sífilis cerebrovascular se produce, por término
medio, entre 1-5 años después de la sífilis primaria [39] .
Se trata de una endarteritis obliterante de los vasos cere-
brales. Se manifiesta por accidentes cerebrovasculares
isquémicos: hemiplejía, afasia, convulsiones y alteración
de los reflejos pupilares. Se incluye aquí la lesión medular:
meningomielitis sifilítica (paraplejía espástica progresiva)
y la sífilis vascular espinal (paraplejía repentina).
La neurosífilis precoz sintomática se conoce desde hace
muchos años, pero volvió al primer plano hace 10 años
debido a la gravedad y las dificultades diagnósticas ocasio-
nadas por la epidemia de sífilis precoz en homosexuales
occidentales. Incluye parálisis de los pares craneales (en
particular, trastornos visuales y auditivos), meningitis
aguda, accidentes cerebrovasculares, alteraciones de la
marcha y del equilibrio, cefaleas y trastornos de las funcio-
nes superiores. Podrían añadirse los accidentes medulares.
Algunos son muy graves y potencialmente mortales. El
boletín Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
de junio de 2007 comunicó 40 casos de neurosífilis pre-
coz en pacientes homosexuales con seropositividad para
el VIH en cuatro grandes ciudades estadounidenses en el
período 2002-2004. Alrededor del 50% de estos pacientes
no tenía ningún otro signo clínico de sífilis en el momento
del accidente neurológico, de donde surge la necesidad
de pensar de manera sistemática en el diagnóstico de
sífilis ante una persona joven que sufre un accidente
neurológico. El 40% tenía anomalías en la tomografía
computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM)
cerebrales. Un tercio de los pacientes controlados seguía
teniendo síntomas 6 meses después del tratamiento con
penicilina intravenosa. Este informe no permite establecer
un riesgo especial en los pacientes VIH+ [41] , como tam-
poco lo permite el estudio retrospectivo de 27 casos de
neurosífilis en pacientes VIH+ de Sao Paulo (Brasil) [42] .
La parálisis general suele producirse, por término
medio, 10-15 años después de la sífilis primaria [39] .
Predominan los trastornos de las funciones superio-
res, de aparición progresiva y gravedad creciente: falta
de concentración, trastornos de la memoria, insomnio,
irritabilidad y alteración de las capacidades intelectua-
les. Evoluciona hacia la demencia. Al cuadro se suman
manifestaciones psiquiátricas (agitación, alucinaciones,
depresión, delirio megalomaníaco, brotes paranoicos) y
neurológicas (abolición de los reflejos osteotendinosos,
signo de Argyll Robertson con anisocoria, miosis, aboli-
ción de los reflejos fotomotores, disartria, trastornos de
la pronunciación y de la escritura, temblores, convulsio-
nes). Evoluciona de forma espontánea hacia la muerte en
5 años en el 90% de los pacientes.
8 EMC - Dermatología
El tabes o ataxia locomotora progresiva sobreviene por
término medio entre 15-20 años después de la sífilis pri-
maria [39] . Es la consecuencia de una esclerosis de los
cordones posteriores de la médula. Se manifiesta por los
signos siguientes: anomalías pupilares, pérdida de los
reflejos del tendón de Aquiles y rotuliano, dolores ful-
gurantes, signo de Romberg, signo de Argyll Robertson,
trastornos de la sensibilidad profunda (diapasón, sentido
de la posición de los dedos del pie), ataxia, trastornos
vesicales, incontinencia fecal, trastornos de la sensibili-
dad superficial (dolor, tacto), trastornos neurotróficos con
artropatías de Charcot y males perforantes plantares.
Los gomas del sistema nervioso central son infrecuentes
y se manifiestan por un síndrome tumoral.
Las manifestaciones oftalmológicas de la sífilis precoz
también han vuelto a ocupar el primer plano con la epide-
mia de sífilis en las personas homosexuales occidentales.
No es más frecuente en los pacientes infectados por el VIH.
Pueden afectarse todas las estructuras del ojo; las uveítis
son las más frecuentes y las retinitis las más graves, con
riesgo de necrosis de la retina. Los signos son tan multi-
formes que cualquier anomalía visual en un paciente de
riesgo debe conducir a la búsqueda de la sífilis. La uveítis,
la retinitis y la neuritis óptica pueden aparecer de forma
aislada o asociada a una meningitis aguda o crónica, mien-
tras que la atrofia óptica suele aparecer en los pacientes
afectados por el tabes. En una serie de 20 casos de uveí-
tis posterior sifilítica (coriorretinitis, vasculitis retiniana,
panuveítis, retinitis necrosante, neurorretinitis), el 50%
de los pacientes tenía una meningitis sifilítica [43] . Alre-
dedor de un tercio de los pacientes queda con secuelas
oftálmicas.
Antes de que apareciera el tratamiento antibiótico, la
parálisis general y el tabes eran las formas más frecuen-
tes. Algunos autores han observado, desde la aparición de
la antibioticoterapia, una mayor frecuencia de las formas
incompletas y de la sífilis vascular cerebral y meníngea,
aunque el tabes y la parálisis general seguirían siendo fre-
cuentes [44] . En 1972, Hooshmand et al publicaron 241
casos de neurosífilis diagnosticados en Virginia (Estados
Unidos) entre 1965 y 1970; la exploración neurológica era
anómala en el 75% de los pacientes, pero estas anomalías
no eran, en su mayoría, características: arreflexia osteo-
tendinosa rotuliana (66%), anomalías pupilares (44%),
trastornos sensitivos profundos (33%) y retinopatía (12%)
[44]
. Los autores llegaron a la conclusión de que estas for-
mas atípicas eran producto de una exposición anterior a
un tratamiento antibiótico inadecuado.
En el LCR se observa hipercelularidad variable, en gene-
ral moderada (a menudo inferior a 10 elementos/mm3 ),
con predominio de linfocitos (el 60% de los casos) o de
neutrófilos (el 40% de los casos); la presencia de muchos
plasmocitos es típica pero infrecuente y la eosinofilia es
excepcional [40] . La hiperproteinorraquia, observada en el
40-45% de los casos, varía entre 0,45-1 g/l; la hipergamma-
globulinemia de distribución oligoclonal es más común
(alrededor de dos tercios de los casos) y la hipoglucorra-
quia es muy infrecuente [40] .
Sífilis congénita
El aumento de la sífilis en las mujeres, sobre todo toxi-
cómanas, explica el aumento de la sífilis congénita en
Estados Unidos. La sífilis congénita es la consecuencia
del paso transplacentario de Treponema pallidum, posible
en los dos últimos trimestres del embarazo. El riesgo de
contaminación fetal es mayor cuando la sífilis materna
es reciente y el parto se aproxima. El riesgo se considera
nulo antes de la 9.a semana de gestación (11 semanas de
amenorrea) y en caso de sífilis tardía de más de 8 años
de evolución. En caso de sífilis materna sintomática y
reciente, la mortalidad (in utero, neonatal) es del 50%
y, entre los recién nacidos, el 50% desarrolla una sífilis
congénita sintomática y el 25% se negativiza en el plano

serológico. En caso de sífilis materna latente y reciente, la
mortalidad es del 20%; entre los recién nacidos se observa
un 40% de sífilis congénita y un 20% de prematuridad. En
caso de sífilis materna tardía la mortalidad es nula, pero
de todos modos se observa un 10% de prematuridad y un
10% de sífilis congénita, riesgo que disminuye de manera
progresiva y es desdeñable después del 8.◦ año de evo-
lución. Se distinguen la sífilis congénita precoz, la sífilis
congénita tardía, la sífilis fetal y los estigmas o lesiones
secuelares [45] . En un estudio de 694 recién nacidos con
sífilis congénita, se determinó que el 87% se encontraba
asintomático en el momento del nacimiento [46] .
Sífilis congénita precoz
La sífilis congénita precoz se revela desde el nacimiento
hasta los 2 años de vida, pero el 80% de los casos se diag-
nostica antes del primer año. Es el equivalente congénito
de la sífilis secundaria. Como ésta, asocia signos cutaneo-
mucosos, óseos, meníngeos y diversas lesiones viscerales.
La lesión cutaneomucosa, la más frecuente, se parece a
la de la sífilis secundaria: roséola, sifílides papulosas, pla-
cas mucosas y paroniquia. Más singulares son el pénfigo
palmoplantar, las ampollas subcórneas palmoplantares
(ricas en treponemas) y la rinitis costrosa, intensa, bila-
teral, previa a la aparición de la erupción cutánea, rica
en treponemas y muy destructiva, lo que genera secuelas
considerables.
La lesión ósea asocia osteocondritis de los huesos lar-
gos, la mayoría de las veces latente, frecuente desde el
nacimiento y de hallazgo radiológico, y periostitis, más
infrecuente y tardía. La imagen radiológica de la osteo-
condritis epifisaria es típica: engrosamiento y esclerosis
de la línea epifisaria e hipodensidad de la zona subya-
cente (aspecto de banda oscura y banda clara). La imagen
radiológica de la periostitis consiste en un engrosamiento
perióstico, a veces multiestratificado, visible en las tibias,
las clavículas y los huesos del cráneo. Estas anomalías
óseas se resuelven de manera espontánea antes de 1 año.
La hepatoesplenomegalia es frecuente y precoz como
las adenopatías; puede asociarse a una hepatitis, más bien
colestática, y a pancitopenia.
La lesión meníngea es frecuente y rara vez sintomá-
tica, por lo que se puede detectarse a partir de la punción
lumbar sistemática.
Las lesiones renal (glomerulopatía), pulmonar, ocular o
genital son menos comunes.
Sífilis congénita tardía
La sífilis congénita tardía se manifiesta después de los
2 años de edad. Es el equivalente congénito de la sífi-
lis terciaria; el 40% de las formas son sintomáticas y el
60% asintomáticas, detectadas mediante serodiagnóstico
de las treponematosis. Las lesiones oculares son frecuen-
tes y se presentan a modo de queratitis, iridociclitis y
coriorretinitis; sin tratamiento, pueden progresar hacia la
ceguera. Entre las manifestaciones neurológicas prevalece
la meningitis de diagnóstico biológico, mientras que la
meningitis sintomática es más rara; la parálisis general, el
tabes, la sífilis cerebral vascular y la mielitis son excepcio-
nales. La lesión del oído interno, poco común y tardía, se
expresa por vértigos y puede complicarse con sordera. Más
raramente se observan gomas cutaneomucosos, hidrartro-
sis de la rodilla, hepatoesplenomegalia, nefritis subaguda,
aortitis, neumonía intersticial y hemoglobinuria paroxís-
tica por frío.
Sífilis fetal
La sífilis fetal se revela desde el nacimiento y
corresponde a una forma septicémica. Asocia hepa-
toesplenomegalia, osteocodritis, hidrocefalia, neumonía
intersticial, pancitopenia e hiperplasia medular. La evolu-
ción suele ser mortal.
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
Estigmas
Los estigmas son las secuelas de las lesiones de la sífilis
congénita. Las más típicas son las rágades y las anomalías
dentales. La rinitis destructiva se complica con rágades,
nariz en «silla de montar», maxilar corto y paladar ojival.
Las complicaciones de la periostitis son la protuberancia
frontal de Parrot, el ensanchamiento clavicular paraester-
nal de Higoumenakis y la deformación tibial en «hoja de
sable». Los gomas mucosos pueden provocar una perfora-
ción palatina. Las anomalías dentales son los dientes de
Hutchinson (incisivos cortos con borde libre ranurado)
y de Fournier (molares cupuliformes). La tríada de Hut-
chinson se compone de alteraciones dentales, queratitis
intersticial y sordera.
Sífilis e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
La sífilis, como las otras ulceraciones genitales (chancro
blando y herpes), facilita la infección por el VIH a través de
las brechas mucosas y la afluencia de células inflamatorias
infectables por el VIH. En el metaanálisis de Röttingen, el
riesgo relativo fue de 2,5 (2,1-3,1) para la sífilis, frente a
2,7 para el herpes y 2,1 para el chancro blando [47] .
La epidemia de sífilis en homosexuales de países des-
arrollados no se acompañó en todas partes de un aumento
repentino de las infecciones por el VIH, probablemente
debido a que muchos de estos pacientes ya estaban
infectados por el VIH y eran poco contagiosos con el trata-
miento antirretroviral, pero también a raíz de numerosos
casos de sífilis causada por el sexo oral, menos expuesto a
causar una contaminación por el VIH. Sin embargo, por
ejemplo en Francia, los homosexuales masculinos son la
única población en la que no han disminuido los nuevos
casos de infección por el VIH [48] . En París, los índices de
seroprevalencia del VIH entre los jóvenes homosexuales
son especialmente elevados, mientras que en un estudio
alemán se sugiere un nexo posible entre una nueva infec-
ción por el VIH y una sífilis reciente [49] .
En la sífilis, el número de linfocitos CD4+ y la carga
viral VIH aumenta de forma transitoria en los pacientes
coinfectados por el VIH [50] . En un caso, esta positivación
de la carga viral VIH se acompañó incluso de la aparición
de mutaciones de resistencia a los antirretrovirales [51] .
Estos casos son excepcionales y la reactivación viral no
suele tener consecuencias.
Los dermatólogos han señalado atipias clínicas: sífilis
primaria con chancro de inoculación gigante nodular o
a modo de ulceración muy profunda, sífilis secundaria
«maligna», queratodermia palmoplantar aislada, orquitis
sifilítica crónica, sifílides ulceradas, sífilis terciaria benigna
gomosa [52, 53] . La publicación de casos dispersos no per-
mite inferir que la sífilis cutánea sea más atípica en
la infección por el VIH que fuera de ésta. En realidad,
dos estudios comparativos prospectivos efectuados en
Baltimore y Nueva York con 341 y 51 pacientes, respec-
tivamente, sugieren que las manifestaciones clínicas de
la sífilis cutánea en los pacientes infectados por el VIH
son semejantes a las de los pacientes seronegativos para
el VIH [26] . A lo sumo, se comprueba una tendencia hacia
el aumento de la frecuencia de chancros múltiples en los
pacientes seropositivos [36, 54] y de los chancros persisten-
tes en la fase secundaria [54, 55] , una mayor frecuencia de la
reacción de Herxheimer [54] y un predominio de la sífilis
secundaria [55] . Todas las formas «atípicas» en los pacien-
tes VIH+ ya habían sido descritas hace mucho tiempo por
otros autores.
Se han publicado algunos casos de neurosífilis precoz
durante la infección por el VIH, pero son excepciona-
les. Lukehart et al [35] , así como Rolfs et al en un estudio
prospectivo aleatorizado, han demostrado claramente que
en la sífilis precoz, según el estado VIH, no variaba la
9
E – 98-445-A-10  Sífilis
prevalencia de anomalías neurológicas clínicas, hiperpro-
teinorraquia, positividad de la VDRL en el LCR (uno de los
criterios clásicos suficientes para definir una neurosífilis)
y la positividad de la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) del Treponema pallidum en el LCR [36] . Sólo la hiper-
celularidad del LCR es más frecuente en los pacientes VIH
positivos, algo típico en estos pacientes, aun en ausencia
de sífilis [35, 36] . Después, el estudio de Marra et al produjo
cierta confusión. Este estudio incluyó en ocho centros, de
forma prospectiva, 326 pacientes (290 evaluables) afecta-
dos por sífilis (con positividad de las pruebas treponémicas
y no treponémicas) y que respondían a las indicaciones
de la punción lumbar que recomendó el CDC en 1993, es
decir: signos neurológicos u oculares, sífilis tardía (sobre
todo en caso de RPR superior a 32), fracaso terapéutico,
infección por el VIH (en particular, en caso de sífilis tardía)
y, por último, la intención de instaurar un tratamiento sin
penicilina. Se compararon 65 casos de neurosífilis en los
que ésta fue definida por una VDRL positiva en el LCR o
por más de 20 leucocitos/mm3 en el LCR. Los autores esta-
blecieron como factores predictivos de neurosífilis una
RPR superior o igual a 32 (cociente de posibilidades [OR]:
10,85 [2,69–43,8] p < 0,001 en los pacientes VIH negativos
y 5,98 [2,43–14,73] p < 0,001 en los pacientes VIH positi-
vos). Además, en los pacientes VIH positivos, una concen-
tración de CD4 inferior a 350/mm3 aumentaría el riesgo
de neurosífilis (OR: 3,10 [1,40–6,86] p < 0,005). A raíz de
sus criterios de inclusión, este estudio en ningún caso es
representativo de la sífilis precoz: sólo cinco casos de sífilis
primaria y 59 de sífilis secundaria; en su mayoría se trataba
de sífilis latentes esencialmente tardías. La sobreexpresión
de pacientes VIH+ es considerable: 206 VIH+ y 84 VIH−,
entre los cuales sólo había cinco casos de sífilis precoz.
La práctica de la punción lumbar no fue aleatorizada y se
hizo sobre todo en los pacientes VIH+, según el criterio
del clínico. Varias conclusiones de este estudio son poco
razonables y paradójicas: ninguna correlación entre neu-
rosífilis y signos neurológicos u oculares, un mayor riesgo
de neurosífilis en la sífilis precoz y un mayor riesgo si la
VDRL es elevada (estos dos criterios están relacionados).
Además, los criterios únicamente biológicos de definición
de la neurosífilis eran discutibles. Al respecto, la leuco-
citosis del LCR es más frecuente en los pacientes VIH+
inmunodeprimidos indemnes de sífilis y es probable que
la positividad de las RPR en el LCR no tenga valor en la sífi-
lis precoz si los títulos séricos están elevados [35] . Los auto-
res tienden a recomendar la realización de una punción
lumbar en la sífilis secundaria, cualquiera que sea el estado
VIH, una indicación cuya inutilidad está validada desde
hace décadas [56] . A lo sumo, esta exploración se puede
recomendar con prudencia a los pacientes VIH+ con sífilis
tardía, si la VDRL es alta y los CD4 están bajos. Otro estu-
dio publicado poco después también es discutible: a partir
de 112 casos retrospectivos de pacientes VIH+ a los que se
hizo una punción lumbar por sífilis, 26 diagnósticos de
neurosífilis fueron establecidos a partir de los mismos cri-
terios ya señalados; de ellos, 11 tenían una TPHA negativa
en el LCR, lo que sería incompatible con todos los datos de
las publicaciones. La neurosífilis sería más frecuente con
la RPR elevada, pero no con los CD4 bajos [57] .
Estas comprobaciones no han sido confirmadas por los
estudios más recientes. Así, en la serie de 279 casos de sífi-
lis publicada por Farhi et al, no hay ninguna diferencia
significativa entre los pacientes seropositivos y seronega-
tivos para el VIH con relación al aspecto de las lesiones
cutáneas, la presencia de lesiones mucosas y la frecuencia
de una lesión neurológica u ocular [58] . Muchos autores
tienen la convicción de que los pacientes infectados por
el VIH sufren más a menudo una lesión ocular [59] . Esto no
se basa en ningún estudio controlado. Aunque no existe
ninguna recomendación especial respecto a la práctica sis-
temática de un fondo de ojo en la sífilis, se aconseja la
exploración minuciosa de la visión, cualquiera que sea el
estado VIH.
10
 Diagnóstico de laboratorio
Métodos diagnósticos
Estudio directo
El estudio directo se hace en el microscopio con fondo
negro. El material es la serosidad obtenida por el raspado
del fondo del chancro o de sifílides papulosas erosivas,
como las de los pliegues y la región perineogenital y, a
veces, de la piel. En cambio, la presencia de espiroque-
tas saprofitas de la cavidad bucal hace que sea inútil una
recogida bucal, aun cuando las espiroquetas saprofitas se
pueden distinguir, en teoría, de Treponema pallidum por-
que sus espiras son más irregulares, a veces más largas y
tienen menor movilidad que Treponema pallidum. El tre-
ponema también se puede observar en microscopia con
contraste de fase. El hecho de repetir este estudio tres veces
con 3 días de intervalo es inútil si un bioquímico con
experiencia efectúa minuciosamente la lectura del frotis.
El estudio directo en el microscopio con fondo negro es
el único argumento del diagnóstico en las circunstancias
en que la serología no es contributiva: chancro de la sífilis
primaria, secreciones nasales y lesiones cutáneas erosivas
de la sífilis congénita precoz.
La inmunofluorescencia con ayuda de anticuerpos
monoclonales sobre la serosidad del chancro es una alter-
nativa útil cuando no se dispone de los microscopios
de fondo negro. En un estudio comparativo entre 128
pacientes, los anticuerpos monoclonales permitieron el
diagnóstico de sífilis primaria en el 73% de los casos, frente
al 79% para el estudio con microscopio de fondo negro y
al 92% para la FTA-Abs [60] .
Serodiagnósticos
El serodiagnóstico treponémico está bien estandari-
zado, es simple, de bajo coste y fiable; se basa en la
asociación de una prueba no treponémica (inespecífica)
y una prueba treponémica (específica). También hay otras
técnicas en desarrollo.
Pruebas no treponémicas
Las pruebas no treponémicas, inespecíficas o anticar-
diolipinas usan un antígeno que detecta anticuerpos
anticardiolipina ubicuos, presentes en numerosas célu-
las animales o vegetales. Los anticuerpos anticardiolipina
(o reaginas) se dirigen contra un fosfolípido liberado
por el endotelio vascular en la vasculitis sifilítica (y en
las vasculitis de otro origen) y no contra un antígeno
treponémico. Las pruebas actuales son reacciones de aglu-
tinación (o microfloculación): VDRL y RPR. Las antiguas
pruebas no estandarizadas (Kahn, Kline, Meinicke) y las
pruebas de desviación del complemento (Kolmer, Bordet-
Wassermann) ya no se usan. Las ventajas de la VDRL y la
RPR son su simplicidad, bajo coste, rapidez y positividad
precoz (a partir de la 4.a semana, es decir, entre los 5-10
días siguientes al chancro). Otra ventaja es la obtención
de un título de anticuerpos al diluir el suero del paciente;
el título es lo contrario de la última dilución considerada
positiva y recibe una puntuación de 1-1.024 unidades con
razón 2. Refleja con bastante fidelidad la evolución de
la enfermedad (que alcanza un título máximo en la fase
secundaria o latente precoz) y la antigüedad de la conta-
minación (que disminuye de forma progresiva, incluso sin
tratamiento, hasta la fase de latencia tardía). Sobre todo,
la disminución del título de la VDRL (o de la RPR) cuan-
titativa es el criterio principal de la vigilancia serológica
posterapéutica. Dado que la negatividad espontánea de la
VDRL es muy infrecuente, hoy en día es el mejor crite-
rio serológico de curación de la sífilis. La positividad de
la VDRL puede ser tan elevada que, con diluciones están-
dar, la prueba serológica es negativa y sólo las diluciones
sucesivas del suero hacen aparecer la positividad: es el
fenómeno de zona, que atañe al 2% de las sífilis secun-
EMC - Dermatología
 Sífilis  E – 98-445-A-10

Cuadro 1.
Causas de falsos positivos de las pruebas treponémicas y no treponémicas (según Hook N. Engl J Med 1992;326:1060-9).
Pruebas no treponémicas o
reagínicas (VDRL, RPR)
Pruebas treponémicas (FTA, TPHA)
Causas infecciosas Causas no infecciosas
Neumopatía por neumococo, escarlatina, lepra, Embarazo
donovanosis, fiebres recurrentes, endocarditis
lenta, rickettsiosis, psitacosis, leptospirosis, chancro
blando, tuberculosis, infecciones por micoplasmas
Tripanosomiasis, paludismo Hepatopatía crónica
Viruela del ganado vacuno, varicela, sarampión, Cáncer en fase terminal
paperas, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral,
infección por VIH
Toxicomanía intravenosa
Mieloma
Edad avanzada
Enfermedad del tejido conjuntivo
Transfusiones múltiples
Enfermedad de Lyme, leptospirosis, fiebres Lupus eritematoso sistémico
recurrentes, lepra
Paludismo
Mononucleosis infecciosa

VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: prueba de reagina plasmática rápida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; FTA: anticuerpos
fluorescentes de treponema; TPHA: análisis de hemaglutinación de Treponema pallidum.

darias y sería más frecuente en caso de embarazo y en la
infección por VIH. Si el clínico sospecha una falsa nega-
tividad de la VDRL (o de la RPR), debe comunicarla al
laboratorio. El inconveniente de estas pruebas es su falta
de especificidad; las causas de falsos positivos (aunque
el título de la VDRL rara vez es superior a 8 unidades)
son numerosas (Cuadro 1). Debido a su sensibilidad y
bajo coste, las pruebas no treponémicas se usan para la
detección y, si son positivas, se confirman con las prue-
bas treponémicas. La lectura de estas pruebas es visual,
está sometida a cierta subjetividad cuando los títulos son
bajos y no son automatizables.
Pruebas treponémicas
En las pruebas treponémicas o específicas se usa un antí-
geno treponémico. Son más sensibles y más específicas
que las pruebas reagínicas. La TPHA no es costosa y se
emplea de rutina, salvo en los países en desarrollo; en
cambio, la FTA es cara. La positivación se produce un poco
antes que en las pruebas reagínicas.
TPHA. Es una reacción de aglutinación que se obtiene
confrontando el suero del paciente con treponemas páli-
dos sonicados y previamente fijados a eritrocitos de
animales. La presencia de anticuerpos séricos antitrepo-
némicos forma un complejo que aglutina los eritrocitos.
Las ventajas de esta técnica son su simplicidad (kit), su
sensibilidad y su muy buena especificidad. Salvo en los
primeros 5 días del chancro, una TPHA negativa per-
mite descartar una sífilis (mientras no se trate de un error
técnico). Una TPHA positiva indica, excepto en algunos
fasos positivos excepcionales (Cuadro 1), una treponema-
tosis reciente o de larga data, pero no existe correlación
entre el título de los anticuerpos y la progresión de la
enfermedad. Las variantes de la TPHA son: prueba de
microhemaglutinación (MHA-TP) y hemadsorción de fase
sólida de IgM (IgM-SPHA), la cual permite detectar las
IgM séricas. Estas pruebas se usan poco. Otra prueba,
la TPPA (aglutinación de partículas para Treponema palli-
dum), utiliza la aglutinación de partículas inertes cubiertas
por antígenos treponémicos y tiene mejor rendimiento
que la TPHA. La TPHA y la TPPA son pruebas de lectura
visual, es decir, no automatizables. Los falsos positi-
vos con títulos bajos son posibles en función de los
lotes.
FTA. Es una prueba de inmunofluorescencia indirecta.
Confronta el suero diluido del paciente con una suspen-
sión de treponemas pálidos muertos, cepa Nichols; la
reacción se manifiesta con la adición de suero animal anti-
Ig humana marcado con fluoresceína. La lectura se efectúa
con microscopio ultravioleta, por lo que es necesario con-
tar con un laboratorio bien equipado. La fluorescencia
de los treponemas confirma la presencia en el suero del
enfermo de anticuerpos específicos, aunque la FTA simple
se considera poco específico. Para aumentar la especifici-
dad de esta técnica, se ha elaborado la FTA-Abs. En un
primer momento, el suero del enfermo es absorbido por
treponemas saprofitos sonicados de Reiter, lo que neu-
traliza los anticuerpos no treponémicos que originan los
falsos positivos. Las ventajas de la FTA-Abs son su precoci-
dad (a partir de la 3.a semana, es decir, casi contemporánea
con el chancro), su gran sensibilidad, su especificidad y
la posibilidad de detectar anticuerpos de clase IgM (inte-
rés en el lactante nacido con una serología positiva). Los
inconvenientes son una técnica compleja, así como su
falta de utilidad para el seguimiento de la evolución pos-
terapéutica y el diagnóstico de la neurosífilis, ya que la
especificidad y sensibilidad de la FTA-Abs-LCR son meno-
res que las de la FTA-LCR. Al respecto, aunque un título
elevado es ciertamente el indicio de una infección reciente
y, por tanto, de una enfermedad activa, el descenso del
título de los anticuerpos no permite, sin embargo, eva-
luar el éxito o el fracaso del tratamiento. La complejidad
de la prueba y la subjetividad de la lectura han dado lugar
a su abandono progresivo.
La FTA-IgM podría ser un marcador de sífilis evolu-
tiva pero no de sífilis reciente [61] . Es poco sensible y
poco específico; puede ser positivo en caso de sífilis
terciaria y negativo en caso de sífilis reciente. Su utili-
dad en la sífilis congénita ya no es reconocida por el
CDC [30] .
Prueba de inmovilización del treponema (TPI) o
prueba de Nelson. Ha sido abandonada, pues necesita
la manipulación de treponemas vivos, la positivación se
produce al final de la fase primaria y no permite evaluar
el fracaso o la eficacia del tratamiento.
Otros serodiagnósticos
Enzimoinmunoanálisis (EIA). Las pruebas EIA, de
las que existen muchas formas con diversos antígenos
treponémicos (TP N15, 17, 47 o lisado de treponemas),
tienen una excelente sensibilidad (positivación precoz
a los 7-10 días del chancro), una excelente especifici-
dad (salvo algunos falsos positivos excepcionales) y, sobre
todo, son automatizables. Su coste es mayor que el de la

EMC - Dermatología 11
E – 98-445-A-10  Sífilis
TPHA/VDRL. La mayoría de las veces no son cuantitativas
(detección) [30] .
Pruebas rápidas. Se hacen con partículas de poliesti-
reno o de látex, recubiertas por antígenos treponémicos
recombinantes TP 47, TP 15, TP 17 (card test, syphi-
lis fast) y una técnica de inmunocromatografía de flujo
lateral. Hay un gran número de ellas y sus rendimien-
tos son muy variables, pero en general mediocres. Sin
embargo, pueden ser útiles sobre todo en las mujeres
embarazadas sin posibilidades de acceder a centros espe-
cializados [62] . Una nueva prueba que detecta de forma
simultánea anticuerpos treponémicos y no treponémicos
parece producir mejores resultados (Point of care [POC]
dual test) [63] .
Western blot. La técnica de inmunoblot ha sido apli-
cada a la de la sífilis. En un estudio comparativo, la
sensibilidad del western blot alcanzó el 93,8% y la especifi-
cidad, el 100%, frente al 91,7% y el 92%, respectivamente,
de la FTA-Abs. La prueba se consideraba positiva en pre-
sencia de una reacción a tres de cuatro antígenos mayores
de Treponema pallidum de 15, 17, 44 y 47 kDa. El antígeno
TpN15 sería el más sensible y específico [64] . El fraccio-
namiento de los anticuerpos IgM e IgG es posible. Esta
técnica se ha aplicado a la sangre fetal para el diagnóstico
de la sífilis congénita: la reactividad de las IgM al antígeno
de 47 kDa se revela como un nuevo marcador biológico
de la sífilis congénita [65] .
Reacción de amplificación genómica
Dado que el genoma de Treponema pallidum es cono-
cido, para demostrar la bacteria se pueden usar dianas de
amplificación: la más empleada es el gen de la proteína
de membrana externa básica (OMP 47 kDa), con menos
frecuencia el gen de la polimerasa A (pol A) o de la poli-
merasa I (pol I) e incluso el ácido ribonucleico (ARN) 16S
ribosomal. La sensibilidad de la PCR es mejor en los frotis
de lesiones cutáneas y mucosas (primarias o secundarias)
que en la sangre. La sensibilidad es superior a la del fondo
negro, pero la diferencia no siempre es significativa y la
PCR tiene la desventaja de no dar una respuesta inmediata
[66, 67]
. En la sangre, la sensibilidad es mejor en las células
mononucleares de sangre periférica que en el suero y el
plasma. Además, la PCR permite identificar mutaciones
de resistencia a los antibióticos si son conocidas; es el caso
de la mutación de resistencia a los macrólidos en el gen
que codifica la subunidad 23S del ribosoma bacteriano
(mutación 2058 A-G) [3] . También permite la vigilancia
epidemiológica de los subtipos de Treponema pallidum,
algunos de los cuales (14d/f) podrían tener un tropismo
singular en el sistema nervioso [68, 69] .
Cada vez se usan más las PCR multiplex, que permiten
la detección de Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi y
virus del herpes simple de tipo 2 en una sola muestra [70] .
Histología
El aspecto histológico de la sífilis es poco específico. La
imagen más característica de la sífilis secundaria consiste
en un infiltrado inflamatorio más o menos denso de la
dermis, en el que predominan los linfocitos y los plas-
mocitos con lesión de los vasos; la lesión epidérmica más
frecuente es la exocitosis [71] . La técnica de Whartin-Starry
o la hibridación in situ pueden demostrar espiroquetas en
la lesión cutánea (tinción argéntica).
Diagnóstico positivo
Sífilis común
En la gran mayoría de los casos, la combinación de
una prueba treponémica (TPHA o FTA) y no treponémica
(VDRL) es suficiente para confirmar o invalidar el diag-
nóstico de sífilis. La cronología de la seroconversión y
la seropositividad en las diversas fases se ilustran en la
12
Cuadro 2.
Interpretación esquemática de la serología estándar del análi-
sis de hemaglutinación de Treponema pallidum (TPHA)-venereal
disease research laboratory (VDRL).
Reacciones Interpretación
TPHA − Ausencia de treponematosis
VDRL − Sífilis en incubación
Sífilis primaria en los primeros 5-10 días del
chancro
Sífilis curada tratada precozmente
TPHA − Falso positivo (cf Cuadro 1)
VDRL + Sífilis primaria
TPHA+ Secuela serológica de una treponematosis no
VDRL − venérea
Sífilis a priori curada
Sífilis primaria
TPHA + Treponematosis no venérea (zona de endemia)
VDRL + o venérea, tratada o no, curada o no
Figura 9. En el Cuadro 2 se expone la interpretación esque-
mática de las pruebas serológicas estándar.
El diagnóstico de la sífilis primaria se basa en el estudio
directo. La FTA es la primera en positivarse; la FTA-IgM
sérico es mucho menos sensible que la FTA. La VDRL suele
positivarse después de la TPHA, pero no siempre. Sin tra-
tamiento, el título de anticuerpos aumenta con rapidez y
estas reacciones son positivas en todo el período secun-
dario. En la sífilis latente precoz, TPHA, FTA y VDRL se
mantienen positivos; los dos primeros son positivos en la
sífilis latente tardía y en la sífilis terciaria, mientras que
la VDRL se negativiza de forma espontánea en alrede-
dor del 25% de los casos. La positividad persistente de
la TPHA y la FTA contrastan con la tendencia espontánea
a la negativización de la VDRL.
La negativización de la VDRL depende de la precoci-
dad del tratamiento; en la sífilis precoz puede obtenerse
la negativización; ésta es más aleatoria en la sífilis tardía;
la vigilancia terapéutica se apoya en el descenso del título
de la VDRL, pero la persistencia de la serología positiva
no debe interpretarse como fracaso. La TPHA rara vez se
negativiza, ni siquiera en el caso de un tratamiento muy
precoz.
Neurosífilis
El diagnóstico de la neurosífilis se basa en la clínica,
así como en los resultados de la punción lumbar y de los
serodiagnósticos en la sangre y el LCR.
Antes de los antibióticos, la neurosífilis asintomática,
diagnosticada por la positividad de la VDRL en el LCR,
está presente en el 6-10% de los pacientes afectados por
una sífilis latente tardía [38] .
En la neurosífilis, la TPHA y la FTA casi siempre son posi-
tivos en la sangre, mientras que, de forma excepcional, la
VDRL podría ser negativa en las sífilis de muy larga data.
En el LCR, la VDRL se considera muy específica pero poco
sensible: la sensibilidad varía entre el 27-70% según el
estudio de que se trate [35, 72] . Se admite que la VDRL-LCR
es negativa en el 30-50% de los pacientes con neurosífilis
activa sintomática y siempre es negativa si la VDRL en la
sangre también es negativa [73] . Una VDRL positiva en el
LCR es el criterio más aplicado para confirmar una neuro-
sífilis. Es probable que esto sea así en la sífilis tardía. Sin
embargo, su título en el LCR sería más bien paralelo al
título de la VDRL sérica en la sífilis secundaria [30] , lo que
podría ser el punto de partida de un razonamiento circular
que conduciría a algunos autores a recomendar una pun-
ción lumbar a todos los pacientes con sífilis secundaria.
La falta de sensibilidad de la VDRL en el LCR en caso de
neurosífilis ha conducido a estudiar otras técnicas sero-
lógicas [74] . La FTA se considera como más sensible que
la VDRL. En cambio, ante la positividad de la FTA en el
EMC - Dermatología

Serodiagnósticos
Contagio
j0 j30
j5 j10 j15
Frecuencia de las
manifestaciones
clínicas 50 ΣI
100
%
Figura 9. Evolución de las sífilis no tratadas. : sífilis; I: primaria; II: secundaria; IIf1 : secundaria de primera floración; IIf2 : secundaria de
segunda floración; III: terciaria; p: precoz; t: tardía; d0: primer día del chancro; TPHA: análisis de hemaglutinación de Treponema pallidum;
FTA: anticuerpos fluorescentes de treponema; VDRL: venereal disease research laboratory.
suero, el LCR puede revelarse falsamente positivo al ser
contaminado por una cantidad de sangre ínfima y no
detectable a simple vista. Se considera que la sensibilidad y
la especificidad de la TPHA-LCR, el MHA-LCR y la FTA-LCR
son iguales; su negatividad permitiría, por tanto, descar-
tar una neurosífilis. En cambio, la positividad de estas
pruebas en el LCR de un paciente sifilítico sin evidencia
clínica de neurosífilis sigue siendo hasta hoy ininterpre-
table. Así mismo, el cálculo de los índices de IgG y TPHA,
que supuestamente reflejan la producción local de anti-
cuerpos más que la simple trasudación de la sangre hacia
el LCR, es complejo y debe ponerse en tela de juicio [33] .
La presencia de Treponema pallidum en el LCR (por
inoculación en el conejo) no es forzosamente un mejor
criterio, pues la invasión del sistema nervioso central por
Treponema pallidum no significa necesariamente neurosí-
filis. Para Lukehart, el diagnóstico de neurosífilis se basa
en la presencia de dos de las tres anomalías siguientes en
el LCR: hiperproteinorraquia (>0,4 g/l), pleiocitosis (>5
células/mm3 o, en caso de infección por el VIH, hasta
más de 20 células/mm3 ) y positividad de la VDRL [35] .
Sin embargo, en cuatro de 12 pacientes con Treponema
pallidum en el LCR, éste fue normal con relación a otras
anomalías.
Para Rolfs [36] , el 24% de los pacientes (32/131) afec-
tados por sífilis precoz (primaria o secundaria) presenta
Treponema pallidum en el LCR, detectable por PCR o por
inoculación en el conejo, sin ninguna diferencia signi-
ficativa entre los pacientes VIH+ y VIH− y sin que esta
detección correlacione con una mayor frecuencia de fra-
caso terapéutico. Además, la persistencia posterapéutica
de Treponema pallidum tampoco es indicio de una mala
respuesta al tratamiento.
La actividad de la neurosífilis suele evaluarse a partir
de la proteinorraquia y la celularidad del LCR, que son
inconstantes. El 49% de 241 pacientes con neurosífilis
estudiados por Hooshmand tenía hiperproteinorraquia y
el 31%, sólo hipercelularidad [44] . Seis (46%) de los 13
pacientes con neurosífilis estudiados por Luger tenían más
de 10 células/mm3 en el LCR, frente a un 22% de pacien-
tes con sífilis sin signos clínicos o biológicos de neurosífilis
[75]
. RPR con 3 meses de intervalo;
Con tratamiento se observa una normalización progre-
siva y lenta de la pleiocitosis y la hiperalbuminorraquia.
La primera desaparece con mayor rapidez que la segunda:
el 80% de los pacientes normalizan la celularidad del
LCR a los 6 meses y el 90%, a los 12 meses [76] . La
falta de normalización en 2 años es un criterio de fra-
caso terapéutico. La albuminorraquia debe normalizarse
por completo también en 2 años [74] . Estos esquemas se
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
TPHA
FTA
Nelson
VDRL
j60 3e mes 6e mes 1 año 2 años 10 años
ΣIIf2 ΣIII
ΣIIf1
Σp Σt
Σ latente (o serológica)
Lesión
meníngea
basan en estudios de larga data [71] . Según el estudio de
Marra, la proteinorraquia y la celularidad del LCR se nor-
malizarían más lentamente en los pacientes VIH positivos
[77]
, aunque en este caso las anomalías del LCR pueden
deberse también a la propia infección por el VIH. Un
nuevo aumento es un criterio de fracaso terapéutico, salvo
al principio del tratamiento, en cuyo caso se puede con-
siderar como una reacción de Herxheimer bioquímica, de
lo cual se desprende el interés de no controlar demasiado
pronto el LCR (una punción lumbar a las 6 semanas sería
razonable).
Sífilis congénita
El CDC clasifica la sífilis congénita en tres categorías:
confirmada, compatible e incompatible [5] .
En la última versión de las directrices del CDC se aclara
que las pruebas treponémicas no son necesarias en el
recién nacido y que no puede recomendarse ninguna
prueba relativa a la IgM [30] .
La confirmación de la sífilis congénita se basa en la
identificación de Treponema pallidum en el estudio con
microscopio de fondo negro o bien con anticuerpos
monoclonales por inmunofluorescencia a partir de las
lesiones cutáneas, del cordón umbilical, de la placenta o
de material procedente de la autopsia.
La compatibilidad con el diagnóstico de sífilis congénita
es real si existe una de las anomalías siguientes:
• positividad de la serología sifilítica (pruebas treponémi-
cas y no treponémicas) en el recién nacido;
• positividad de las pruebas treponémicas y no tre-
ponémicas en un niño cuya madre tuvo una sífilis
insuficientemente tratada durante el embarazo;
• positividad de la VDRL en el LCR;
• positividad de la serología sifilítica en un niño que, ade-
más, presenta alguno de los signos siguientes: rinitis,
condiloma plano, osteítis, periostitis u osteocondritis,
ascitis, lesiones cutaneomucosas, hepatitis, hepatome-
galia, esplenomegalia, síndrome nefrótico, síndrome
nefrítico, anemia hemolítica;
• aumento de al menos 4 veces del título de la VDRL o la
• falta de negativización de las pruebas treponémicas y
no treponémicas al 6.◦ mes.
El diagnóstico de sífilis congénita se considera impro-
bable en las siguientes circunstancias:
• negatividad de la serología sifilítica;
• negativización de las pruebas treponémicas en 6 meses;
• ningún síntoma en un niño cuya madre, tratada por
sífilis durante el embarazo, presentó una disminución
13
E – 98-445-A-10  Sífilis
de al menos 4 veces del título de la serología no trepo-
némica y cuyo título serológico es también al menos 4
veces inferior al de la madre.
El diagnóstico de la sífilis congénita es facilitado por la
PCR aplicada al suero, al LCR y al líquido amniótico [45, 65] .
Sífilis en la infección por el VIH
En la infección por el VIH, algunos pacientes con sífilis
secundaria tienen una serología negativa o una elevación
tardía de los anticuerpos [53] . A veces, por el contrario, la
respuesta de los anticuerpos es mayor; según los estudios
de Baltimore y de Nueva York, en los pacientes infecta-
dos por el VIH y que tienen una sífilis secundaria, los
índices de las pruebas no treponémicas son significativa-
mente más elevados, en comparación con los pacientes
seronegativos para el VIH [35, 36, 78] . El título de la TPHA es
más elevado en los pacientes VIH positivos en las series de
Farhi y de Hope-Rapp [23, 58] . En caso de VDRL negativa,
debe considerarse la posibilidad de un fenómeno de zona.
Este fenómeno podría ser más frecuente en la infección
por el VIH [58] .
Los pacientes infectados por el VIH presentan con
más frecuencia una falsa positividad de los anticuerpos
anticardiolipina, probablemente debido a la activación
policlonal de los linfocitos B propia de la infección por
el VIH [79] . Esta reacción puede positivar las pruebas no
treponémicas como la VDRL. Sin embargo, esta falsa posi-
tividad no es bastante frecuente como para poner en tela
de juicio la utilidad diagnóstica de estas pruebas (en com-
binación con las pruebas treponémicas) y el seguimiento
terapéutico. Otros estudios han demostrado una mayor
tendencia a la pérdida de la reactividad treponémica
(TPHA, MHA-TP, FTA-Abs) en los pacientes infectados por
el VIH [79, 80, 81] . Esta pérdida no parece correlacionar con
el grado de inmunodepresión [78, 79] .
En los pacientes infectados por el VIH se ha señalado
una frecuencia más alta de fracasos serológicos postera-
péuticos (sin disminución en un factor 4 de las serologías
no treponémicas VDRL o RPR en 3, 6 o 12 meses). En
realidad, sólo tres estudios, todos retrospectivos, van en
esta dirección [82, 83] . Otros 11 estudios, de los cuales cinco
fueron prospectivos, no revelan ninguna diferencia en la
evolución de las serologías no treponémicas después del
tratamiento [36, 79, 84–86] .
Serología treponémica positiva
Esta situación es común en los países con endemia de
treponematosis no venéreas; ninguna prueba (ni siquiera
la de Nelson) permite distinguir entre la sífilis y el pian, el
bejel o la pinta. Ante el hallazgo fortuito de una serología
treponémica positiva (positividad de la TPHA y/o la FTA)
y en ausencia de antecedentes indiscutibles, debe conside-
rarse la hipótesis más desfavorable para el paciente: sífilis
antes que una treponematosis no venérea, tardía antes
que precoz. Sólo la certeza de un tratamiento eficaz y de
un seguimiento serológico regular justifica la abstención
terapéutica. La negatividad de la VDRL es otro argumento
muy sólido a favor de la curación.
 Diagnóstico diferencial
En la fase de chancro genital, hay que considerar las
otras causas de ulceración genital: neoplásicas, cáusticas,
infecciosas y generales (enfermedad de Behçet, toxider-
mias). Un estudio microbiológico, efectuado en París
entre noviembre de 1986 y junio de 1987 con 75 varones
que consultaron por una ulceración genital, reveló que
ésta se debía al chancro blando en 18 pacientes (24%),
al herpes en 19 (25%) y a la sífilis en 19 (25%); en 19
pacientes (25%) no se aisló ningún agente patógeno y
en ningún caso se diagnosticó la enfermedad de Nicolas-
Favre. La falta de correlación entre los signos clínicos y las
14
tres causas principales de ulceraciones genitales explica la
imposibilidad de hacer un diagnóstico preciso de éstas sin
la contribución de las pruebas complementarias [22] . Sólo
una adenopatía inguinal a modo de bubón es muy orien-
tadora de un chancro blando, ya que el bubón no suele
asociarse a una ulceración sifilítica o herpética. En el estu-
dio de Hope-Rapp, sólo una ulceración de más de 10 mm
se asociaba de manera significativa con más frecuencia a
la sífilis que al herpes genital [23] .
El chancro blando se distingue por el antecedente de
contagio en relación con una población expuesta (pros-
titución, estancia en un país tropical), un período de
incubación corto (<7 días), las características del chancro
(no indurado, sucio, múltiple, doloroso) y la asociación
a una adenopatía inguinal unilateral, muy inflamato-
ria, que se fistuliza hacia la piel por un solo orificio.
El chancro blando y la sífilis pueden asociarse (chancro
mixto).
El herpes genital produce una exulceración dolorosa
posvesiculosa en ramillete; el antecedente de un brote
anterior es un argumento diagnóstico complementario.
La presencia de vesículas permite descartar el diagnóstico
de sífilis.
La donovanosis (o granuloma inguinal) se observa sobre
todo en algunos países tropicales y puede afectar a viajeros
de otros países.
La ulceración de la enfermedad de Nicolas-Favre
(linfogranuloma venéreo) suele pasar inadvertida y el
diagnóstico se presume habitualmente por una adenopa-
tía inguinal inflamatoria con fístula cutánea en «alcachofa
de regadera».
En la fase de erupción cutánea, el gran polimorfismo
clínico de la sífilis secundaria explica la necesidad de pen-
sar en este diagnóstico de manera sistemática ante una
erupción cutánea, sobre todo si la lesión elemental es una
pápula. Los principales diagnósticos diferenciales de una
erupción papulosa difusa son los exantemas virales, las
toxidermias, algunas formas de psoriasis, el liquen plano
y las hematodermias e incluso el eritema multiforme. La
variabilidad de la imagen histológica debe hacer pensar en
los diagnósticos histológicos de eczema, psoriasis, liquen
plano, eritema multiforme, toxidermia y hematodermia
[71]
. Las ampollas son posibles en la sífilis neonatal, pero
la sífilis secundaria nunca es vesiculosa.
El polimorfismo clínico de la sífilis neurológica puede
hacer considerar numerosos diagnósticos, entre ellos
todas las causas de demencia, de accidentes cerebro-
vasculares y de mielitis. El signo de Argyll Robertson
es inespecífico; corresponde a una lesión del núcleo de
Edinger-Westphal y puede encontrarse en afecciones tales
como la sarcoidosis, la esclerosis múltiple, la diabetes o la
enfermedad de Lyme [87] .
En el plano biológico, las anomalías del LCR pueden
llevar a considerar las meningitis virales, la esclero-
sis múltiple, la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet
en caso de plasmocitosis, las meningitis cefalorraquí-
deas virales, la panencefalitis esclerosante subaguda, la
tripanosomiasis africana y algunos tumores malignos
en caso de hipergammaglobulinorraquia de distribución
oligoclonal [40] .
 Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir la transmisión
y evitar la aparición de las complicaciones tardías de la
sífilis. Debido al tiempo de división del treponema (de
33 horas en caso de sífilis precoz a varios días en las sífi-
lis tardías), los esquemas terapéuticos deben asegurar una
concentración treponemicida durante 10 días (sífilis pre-
coz) y hasta 30 días (sífilis tardía) para ofrecer todas las
garantías. Sólo las formas de liberación sostenida de la
penicilina en tratamiento corto o los tratamientos prolon-
EMC - Dermatología

gados con ciclinas o macrólidos permiten obtener estos
índices durante un tiempo suficiente. El tratamiento de las
sífilis tardías es más difícil. Las razones son el bajo número
de gérmenes, su división lenta, la moderada reacción infa-
matoria, la índole más inmunitaria que infecciosa de las
lesiones y la dificultad de la penicilina para alcanzar los
órganos diana.
Otro imperativo propio de las enfermedades de trans-
misión sexual es romper la cadena de contaminación. Esto
justifica la detección y el tratamiento de las parejas sexua-
les y la prescripción de un tratamiento rápido y eficaz.
Ésta es la ventaja del tratamiento corto con la penicilina
benzatínica.
Tratamientos posibles
Como no se puede cultivar Treponema pallidum, la efi-
cacia de los antibióticos se evalúa en el conejo (orquitis
experimental) y en el ser humano con base en la clínica
(ausencia de recaídas) y a la serología (serorreversión).
En todos los casos, es necesario instaurar un seguimiento
prolongado de los pacientes, teniendo en cuenta que
las reinfestaciones pueden falsear los resultados. Sólo un
número limitado de estudios responde a estos criterios y
ha permitido evaluar la eficacia de los tratamientos. Los
expertos de la OMS y los CDC suelen atenerse a los esque-
mas clásicos, basados en la penicilina y, en segundo lugar,
en las ciclinas [30, 31, 33] .
Penicilina
Es el tratamiento de elección de la sífilis por ser fácil,
posible de aplicar en tratamiento corto, de bajo coste y
eficaz. Ningún otro antibiótico ha demostrado una efica-
cia similar ni ha sido evaluado mediante el estudio de un
número tan elevado de pacientes.
El análisis del genoma de Treponema pallidum demuestra
que la bacteria carece de elementos genéticos (plásmidos,
bacteriófagos y transposones) asociados a los mecanismos
de transferencia genética horizontal (transformación,
transducción y conjugación). La falta de resistencia de Tre-
ponema pallidum a la penicilina después de 60 años indica
que la aparición de una resistencia necesitaría un proceso
de múltiples fases y sería muy poco probable [3] .
En los modelos animales, las concentraciones séricas
treponemicidas son de 0,1 ␮g/ml, pero concentraciones
inferiores también son eficaces, con la condición de que
se mantengan durante largos períodos. Así, el tratamiento
de la sífilis precoz se apoya en dosis bajas de penicilina
que aseguren una concentración sérica superior a 0,018
␮g/ml durante 7-10 días, sin interrupción del tratamiento
durante más de 24 horas. La misma concentración sería
necesaria en el LCR en el caso de la neurosífilis. La peni-
cilina G acuosa produce índices séricos superiores a 0,018
␮g/ml durante pocas horas, la penicilina G procaínica o la
penicilina benetamina durante 24 horas y la bencilpeni-
cilina benzatínica (BPB) durante 3 semanas. Estos índices
están lejos de ser alcanzados en el LCR con la penicilina
benzatínica, ni siquiera repitiendo las inyecciones [88] .
Sin embargo, el uso sistemático de la penicilina está
limitado por sus contraindicaciones de orden alérgico. La
más frecuente es la urticaria (5/1.000 pacientes) [89] . El
51% de las reacciones de intolerancia se produce en las
primeras 24 horas. En realidad, los accidentes mortales
son excepcionales (1/100.000) [90] y, en caso de alergia
a la penicilina, un nuevo accidente alérgico a ésta sólo
se produciría en el 10% de los casos [89] . La alergia a la
penicilina, que se observa en el 6,6% de los pacientes
[90]
, obliga a recurrir a otro tratamiento antibiótico o a
una desensibilización a la penicilina con protocolos bien
establecidos. Esta desensibilización es, en realidad, una
inducción transitoria de tolerancia.
En la sífilis reciente, la OMS y el CDC recomiendan
una inyección intramuscular única de 2.400.000 unidades
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
de penicilina benzatínica. Se han comunicado recaídas
[91]
, así como una mala respuesta serológica. Para Sch-
roeter, el índice de un nuevo tratamiento, acumulando
los fracasos terapéuticos y las reinfecciones es, con este
régimen, del 5,1% a 1 año y del 12% a 2 años [92] . Los
fracasos serológicos comunicados tras una sola inyec-
ción explican la actitud de algunos autores al recomendar
dos inyecciones intramusculares con 1 semana de inter-
valo en lugar de una sola inyección, aunque la doble
dosis no se recomienda en ninguna de las directrices
[30, 31, 33, 93]
. En la práctica, la posibilidad de los fracasos
no justifica el abandono de la inyección única de penici-
lina benzatínica, sino solamente la necesidad de instaurar
una vigilancia. Ningún otro esquema terapéutico parece
estar justificado. Los tratamientos con penicilina durante
15 días, a modo de asociación de penicilina bene-
tamina y penicilina G, no han demostrado ser más
eficaces.
En caso de sífilis latente tardía o terciaria (aparte de la
neurosífilis), la OMS y el CDC recomiendan tres inyec-
ciones de 2.400.000 unidades de penicilina G benzatínica
con 1 semana de intervalo (a pesar de la carencia de estu-
dios tan amplios como los de la sífilis reciente), pero las
modalidades precisas de la administración de la penicilina
durante este período siguen siendo motivo de controver-
sia (cf infra) [30, 31, 33] .
En caso de neurosífilis, el tratamiento con penicilina
benzatínica fue recomendado por el CDC hasta 1986. El
inconveniente principal es la falta de concentraciones tre-
ponemicidas en el LCR, aparte de haberse comunicado
algunos fracasos clínicos [91] . El diagnóstico de neurosí-
filis sintomática rara vez se descarta por la realización
sistemática de una punción lumbar en caso de sífilis tar-
día (cf supra). El tratamiento de la neurosífilis consiste
en 4.000.000 de unidades intravenosas de penicilina G
acuosa cada 4 horas y durante 14 días [39] . La respuesta
clínica suele ser favorable, pues la curación se obtiene
en el 50-98% de los casos en función de la gravedad de
la lesión neurológica inicial. El CDC y la IUSTI [30, 33]
también recomiendan la asociación de 2-4 millones de
penicilina procaínica intramuscular con 2 g de probenecid
oral, en administración diaria durante 14 días; a pesar de
los resultados recientes, según los cuales este tratamiento
no permite obtener concentraciones treponemicidas en
el LCR, hasta ahora no se ha comunicado ningún fracaso.
La falta de disponibilidad en algunos entornos de peni-
cilina procaína y de probenecid impiden recurrir a este
tratamiento, que por otra parte tiene poco interés por ser
complicado y doloroso [31, 32] .
Otros antibióticos
Ciclinas
Son la alternativa de elección en caso de alergia a la
penicilina. El clorhidrato de tetraciclina (tetraciclina base)
es la forma de ciclina en la que mejor se ha estudiado
la eficacia para el tratamiento de la sífilis precoz [94] . Los
índices de repetición del tratamiento a 1 y 2 años son,
respectivamente, de alrededor del 9 y el 12%, compara-
bles a los de la penicilina benzatínica, previa corrección
de las reinfecciones. La dosis que se recomienda es de 2
g/d en cuatro tomas diarias de 500 mg durante 15 días
(dosis acumulada: 30 g) en la sífilis precoz y durante 30
días (dosis acumulada: 60 g) en la sífilis tardía. Las cicli-
nas de 2.a generación, entre ellas la doxiciclina, quizá
sean tan eficaces como la tetraciclina; aunque esta efi-
cacia no ha sido validada por el estudio controlado de
numerosos pacientes, los comités de expertos recomien-
dan la doxiciclina con el mismo título que la tetraciclina.
Otra ventaja de la doxiciclina, junto a sus propiedades
farmacocinéticas clásicas, es la de penetrar en muy baja
cantidad en el LCR. Algunos autores aconsejan, por tanto,
la doxiciclina en dosis altas (400 mg/d) y de manera
prolongada (21 días) para el tratamiento de la neurosí-
15
E – 98-445-A-10  Sífilis
filis en las personas realmente alérgicas a la penicilina.
La mayoría de los autores no recomienda esta opción.
Las ciclinas están contraindicadas en el embarazo. En la
sífilis de la mujer embarazada, la ventaja de las ciclinas
reside en que atraviesan la barrera placentaria (al contra-
rio que la eritromicina), con el inconveniente de inducir
una discromía dental, sobre todo en caso de tratamiento
después de las 25 semanas de amenorrea. Los comités de
expertos recomiendan, por tanto, la desensibilización a la
penicilina.
Aunque no se haya descrito ninguna cepa de Treponema
pallidum resistente a las tetraciclinas, el riesgo de que apa-
rezca con sólo una mutación puntual es posible e incluso
probable. Los tratamientos con ciclinas deben, por tanto,
limitarse al máximo y es indispensable una perfecta obser-
vancia terapéutica para minimizar este riesgo [3] .
Macrólidos
No ofrecen las mismas garantías que las ciclinas o la
penicilina [94] .
Desde 1964 se han aislado cepas de Treponema pallidum
resistentes a la eritromicina, sobre todo la cepa Street 14 en
un paciente con tratamientos múltiples con macrólidos.
Esta cepa resultó ser resistente a la azitromicina. La resis-
tencia a los macrólidos (anillo lactona 14 y 15 C) se debe a
una mutación (adenina → guanina) en posición 2058 en
el gen del ARN ribosomal 23S. Obedece a una presión de
selección demostrada en Treponema denticola [3] . En el año
2009 se descubrió otra mutación en 2059 (anillo lactona
14, 15 y 16 C) [3] . Esta mutación confiere una resistencia
de adquisición rápida y epidémica a la azitromicina, lo
que explica las discordancias entre los primeros ensayos
alentadores de los tratamientos con este antibiótico, sobre
todo en África (Rakai, Uganda 1994-1998, Mbeya, Tanza-
nia 2000-2003) [95, 96] y los múltiples fracasos más recientes
[97–99]
. Aun cuando 2 g de azitromicina eran tan eficaces
como la BPB (aunque peor tolerados), en un ensayo mul-
ticéntrico aleatorizado de Estados Unidos y Madagascar
(517 casos de sífilis precoz no VIH) sin detección de cepas
resistentes en una muestra de 141 individuos malgaches
[100]
, prescribir este antibiótico no es razonable a menos
que se presente una necesidad absoluta (falta de dispo-
nibilidad o inseguridad de las inyecciones de BPB, países
en los que las resistencias son infrecuentes [algunos de
África], seguimiento de los pacientes y de las resistencias,
conjunto de recomendaciones poco compatibles con la
realidad) [3] .
Otras opciones
El interés de un tratamiento doble para sífilis-gonococia
explica el hecho de que los antibióticos que usualmente se
recomiendan para el tratamiento de la gonococia, es decir,
la espectinomicina y la ceftriaxona, hayan sido objeto del
mayor número de estudios.
La actividad treponemicida de la espectinomicina es
probable pero débil. Clark et al han estudiado el efecto de
la espectinomicina en la sífilis experimental del conejo
con una dosis comparable a la administrada en el ser
humano para la gonococia, en una dosis única de
20 mg/kg, retrasa la aparición de la lesión primaria o
enmascara los síntomas de la sífilis precoz. Incluso un
tratamiento largo con dosis acumuladas de 16-32 gramos
fracasa en el 30% de los casos [94] .
La ceftriaxona no despierta mucho interés. No hay
ningún estudio comparativo entre este antibiótico y los
esquemas clásicos en la sífilis precoz ni en la sífilis tardía.
El antibiótico es activo, pero la dosis y la duración del tra-
tamiento no están definidas. Las desventajas con relación
a la BPB son el precio y la necesidad de efectuar inyeccio-
nes múltiples. Además, no puede presentarse como una
alternativa prudente en caso de antecedente alérgico a la
penicilina [30, 31, 33] . Todavía falta demostrar su utilidad en
la neurosífilis.
El cloranfenicol se usó en India (Roy, 1963), pero su
toxicidad y los fracasos de este tratamiento en la sífilis
16
experimental en el conejo descartan a los fenicoles como
un tratamiento potencial para la sífilis [94] . Las fluoroqui-
nolonas son ineficaces.
Ninguna de las alternativas a la penicilina ha sido eva-
luada en comparación con ésta, mucho menos a gran
escala de pacientes, por lo cual no se recomienda su pres-
cripción como primera elección.
Estrategia terapéutica
El tratamiento de la sífilis depende del tiempo de evo-
lución de la enfermedad (sífilis precoz, sífilis tardía), de
la presencia de una lesión neurológica e incluso de una
contraindicación a la penicilina, que siempre es el trata-
miento de primera elección.
El tratamiento de la sífilis varía según la fase evolutiva.
La clasificación que hoy se recomienda es la siguiente:
• sífilis precoz: sífilis primaria y secundaria, sífilis latente
de menos de 1 año de evolución para el CDC y 2 años
para la OMS;
• sífilis tardía: sífilis terciaria, neurosífilis excluida, sífilis
latente de más de 1 año de evolución para el CDC y 2
años para la OMS o indeterminada;
• neurosífilis.
Sífilis en incubación
Las personas sexualmente expuestas a un paciente
afectado por una sífilis precoz deben someterse a un sero-
diagnóstico. Si el contacto se produjo en los 90 días
precedentes, antes de la seroconversión esperada, deben
ser tratados como una sífilis precoz. Después de los 90
días, este tratamiento se indica a los pacientes con sero-
logía positiva o no disponible. Cualquier enfermedad de
transmisión sexual debe conducir a la realización de un
serodiagnóstico de treponematosis. El tratamiento corto
de la gonococia con ceftriaxona se considera eficaz contra
la sífilis en incubación si va seguido por un tratamiento
largo con doxiciclina, lo que en la práctica no se ajusta a la
realidad. En Estados Unidos se han comunicado fracasos
con azitromicina en casos de sífilis en incubación.
Sífilis precoz
Todos los expertos recomiendan una sola inyección de
2.400.000 unidades de penicilina G benzatínica por vía
intramuscular; debido al volumen de la solución que hay
que inyectar, la mitad de la dosis puede administrarse en
cada nalga con xilocaína para limitar el dolor local. La
repetición de las inyecciones, que algunos recomiendan,
no se apoya en ningún dato sólido.
Las alternativas que se recomiendan en caso de alergia
a la penicilina o ante la imposibilidad de administrarla
por vía intramuscular (trastorno de la hemostasia), son la
doxiciclina (200 mg/d) o la tetraciclina (2 g/d) durante 2
semanas. En caso de alergia a la penicilina y de contrain-
dicación a las ciclinas, se recomienda la desensibilización
a la penicilina.
La punción lumbar sólo se recomienda en caso de
manifestaciones neurológicas u oftálmicas, incluso en los
pacientes infectados por el VIH.
Sífilis tardía (con exclusión de la
neurosífilis)
Todos los expertos recomiendan tres inyecciones intra-
musculares de 2,4 millones de unidades de penicilina
G benzatínica con una semana de intervalo y, en caso
de alergia a la penicilina, una inducción de tolerancia
a la penicilina. Dos alternativas mal validadas son la
doxiciclina (200 mg/d) o la tetraciclina (2 g/d) durante
4 semanas. La vigilancia clínica y serológica debe ser
constante. Las indicaciones de la punción lumbar son
controvertidas y ya se han comentado.
EMC - Dermatología

Neurosífilis
Es clínica o puramente biológica (neurosífilis latente).
En caso de neurosífilis clínica, el CDC recomienda
la penicilina G en dosis de 12-24 millones de unida-
des/día por vía intravenosa durante 10-14 días. Simon
recomienda la penicilina G en dosis de 24 millones de
unidades/día durante 15 días [39] . Sólo la penicilina G
intravenosa asegura con certeza una concentración tre-
ponemicida en el LCR y ha sido objeto de numerosos
estudios. Como alternativa, el CDC y la IUSTI recomien-
dan [30, 33] la penicilina procaínica intramuscular (2-4
millones de unidades) asociada al probenecid oral (2 g/d).
Este esquema no se aplica en países como Francia. En caso
de alergia a la penicilina, no hay ningún tratamiento alter-
nativo ideal. Primero hay que verificar que la alergia a la
penicilina sea real. Si es así, se debe indicar una desen-
sibilización. La curación se evalúa por la disminución y
la desaparición de la pleiocitosis a los 6 meses y a los
2 años.
Sífilis en la mujer embarazada
El cribado de la sífilis debe ser lo más precoz posible en
el embarazo y hay que repetirlo durante su curso en las
poblaciones de riesgo. El tratamiento se basa en la penici-
lina, en una dosis adaptada a la fase de la sífilis. Muchos
médicos tienen la costumbre de aumentar el número de
inyecciones de BPB, pero esto no se apoya en ningún
estudio controlado [101] . Las ciclinas están contraindica-
das, salvo al principio del embarazo. No hay que usar
eritromicina y la azitromicina debe evitarse sin excep-
ción; además de las mutaciones de resistencia crecientes,
atraviesa parcialmente la barrera placentaria. En caso de
alergia a la penicilina, hay que considerar una desensibi-
lización. En la segunda mitad del embarazo, una reacción
de Jarisch-Herxheimer puede precipitar un parto prema-
turo o el sufrimiento fetal, con relación a lo cual se debe
prevenir a las mujeres.
Sífilis congénita
Un niño corre el riesgo de sufrir una sífilis congénita si
nace de una madre cuya serología para la sífilis (pruebas
treponémicas y no treponémicas) es positiva y si la madre
reúne los criterios siguientes:
• falta de tratamiento;
• tratamiento de menos de 1 mes con anterioridad al
parto;
• tratamiento que no incluye penicilina;
• sin disminución significativa del título de las pruebas
no treponémicas después del tratamiento;
• desconocimiento del protocolo exacto del tratamiento;
• seguimiento serológico insuficiente después del trata-
miento.
La exploración de un niño nacido de una madre de
riesgo debe incluir:
• exploración física completa en búsqueda de algún signo
de sífilis congénita;
• una prueba no treponémica cuantitativa;
• si es posible, estudio con microscopio de fondo negro
en caso de lesiones cutaneomucosas.
En presencia de anomalías clínicas, de una prueba no
treponémica con un título 4 veces superior al de la madre
o de un estudio con fondo negro positivo, el niño debe
ser tratado de forma sistemática tras haberle efectuado:
• un hemograma;
• un análisis del LCR;
• una exploración radiológica de los huesos largos.
El tratamiento consiste en bencilpenicilina cristalizada
acuosa (100.000-150.000 UI/kg/d, repartidas en dos o tres
perfusiones diarias de 50.000 UI) o penicilina procaínica
(50.000 UI/kg/d en una inyección intramuscular) durante
10-14 días. La interrupción de un solo día de tratamiento
obliga a iniciarlo de nuevo.
EMC - Dermatología
Sífilis  E – 98-445-A-10
Si la exploración física es normal, con una prueba no
treponémica inferior o igual a 4 veces el título materno,
las pruebas biológicas y el tratamiento ya mencionados
sólo se efectúan si la madre ha recibido un tratamiento
correcto durante el embarazo. Si es así, no se indica nin-
guna prueba complementaria y el tratamiento se basa en
una sola inyección intramuscular de BPB (50.000 UI/kg).
Por último, si se trata de una sífilis materna de larga
data y tratada antes del embarazo, una simple vigilancia
serológica al niño es suficiente [30] .
En caso de alergia a la penicilina, es necesaria la desen-
sibilización.
Sífilis del niño
Los niños de mayor edad con una exploración neu-
rológica normal se pueden tratar con bencilpenicilina
benzatínica por vía intramuscular en dosis de 50.000
UI/kg y hasta 2,4 millones de UI. En caso de alergia a la
penicilina, la desensibilización es preferible.
Sífilis adquirida durante la infección por el
VIH
El tratamiento es el mismo que en los pacientes serone-
gativos para el VIH.
El refuerzo del esquema clásico (una inyección intra-
muscular de penicilina benzatínica) mediante la asocia-
ción amoxicilina-probenecid (10 días) no ha demostrado
ser superior en la sífilis precoz del VIH [36] .
Respuesta terapéutica
En ausencia de criterios formales de curación, la res-
puesta terapéutica se aprecia clínica y serológicamente.
Respuesta clínica
Con tratamiento, las lesiones de la sífilis primaria y
secundaria desaparecen con suma rapidez (por lo general,
en menos de 8 días), a veces con secuelas leucomelanodér-
micas o anetodérmicas, de forma excepcional una cicatriz
de chancro si éste era muy profundo o estaba infectado.
Las lesiones de la sífilis terciaria experimentan una regre-
sión mucho más lenta e incompleta (en particular, tabes
y parálisis general permanentes).
Respuesta serológica
La vigilancia se centra en las pruebas de detección de
los anticuerpos anticardiolipinas (VDRL, RPR, etc.). Los
títulos deben descender de un factor 4 en 3 meses [92] o
en 6 meses y hacerse negativos en 1 año (sífilis primaria),
2 años (sífilis secundaria) o 4 años (sífilis latente precoz)
[79, 93]
. En realidad, el descenso de los títulos es mucho
más lento y la serorreversión (negativización de la VDRL)
es más infrecuente, sin que por esto se trate de fracasos
terapéuticos evidentes. En diversos estudios, la negativi-
zación de la VDRL no supera el 60% varios años después
del tratamiento [79] .
La evolución de los títulos de la VDRL en la sífilis tardía
no se conoce bien; el descenso es más lento cuando los
títulos iniciales son bajos y la serorreversión sería infre-
cuente [79] . Una VDRL negativa es un excelente criterio
de curación de la sífilis.
Respecto a las serologías treponémicas (TPHA y FTA),
rara vez se negativizan después del tratamiento de una
sífilis precoz (el 10-70% de los casos según los estudios),
la precocidad del tratamiento, el tiempo de seguimiento y
la prueba empleada (la FTA desciende más fácilmente que
la TPHA) [79, 92] . No hay ningún dato fiable disponible con
relación a las sífilis tardías y las serologías treponémicas
se mantendrían indefinidamente positivas [79] .
En la sífilis precoz, el seguimiento serológico que reco-
mienda el CDC incluye pruebas a 3 y 6 meses. La falta
de descenso del título de la VDRL o incluso su aumento
o la persistencia de los síntomas, deben conducir a una
punción lumbar y a un nuevo tratamiento. En la sífilis
17
E – 98-445-A-10  Sífilis
terciaria, el CDC recomienda controlar la serología a los 6
y 12 meses y tratar como una neurosífilis en ausencia de
una respuesta clínica o serológica adecuada.
En la sífilis congénita, el seguimiento serológico de los
niños con pruebas serológicas positivas se verifica a 1, 2,
3, 6 y 12 meses. Si no hay infección, todos los anticuer-
pos no treponémicos transmitidos por la madre al niño
tienen que haber disminuido en 3 meses y desaparecido
en 6 meses. Si los títulos de las pruebas no treponémicas
se mantienen estables, hay que evaluar al niño y tratarlo
como si tuviera una sífilis congénita. Con relación a las
pruebas treponémicas, pueden ser positivas hasta el pri-
mer año de vida sin infección; sólo la positividad después
del primer año debe conducir al tratamiento. En caso de
tratamiento por sífilis congénita, la respuesta serológica se
evalúa por el descenso del título de las pruebas no trepo-
némicas, que deben negativizarse en 6 meses. Las pruebas
treponémicas pueden mantenerse positivas. En caso de
lesión neurológica, el LCR debe evaluarse cada 6 meses
hasta su normalización antes de los 2 años.
En los pacientes seropositivos para el VIH, los resultados
de las serologías sifilíticas serían algo distintos después del
tratamiento. En especial, la serorreversión de las pruebas
treponémicas (TPHA, MHA-TP y FTA) es más frecuente.
Haas [80] observó la serorreversión en 13/90 pacientes
VIH+, frente a 0/19 VIH−, con más frecuencia en caso de
déficit inmunitario patente (estudio retrospectivo de sífilis
de antigüedad indeterminada). Johnson [81] sólo observó
una tendencia más frecuente a la negativización de las
pruebas treponémicas. Para Gourevitch [78] , la negativiza-
ción de la FTA o MHA-TP se relacionaba solamente con un
título inicial bajo de la VDRL, pero no con el estado VIH, la
fase de la sífilis ni la concentración de CD4. En el mismo
estudio, la evolución de la VDRL también era indepen-
diente del estado VIH. La única diferencia observada por
Rolfs [36] en la sífilis precoz fue un título más alto de la RPR
y un descenso posterapéutico más bajo (comprobado en
la sífilis primaria pero no en la secundaria) en los pacien-
tes VIH+. Por último, según Janier [79] , la serorreversión
de la TPHA era más frecuente en los pacientes VIH+ (sin
correlación con el estadio de la sífilis ni la concentración
de CD4), lo mismo que para la FTA (que correlaciona con
una baja concentración de CD4). En cambio, el descenso
de la VDRL era idéntico en los pacientes VIH+ y VIH−,
como lo han confirmado 11 de otros 14 estudios (cinco
de ellos prospectivos). De estos estudios se desprende que
la VDRL es una prueba excelente para la vigilancia de una
sífilis tratada, incluso en los pacientes seropositivos para
el VIH; la negatividad de la VDRL es el mejor criterio de
curación.
Evolución de las serologías sifilíticas en el LCR
En este caso, la vigilancia también se centra en la VDRL.
La punción lumbar de control se efectúa después de 6
semanas y luego cada 6 meses, hasta la normalización del
LCR. La negativización de la VDRL se considera como un
criterio de curación. Debe producirse como muy tarde en
2 años y el título tiene que haber disminuido al menos en
un factor 4 a los 6 meses [74] . La normalización sería más
lenta en los pacientes VIH+, en particular cuando los CD4
son inferiores o iguales a 200/mm3 [76] .
Prevención de la reacción de
Jarisch-Herxheimer
Esta reacción consiste en un agravamiento de las mani-
festaciones clínicas con cefaleas, mialgias y fiebre elevada,
con independencia de la dosis. La fisiopatología se desco-
noce, pero influiría el factor de necrosis tumoral. Es más
frecuente en caso de sífilis precoz. Es benigna, salvo en
la mujer embarazada y en el lactante y, de forma excep-
cional, en la fase terciaria (sordera, ruptura de aneurisma
aórtico). Puede prevenirse en parte con la administración
conjunta de prednisolona (0,5 mg/kg/d) el día anterior
18
al comienzo del tratamiento y los 3 días siguientes. Los
tratamientos en dosis progresivas carecen de efecto y retra-
san el tratamiento activo. Esta reacción consiste en una
exacerbación febril de las manifestaciones de la sífilis,
a menudo asociada a cefaleas, malestar general, escalo-
fríos y mialgias. Aunque el agravamiento de los signos
cutaneomucosos es frecuente, rara vez se ha descrito una
erupción cutánea vesiculosa. La elevación de los títulos de
manera transitoria e incluso la positivación de las prue-
bas serológicas son posibles, así como un incremento de
las anomalías citológicas y bioquímicas del LCR. La cor-
ticoterapia sistémica disminuiría más la intensidad de la
reacción febril que su frecuencia.
 Conclusión
Aun cuando el diagnóstico de la sífilis y su tratamiento
se han vuelto más simples y fiables en las últimas décadas,
persisten sin embargo numerosos interrogantes respecto
al diagnóstico y tratamiento de la neurosífilis asintomá-
tica, así como a la inmunidad inducida por la sífilis. La
coexistencia de la sífilis y de la infección por el VIH no
ha tenido, finalmente, grandes consecuencias clínicas o
biológicas.
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M. Janier, Professeur au Collège de Médecine, médecin des Hôpitaux.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, 42, rue Bichat, 75010 Paris, France.
Fondation-Hôpital Saint-Joseph, 1, avenue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.
E. Caumes, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Département des maladies infectieuses, parasitaires, tropicales et santé publique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, 47, boulevard
de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Janier M, Caumes E. Sífilis. EMC - Dermatología 2012;46(3):1-20
[Artículo E – 98-445-A-10].
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