ACTUALIZACIÓN

Sífilis
A. Martín-Aspas*, A. Soler Gómez, M. Corrales Cuevas y O. Caamaño Selma
Servicio de Medicina Interna General, Enfermedades Infecciosas y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Sífilis La incidencia de la sífilis ha aumentado notablemente en los últimos diez años. Sus síntomas y signos son
- Treponema pallidum muy variados, por lo que necesita un alto nivel de sospecha, especialmente para las formas clínicas de
neurosífilis que se diagnostican mayoritariamente en fases precoces, por lo que es imprescindible una
- Neurosífilis anamnesis y una exploración clínica neurológica adecuadas en todo paciente atendido por sífilis. El diag-
- Infección de transmisión nóstico y el seguimiento se hacen fundamentalmente con serología, pero su correcta interpretación ne-
sexual cesita una historia clínica dirigida a conductas sexuales de riesgo y antecedentes de sífilis y tratamiento
de la misma. El tratamiento con penicilina parenteral sigue siendo eficaz y la primera opción terapéutica.
Por su alta transmisibilidad, se debe estudiar y tratar a las parejas sexuales de las personas diagnostica-
das de sífilis.

Keywords: Abstract
- Syphilis Syphilis
- Treponema pallidum The incidence of syphilis has increased notably in the last ten years. Its signs and symptoms vary widely
- Neurosyphilis and thus, a high degree of suspicion is needed, especially in clinical forms of neurosyphilis that are
mostly diagnosed in early phases. A proper medical history and neurological clinical examination is
- Sexually transmitted infection needed for all patients attended to for syphilis. The diagnosis and follow-up are mainly done with
serology, but its correct interpretation requires a medical history aimed at risky sexual behaviors and a
medical history of syphilis and its treatment. Treatment with parenteral penicillin continues to be effective
and is the first treatment option. Given its high degree of transmissibility, the sexual partners of people
diagnosed with syphilis must be studied and treated.

Introducción to1 y su gran variabilidad en la presentación clínica, por lo

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por Treponema
pallidum (T. pallidum) subsp. pallidum perteneciente a la fami-
lia Spirochaetaceae. Otras trepanomatosis que pueden afectar
a los seres humanos están producidas por T. pallidum subsp.
pertenue, T. pallidum subsp. endemicum y Treponema carateum
que causan el pian, bejel o sífilis endémica y pinta, respecti-
vamente. Todas son bacterias gramnegativas con forma ca-
racterísticamente helicoidal e indistinguibles morfológica-
mente entre ellas. Si bien se reconocen casos en Europa
desde el final del siglo XV, el germen no se identificó hasta
1905 por Schaudinn y Hoffman, mucho antes que la penici-
lina, por lo que conocemos su historia natural sin tratamien-
*Correspondencia
Correo electrónico: andres.matin.sspa@juntadeandalucia.es
que se le conoce como la «gran simuladora». Representa un
reto diagnóstico clínico incluso para médicos con experien-
cia. A pesar de mantenerse la eficacia de la penicilina y ser una
enfermedad tratable y curable, el cambio en los hábitos sexua-
les está haciendo que aumente drásticamente su incidencia en
todo el mundo, así como las complicaciones asociadas (hasta
en el 15% de los casos) si no se diagnostica y trata a tiempo,
por lo que se ha convertido en un problema de primer orden
para el que las autoridades sanitarias establecen planes a fin
de revertir esta tendencia2.
Epidemiología y transmisión
Tras el descubrimiento de la penicilina, la tasa de sífilis des-
cendió a 4 casos por 100 000 habitantes. Posteriormente ha
habido rebrotes especialmente durante las guerras o perío-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
dos de industrialización. Su principal mecanismo de transmi-
sión es a través de relaciones íntimas sexuales (tanto penetra-
ción como sexo oral), siendo las lesiones cutáneo-mucosas de
las fases primaria y secundaria las más infectivas, con una
probabilidad de transmisión del 60% (rango 9%-80%)3.
A principios de los años ochenta, con la aparición del
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hubo un au-
mento en su incidencia, pero posteriormente el miedo a la
infección por el VIH y las campañas de promoción de sexo
seguro hicieron que descendiese su incidencia de nuevo. En
los últimos diez años se observa de nuevo un aumento muy
significativo. Los últimos datos disponibles en Europa son de
20184: la media de incidencia global es de 7 casos por 100000
habitantes (el 98% de los casos como sífilis primaria, secun-
daria o latente precoz), ocupando España el cuarto puesto,
con una incidencia de 10,3 casos por 100000. Si bien la tasa
en mujeres permanece estable en los últimos años (1,4 por
10000), es en hombres donde se ha producido el aumento,
con una tasa nueve veces mayor (12,1 por 100000), sobre
todo entre los 25-34 años de edad (29,0 por 100000); de los
hombres, el 69% son hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres (HSH) y, de estos, el 35% tienen infección por
el VIH. Los datos comunicados en Estados Unidos son simi-
lares2. Un metaanálisis reciente muestra esta realidad, aun-
que con distinta prevalencia, en todo el mundo5.
Los motivos relacionados con esta tendencia son los
cambios en el comportamiento sexual: el tratamiento eficaz
del VIH asociado a la no transmisibilidad del mismo, el uso
de profilaxis preexposición (PrEP) para evitar dicha infec-
ción, las nuevas tecnologías y redes sociales que favorecen los
encuentros sexuales individuales o grupales, frecuentemente
anónimos, y el aumento en el consumo de chem-sex (drogas
que favorecen encuentros sexuales más duraderos), todo ello
asociado al menor uso del preservativo y la dificultad para
localizar y contactar a los contactos sexuales.
La transmisión vertical de la madre al feto se puede pro-
ducir en cualquier momento del embarazo y del parto, y en
cualquier estadio de infección de la madre, si bien es más
probable en fases precoces o incluso durante la fase latente.
El tratamiento de la madre durante el embarazo previene la
sífilis congénita, por lo que a toda mujer embarazada se le
debe realizar una serología de sífilis para evitar esta transmi-
sión6. Si bien en Europa la tasa de sífilis congénita ha bajado
en los últimos años de 3,1 casos por 100 000 nacidos vivos en
2007 a 1,1 en 20174, en EE. UU. se ha observado un preocu-
pante aumento del 185%2.
El cribado de sífilis se recomienda: a) en la primera visita
de toda mujer embarazada, repitiéndola en el segundo y tercer
trimestre si tuviese riesgo de infección durante el embarazo;
b) en donantes de sangre y órganos y c) en grupos de alto
riesgo de infección: ante el diagnóstico de cualquier otra in-
fección de transmisión sexual o hepatitis A, B o C, personas
con infección por el VIH o en tratamiento PrEP, personas con
hábitos sexuales de alto riesgo de infección (ejercicio de la
prostitución o múltiples parejas sexuales en el año); d) también
ante la presencia de síntomas que puedan deberse a neurosífi-
lis, como explicaremos posteriormente7.
La infección por sífilis no produce inmunidad a largo
plazo, por lo que, a pesar de un tratamiento adecuado, los
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pacientes pueden reinfectarse siempre que mantengan rela-
ciones de riesgo con personas infectadas en período de con-
tagiosidad.
Fases de la enfermedad, manifestaciones
clínicas y complicaciones
Conocer las manifestaciones clínicas en cada fase es crucial
para poder hacer un tratamiento adecuado. Tras la exposición
al germen, el período de incubación medio es de 3 semanas,
aunque puede variar de 10 a 90 días, dependiendo de la carga
bacteriana del inóculo infectivo8; durante este período, las
pruebas serológicas suelen ser negativas y el paciente no se
considera transmisor, pero ya comienza la invasión tisular,
hematógena y linfática del patógeno que se disemina a todo
el organismo, incluido el sistema nervioso central (SNC). La
primera manifestación, sífilis primaria, es el chancro sifilítico,
que aparece en la zona cutáneo-mucosa donde se produjo el
contagio, junto a adenopatías locales. Sin tratamiento suele
curar sin dejar cicatriz en 1-6 semanas. Le sigue un período
asintomático, de 6-8 semanas, tras el cual suelen aparecer las
muy variadas manifestaciones de la sífilis secundaria. En raras
ocasiones estas dos fases se pueden solapar, y no es infrecuen-
te atender a pacientes que no hayan presentado síntomas de
esta segunda fase. Sin tratamiento, igualmente los síntomas se
resuelven y se entra en fase de latencia, denominada precoz
hasta el año de evolución, pues se considera que en este pe-
ríodo puede haber recidiva de las manifestaciones de la sífilis
secundaria en el 25% de los casos. Transcurrido este tiempo,
se pasa a fase latente tardía, durante la cual la mayoría de los
pacientes no presentarán ninguna complicación en su evolu-
ción; sin embargo, hasta un 33% a lo largo de los años podrán
presentar síntomas de sífilis terciaria. La invasión del SNC se
da desde fases tempranas en el 20%-30% de los pacientes;
aunque esta invasión del SNC será asintomática en la mayoría
de los casos, hasta el 3,5% pueden presentar complicaciones
neurológicas desde dichas fases precoces de la infección9-11, y
menos frecuentemente formas tardías de neurosífilis. Hoy en
día, la mortalidad por sífilis es excepcional12.
Describimos de forma gráfica la evolución de la enferme-
dad sin tratamiento en la figura 1.
Sífilis primaria: chancro sifilítico
Es la lesión que aparece en el lugar de inoculación del
T. pallidum. Generalmente es en la zona anogenital, comen-
zando como una pápula que evoluciona clásicamente a úlcera
indolora con bordes elevados y fondo limpio, acompañada de
adenopatías locales unilaterales o bilaterales de consistencia
elástica y no adheridas. Aunque habitualmente la adenopatía
es única, puede ser múltiple13. La morfología es variable de-
pendiendo del momento de la exploración, la respuesta infla-
matoria del huésped y la localización, pues en la piel suelen
ser más erosivos y dolorosos. En el cuello del útero y el rec-
to, pasan desapercibidos al ser indoloros y no acompañarse
de adenopatías habitualmente. En la figura 2 se muestran
diferentes formas de chancro sifilítico.
 SÍFILIS

fico y con presentación en forma

de máculas, pápulas, anular o in-
Infección cluso pustular en pacientes inmu-
Tras contacto con T. pallidum nodeprimidos, dependiendo del
10-90 días momento de evolución, y puede
(≈ 21 días) ser generalizado o localizado, ha-
Transmisión sexual y vertical

Primaria bitualmente con distribución si-

Chancro, adenopatía regional métrica, color rosado o rojizo. No
son pruriginosas y se localizan
1-2 meses
sobre todo en el tronco y la zona
Secundaria Neurosífilis precoz genital. Por este motivo, es muy
Fiebre, rash, hepatitis, Meningitis, afectación importante una alta sospecha clí-
linfadenopatía generalizada, etc. meningovascular, pares nica basada en una historia clínica
craneales, ocular, ótica
Recurrencia adecuada sobre hábitos y riesgo
25% sexuales. Característicamente, en
Latente precoz la mitad de los casos, las lesiones
pueden afectar a palmas y plantas
Transmisión vertical

Asintomática
< 1 año de la exposición de los pies, lo que favorece el
diagnóstico, pues pocas enferme-
dades asocian esta presentación
Latente tardía cutánea8.
Asintomática En zonas húmedas del cuerpo
> 1 año de la exposición (perianal, vulva, escroto) puede
presentarse como pápulas lisas y
húmedas denominadas condilo-
mas planos (o condyloma lata). En
Sin transmisión

Terciaria
zonas mucosas pueden aparecer
Cardiovascular Goma sifilítico Neurosífilis tardía como erosiones que simulan úl-
20-30 años 1-46 años Paresia general 2-30 años ceras superficiales sin borde ele-
Tabes dorsal 3-50 años vado. En la lengua pueden obser-
varse como parches mucosos, que
son lesiones redondeadas u ova-
les ligeramente elevadas y cu-
Fig. 1. Historia natural de la sífilis sin tratamiento. Se muestran los intervalos de tiempo aproximados entre biertas por una membrana blan-
cada fase, la posible forma de transmisión y las principales manifestaciones clínicas en cada fase. Aunque
hasta en el 40% de los pacientes hay invasión temprana del sistema nervioso central, solo un porcentaje muy
co grisácea; hasta el 18% de los
bajo (1%-3%) presentará alguna forma de neurosífilis precoz. Solo el 30%, aproximadamente, de los casos pacientes presentan lesiones en
que lleguen a sífilis latente tardía desarrollarán alguna manifestación clínica de sífilis terciaria. Adaptada la cavidad oral cuando se hace
de Ho EL, et al11.
una exploración adecuada14. En
el cuero cabelludo, las cejas o la
barba pueden provocar alopecia
El diagnóstico diferencial incluye otras infecciones de areata. En casos excepcionales surgen lesiones papulosas hi-
transmisión sexual que cursan con úlceras y que pueden perqueratósicas y necróticas (lúes maligna), más frecuente en
coexistir, como herpes, linfogranuloma venéreo, chancroide, pacientes con infección por el VIH sin un control virológico
donovanosis o úlceras no infecciosas como las traumáticas, adecuado.
aftas o neoplasias. En la figura 3 se muestran varias imágenes representati-
vas de las lesiones previamente descritas.
El diagnóstico diferencial es muy amplio, debido a la
Sífilis secundaria gran variabilidad de las lesiones, pero incluye los exante-
mas asociados a cualquier otra infección incluido el VIH,
A las 4-8 semanas de resolverse el chancro pueden aparecer dermatosis (pitiriasis rosada, psoriasis) y enfermedades del
los síntomas de sífilis secundaria. Responden a la disemina- tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico. Los
ción del patógeno por todo el organismo y son muy variables condilomas planos deben diferenciarse de los asociados al
en su forma y frecuencia de presentación. Puede haber sín- virus del papiloma humano (VPH), la sarna o el liquen
tomas sistémicos como malestar general, fiebre, adenopatías plano.
generalizadas. No es infrecuente que los pacientes en esta Otras manifestaciones menos específicas que podemos
fase no recuerden haber tenido una lesión compatible con encontrar son: hepatitis generalmente subclínica hasta en el
sífilis primaria. 40% de pacientes15, síndrome nefrítico o nefrótico, artritis y
Lo más característico de esta fase son las lesiones cutá- periostitis o síntomas neurológicos que describimos en deta-
neas y mucosas. El exantema cutáneo es totalmente inespecí- lle a continuación.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Fig. 2. Sífilis primaria: chancro sifilítico. Presentación habitual de úlcera de fon-
do limpio y borde indurado y elevado (C). En piel suelen ser más erosivas e irre-
gulares (B) y en fases más precoces puede verse como úlcera superficial (A).
Ocasionalmente puede ser múltiple, junto a meato uretral y corona del glande, y
de pequeño tamaño por asistencia médica precoz (D). Cchancro sifilítico en pilar
amigdalino izquierdo (E). Todos los casos presentaban adenopatías locales.
Fuente propia.
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Sífilis latente
Las lesiones de la sífilis primaria y secundaria se suelen resol-
ver sin tratamiento. Denominamos sífilis latente al período
de tiempo en el que el paciente está asintomático, pero hay
evidencia de infección en los estudios serológicos. La defini-
mos como precoz si hay evidencia de que la infección ha
ocurrido en el año previo, para ello es necesario tener una
serología negativa en el último año, o haber presentado sig-
nos inequívocos de sífilis primaria o secundaria (en contexto
de exposición de riesgo acorde) en este tiempo o si, habiendo
curado una sífilis previamente, hubiese una elevación de los
títulos no treponémicos de al menos dos diluciones. Se esti-
ma esta duración en el tiempo por el riesgo de recidiva de
lesiones de sífilis secundaria y riesgo de transmisión por la
presencia de lesiones no evidenciables en la exploración, ade-
más de determinar la pauta de tratamiento7. Si no se cumple
alguno de estos supuestos, se considera latente tardía (en
caso de que la posibilidad de contagio haya sido hace más de
un año) o latente de duración indeterminada (si no hay infor-
mación suficiente para poder determinar cuándo fue el ries-
go de contagio); estas dos últimas tienen una pauta de mane-
jo y tratamiento similar, y el riesgo de transmisión se
considera nulo.
Neurosífilis precoz
La afectación del SNC puede darse en cualquier fase de la
sífilis. Por ello es fundamental que al atender a un paciente
con diagnóstico de sífilis (con síntomas típicos o en fase la-
tente) se haga siempre una anamnesis y una exploración neu-
rológica completas dirigidas a detectar cualquiera de las
complicaciones neurológicas que describimos, con especial
Fig. 3. Sífilis secundaria. Habitualmente se observa un
rash cutáneo macular, rosado, tenue, no pruriginoso y to-
talmente inespecífico, por lo que el grado de sospecha
clínica debe ser alto (D). Las lesiones en palmas (A) y
plantas (B) son muy características de la sífilis. Alopecia
areata (C). Pápulas en glande en sífilis secundaria (E). Ul-
ceración superficial en paladar blando bilateral (F). Par-
ches mucosos en la lengua (G). Todas estas lesiones se
resolvieron completamente tras el tratamiento.

atención a síntomas o signos compatibles con meningitis,
afectación de pares craneales (fundamentalmente II y VIII) y
alteraciones de la visión y auditivas.
La proporción de pacientes que durante el primer año
pueden presentar alteraciones en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) compatibles con afectación del SNC (descritas más
adelante en el apartado de diagnóstico), a pesar de no tener
ningún síntoma neurológico, varía del 9% al 48% (neurosí-
filis asintomática), pero en la mayoría habrá una resolución
de las alteraciones sin haber sido tratados o bien tras el tra-
tamiento establecido para la fase de la enfermedad (precoz o
tardía) no complicada. Por este motivo, no está indicada la
punción lumbar (PL) para analizar el LCR previo tratamien-
to de la sífilis en pacientes sin síntomas neurológicos, salvo
en los casos de sífilis terciaria7,10,16-18.
Las manifestaciones clínicas precoces, que pueden apare-
cer desde el inicio de la enfermedad hasta en el 6% de los
pacientes diagnosticados de sífilis, son fundamentalmente la
afectación ocular y de oído, la meningitis sifilítica y la sífilis
meningovascular15. Las formas tardías de neurosífilis son la
tabes dorsal y la parálisis general.
Sífilis ocular
Puede aparecer en cualquier estadio de la enfermedad, pero
en algunas series hasta el 90% se presenta en el primer año
de evolución, afectando a cualquier parte del ojo, aunque
ninguna manifestación es específica de sífilis. La más fre-
cuente es la panuveítis y la uveítis posterior, si bien puede
presentarse también como afectación retiniana, neuritis óp-
tica, iridociclitis, epiescleritis o queratitis intersticial. Los
síntomas más frecuentes son la pérdida de agudeza visual,
pérdida parcial del campo visual o dolor ocular. Ante cual-
quier síntoma se debe realizar campimetría y fondo de ojo,
que además nos permitirá realizar la PL en ausencia de ede-
ma de papila. El LCR es compatible con neurosífilis en el
60% de los casos. El diagnóstico y el tratamiento adecuado
son cruciales para evitar secuelas irreversibles como la ce-
guera19-21.
Otosífilis
Igualmente precoz, es menos frecuente. Se manifiesta como
pérdida de audición neurosensitiva, fluctuante o persistente,
o con síntomas vestibulares (acúfenos o vértigo). La mitad de
las veces es bilateral. El LCR solo es patológico en el 10% de
los casos. Sin un tratamiento adecuado, puede dejar sordera
irreversible22.
Meningitis sifilítica
Se trata de una meningitis aséptica que suele aparecer en el
primer año de evolución. Se manifiesta por cefalea, confu-
sión, náuseas y vómitos, fotofobia y ocasionalmente rigidez
de nuca. Puede complicarse con crisis epilépticas, síndrome
confusional o afectación de pares craneales. Puede resolverse
sin tratamiento.
Sífilis meningovascular
Se manifiesta como infartos isquémicos cerebrales o medu-
lares como consecuencia de una endarteritis e inflamación
perivascular que dan lugar a trombosis. Generalmente se
SÍFILIS
presenta a los 5-10 años de evolución de la enfermedad y el
análisis del LCR suele ser patológico. En pacientes jóvenes o
sin factores de riesgo para enfermedad isquémica cerebral
debe sospecharse la sífilis como causa etiológica.
Sífilis terciaria
Cuando no había tratamiento para la sífilis, la evolución na-
tural de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes se-
guía la regla de los tercios: aproximadamente en un tercio de
los casos la serología se negativizaba y no presentaban evi-
dencia de infección; un tercio mantenían serología positiva
para test no treponémicos, pero sin presentar síntomas, sig-
nos ni complicaciones de la sífilis; el tercio restante, tras dé-
cadas de evolución asintomáticos, desarrollaban síntomas
compatibles con sífilis terciaria. Hoy en día la sífilis terciaria
es poco frecuente, dada la baja incidencia y el tratamiento
adecuado en décadas pasadas; además, puede haber ocurrido
que los pacientes hayan recibido antibioterapia eficaz para la
sífilis, aunque la indicación fuese otra causa infecciosa8,10,23.
Los gomas sifilíticos son nódulos cutáneos distribuidos
de forma irregular, solitarios o múltiples, que progresan de
forma lenta, indolente y expansiva a ulceración y destrucción
de tejidos; el estudio histológico muestra granulomas con
zona necrótica central por endarteritis obliterante. Puede
afectar a hueso u órganos internos, formando masas. Estas
lesiones contienen escasos treponemas, por lo que no son
contagiosas. Son similares a otras lesiones granulomatosas
ulcerativas crónicas como tuberculosis, lepra, sarcoidosis y
micosis profundas. Responden muy bien al tratamiento.
La sífilis cardiovascular típicamente produce una aortitis
de la aorta ascendente, generalmente asintomática, mostran-
do calcificación linear en la radiografía simple de tórax; evo-
luciona a aneurisma y puede acompañarse de insuficiencia
valvular aórtica. También se puede producir isquemia mio-
cárdica por estenosis ostial coronaria. Se asocia frecuente-
mente a neurosífilis tardía. El diagnóstico diferencial del
aneurisma aórtico torácico incluye la enfermedad de Behcet,
arteritis de Takayasu, espondilitis anquilosante y la ateroscle-
rosis.
La parálisis general (o demencia sifilítica) y la tabes dor-
sal son las manifestaciones neurológicas tardías de la neuro-
sífilis. La parálisis general es una meningoencefalitis crónica
con pérdida progresiva de la función cortical frontotempo-
ral; se inicia con síntomas inespecíficos de demencia precoz,
tales como irritabilidad, cefaleas, olvidos y cambios de la per-
sonalidad, progresando a trastornos de la memoria, confu-
sión y depresión con ideas delirantes y psicosis, parálisis y
afasia; puede presentar pupilas irregulares pero no es fre-
cuente la pupila de Argyll Robertson (pupilas mióticas que
no responden a la luz pero sí a la acomodación). En la tabes
dorsal se afectan de manera lentamente progresiva los cordo-
nes posteriores y las raíces posteriores de la médula espinal:
se pierden los reflejos periféricos, la sensación vibratoria y
posicional, apareciendo una ataxia de la marcha y signo de
Romberg; al evolucionar hay cambios destructivos de gran-
des articulaciones (articulación de Charcot), incontinencia
urinaria y crisis súbitas de dolor intenso neuropático en ex-
Medicine. 2022;13(54):3145-56 3149
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

tremidades y abdominal; la gran mayoría de los pacientes Técnicas directas

presenta las pupilas de Argyll Robertson.
Sífilis congénita
El riesgo de sífilis congénita, parto prematuro, aborto o
muerte neonatal es mayor si la gestante presenta sífilis pri-
maria o secundaria y si adquiere la infección durante el em-
barazo, aunque la transmisión también pueda producirse
durante fases latentes. Estas complicaciones se pueden evitar
con un tratamiento lo más precoz posible de la gestante una
vez confirmado el diagnóstico, pues con más frecuencia la
transmisión al feto se produce tras las 28 semanas de gesta-
ción24. En caso contrario, entre el 70%-100% de los recién
nacidos estarán afectados por la infección25.
Las manifestaciones de la sífilis congénita temprana (an-
tes de los 2 años de edad) se asemejan a la sífilis secundaria
de los adultos, a excepción de que la erupción puede ser vesi-
cular o ampollosa. Con frecuencia presentan rinitis (secre-
ciones espesas o sanguinolentas), laringitis con llanto afóni-
co, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, ictericia y
pseudoparálisis (inmovilidad de alguna extremidad como
consecuencia de osteocondritis dolorosa).
La sífilis congénita tardía se manifiesta pasados los dos
años de edad tras haber estado latente, y característicamente
no hay afectación cardiovascular. Son frecuentes las manifes-
taciones neurológicas (sordera y queratitis intersticial, hidro-
cefalia, convulsiones), la periostitis provoca huesos frontales
prominentes, nariz en silla de montar y combamiento ante-
rior de las tibias (en sable); puede haber artritis de comienzo
tardío en las rodillas (articulaciones de Clutton) y los carac-
terísticos dientes de Hutchinson (los incisivos centrales están
ampliamente separados, con escotaduras centrales y afilados
a la manera de un destornillador) y molares en mora (cúspi-
des múltiples mal desarrolladas)26.
Diagnóstico
Disponemos de técnicas directas, cuyo objetivo es detectar
la presencia de la bacteria, y técnicas indirectas que detectan la
respuesta de anticuerpos por parte del huésped, siendo estas
últimas las más utilizadas para el diagnóstico y el seguimiento.
Estas técnicas solo son aplicables a las lesiones de sífilis pri-
maria y secundaria que contienen un gran número de bacte-
rias. El cultivo de T. pallidum no puede realizarse en medios
de rutina, y solo se utiliza con fines de investigación.
Microscopía de campo oscuro
Ha sido clásicamente el método diagnóstico sobre todo para
lesiones primarias genitales, pues no puede hacerse a partir
de muestras de cavidad oral o anal por la presencia de espi-
roquetas no patógenas. Técnicamente es laborioso, debe rea-
lizarse inmediatamente después de la toma de la muestra
antes de que la bacteria pierda movilidad y su sensibilidad es
muy dependiente de la experiencia del observador, con mu-
chos falsos negativos27. Por este motivo, ya no se recomienda
para el diagnóstico actualmente7.
Inmunofluorescencia directa
Se realiza fijando la muestra directa con anticuerpos mono-
clonales o policlonales, no precisa inmediatez en la visualiza-
ción al microscopio y no da falsos positivos con espiroquetas
no patógenas28, pero también precisa equipamiento específi-
co y personal entrenado, por lo que tampoco se recomienda
para el diagnóstico habitual7.
En las muestras procesadas en el laboratorio de anatomía
patológica se puede realizar la tinción de Warthin-Starry (de
limitado valor) o preferiblemente técnicas de inmunohisto-
química. usando anticuerpos monoclonales por su mejor
sensibilidad y especificidad, aunque es poco sensible en lesio-
nes de sífilis terciaria por la escasa o nula carga bacteriana en
ellas28.
Reacción en cadena de la polimerasa
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método
directo actualmente preferido, aunque existen diversas técni-
cas y dianas y ninguna ha sido externamente validada. Son
útiles sobre todo en muestras de sífilis primaria y secundaria
y para el diagnóstico de la sífilis congénita. Si bien su especi-
ficidad es muy alta (97%-100%), su sensibilidad es muy va-
riable según la muestra analizada (tabla 1), y la técnica em-
pleada, teniendo la mayor rentabilidad en el chancro
primario; pero hasta el 97% de las lesiones primarias con
PCR positiva también presentan serología positiva en el

TABLA 1
Sensibilidad y especificidad de los test diagnósticos de sífilis

Tipo Test Sensibilidad fase Sensibilidad fase Sensibilidad fase Especificidad en Sensibilidad/especificidad
primaria secundaria terciaria suero en LCR*
No treponémicos RPR 60-86 100 98 93-99 21-60/98
VDRL 67-78 96-100 85-95 96-99 30-70/98
Treponémicos TPPA/TPHA 85-98 100 96-100 98-100 76-95/60
FTA-ABS 82-90 100 100 95-99 100/50-70
EIA/CIA 75-99 23-100 100 94-100 89/22
PCR 71-89** 84** ND NA 42-76/87-97
EIA/CIA: enzimoinmunoanálisis/inmunoanálisis quimioluminiscente; FTA-ABS: absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; LCR líquido cefalorraquídeo; NA: no aplica; ND: no hay datos; PCR:
amplificación de ácidos nucleicos; RPR: reagina plasmática rápida; TP-PA: aglutinación de partículas de Treponema pallidum; TPHA: hemaglutinación de T. pallidum; VDRL: Venereal Disease Research
laboratory.
Valores expresados en porcentaje. *En ausencia de contaminación por sangre del LCR. **En muestras de chancro, condilomas planos o biopsias de lesiones cutáneas. Adaptada de Ropper AH10,
Workowski KA, et al17, Satyaputra F, et al28, Brischetto A, et al29, Marra CM, et al30, Luo Y, et al31, Boog GHP, et al32.

3150 Medicine. 2022;13(54):3145-56

 SÍFILIS

diagnóstico, por lo que, teniendo en cuenta su coste, aportan
una escasa rentabilidad en el diagnóstico29. Además, algunas
técnicas pueden dar falsos positivos con treponemas no pa-
tógenos en muestras orales o anales.
Técnicas indirectas (serología)
Se distinguen las pruebas no treponémicas (NTT), que de-
tectan anticuerpos reactivos frente a difosfatidilglicerol (car-
diolipina), que es un componente habitual de muchos tejidos,
y las treponémicas (TT), que detectan anticuerpos frente a
antígenos treponémicos específicos. La serología se realizará
en todos los pacientes y es el método universalmente utiliza-
do, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, por
lo que es imprescindible realizar una interpretación adecua-
da de los resultados para un manejo óptimo del paciente, lo
que implica conocer su sensibilidad y especificidad en cada
fase de la enfermedad (tabla 1), como las situaciones relacio-
nadas con falsos positivos y negativos (tabla 2).
Pruebas no treponémicas
Detectan anticuerpos tipo IgM e IgG contra un complejo
antigénico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Los más uti-
lizados son el RPR (Rapid Plasma Reagin test) y el VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory test). Se realizan de for-
ma manual, son baratos y simples para personal entrenado.
En la fase secundaria es cuando presentan mayor sensibili-
dad, pudiendo ser negativas en algunos pacientes en fase pri-
maria y muy poco probable en fases latentes tardías muy
avanzadas. Son los usados para valorar la fase de la enferme-
dad y la respuesta al tratamiento, y su resultado se expresa en
diluciones (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, etc.), siendo importante
este valor para una interpretación adecuada en el contexto de
la historia clínica del paciente, de tal manera que en la evo-
lución del paciente se considera un cambio significativo el
aumento (fallo de tratamiento, reinfección) o disminución
(curación) de al menos dos diluciones (por ejemplo, pasar de
1:4 a ≥ 1:16 o de 1:64 a ≤ 1:8, respectivamente), preferible-
mente usando siempre la misma técnica y en el mismo labo-
ratorio.
El título de anticuerpos se relaciona con la actividad de la
enfermedad, aumentando en la fase precoz y disminuyendo a
lo largo de los años incluso sin tratamiento. Tras el tratamien-
to adecuado de la sífilis, los títulos NTT pueden llegar a ser
no reactivos, sobre todo si se trató en fases precoces. Por el
contrario, en algunos casos, tras el tratamiento adecuado, pue-
den mantener títulos reactivos NTT, situación conocida como
estado serofast, sobre todo si los títulos iniciales eran bajos; esta
situación puede observarse en el 15%-20% de los casos tras
tratar una sífilis precoz y en el 35% de una latente tardía33.
De los datos expresados en la tabla 1 se deduce que, en
casos de chancro primario, un resultado negativo de NTT no
descarta la infección por sífilis; sin embargo, en la sífilis secun-
daria son siempre positivos y a títulos altos habitualmente
elevados (≥ 1:16), salvo que aparezca un efecto prozona (es
un falso negativo que depende de la técnica en laboratorio: un
título muy elevado de anticuerpos puede dar un falso negativo
si no se hace la dilución del suero por encima de 1:16)34.
Pruebas treponémicas
Detectan anticuerpos frente T. pallidum, habitualmente del
tipo IgG e IgM. Se clasifican habitualmente como reactivos
o no reactivos, pues su título no se correlaciona con la fase de
la enfermedad ni su respuesta al tratamiento, y permanecen
positivos durante toda la vida a pesar de haberse curado la
infección. Generalmente son positivos antes que los NTT;
aunque en menor proporción, pueden ser negativos en pa-
cientes con sífilis primaria (tabla 1).
Hay dos tipos de técnicas, fundamentalmente: las auto-
matizadas (EIA: enzyme immunoassay; ELISA: enzyme linked
immunosorbent assay; CLIA: chemiluminescence immunoassay) y
las manuales (TPHA: T. pallidum haemagglutination test;
TPPA: T. pallidum agglutination test; FTA-abs: fluorescent tre-
ponemal antibody abseroption test, esta última en desuso por ser
cara, laboriosa y difícil de interpretar)28.
Algoritmo diagnóstico de secuencia inversa con las pruebas
serológicas
Actualmente, la mayoría de los laboratorios, especialmente si
manejan una carga elevada de muestras, utilizan esta secuen-
cia de análisis en el suero7,17,35:

TABLA 2
Resultados falsos positivos y negativos de los test serológicos de la sífilis*

Falsos positivos Falsos negativos

Test no treponémicos (NTT) Temporales (< 6 meses): vacunaciones, infarto de miocardio, infecciones Fases precoces de la infección, incluso hasta pasadas dos semanas de la
(malaria, hepatitis, infecciones virales agudas, otras espiroquetas — aparición del chancro
enfermedad de Lyme, leptospirosis—, leishmaniasis, rickettsiosis),
embarazo Sífilis latente tardía de muy larga evolución sin tratamiento previo, aunque
esta situación es excepcional con las técnicas actuales
Permanente (> 6 meses): uso de drogas intravenosas, enfermedades
autoinmunes (anemia hemolítica, tiroiditis, cirrosis biliar primaria, púrpura Fenómeno «prozona»: en fase secundaria, si hay un valor muy alto de
trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, lupus eritematoso anticuerpos y el suero no se diluye al menos a 1:16 (confirmar con
sistémico, colitis ulcerosa), infección por el VIH, lepra, neoplasias sólidas y laboratorio)
linfoproliferativas, patología hepática crónica, edad avanzada
En líquido cefalorraquídeo: en carcinomatosis meníngea, tumores
medulares y malaria cerebral
Test treponémicos (TT) Embarazo y edad avanzada Fases precoces de la infección, incluso hasta pasadas dos semanas de la
aparición del chancro, aunque son más precoces que los NTT
Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo, diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Lyme, infecciones virales (herpes simple, mononucleosis),
lepra
*El diagnóstico indirecto serológico no diferencia la sífilis de las trepanomatosis no venéreas (pian, pinta y bejel) por su similitud morfológica y antigénica. Los falsos positivos de los test no
treponémicos se observan hasta en el 2%, la mayoría de las ocasiones con títulos inferiores a 1:8; los falsos positivos de los test treponémicos son menos frecuentes. La presencia de alguna condición
que pueda asociarse a un falso positivo no excluye la posible infección concomitante por sífilis. Adaptada de Janier M, et al7, New York City Department of Health8, Satyaputra F, et al28, Luo Y, et al31.

Medicine. 2022;13(54):3145-56 3151

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

TABLA 3
Interpretación de los resultados serológicos para sífilis cuando se utiliza el algoritmo diagnóstico de secuencia inversa

Paso 1: cribado Paso 2: test Paso 3: confirmación Interpretación y manejo

con test no-treponémico con test treponémico
treponémico (RPR, VDRL) (TPPA, TPHA,
(EIA/CIA) FTA-ABS, etc.)
Reactivo Reactivo No procede 1. No hay constancia de tratamiento previo adecuado: se trata de una infección activa. Actitud: tratar según la fase de
la enfermedad
2. Sí hay constancia de tratamiento previo y respuesta serológica adecuada:
a) Si el título de RPR sigue bajo y estable, no hay exposición reciente de riesgo ni síntomas ni signos compatibles
con sífilis: infección pasada y curada. Actitud: no precisa más tratamiento (fenómeno serofast)
b) Si el título de RPR sigue bajo y estable, pero hay lesión compatible con sífilis primaria y/o reciente contacto de
riesgo con persona diagnosticada de sífilis: no se puede descartar infección reciente o periodo de incubación.
Actitud: repetir serología en dos semanas para confirmar y, si no se puede garantizar el seguimiento, tratamiento
de sífilis precoz
c) Si el título de RPR ha aumentado ≥ 2 diluciones respecto al previo (confirmar en segunda determinación en dos
semanas): considerar reinfección si exposición de riesgo, neurosífilis o posible fallo de tratamiento. Actitud: tratar
según resultados y fase clínica
Reactivo No reactivo Reactivo 1. No hay constancia de tratamiento previo adecuado, no hay exposición de riesgo reciente ni síntomas ni signos
compatibles con sífilis: posible infección tardía con pérdida de reactividad no treponémica (menos probable falso
positivo). Actitud: repetir serología y tratar según fase de la enfermedad
2. Sí hay constancia de tratamiento previo y respuesta serológica adecuada, no hay exposición reciente de riesgo, ni
síntomas ni signos compatibles con sífilis: infección pasada y curada. Actitud: no precisa más tratamiento
3. No hay constancia de tratamiento previo o si lo hubo con respuesta serológica adecuada, pero hay exposición de
riesgo reciente con persona diagnosticada de sífilis y/o lesión compatible con sífilis primaria: periodo de incubación
o sífilis primaria muy precoz. Actitud: repetir serología en dos semanas para confirmar seroconversión y, si no se
puede garantizar seguimiento, tratamiento de sífilis precoz
4. Ante signos y síntomas compatibles con sífilis secundaria, descartar fenómeno prozona
Reactivo No reactivo No reactivo 1. No exposición de riesgo reciente ni síntomas ni signos compatibles con sífilis: probable falso positivo. Actitud: no
precisa más estudio
2. Sí exposición de riesgo para contagio o lesión compatible con sífilis primaria: periodo de incubación o sífilis primaria
precoz. Actitud: repetir serología en 2-4 semanas para ver seroconversión, o tratamiento si no se puede garantizar
seguimiento y hay alto riesgo de contagio reciente
No reactivo No procede No procede 1. No exposición de riesgo reciente ni síntomas ni signos compatibles con sífilis: no hay evidencia serológica de sífilis.
Actitud: no precisa más estudio
2. Sí exposición de riesgo para contagio o lesión compatible con sífilis primaria: periodo de incubación o sífilis primaria
precoz. Actitud: repetir serología en 2-4 semanas para ver seroconversión, o tratamiento si no se puede garantizar
seguimiento y hay alto riesgo de contagio reciente
EIA/CIA: enzimoinmunoanálisis/inmunoanálisis quimioluminiscente; FTA-ABS: absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; RPR: reagina plasmática rápida; TP-PA: aglutinación de partículas de
Treponema pallidum; TPHA: test hemaglutinación de Treponema pallidum; VDRL: Venereal Disease Research laboratory. Adaptada de New York City Department of Health8.

1. Se inicia con un TT automatizado (EIA/ELISA/
CLIA) para realizar el cribado en un gran número de mues-
tras de manera económica y rápida, pues son los test más
sensibles para detectar casos en fases muy precoces; pero, por
otro lado, serán positivos tanto en pacientes curados previa-
mente como en no tratados. Si el resultado es negativo, fina-
liza el estudio.
2. En caso de ser positivo, se realiza un NTT del mismo
suero. Si este NNT fuese positivo, debe titularse; si este úl-
timo fuese negativo, se realiza un nuevo TT diferente, prefe-
rentemente manual, para valorar la posibilidad de que el
primer TT fuese un falso positivo o confirmar la positividad
de la serología.
3. Los resultados obtenidos solo pueden interpretarse
para llegar a un diagnóstico de la fase de la sífilis y decidir
el manejo correcto del paciente en el contexto de una his-
toria clínica adecuada. Por ejemplo, si tenemos un resulta-
do de un TT positivo y un NNT, por ejemplo, RPR de 1:2,
estos resultados podrían responder a tres situaciones: a) si
el paciente se trató ocho meses antes de sífilis y el título
RPR era de 1:16, sería compatible con curación al haber
ocurrido un descenso en tres diluciones; b) en un paciente
asintomático, con relaciones de riesgo y serología negativa
seis meses antes, sería una sífilis latente precoz; c) en un
paciente asintomático del que no hay ninguna serología
previa y no recuerda haberse tratado, sería una latente in-
determinada.
En la tabla 3 se muestra cómo interpretar los resultados
obtenidos en serología según el contexto clínico del paciente.
Point of care test
Son pruebas inmediatas realizados en sangre capilar. Hay va-
rios test comercializados, algunos solo con TT y otros aso-
cian NTT, pero el resultado es solo cualitativo, por lo que su
aplicación es para pacientes sin tratamiento previo de sífilis.
En general tienen una aceptable sensibilidad y especificidad,
pero menor que la serología habitual36. No se recomiendan
en zonas con acceso fácil a las pruebas serológicas, pero son
útiles en zonas con difícil acceso a la asistencia médica, espe-
cialmente durante el embarazo, o para el cribado en pobla-
ciones de alto riesgo que acuden a instituciones no sanitarias
por comodidad o confidencialidad7. Puede realizarse una
prueba combinada de sífilis y VIH37.
Diagnóstico de neurosífilis
La PL está indicada en:
1. Pacientes con síntomas compatibles con neurosífilis,
independientemente de la fase de la enfermedad.
2. Pacientes con sífilis terciaria.
3. En pacientes que, tras un tratamiento adecuado de la
sífilis, no consigan una evolución serológica compatible con
la curación (ver el apartado «Tratamiento»)7,17.

3152 Medicine. 2022;13(54):3145-56


Previamente se recomendaba PL a pacientes con infec-
ción por el VIH si el total de linfocitos CD4 era inferior a
350 céls/ml y/o los títulos de NTT igual o superiores a 1:32,
por tener mayor probabilidad de neurosífilis asintomática y
riesgo de progresión asintomática, pero datos más recientes
en pacientes con tratamiento antirretroviral (TAR) y carga
viral por el VIH indetectable, en los que se trató la sífilis
según su fase, muestran que en ningún caso hubo neurosífilis
sintomática38,39, por lo que actualmente la recomendación de
PL en pacientes con infección por el VIH es la misma que en
pacientes sin la infección.
En pacientes con síntomas compatibles con neurosífilis,
incluida la afectación ocular u ótica, y una serología en san-
gre positiva, se debe realizar una PL y análisis del LCR, aun-
que las recientes guías americanas especifican que en pacien-
tes con alteraciones auditivas o síntomas oculares
exclusivamente, sin afectación de ningún par craneal (implica
exploración especializada de II y VIII pares y descartar ede-
ma de papila), ni ninguna otra alteración neurológica, podría
obviarse la PL7,17. No hay unos criterios diagnósticos estable-
cidos, ya que la sensibilidad y la especificidad de los paráme-
tros que se analizan es muy variable (tabla 1), así como su
valor predictivo, muy dependiente de la probabilidad pretest
de que el paciente tenga neurosífilis. El diagnóstico se basa-
rá, por tanto, en la clínica y la combinación de varios test en
el LCR.
Inicialmente se deben determinar NTT en el LCR: al
ser moléculas de gran tamaño no pasan la barrera hematoen-
cefálica, por lo que su presencia en LCR, en ausencia de con-
taminación de la muestra con sangre, se considera diagnósti-
ca de neurosífilis. El test VDRL tiene mayor sensibilidad,
por lo que es el único indicado por algunos expertos, pero si
el laboratorio solo dispone de RPR, este se considera alter-
nativo7,30. En caso de resultado negativo, dada la baja sensibi-
lidad (especialmente en afectación ocular, ótica o neurosífilis
tardía) de los NTT, se realizan TT manuales (FTA-Abs,
TPPA o TPHA) que, aunque poco específicos al pasar barre-
ra hematoencefálica, se consideran muy sensibles, por lo que
su negatividad hace el diagnóstico poco probable si la sospe-
cha clínica es baja (pero no lo descarta si la sospecha es alta)40.
Finalmente, un recuento de leucocitos superior a 5 céls/ml
(más de 20 céls/ml en pacientes con infección por el VIH sin
TAR, más de 10 céls/ml en pacientes con infección por el
VIH con tratamiento y carga viral indetectable) o concentra-
ción de proteínas superior a 40 mg/dl, aunque muy poco
específicas, en ausencia de otra causa que los justifique, pue-
de establecer el diagnóstico de neurosífilis. En pacientes con
sífilis ocular u ótica, todas las pruebas serológicas pueden
resultar negativas hasta en el 30% y 90%, respectivamente,
pero el tratamiento debe hacerse considerando la neurosífi-
lis23 (ver el apartado «Tratamiento»). Debido a su baja y va-
riable sensibilidad, no se recomienda realizar prueba de PCR
para el diagnóstico de neurosífilis en LCR.
Diagnóstico de sífilis congénita
La interpretación de los resultados serológicos en el neonato
es más compleja que en adultos, pues tanto los TT como los
SÍFILIS
NTT atraviesan la placenta. Si la madre ha sido adecuadamen-
te tratada antes o durante el embarazo, y el neonato está asin-
tomático, se le deben realizar NTT seriados: si no está infec-
tado, los títulos bajarán significativamente en 2 meses, y si lo
está aumentarán. Si la madre no ha recibido un tratamiento
adecuado, en el neonato se debe realizar una exploración clí-
nica completa, serología de TT y NTT en sangre (no es váli-
da de cordón umbilical) (sus títulos deben ser igual o superio-
res a 2 diluciones respecto a los de la madre), radiografía de
huesos largos buscando periostitis, test directos (microscopía
de campo oscuro o PCR) en placenta o lesiones compatibles
con sífilis o fluidos (secreción nasal), y estudio del LCR. Para
el diagnóstico de la sífilis congénita tardía se recomiendan es-
tudios serológicos, radiografía de huesos largos, valoración
oftalmológica y estudio del LCR7,17,26.
Tratamiento y seguimiento
Antibioterapia
El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina paren-
teral con presentación, vía y dosis acorde con la fase de la
enfermedad tras la valoración diagnóstica. Los tratamientos
alternativos se basan fundamentalmente en ensayos abiertos
o estudios poblacionales. Puesto que la penicilina intramus-
cular no alcanza suficiente nivel treponimicida en LCR, es
crucial valorar la posibilidad de neurosífilis en cualquier es-
tadio de la infección, pues necesita una pauta de tratamiento
distinta.
En pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda la
desensibilización previa y el tratamiento con penicilina, sien-
do la única opción en mujeres embarazadas y sífilis congéni-
ta. La alternativa a la penicilina con más experiencia es la
doxiciclina oral, aunque los datos son escasos en la fase laten-
te tardía41-43. Ceftriaxona también ha mostrado eficacia en
todas las fases de la sífilis y tiene buena penetración en el
SNC, por lo que puede ser una buena opción cuando no es
posible la desensibilización a penicilinas y no hay alergia cru-
zada, aunque los datos se obtienen de estudios observaciona-
les42,44,45. Azitromicina ha demostrado eficacia para el trata-
miento de la sífilis precoz, pero estudios recientes han
detectado una alta tasa de resistencia de manera global, por
lo que no se recomienda actualmente46-48.
En la tabla 4 se resumen las opciones de tratamiento en
cada fase según las recientes guías de práctica clínica euro-
peas y americana.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Se trata de un cuadro de fiebre frecuentemente acompañado
de cefalea, mialgia y exacerbación de las lesiones cutáneas
que ocurre en las primeras 24 horas tras el tratamiento, más
probable en la fase precoz especialmente a mayor título de
NTT, y es consecuencia de la liberación de endotoxinas y
citoquinas tras la muerte de la bacteria, y no una reacción
alérgica. Precisa únicamente tratamiento sintomático. Du-
rante el embarazo puede provocar distrés fetal o parto pre-
maturo. En la afectación cardiovascular y la neurosífilis la
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

TABLA 4
Tratamiento de la sífilis

Fase Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Sífilis primaria, secundaria o latente Penicilina G benzatina* 2.4 MU, IM: dosis única (una Penicilina procaína, 600000 unidades, IM, diarias durante 10-14 días
precoz (adquirida en los últimos inyección de 2.4 MU o 1.2 MU en cada nalga)
12 meses) Ceftriaxona, 1 g, IV, diario durante 10 días (si no se puede usar vía IM)
Doxiciclina, 200 mg, diarios (dosis única diaria de 200 mg o 100 mg cada doce horas) vo
durante 14 días (si no se puede usar vía IM, rechaza tratamiento parenteral o hay alergia
a penicilina)
Sífilis latente tardía o de duración Penicilina G benzatina* 2.4 MU, IM, semanal, 3 dosis Penicilina procaína, 600000 unidades, IM, diarias durante 17-21 días
indeterminada, cardiovascular o (días 1,8 y 15)
goma sifilítico (descartada Doxiciclina, 200 mg, diarios (dosis única diaria de 200 mg o 100 mg cada doce horas) vo
previamente neurosífilis) durante 21-28 días (si no se puede usar vía IM, rechaza tratamiento parenteral o hay
alergia a penicilina, aunque algunos expertos recomiendan en este último supuesto
desensibilización a penicilina y tratamiento con esta, por haber menor evidencia para
esta alternativa)
Neurosífilis, sífilis ocular u ótica** Bencil penicilina (penicilina G acuosa) 18-24 MU, IV, Ceftriaxona 1-2 g, IV, diarios durante 10-14 días
diarias (en perfusión continua o 3-4 millones de
unidades cada 4 horas) durante 10-14 días Penicilina procaína, 1.2-2.4 MU, IM, diarios + probenecid 500 mg cuatro veces al día,
ambos durante 10-14 días
Si alergia a penicilina: desensibilización a penicilina para usar la primera opción
Sífilis durante el embarazo Penicilina G benzatina* 2.4 MU, IM, dosis única si Penicilina procaína 600000 unidades IM al día durante 10-14 días
primaria, secundaria o latente precoz
Alergia a penicilina: desensibilización a penicilina para usar la primera opción
Si latente tardía o de duración indeterminada, tres dosis
de penicilina G benzatina* 2.4 MU, IM, cada siete días,
no siendo aceptable un intervalo > 9 días entre dosis, lo
que obligaría a reiniciar pauta completa de tratamiento
Sífilis congénita LCR normal: benzil penicilina 15000 unidades/kg IV
diarias (repartido en 6 dosis, cada 4 horas) o penicilina
G benzatina* 50000 unidades/kg IM dosis única (hasta
dosis máxima de 2.4 MU) o penicilina procaína 50000
unidades/kg IM diaria durante 10-14 días
LCR patológico: bencil penicilina 150000 unidades/kg IV
diarias
IM: intramuscular; IV: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; MU: millones de unidades; VO: vía oral.
*Se puede sustituir parte del diluyente (0,5-1 cc) por lidocaína 1% (sin epinefrina) para disminuir el dolor asociado a la inyección IM. **Si no se puede garantizar que la duración de la enfermedad es
menor de un año, tras finalizar el tratamiento intravenoso se aconseja una dosis única de penicilina G benzatina 2.4 MU i.m. para asegurar una duración de tratamiento acorde a las fases de latente
tardía o de duración indeterminada. Adaptada de Janier M, et al7 y Workowski KA, et al17.

reacción puede ser más grave, por lo que, aunque no hay
evidencia suficiente, se aconseja un tratamiento concomitan-
te con corticoides (metilprednisolona 20-60 mg/día, tres do-
sis, comenzando el tratamiento de la sífilis al día siguiente de
comenzar esta pauta)7.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento
Se considera que el tratamiento ha sido eficaz cuando se re-
suelven los síntomas y signos clínicos (si los hubiese), junto a
una disminución de dos o más diluciones en los títulos de los
NTT (obtenidos idealmente en la semana previa al trata-
miento) a los 6-12 meses en la sífilis primaria o secundaria, a
los 6-12-24 meses en la latente (precoz o tardía), teniendo en
cuenta que, en personas tratadas previamente, el descenso
puede ser más lento. Si no se diese este descenso, hubiese un
aumento de los títulos o reaparecieran signos clínicos, se
considera un probable fracaso del tratamiento o una posible
reinfección (si los datos de la anamnesis lo sugieren). En caso
de que los títulos no disminuyan dos diluciones y no haya
evidencia de reinfección, se debe realizar de nuevo un test de
infección por el VIH (si el previo fue negativo), hacer una
historia y exploración neurológicas completas y realizar
una PL; en caso de que se descarte neurosífilis, se recomien-
da tratar con tres dosis de penicilina G benzatina (2,4 millo-
nes de unidades por vía intramuscular semanal); si se detecta
neurosífilis se debe tratar como tal7,17.
Tras el tratamiento de la neurosífilis se recomienda hacer
una PL cada seis meses hasta la normalización de la celulari-
dad, considerando el retratamiento si los leucocitos en LCR
no han descendido a los seis meses o no se han normalizado
a los dos años; las alteraciones en proteínas o test NTT en
LCR se normalizan mucho más lentamente, por lo que no
son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento. Alter-
nativamente, hay datos que sugieren que la normalización en
suero de los test NTT tras el tratamiento de la neurosífilis se
relaciona con la normalización de las alteraciones del LCR
en pacientes inmunocompetentes o con infección por el VIH
bien controlada49,50, por lo que podría evitarse la PL de con-
trol en estos casos17.
La mayoría de los pacientes conseguirán negativizar los
NTT en el seguimiento, pero en algunos casos, a pesar de
un descenso adecuado de los títulos tras el tratamiento, es-
tos siguen siendo detectables a títulos bajos (estado sero-
fast), especialmente tratados durante la fase latente tardía
si los títulos NTT iniciales son bajos (inferiores a 1:8); se
aconseja el seguimiento clínico, pero no es preciso retrata-
miento51.
Situaciones especiales
Sífilis en pacientes con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Al compartir la misma forma de transmisión, es muy fre-
cuente la coinfección por estas dos entidades. En pacientes
con infección por el VIH, se recomienda el cribado de sífilis
al menos una vez al año o más frecuentemente si tienen un
comportamiento sexual de riesgo. En pacientes diagnostica-

3154 Medicine. 2022;13(54):3145-56


dos de sífilis con una primera serología de VIH negativa, se
aconseja repetirla a los tres meses.
Las recomendaciones actuales para la atención de los pa-
cientes con infección por el VIH que tienen un TAR eficaz,
consiguen carga viral suprimida y obtienen una buena situa-
ción inmunológica son las mismas que para los pacientes sin
infección por el VIH, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento. Únicamente se recomienda un seguimiento se-
rológico hasta los 24 meses en cualquier fase de la infección,
pues el descenso en los títulos de NTT puede ser más len-
to7,17. Es más frecuente observar el fenómeno serofast en el
seguimiento serológico de los pacientes con infección por
el VIH, pero la probabilidad de que se detecte neurosífilis en
estos casos se asocia a la falta de TAR52. En pacientes con
carga viral suprimida y recuento de linfocitos CD4 superior
a 350 céls/ml, la probabilidad de complicarse con neurosífi-
lis, las indicaciones para realizar una PL, el tratamiento y
seguimiento de la misma son similares a los pacientes sin
infección por el VIH53.
En pacientes con infección por el VIH sin un adecuado
control inmunovirológico por no realizar un tratamiento efi-
caz, es más frecuente observar una lenta resolución de las
manifestaciones clínicas, chancros primarios múltiples, es
asimismo más común la recurrencia de la sífilis primaria y
secundaria, que ocasionalmente pueden coexistir, y es más
frecuente el fracaso del tratamiento. Tienen mayor probabi-
lidad de tener resultados falsamente negativos en la serología
o seroconvertir más tardíamente, por lo que está indicado
hacer test diagnósticos directos (microscopía de campo oscu-
ro, PCR) de lesiones sugestivas de sífilis primaria o secunda-
ria54. Clásicamente, durante la fase precoz de la sífilis en pa-
cientes con infección por el VIH con un recuento de
linfocitos CD4 inferior a 350 céls/ml y/o un título en suero
de RPR igual o superior a 1:32 se detecta neurosífilis asinto-
mática en un alto porcentaje de casos; sin embargo, no está
demostrado que el tratamiento de estos pacientes siguiendo
las guías de neurosífilis mejore su pronóstico, por lo que,
aunque algunos expertos siguen recomendando hacer la PL
en esta circunstancia53, las principales guías de práctica clíni-
ca solo lo recomiendan en caso de que presenten síntomas
compatibles con neurosífilis7,17.
Ancianos con deterioro cognitivo
Es frecuente que se realicen test serológicos de sífilis en ancia-
nos durante el estudio de la demencia, y ocasionalmente obte-
ner resultados positivos: un TT positivo con un NTT positivo
o negativo. Se necesita hacer una historia adecuada sobre an-
tecedentes de sífilis, tratamiento eficaz (aunque se hiciese con
otra indicación) y títulos previos de NTT para la interpreta-
ción, aunque con frecuencia estos datos no están disponibles.
Antes de realizar la PL se debe hacer una valoración adecuada
de los síntomas neurológicos y estimar la probabilidad de que
sean compatibles con una de las formas de neurosífilis tardía o
bien correspondan a otras etiologías de deterioro cognitivo. Si
la probabilidad pretest es baja, especialmente si los NTT no
son reactivos en sangre, no se aconseja realizar la PL por la
muy baja probabilidad de neurosífilis55,56 y tratar como una
sífilis latente tardía. Si la probabilidad es alta, se recomienda la
PL para el estudio de neurosífilis.
SÍFILIS
Prevención y estudio de contactos
La prevención se basa en informar adecuadamente a los pa-
cientes sobre hábitos sexuales saludables, fomentar el uso del
preservativo e intentar reducir las prácticas de riesgo, además
de un diagnóstico y tratamiento precoces e informar a las
parejas sexuales. Se considera relación de riesgo el sexo oral
y el coito genital o anal con una persona infectada por sífilis
en el primer año de evolución de la enfermedad. En los pa-
cientes diagnosticados de sífilis primaria se consideran con-
tactos de riesgo las parejas sexuales de los últimos tres meses;
si se diagnostica de sífilis secundaria se debe notificar a las
parejas de los últimos seis meses desde el inicio de los sínto-
mas, y si se trata de una latente precoz a las parejas del último
año.
En las parejas sexuales de personas diagnosticadas de sí-
filis precoz (menos de un año de evolución) si el contacto ha
sido en los últimos 90 días, dado que los resultados serológi-
cos pueden ser negativos y la probabilidad de contagio es
alta, se aconseja el tratamiento con una dosis de penicilina G
benzatina 2,4 millones de unidades, intramuscular. Si el con-
tacto fue hace más de 90 días, se puede esperar al resultado
de la serología para ver si precisa tratamiento, aunque, si no
se puede garantizar el seguimiento, se aconseja tratar7,17.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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