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CAPÍTULO14ESPIROQUETAS
3)Enfermedad ocularcomo la inflamación de la córnea puede
ocurrir.
Curiosamente,Treponema pallidumla infección no daña
al feto hasta el cuarto mes de gestación, por lo que tratar a
la madre con terapia antibiótica antes de este momento
puede prevenir la sífilis congénita.
Pruebas de diagnóstico para la sífilis
El diagnóstico absoluto durante la primera y la segunda etapa
se puede hacer mediante el examen directo, bajo microscopía de
campo oscuro, de una muestra del chancro primario, la erupción
maculopapular o el condiloma latum. La microscopía de campo
oscuro revela diminutos organismos en forma de hélice que se
mueven en forma de sacacorchos.
Dado que la vi suali zación directa de espiroquetas es eficaz
sólo durante elactivoetapas de la sífilis primaria y secundaria, las
pruebas serológicas se desarrollaron como una herramienta de
detección. Hay 2 tipos de pruebas de detección serológicas: no
específicas y específicas.
1)Pruebas treponémicas inespecíficas:Infección con
la sífilis produce daño celular y la liberación en el suero de
una serie de lípidos, incluidas la cardiolipina y la lecitina. El
cuerpo produce anticuerpos contra estos antígenos. Por lo
tanto, medimos cuantitativamente el título de los
anticuerpos que se unen a estos lípidos. si un
el suero del paciente tiene estos anticuerpos, sospechamos
que tiene sífilis. Desde la invasión del cerebroespinal
líquido (LCR) por la sífilis también estimula un aumento de estos
anticuerpos antilipoidales, también podemos realizar esta prueba
en el LCR para diagnosticar la neurosífilis. Las dos pruebas más
comunes que emplean esta técnica son laVenecia
Laboratorio de Investigación de Enfermedades reales (VDRL)y
Reagina plasmática rápida (RPR)prueba.
Entonces, ¿por qué estas pruebas son inespecíficas? Es importante
darse cuenta de que el 1% de los adultos sin sífilis también tendrán
estos anticuerpos, dando como resultado una prueba falsa positiva.
Por ejemplo, las pruebas falsas positivas a menudo ocurren en
pacientes que están embarazadas, tienen una enfermedad febril aguda
como mononucleosis infecciosa o hepatitis viral, usan medicamentos
intravenosos o después de la inmunización. Por lo tanto , una prueba
inespecífica positiva debe confirmarse con un spe
prueba específica de anticuerpos treponémicos.
2)Pruebas treponémicas específicas:Mientras que lo inespecífico
las pruebas buscan anticuerpos antilipoidales, las pruebas
treponemales específicas buscan anticuerpos contra la espiroqueta
sí mismo. ElAbsorción de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos contra trepone mal (FTA-ABS)la prueba es la
prueba treponémica específica más utilizada. Esta prueba se
realiza mezclando primero el suero del paciente con una cepa
no patógena estandarizadade Treponema,que elimina
(absorbe) los anticuerpos compartidos por ambosTreponema
pallidumy las cepas treponémicas no patógenas (como cepas
no patógenas deTreponemason parte de la flora humana
normal). Luego se agrega el suero restante a
132
un tobogán cubierto de muertosTreponema pallidum (como el
antígeno). Los anticuerpos que son específicos de este organismo se
unirán posteriormente, dando un resultado positivo.
Dado que todos tenemos anticuerpos contra cepas no
patógenas de treponemas, la parte de absorción de la prueba FTA-
ABS es necesaria para reducir el número de falsos positivos. Sólo
las personas que tienen anticuerpos específicos para
la cepa patógena de treponemas provocará una reacción positiva.
Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos con otras infecciones
por espiroquetas, como el pian, la pinta, la leptospirosis y la
enfermedad de Lyme.
3) Está disponible la detección de ADN bacteriano mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR).
Tratamiento
Treponema pallidumes extremadamente frágil y se puede
matar fácilmente con calor, secado o agua y jabón. Dado que se
descubrió que la sífilis se podía tratar elevando la temperatura
corporal, los pacientes a principios del siglo XX eran colocados en
una caja de "fiebre" (una caja cerrada bajo el sol caliente, con sólo el
la cabeza del paciente sobresale). Afortunadamente, el descubrimiento
dela penicilina proporcionó una terapia menos peligrosa.
El fármaco de elección actual para la sífilis es la penicilina (el
tipo particular y la dosis de penicilina dependen de la etapa de
la infección). La penicilina puede incluso cruzar
la placenta y curar la sífilis congénita. Los pacientes alérgicos a
la penicilina pueden tratarse eficazmente con ery
tromicina y doxiciclina (pero la doxiciclina no se puede
usar para tratar la sífilis congénita, ya que es tóxica para el
feto).
Es importante darse cuenta de que puede ocurrir una
reinfección. Esto sugiere que los anticuerpos antitreponémicos no
son protectores. La inmunidad mediada por células puede
desempeñar un papel en el curso de la sífilis al inducir la regresión
de las lesiones de la sífilis primaria y secundaria.
Con un tratamiento adecuado, los niveles de anticuerpos
anticardiolipina disminuirán, mientras que los niveles de
anticuerpos específicos antitreponémicos permanecerán sin
cambios. Por lo tanto, una persona que recibe un tratamiento
adecuado eventualmente manifestará (a lo largo de meses o años)
una caída en el VDRL o RPR a no positivo, mientras que el FTA-ABS
permanecerá positivo.
Figura 14-6.Interpretación de la serología de sífilis.
Fenómeno de Jarisch-Herxheimer
La mayoría de los pacientes con sífilis desarrollarán un
empeoramiento agudo de sus síntomas inmediatamente después de
comenzar con los antibióticos. Los síntomas incluyen fiebre leve,
escalofríos, malestar general, dolor de cabeza y dolores musculares.
Los organismos muertos liberan un pirógeno (enzima que produce
fiebre) que se cree que causa estos síntomas. Esta autolimitación
reacción, denominadaFenómeno de Jarisch-Herxheimer
no,puede ocurrir con la mayoría de las espiroquetas.
 CAPÍTULO 14. ESPIROQUETAS

VDRLORPR PIEA-ABS INTERPRETACIÓN

+ + • Indica un
treponema activo
infección

+ -
• Probablemente un
falso positivo

-
+ • Exitosamente
sífilis tratada
- -
• La sífilis es poco
((((( YA'WS
probable, aunque:
1 . Pacientes con un
syph ilisi nfection que
también tienen
AI DS puede ser
sero-negativo
Figura 14-7
2. Paciente recientemente
contagiado con
la sífilis puede no
haberse desarrollado
un inmune Treponema pallidumSubespecie
respuesta todavía endémico
(Sífilis endémica: Bejel)
Nota:VDRLy RPR son pruebas muy similares.
La sífilis endémica ocurre en las zonas desérticas de África y
Medio Oriente y se contagia al compartir utensilios para beber
Figura 14-6 INTERPRETACIÓN DE LA
y comer. Las lesiones cutáneas suelen presentarse en la
SEROLOGÍA DE LA SÍFILIS mucosa oral y son similares al condiloma lata de la sífilis
secundaria. Las gomas de la piel y el hueso pueden
desarrollarse más tarde.

Treponema pallidum Subespecie

Hay 3 subespecies deTreponema pallidum
(endemicum, pertenue,ycarateo)esa causa
enfermedad no venérea (sífilis endémica, pian,y
pinta,respectivamente). Las 3 subespecies causan úlceras
en la piel y gomas de la piel y los huesos en los niños, con
la excepción deTreponema carateo,que solo causa
decoloración de la piel (sin gomas).
Curiosamente, estas subespecies son morfológica y
genéticamente idénticas aTreponema pallidum,sin embargo,
no causan la sífilis, una enfermedad de transmisión sexual. Sin
embargo, las enfermedades comparten muchas características
con la sífilis. Al igual que la sífilis, el patrón general de estas
enfermedades implica el desarrollo de una pápula o úlcera
cutánea primaria en el sitio de la inoculación (por lo general,
no en los genitales) . A esto le sigue una etapa secundaria de
lesiones cutáneas muy extendidas. La etapa terciaria se
manifiesta años después por gomas de piel y huesos. A
diferencia de la sífilis terciaria, las etapas terciarias de los
treponemas no venéreos no afectan al corazón ni al sistema
nervioso central.
Los anticuerpos producidos por estas infecciones
darán positivoVDRLy FTA-ABS. uno intramuscular
inyecciónde penicilina de acción prolongadaes curativo.
Treponema pallidumSubespeciePertenecer
(Pian)
El pian, una enfermedad de los trópicos húmedos, se propaga
de persona a persona por contacto con úlceras abiertas. En el sitio
inicialdeA la inoculación aparece una pápula que crece a lo largo
de los meses, convirtiéndose en verruga y se denomina “pian
madre”. Aparecen lesiones secundarias en partes expuestas del
cuerpo y años más tarde se desarrollan gomas terciarias en la piel
y huesos largos.
Figura 14-7.Las lesiones terciarias en el pian a menudo causan
una desfiguración significativa de la cara. ImaginarMANDÍBULAS
(pian)dar un mordisco a la cara de una persona. Estas lesiones
desfigurantes en la cara, causadas por las espiroquetas que
destruyen el hueso, el cartílago y la piel, se denominan
Gangosa. (APandilladeJ(Y)aws! )
Treponema pallidumSubespeciecarateo
(Pinta)
Figura 14-8.persona hispana con lesiones en la piel de color
rojo y azul, diciendo: "Por favor, nopintala cara. "Pinta
es puramente una enfermedad de la piel limitada a las zonas rurales de América
Latina. Después de la infección por contacto directo, se desarrolla una pápula

133
 CAPÍTULO14ESPIROQUETAS
porfavor , Nopintas
la cara
Figura 14-8
que se expande lentamente. A esto le sigue una erupción
secundaria de numerosas lesiones rojas que se vuelven azules con
el sol. Al cabo de un año las lesiones se despigmentan y se vuelven
blancas. Estas lesiones de colores se parecen a alguien
PINTADOellos en.
BORRELIA
en forma de sacacorchosborreliason mas grandes que los
treponema,y por lo tanto se puede ver bajo un microscopio
óptico con tinciones de Giemsa o Wright.
borreliacausar la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)y
fiebre recurrente (causada por otras 18 especies deBorrelia).
Ambas enfermedades son transmitidas por insectos vectores.
Borrelia burgdorferi
( Enfermedad de Lyme)
La enfermedad de Lyme se observa en el noreste, el medio oeste y el
noroeste de los EE. UU. Esta es la enfermedad transmitida por garrapatas
más comúnmente reportada en los EE. UU.
134
Cuando camine por el bosque durante los meses de verano, debe
tener cuidado con lasIxodesgarrapata. La mordedura de esta pequeña
criatura puede transferir el agente de la enfermedad de Lyme.
Borrelia burgdorferi.Se necesitan más de 24 horas de unión para la
transferencia del organismo, por lo que los "controles de garrapatas"
regulares pueden ayudar a prevenir infecciones.
El reservorio animal deBorrelia burgdorferi
incluye el ratón de patas blancas (así como otros pequeños
roedores) y el venado de cola blanca.los lxodeslas garrapatas
recogen la espiroqueta de estos reservorios y posteriormente
pueden transmitirla a los humanos.
La enfermedad de Lyme tiene muchas características que se
asemejan a la sífilis, aunque la enfermedad de Lyme NO se transmite
sexualmente. Ambas enfermedades son causadas por espiroquetas. La
etapa primaria en ambos involucra una lesión cutánea única e indolora
(chancro sifilítico y eritema crónico migratorio de Lyme) que se
desarrolla en el sitio inicial de inoculación. En ambas enfermedades, las
espiroquetas luego se propagan por todo el cuerpo, invadiendo
muchos sistemas de órganos, especialmente la piel. Ambos también
causan problemas crónicos años después (sífilis terciaria y enfermedad
de Lyme en etapa tardía).
Figura 14-9.Al igual que la sífilis, la enfermedad de Lyme se ha
dividido en tres etapas: 1) etapa temprana localizada, 2) etapa
temprana diseminada y 3) etapa tardía.
Etapa localizada temprana
La primera etapa comienza unos 10 días después de la picadura de la
garrapata y dura unas 4 semanas. Consiste simplemente en una lesión en la
piel en el sitio de la picadura de la garrapata (llamadaeritema crónico
migratorio)junto con una enfermedad similar a la gripe y linfadenopatía
regional.
Figura 14-10. Eritema crónico migratorio (ECM)
comienza como un rojo (eritematoso)sarpullido plano y redondo,
que se extiende (omigra)con el tiempo (crónico).El borde exterior
permanece de color rojo brillante, mientras que el centro se
aclarará, se volverá azul o incluso se necrosará. Visualice una gota
de jugo de Lyme (dibujado como gotas de espiroquetas) cayendo
sobre la piel y el ácido de Lyme quemando la piel roja. Con el
tiempo, el jugo se esparce y la lesión eritematosa se esparce,
eventualmente se vuelve tan grande que no hay suficiente jugo
para el centro, por lo que ahora el centro tiene una piel de
apariencia normal.
Etapa de diseminación temprana
Fig. 14- 1 1 .La etapa diseminada temprana implica la
diseminación deBorrelia burgdorferiespiroquetas a 4 sistemas de
órganos: la piel, el sistema nervioso, el corazón y las articulaciones.
Observe que el jugo de Lyme (dibujado como gotas de
espiroquetas) ha comenzado a gotear sobre la piel, el sistema
nervioso, el corazón y las articulaciones. Esta etapa puede ocurrir
después o al mismo tiempo que la primera etapa.
Las lesiones cutáneas en esta etapa son solo ECM nuevamente,
pero esta vez hay múltiples lesiones en el cuerpo,
 CAPÍTULO 14. ESPIROQUETAS

ESCENARIO CLÍNICO

Etapa temprana localizada • Eritema chronicum mi grans (ECM)

(etapa 1)

Etapa diseminada temprana 1 . Múltiples ECM más pequeños

(etapa2) 2.Neurológico: meningitis aséptica, parálisis de
nervios craneales (parálisis de Bell) y
neuropatía periférica
3. Cardíaco: bloqueo cardíaco transitorio o
miocarditis
4.Ataques breves de artritis de grandes articulaciones
(rodilla)

Etapa tardía 1 . Artritis crónica

(escenario3) 2.Encefalopatía

Figura 14-9 ENFERMEDAD DE LYME:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

y son más pequeños (simplemente no hay suficiente jugo de bloqueo del nódulo auriculoventricular (bloqueo cardíaco) y, con
Lyme para hacerlos tan grandes como el de la etapa primaria). menos frecuencia, miocarditis y disfunción ventricular izquierda. Dado
que las lesiones cardíacas generalmente se resuelven en cuestión de
Borrelia burgdorferipuede invadir el cerebro, los nervios semanas (especialmente con terapia con antibióticos), a menudo no es
craneales e incluso los nervios motores/sensoriales. Los ejemplos necesario un marcapasos permanente.
incluyen meningitis, parálisis de los nervios craneales También puede ocurrir dolor migratorio articular y muscular.
(especialmente del séptimo nervio, una parálisis de Bell) y Aproximadamente 6 meses después de la infección pueden ocurrir ataques
neuropatías periféricas. de artritis. Las articulaciones grandes, como la rodilla, se calientan, se
Las anomalías cardíacas transitorias ocurren en alrededor hinchan y duelen.
del 10% de los pacientes. La anormalidad más común es
Etapa tardía
Alrededor del 10% de los pacientes no tratados desarrollarán
artritis crónica que dura más de un año. Esto generalmente
involucra 1 o 2 de las articulaciones periféricas grandes, como la
rodilla. Curiosamente, muchos de estos pacientes tienen los
aloantígenos de células B HLA-DRB1*0401, HLA-DRB1*0101 y
j otros alelos relacionados.
Al igual que la sífilis terciaria, la enfermedad de Lyme puede
I provocar daño neurológico crónico. Puede desarrollarse una
j encefalopatía caracterizada por deterioro de la memoria,
1 irritabilidad y somnolencia.
I
I I Diagnostico y tratamiento
t F
El diagnóstico depende principalmente de que el médico reconozca
1 I los hallazgos clínicos característicos descritos anteriormente en una
persona que ha estado expuesta a garrapatas en un área endémica de
la enfermedad de Lyme.
+ Si el paciente presenta MEC, se puede hacer una biopsia
y cultivar el borde anterior de la erupción.borrelia
Burgdorferi.
Como el cultivo de este organismo a partir de sangre y
LCR es muy difícil, la determinación de los niveles deanti-
Borrelia burgdorferianticuerpos suele ser útil para hacer
Figura 14-10 un diagnóstico. Las dos técnicas más efectivas son

135
 CAPÍTULO14ESPIROQUETAS
ETAPA SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD DE LYME
Lyme
� "
r<yo"
• �@
@.-•
Eritema crónico
Erupción cutánea migratoria
1.Meningitis aséptica
2. Cry yoAlabamaNervioParálisis
Cifra14- 1 1
ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA)
e inmunotransferencia.
doxiciclinaofamilia de la penicilinalos antibióticos son
actualmente los antibióticos más efectivos para el tratamiento de esta
enfermedad.
Una vacuna que utiliza una proteína recombinante de
Borrelia burgdorferillamado OspA fue comercializado en1999
pero se retiró en 2002 debido a las bajas ventas. Sin embargo,
esto demostró que la vacunación fue eficaz para la prevención
de la enfermedad de Lyme.
Borrelia recurrente
(Fiebre recurrente)
De 18 especies diferentes deborreliaque puede causar
fiebre recurrente, sóloBorrelia recurrentese transmite a los
humanos a través del piojo del cuerpo (Pediculus humano).El
otroborreliaespecies son transmitidas por la garrapata
Ornithodoros.A esta garrapata le gusta alimentarse de los campistas que
duermen en el oeste de los EE. UU., especialmente de aquellos que duermen
en cabañas rústicas de montaña infestadas de roedores.
Después de laborreliase ha transmitido, a través del piojo o la
garrapata, esta bacteria se disemina a través de la sangre. Se
desarrolla fiebre alta, con escalofríos, dolores de cabeza y dolores
musculares. Puede seguir erupción y afectación meníngea. Con
sudores empapados, la fiebre y los síntomas desaparecen después de
3 a 6 días. El paciente permanece afebril durante aproximadamente 8
días, pero luego recae, desarrollando características similares para
136
\,
b
b �,
' ,\ I)
�
\
\ Conjunto Migratorio
idolor artritis
Enfermedad cardiaca
otros 3-6 días. Las recaídas seguirán produciéndose,
aunque progresivamente serán más breves y leves a
medida que se alarguen los intervalos afebriles.
Variación antigénica: la clave de la
fiebre recurrente
Figura 14-12. "¿Por qué las recaídas?", preguntas. Bueno, echa un
vistazo a nuestro amigo,boriselBorreZia,quien es un maestro en el arte
de la "variación antigénica". Inicialmente está bien camuflageado en
sangre, pero pronto el sistema inmunitario del huésped fabrica
anticuerpos. Estos anticuerpos pueden unirse específicamente a la
borreliaproteínas de la superficie y, por lo tanto, eliminar laborreliade
la sangre Pero el astuto Boris cambia rápidamente las proteínas de su
superficie, de modo que los anticuerpos ya no las reconocen. Boris
ahora puede proliferar de manera segura sin interferencia de
anticuerpos, lo que resulta en fiebre. Tan pronto como el sistema
inmunológico reconoce que hay nuevas proteínas extrañas en la
sangre, produce un nuevo conjunto de anticuerpos que son específicos
para las nuevas proteínas de superficie de Boris. Pero Boris está listo y
cambia rápidamente sus proteínas de superficie nuevamente. Esta
variación antigénica permite que Boris siga provocando recaídas
durante muchas semanas.
El diagnóstico se realiza extrayendo hemocultivos (cultivos
en medios especiales) únicamente durante los períodos
febriles (ya que los hemocultivos suelen ser negativos cuando
el paciente está afebril) . Un frotis de sangre periférica teñido
con Wright o Giemsa durante períodos febriles puede revelar
 CAPÍTULO 14. ESPIROQUETAS
Figura 14-12
la espiroqueta entre los glóbulos rojos. La microscopía de
campo oscuro también es útil.
doxiciclinaoeritromicinaes el tratamiento de
elección.
LEPTOSPIRA
leptospirason espiroquetas aeróbicas largas y delgadas que se enrollan
en una espiral apretada. Tienen un gancho en uno o ambos extremos, lo que
les da una apariencia de "pinzas de hielo". Actualmente
leptospirase dividen en 2 especies. Uno de ellos,
Leptospira interrogante,causa enfermedad humana y ha sido
dividido por pruebas serológicas en 23 serogrupos (subgrupos) y
más de 250 serovariedades (sub-subgrupos) .
leptospirase encuentran en todo el mundo en la orina de perros,
ratas, ganado y animales salvajes. Estas espiroquetas pueden penetrar
la piel lesionada o las membranas mucosas cuando
137
los humanos entran en contacto con la orina ya sea
directamente o nadando en agua contaminada (generalmente
tragada). Los brotes de leptospirosis se han asociado
recientemente con las "carreras de aventura", que a menudo
implican nadar a través de ríos remotos y atravesar
regiones pantanosas que han sido contaminadas con lep tospira
de la orina de animales salvajes.
Clínicamente, hay 2 fases. En elprimeroofase lep tospiremica
la bacteria invade la sangre y el líquido cefalorraquídeo,
provocando un inicio repentino de fiebres altas, dolor de cabeza,
malestar general y dolores musculares intensos
(muslos y espalda baja). Clásicamente, las conjuntivas están
rojas y el paciente experimenta fotofobia. Despues de
1semana, hay un cortosiperiodo ebrile y luego reaparecen la
fiebre y los síntomas anteriores. Estesegundooinmune
fasese correlaciona con la aparición de anticuerpos IgM. Durante
la segunda fase, los pacientes pueden desarrollar meningis mus, y
el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela una
recuento elevado de glóbulos blancos en la mayoría de los pacientes.
Leptospira interrogante (serogrupo clásicoictero
hemorragias,pero pueden ser otros serogrupos) puede causar
una enfermedad más grave llamadaenfermedad de Weil,o
ictericia infecciosa, que implica insuficiencia renal, hepatitis
con ictericia, cambios en el estado mental y hemorragia en
muchos órganos.
El diagnóstico se realiza mediante el cultivo (en medios
especiales) de sangre y LCR durante la primera fase febril. Durante
la segunda fase y meses después, los organismos pueden
cultivarse a partir de la orina.
El único problema es que el tratamiento debe iniciarse
rápidamente, antes de que cualquiera de los resultados de las
pruebas de diagnóstico anteriores estén disponibles. Para llegar a
su diagnóstico, debe integrar la historia clínica (contacto con
animales o nado en áreas compartidas por animales), síntomas
sugestivos de leptospirosis y exámenes de laboratorio que reflejen
los órganos afectados (pruebas de función hepática elevadas y
proteína en la orina). Trate a los pacientes inmediatamente con
cualquierapenicilinaodoxiciclina.
Las pruebas de diagnóstico más nuevas incluyen un ELISA basado
en anticuerpos monoclonales para detectarleptospiraantígenos en la
orina y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ADN
bacteriano en suero, LCR y orina.
Figura 14-13.Resumen de las espiroquetas.
Artículos de revisión recomendados:
Dworkin MS, Schwan TG, et al. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas.
Infectar Dis Clin North Am. 2008;22(3):449-68.
Lee V, Kinghorn G. Sífilis: una actualización. Clin Med. 2008 junio; 8
(3) : 330-3 .
Wonnser GP, Dattwylerrj,etAlabama.La evaluación clínica, tratar
tratamiento y prevención de la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis
granulocítica humana y la babesiosis: pautas de práctica clínica de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis.
2006;43(9): 1089-134.
Zetola NM, Klausner JD. Sífilis e infección por VIH: un avance
fecha . Clin Infect Dis. 2007 ;44(9) : 1222-8 .
 CAPÍTULO14ESPIROQUETAS

SP IROQUETAS RESERVORIO TRANSMISIÓN METABOLISMO & VIRULENCIA

GRAM-NEGATIVO MORFOLOGÍA

espi rocheta 1 . Mu lt iply por fisión • ¡Sin exotoxinas! ! !

idades generales transversal
2. Moti le: seisfilamentos axiales
enrollan alrededor del organismo
entre la capa de peptidoglicano y
la membrana celular externa. La
contracción de los filamentos
axiales transmite un movimiento
giratorio

Treponema pal/idum • Solo humanos • Sexual 1 . Microaerófilo • Móvil

2. Morfología: espirales gruesas y
rígidas
3.Muy sensible aelevado
temperatura

Treponema pallidum • Zonas desérticas • Compartir de • Morfológicamente y sero- • Móvil

subespecie de África bebiendo y lógicamente endestme angustiale
endémico y el Comiendo / Utensilios detpálido
Oriente Medio

Treponema persistente • Tropical húmedo • Persona a- • Morfológica, genética y • Móvil

regiones persona de contacto serológicamente
o vía moscas indistinguible de
t pálido

Treponema carateum • América Latina • persona a- • Morfológicamente y • Móvil

persona de contacto serológicamente indistinguible
deT. pa/lidum

Figura 14- 13 ESPIROQUETAS

138
 CAPÍTULO 14. ESPIROQUETAS

CLÍNICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO

• No se puede cultivar en medios

artificiales (excepto paraleptospira)

SÍFILIS 1 . Penicillin G 1 . Lesiones cutáneas examinadas por

A. Etapa primaria: chancro indoloro (úlcera cutánea) 2. Eritromicina microscopía de campo oscuro,
B. Etapa secundaria: 3 . doxiciclina inmunofluorescencia, EL I SA o tinción
1 . Erupción en palmas y plantas • Jarisch-Herxheimer de plata
2 . Condiloma latum: lesión indolora parecida a una verruga que se reacción: empeoramiento agudo 2 . Prueba treponémica no específica:
presenta en lugares cálidos y húmedos (vulva o escroto) de los síntomas después de que se VDRL; RPR
3 .SNC, ojos, huesos, riñones y/o articulaciones pueden verse administran antibióticos 3 .Prueba treponémica
afectados comenzó específica: FTA-ABS, MHA-TP
C. Etapa latente: el 25 % puede volver a la • Todas las mujeres embarazadas deben
etapa secundaria hacerse el tamizaje con VDRL porque el
D. Etapa terciaria (33%) : tratamiento antibiótico antes de los 4
1 . Gomas de piel y hueso meses de gestación previene la sífilis
2 . sífilis cardiovascular congénita
3 .Neurosyph ilis: puede obtener el alumno de Argyl l -Robertson 4 . La detección de ADN bacteriano mediante
mi Sífilis congénita: contraída en el útero la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) está disponible

BEJEL • Penicilina • VDRL y FTA-ABS son

A. Lesiones primarias y secundarias: ocurren en la mucosa oral positivos
B. Lesiones terciarias: gomas de piel y hueso

PIAN 1 . Azith romicina • VDRL y FTA-ABS son positivos

A. Lesiones primarias y secundarias: lesiones cutáneas ulcerativas 2. Penicilina
cerca del sitio inicial de la infección; a menudo se parece a un 3. Cirugía plástica para corregir
condiloma lata desfiguraciones faciales
B. Lesiones terciarias: gomas de piel y hueso
(resultando en desfiguración facial severa)

PINTA • Penicilina • VDRL y FTA-ABS son positivos

• Lesiones planas rojas o azules que NO se ulceran

139
 CAPÍTULO14ESPIROQUETAS

ESPIROQUETAS RESERVORIO TRANSMISIÓN METABOLISMO &

GRAM-NEGATIVO MORFOLOGÍA

Borrelia burgdorferi 1 .De patas blancas • Vector lxodes= • Microaerófilo

ratón garrapatas

2 . Venado de cola 1 . lxodes scapu-

blanca /aris:Este &
medio oeste
2 . lxodes
pacífico:
Costa oeste

1 8 otras especies • roedores salvajes Vectores • Microaerófilo 1 . Variación antigénica:

deborrelia en remoto 1 . borrelia expresión variable
imperturbable recurrente es: de membrana externa
áreas en el piojo ipoproteínas Vmp l
U occidental S . 2 . El otro permiteborrelia
especies de escapar
borrelia:garrapatas opsonización y
fagocitosis
2 . ¡Sin toxinas! ! !

Leptospira interrogante • zoonótico • Contacto directo con 1 .IC AEROB

23 grupos serog
250 serovariedades
(perros, gatos, orina infectada 2 . En forma de espiral, con ganchos en
ganado, o un tejido imal. ambos extremos ("pinzas para hielo")
y salvaje Organ ismos pene 3. Dos flagelos axiales se
animales) tratar la piel rota envuelven y corren a lo
( i . e . en los pies) y largo del
membrana mucosa organismo debajo de la
branas (tragar bajo membrana externa
orinando (flagelo periplasmático la)
contaminado
agua)

Figura 14-13 (continuado)

140
 CAPÍTULO14ESPIROQUETAS

CLÍNICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DE LYME 1 .Línea doxicíclica 1.Niveles elevados de anticuerpos

A. Etapa temprana localizada (etapa1):Eritema 2 . Illina amoxica contraBorrelia burgdorferi
migraña crónica (ECM) 3. Cettriaxona para puede ser detectado por EL I SA
B . Etapa diseminada temprana (etapa2) enfermedad neurológica 2.inmunotransferencia occidental
1 .Múltiples ECM más pequeños
2.Neurológico: hombres asépticos i ngi s, nervio craneal
parálisis (parálisis de Bell) y neuropatía periférica
3.Cardíaco: bloqueo cardíaco transitorio o miocarditis
4 .Ataques breves de artritis de grandes articulaciones (rodilla)

C . Etapa tardía (etapa3)

1 .artritis cronica
2 .Encefalopatía

FIEBRE RECURRENTE 1 .Línea doxicíclica 1 . Cultivo de sangre durante períodos

A. Fiebre recurrente aproximadamente cada 8 días 2 . E ritromicina febri les
B. Las fiebres se rompen con sudores empapados. 3. Penicilina G 2 . Examen de campo oscuro de la sangre
C. Erupción y esplenomegalia extraído durante los períodos febri les
D . Compromiso meníngeo ocasional 3 .Wright o Giemsa - teñido
frotis de sangre periférica revela
organismo 70% del tiempo
4. Serológico

1 .Primera fase (leptospi rem ic): los organismos en la sangre y el 1 .Penicillin G 1 .Primera semana: cultivo de sangre o
LCR provocan picos de temperatura, dolor de cabeza y 2. Línea Doxycyc líquido cefalorraquídeo (en medios de
dolores musculares severos (muslos y espalda baja) laboratorio o por inoculación en
2. Segunda fase (inmune): se correlaciona con la aparición animales)
de l gM e implica la recurrencia de los síntomas 2 . Segunda semana a meses: cultivo de
anteriores, a menudo con meningismo. orina
( dolor de cuello) 3 . En raras ocasiones, la microscopía de campo
3.ENFERMEDAD DE WEIL:caso grave de leptospirosis con oscuro tiene éxito (no se recomienda)
insuficiencia renal, hepatitis (e ictericia), cambios en el 4 . EL ISA basado en anticuerpos para detectar
estado mental y hemorragia en muchos órganos antígenos de Leptosp i ra en la orina
5 . Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para detectar ADN bacteriano
en suero, LCR y orina

m gladwin,wTrattler, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©Me dMaster

141
 BACTERIAS ÁCIDO-RÁPIDAS
CAPÍTULO 15. MICOBACTERIA
Elmicobacteriasincluyen 2 especies que casi todo el mundo
ha oído hablar de:Tuberculosis micobacteriana ,cuales causas
tuberculosis, ymycobacterium leprae,que causa la lepra. El
micobacteriastambién incluyen un grupo expansivo clasificado
como micobacterias no tuberculosas (NTM) que se compone de
más de100especies de organismos. Si bien la NTM puede no sonar
familiar, la enfermedad debida a la NTM es más frecuente que la
tuberculosis y la lepra combinadas en los Estados Unidos.
micobacteriasson bastoncillos con paredes celulares cargadas de
lípidos. Este alto contenido en lípidos los hace
ácido rápidoen la tinción.micobacteriasynocardiason
entre un grupo muy pequeño deorganismos acidorresistentesy
los dos principales que necesitas recordar.
En la tinción acidorresistente, un frotis de esputo, por ejemplo,
se cubre con el tinte rojo carbolfucsina y se calienta para
facilitar la penetración del tinte. alcohol ácido (95%etanol y3%
Se vierte HCl l sobre el frotis y luego se aplica una contratinción de
azul de metileno. Los lípidos de la pared celular del
micobacteriano se disuelven cuando se aplica el alcohol ácido y,
por lo tanto, la mancha roja no se lava. Entonces, los organismos
ácido resistentes resisten la decoloración con alcohol ácido,
tenenciarápidoa su mancha roja, mientras que las bacterias que no son
acidorresistentes pierden la mancha roja y adquieren la azul.
Higo.15- 1 .Visualiza unrojo rápidocoche deportivo para recordar que los
organismos acidorresistentes se tiñen de rojo.
Figura 15-1
Tuberculosis micobacteriana
(tuberculosis)
A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud estima
que hay 9 millones de nuevos casos de tuberculosis y
142
2 millones de muertes por tuberculosis al año. A mediados de la década
de 1980, las tasas de tuberculosis aumentaron en los EE. UU. por
primera vez después de décadas de declive constante. Este aumento
coincidió con la epidemia emergente de VIH/SIDA. Las personas
infectadas con el VIH carecen de la poderosa inmunidad mediada por
células necesaria para combatir la tuberculosis. Acerca deVide las
personas infectadas por el VIH en todo el mundo también albergan
Tuberculosis micobacteriana !Te enfrentarás a este villano una y otra
vez en tu futura carrera.
Este bacilo (varilla) resistente a los ácidos es un aerobio
obligado, lo cual tiene sentido ya que infecta más comúnmente los
pulmones, donde abunda el oxígeno.Tuberculosis
micobacterianacrece muy lentamente, ocupando hasta6semanas
para un crecimiento visible. Las colonias que forman se agrupan
debido a su naturaleza lipídica hidrofóbica, lo que da como
resultado colonias agrupadas en agar y manchas flotantes en
medios líquidos.
H H 0
I I norte
(H o)H 110C60C c-c-oH
-
I I
OH C1.�.\.\4q
Figura 1 5-2
Hay una clase de lípidos que solo tienen los organismos acidorresistentes
y que está involucrada en la virulencia de las micobacterias.
micosidos.La terminología es la siguiente:
1)ácido micólicoes un ácido graso grande.
Figura 15-2.La estructura química deácido micólico,
que es un ácido graso grande.
2)micósidoes un ácido micólico unido a un carbohidrato,
formando un glicolípido.
3)Factor de cuerdaes un micosido formado por la unión de 2
ácidos micólicos con un disacárido (trehalosa). Este micosido solo
se encuentra en cepas virulentas deTuberculosis micobacteriana.
Su presencia da como resultado un crecimiento paralelo de las
bacterias, por lo que aparecen como cordones. Todavía se
desconoce exactamente cómo se produce la virulencia, pero
 CAPÍTULO 15. MICOBACTERIAS
Figura 15-3
los experimentos muestran que el factor de cordón inhibe la
migración de neutrófilos y daña las mitocondrias. Su inyección en
ratones provoca la liberación del factor de necrosis tumoral (TNF o
caquectina), lo que provoca una rápida pérdida de peso. La
tuberculosis en humanos suele ser una enfermedad crónica con
pérdida de peso que puede confundirse con la caquexia de una
neoplasia maligna. Cord factor podría contribuir a este fenómeno
de pérdida de peso.
4) dodesventuradoLos s son micosidos que se
asemejan al factor de cordón con sulfatos adheridos al
disacárido. Inhiben la fusión del fagosoma con el lisosoma
que contiene enzimas bactericidas. el facultativo
naturaleza intracelular deTuberculosis micobacterianadur
La infección temprana puede atribuirse en parte a las
sulfatos (verFigura 2·7).
5)CeraDes un micosido complicado que actúa como
adyuvante (mejora la formación de anticuerpos contra un
antígeno) y puede ser parte deTuberculosis
micobacterianaque activa el sistema inmunitario celular
protector.
143
MIKE (Mycosldes)
Figura 15-3.Para recordar los nombres de los micosidos
y su relación conTuberculosis micobacteriana,
imagina al tipo surfistaMiguel (micosidos). Él esCERA
EN G (ceraD) su tabla de surf (sulfatides) y tiene su tabla de
surfCORDÓN (cordónfactor) unido a su pierna (para no
perder su bastón). Observe que Mike tiene tos y algo de
pérdida de peso.
Patogenia de la tuberculosis
Tuberculosis micobacterianaafecta principalmente a la
pulmón, pero también puede causar enfermedad en casi cualquier otro
tejido. La forma en que se propaga y daña el cuerpo depende de la
respuesta inmunitaria del huésped. El organismo y el sistema
inmunológico interactúan de la siguiente manera:
1)Crecimiento intracelular facultativo:Con el
primera exposición (generalmente por inhalación en los
pulmones), el huésped no tiene inmunidad específica. Las
bacterias inhaladas provocan una infiltración local de neutrófilos y
macrófagos. Debido a los diversos factores de virulencia, la
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA
las bacterias fagocitadas no se destruyen. Se multiplican y
sobreviven en los macrófagos. La bacteria navega a través de los
vasos linfáticos y la sangre para instalarse en lugares distantes.
Este período de existencia intracelular facultativa suele ser de
corta duración debido a que el huésped adquiere rápidamente su
principal defensa contra los fastidiosos ácidos resistentes: la
inmunidad mediada por células.
2)Inmunidad mediada por células:Algunos de los
los macrófagos logran fagocitar y romper las bacterias invasoras.
Estos macrófagos luego corren hacia un ganglio linfático local y
presentan partes de las bacterias a las células T colaboradoras.
Luego, las células T sensibilizadas se multiplican y entran en la
circulación en busca deMETROyCobaCterio
tuberculosisCuando las células T encuentran su objetivo
antigénico, liberan linfoquinas que sirven para atraer
macrófagos y activar thmimetroCuando ellos lleguen. Estos
macrófagos activados ahora pueden destruir las bacterias. Es
durante esta etapa que el ataque de los macrófagos realmente da
como resultado la destrucción local y la necrosis del tejido
pulmonar. El tejido necrosado parece un queso cremoso granular
y se llamanecrosis caseosa.Este centro caseoso blando
está rodeado de macrófagos, gigante multinucleado
células, fibroblastos y depósitos de colágeno, y con frecuencia se
calcifica. Dentro de este granuloma, las bacterias se mantienen a raya
pero siguen siendo viables. En algún momento en el futuro, por
Tal vez debido a una depresión en la resistencia del huésped, las bacterias
pueden volver a crecer.
DPPPrueba de piel
Después de la inducción de inmunidad mediada por células
contra Tuberculosis micobacteriana ,cualquier exposición adicional
a este organismo resultará en una reacción de hipersensibilidad
retardada localizada (hipersensibilidad tipo IV).
Inyección intradérmica de partículas de proteínas antigénicas de
delicadoTuberculosis micobacteriana ,llamado PPD (purificado
Derivado de proteína), resulta en hinchazón y enrojecimiento
localizados de la piel. Por lo tanto, la inyección intradérmica de
PPD revelará si una persona ha sido o noinfectadocon
Mycobacterium tuberculosis. Esto es importante porque muchas
personas infectadas no manifestarán una infección clínica durante
años. Cuando se produce una prueba de PPD positiva, puede
tratar y erradicar la enfermedad antes de que dañe
significativamente los pulmones u otros órganos.
Se considera que una persona con una prueba de PPD
positiva tienetuberculosis latente.Cuando tenga un paciente
con fiebre baja y tos, o un paciente que haya estado en
contacto con personas que tienen tuberculosis (usted, por
ejemplo, después de trabajar en el hospital), decidirá "colocar
un PPD". "Usted inyecta el PPD por vía intradérmica (apenas
debajo de la piel para que la piel burbujee). Los macrófagos en
la piel tomarán el antígeno y lo entregarán a las células T.
Luego, las células T se mueven al sitio de la piel, liberan
linfocinas que activan los macrófagos y, en 1 o 2 días, la piel se
enrojecerá, se levantará y se endurecerá. Una prueba cutánea
positiva se define como
144
un área de induración (dureza) que es mayor que un tamaño
predefinido después de 48 horas (el tiempo que tarda en
ocurrir una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo
IV) . El concepto de la prueba es que cuanto mayor es el riesgo
de una persona de tener una infección de tuberculosis, ¡menor
debe ser el tamaño de la induración! Este enfoque reduce los
falsos positivos y mejora los verdaderos positivos. Se
considera positivo si� 5 mm en personas VIH positivas o
inmunosuprimidas; �10 mm en personas con factores de
riesgo comunes de exposición a la TB, como ser de un país de
alta incidencia (cualquier país del África subsahariana),
trabajar en el cuidado de la salud, encarcelamiento previo o
tener una condición médica de alto riesgo (diabetes ,
insuficiencia renal ) ; y �15mm en todos los demás.
Tenga en cuenta que una prueba positiva no significa que el
paciente tenga tuberculosis activa; esto indicaexposicióny
infecciónaTuberculosis micobacterianaen algún momento en el
pasado. Una prueba positiva está presente en personas con
infección activa, infección latente y en aquellos que han sido
curado de su infección.
Prueba falsa positiva:Todavía debe tener cuidado con esta
prueba porque algunas personas de otros países han tenido
elBCG (bacilo de Calmette-Guerin)vacuna para
tuberculosis Esta vacuna es eficaz para prevenir formas
graves de TB diseminada en niños, pero proporciona una
inmunidad mínima en años posteriores.
Prueba falsa negativa:Algunos pacientes no reaccionan a
laDPPincluso si han sido infectados con tuberculosis. Estos
pacientes suelen seranérgico,lo que significa
que carecen de una respuesta inmune normal debido al uso de
esteroides, desnutrición, SIDA, etc.
Ahora tenemos una alternativa a las pruebas cutáneas de PPD para la
detección. Un nuevo grupo de análisis de sangre aprobado por la FDA
llamado IGRAS (abreviatura de liberación de interferón-gamma como
dice) mide los niveles de interferón gamma producidos en sangre
total en respuesta a antígenos de tuberculosis específicos.
Una ventaja de estas pruebas es su especificidad relativa para
Tuberculosis micobacteriana ;no son positivos en pacientes
con vacunación previa con BCG o aquellos con la mayoría de
los tipos de exposición a micobacterias no tuberculosas.
Manifestaciones clínicas
La primera exposición a Mycobacterium tuberculosis es
Calledprimariotuberculosis y suele ser una infección
pulmonar subclínica (asintomática). Ocasionalmente,
ocurre una infección primaria sintomática manifiesta.
Cuando ocurre una infección primaria asintomática, la
inmunidad mediada por células adquirida bloqueará y suprimirá la
bacteria. Estas bacterias derrotadas permanecen inactivas, pero
luego pueden surgir y causar enfermedades. Esta segunda
infección se llamasecundariooreactivacióntuberculosis.
Para los verdaderos descifradores de números, estas son las
estadísticas: Los contactos cercanos, como los miembros del hogar, de
alguien con tuberculosis pulmonar tienen un 30% de posibilidades de
estar infectados. De todas las personas infectadas,
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA
acerca de5%desarrollará tuberculosis en los próximos1o 2 años y
el 5% desarrollará la reactivación de la tuberculosis en algún
momento posterior de la vida. Así que hay un 10% de riesgo de
por vida de desarrollar tuberculosis para aquellos infectados con
Tuberculosis micobacteriana.
Tuberculosis primaria
1)Tuberculosis micobacterianageneralmente se transmite
ted a través de núcleos de gotitas en aerosol de las
secreciones respiratorias en aerosol de un adulto con
tuberculosis pulmonar. Este adulto bañará el aire con
estas secreciones cuando tosa, cante, ría o hable.
2) Las gotitas inspiradas caen en las áreas del pulmón
que reciben el mayor flujo de aire: las zonas pulmonar
media e inferior. Aquí habrá una pequeña área de
neumonitis con neutrófilos y edema, como cualquier
neumonía bacteriana.
3) Ahora las bacterias ingresan a los macrófagos, se multiplican,
y se propagó a través de los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo a
los ganglios linfáticos regionales, otras áreas de los pulmones y
órganos distantes.
Tuberculosisesuna enfermedad confusa porque pueden pasar
muchas cosas diferentes. A medida que se desarrolla la inmunidad
mediada por células, 1 ) la infección puede contenerse para que el
paciente ni siquiera se dé cuenta de que está infectado, o 2) puede
convertirse en una enfermedad sintomática .
1)Infección primaria asintomática:La célula
las defensas mediadas se activan y los focos de bacterias
0 Tuberculosis Secundaria o de Reactivación
GH ENCENDIDO
COMf\EX
0 órganos sembrados durante la infección primaria. Se presume que
GHÓN
ENFOCAR
Figura 15-4
145
quedar tapiada en los granulomas caseosos. Estos
granulomas luego sanan con fibrosis, calcificación y formación
de cicatrices. Los organismos en estas lesiones disminuyen en
número pero siguen siendo viables. Diminutotubérculos
(como se denominan los granulomas) a menudo son demasiado
pequeños para verse incluso en una radiografía de tórax. Solo un PPD
delatará a los cabrones. A veces, la radiografía de tórax sugiere una
infección reciente al mostrar agrandamiento o calcificaciones de los
ganglios linfáticos hiliares.
Higo.15-4.Un tubérculo calcificado en la zona pulmonar media o
inferior se denominaenfoque Ghon.Un foco de Ghon acompañado de
granulomas calcificados en los ganglios linfáticos perihiliares es
llamado aGhon,oRango, complejo.
2)Tuberculosis primaria sintomáticaocurre lejos
con menos frecuencia, más comúnmente en niños, ancianos y
personas inmunocomprometidas (especialmente personas infectadas
por el VIH). Estos grupos no tienen un sistema inmunitario mediado
por células tan potente como el de los adultos sanos, por lo que los
organismos no se suprimen. Cuando se presentan los síntomas
en primariaTUBERCULOSIS,las radiografías de tórax suelen mostrar
agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, y
posiblemente infiltrados pulmonares inferiores y medios. Incluso si no
se tratan, la mayoría de estas personas controlarán la infección y
curarán mediante la encapsulación de los organismos en granulomas,
a menudo con calcificación. Ocasionalmente, la infección no será
contenida y la persona se enfermará abiertamente con empeoramiento
de la enfermedad pulmonar y/o diseminada. Estas personas se
denominan como que tienen enfermedad progresiva primaria. En
casos severos no tratados, los infiltrados pulmonares avanzarán a
necrosis pulmonar, formando agujeros en los pulmones o cavidades.
Las cavidades pueden llenarse de líquido y estas cavidades llenas de
líquido pueden visualizarse en radiografías de tórax o tomografías
computarizadas. VerFigura 15-5.
Higo.15-5.Tuberculosis primaria abierta o manifiesta: Se
desarrollan grandes granulomas caseosos en los pulmones u
otros órganos. En los pulmones, el material caseoso finalmente se
licua, se extruye hacia los bronquios y deja lesiones cavitarias, que
se muestran aquí con líquido en las cavidades (llamadas "lesiones
cavitarias con niveles hidroaéreos" en la radiografía de tórax).
La mayoría de los casos de tuberculosis en adultos ocurren después de
que las bacterias han estado latentes durante algún tiempo. Esto es
llamadoreactivaciónotuberculosis secundaria.
La infección puede ocurrir en cualquiera de los sistemas de
un debilitamiento temporal del sistema inmunológico puede
precipitar la reactivación. Muchos pacientes de SIDA desarrollan
tuberculosis de esta manera. Pacientes infectados por el VIH que
están infectados conTuberculosis micobacteriana¡Tiene un 10%
de probabilidad/año de desarrollar tuberculosis por reactivación!
Basado en la estimación de que 1/3 de la población mundial está
infectada de forma latente con TB,
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA

Figura 15-5

Figura 1 5-6

uno esperaría que al menos 1/3 de la población mundial con manchar o crecer en cultivo (recuerde queTuberculosis
VIH también esté infectada. micobacterianatarda semanas en crecer en cultivo y son
Riesgo de reactivación en todas las personas: ¡10% de por vida! resistentes a los ácidos). Esto se conoce comopiuria estéril.
Riesgo de reactivación en infectados por el VIH: ¡10% por año! 5)Esquelético:Esto generalmente involucra la columna torácica
y lumbar, destruyendo los discos intervertebrales y luego los
Figura 15-6.Los sistemas de órganos que pueden estar involucrados en la
cuerpos vertebrales adyacentes (enfermedad de Pott).
tuberculosis:
6)Articulaciones:Suele haber una artritis crónica de l articulación.
7)Sistema nervioso central:Causas de la tuberculosis
1)Tuberculosis pulmonar :Este es el mas com
meningitis subaguda y forma granulomas en el cerebro.
mon sitio de reactivación de la tuberculosis. La infección
8)Tuberculosis miliar:Diminutos tubérculos del tamaño de una
generalmente ocurre en las áreas apicales del pulmón
semilla de mijo (granulomas) se diseminan por todo el cuerpo
alrededor de las clavículas. Normalmente se reactiva en el
como un disparo de escopeta. Los riñones, el hígado, los
lóbulo superior porque la tensión de oxígeno es más alta allí,
pulmones y otros órganos están plagados de tubérculos. Una
debido a la disminución de la circulación pulmonar, y
radiografía de tórax a veces mostrará un patrón de semillas de
Tuberculosis micobacterianaes una bacteria aeróbica.
mijo en todo el pulmón. Esta enfermedad suele presentarse en
Lentamente, estas áreas de infección crecen, se casean, se
ancianos y en niños.
licuan y se cavitan. Clínicamente, los pacientes suelen
presentar fiebre baja crónica, sudores nocturnos, pérdida de
PANORAMA GENERAL: La tuberculosis suele ser una
peso y tos productiva que puede contener sangre. Esta
enfermedad crónica; se presenta lentamente con
infección erosiva lenta ocurre cuando los macrófagos del
pérdida de peso, febrícula y síntomas relacionados con
huésped y las células T luchan para aislar a las bacterias.
el sistema orgánico infectado. Debido a su curso lento,
2)¡Pleural y pericardia! infección:Infección en
puede confundirse con cáncer. Siempre que tenga una
estos espacios dan como resultado acumulaciones de líquido infectado alrededor
infección de cualquier sistema orgánico, la tuberculosis
del pulmón o el corazón, respectivamente.
estará en algún lugar de su lista de diagnóstico
3)Infección de los ganglios linfáticos:A nivel mundial, este es el
diferencial. Es una de lasgrandes imitadores!
Manifestación extrapulmonar más frecuente de la
tuberculosis. Los ganglios linfáticos cervicales suelen estar Diagnóstico
afectados. Se hinchan, se apelmazan y drenan. La tuberculosis
de los ganglios linfáticos se llamaescrófula. 1)Prueba cutánea de PPD:Esta prueba de detección indica un ex
4)Riñón:Los pacientes tendrán glóbulos rojos y postura alguna vez en el pasado. Sorprendentemente, el PPD es
blancos en la orina, pero Gram no detecta bacterias. negativo en hasta 113 de las personas con TB pulmonar activa.

146
 CAPÍTULO15. MICOBACTERIA

2)Radiografía de pecho:Puede detectar un granuloma aislado, un • Los pacientes con "altocinco"VIHvoluntadtener un5+
foco de Ghon, un complejo de Ghon, una cicatriz antigua en los lóbulos 5%riesgode reactivaciónpor¡año!
superiores o una neumonía tuberculosa activa.
3)Tinción acidorresistente y cultivo de esputo:Cuando la Mycobacterium leprae
tinción ácido-resistente o el cultivo son positivos, esto indica (Lepra, también llamada Enfermedad de Hansen)
una infección pulmonar activa.
ComoMycobacterium tuberculosis, Mycobacterium um
4)Detección Molecular Rápida de MTBen un spu lepraeesuna barra ácido-resistente. Esimposiblecultivar
muestra de turno. Este es un método de diagnóstico rápido
esta bacteria en medios artificiales; solo se ha cultivado
que se está adoptando en áreas con alta incidencia de MDR.
en las patas de ratones, armadillos y monos. Él
tuberculosis. La plataforma más popular actualmente es Gene
causa la famosa enfermedad de la lepra.
XpertBTT/RIFque es un sistema automatizado que integra
La Organización Mundial de la Salud estima que hay
completamente el procesamiento de la muestra de esputo
alrededor2millones de personas infectadas conmicobacteria
con resultados rápidos basados en PCR, incluida la susceptibilidad al
yomipagreal academia de bellas artesmien todo el mundo, con la mayoría
fármaco para la rifampicina. Es fácil, rápido, confiable. . . pero
de los casos en 6 países: India, Brasil, Birmania, Indonesia, Madagascar
relativamente caro.
y Nepal. Cada año en los EE. UU. hay más de 100 casos nuevos de lepra
El tratamiento y control de la tuberculosis es complicado diagnosticados, generalmente en inmigrantes. ÉliNo está claro por qué
y se discutirá en el capítulo sobre antibióticos algunas personas están infectadas y otras no. Muchos estudios han
micobacterianos (Ver Capítulo19) . intentado infectar a voluntarios humanos, con poco éxito. La infección
ocurre cuando una persona (que por razones desconocidas es
MDWXDR Tuberculosis susceptible) se expone a las secreciones respiratorias o, menos
probablemente, a las lesiones cutáneas de un individuo infectado.
Ocurrieron dos hechos que han sensibilizado sobre
los riesgos de la tuberculosis multirresistente Las manifestaciones clínicas de la lepra dependen de 2pag
(TB-MDR)y tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos
henomena:1) Las bacterias parecen crecer mejor en temperaturas
(TB-XDR) .La MDR-TB se define como la resistencia corporales más frías más cerca de la superficie de la piel. 2) La
tanto a la isoniazida como a la rifampicina. La TB-XDR gravedad de la enfermedad depende de la respuesta inmune
se define como la resistencia a la isoniazida, la mediada por células del huésped a los bacilos (que viven una
rifampicina, una fluoroquinolona y un agente existencia intracelular facultativa, comoMycobac
inyectable (como un aminoglucósido). En 2005 hubo un terium tuberculosis).
brote de tuberculosis (TB) en la provincia de KwaZula
Natal, Sudáfrica. Hubo más de 500 casos de TB Figura 15-7.La barra acidorresistenteMycobacterium lepraees
confirmados por cultivo, de los cuales el 41 % eran TB- visto aquí refrescándose en un cubo de hielo. La lepra involucra las
MDR y el 10 % eran TB-XDR. La mayoría de las personas áreas más frías del cuerpo. Daña elpiel (económico
con TB-XDR tenían coinfección por el VIH, y todos
menos uno de los 53 casos confirmados de TB-XDR
fallecieron. La muerte ocurrió en una mediana de 16
días. En julio de 2007, se declaró que un joven abogado
de Atlanta tenía XDR-TB. Pese a ello logró eludir a las
autoridades y viajar en más de un vuelo internacional.
Finalmente, se descubrió que tenía la versión MDR
menos mortal y respondió a la terapia,
El tratamiento de la TB-MDR y XDR requiere un especialista en
atención de la TB y el uso de múltiples agentes de segunda línea
durante un período prolongado (generalmente de 18 a 24 meses) .
Al igual que en los viejos tiempos antes de los antibióticos
efectivos, a menudo se requiere cirugía para eliminar el foco de
infección. Como se señaló anteriormente, ¡la tasa de fracaso en el
tratamiento de la TB-XDR es alta! La causa más común de TB-MDR
y XDR es la falta de tratamiento adecuado del episodio inicial de
TB sensible a los medicamentos.

Tuberculosis "Regla de los Cinco"

• Los núcleos de gotitas son5micrómetros y contienen

5Tuberculosis micobacterianabacilos
• Pacientes infectados conTubérculo de micobacterias

culostenera5%riesgodereactivación en la primera2
añosyentoncesa5% de por vidariesgo. Figura 15-7

147
 CAPÍTULO15. MICOBACTERIA
Volver l ll
macrófago
LEPRA LEPROMATOSA
Cifra15-8
áreas cálidas como la axila, la ingle y el perineo),
lo superficialnervios, ojos, narizytestículos
La inmunidad mediada por células vuelve a jugar un papel
importanteen la patogenia de esta enfermedad. La inmunidad
celular que limita la propagación de la bacteria también
causa inflamación y granulomas, particularmenteen
piel y nervios. Clínicamente, la lepra se divide en cinco
subdivisiones según el nivel de inmunidad mediada por
células, que modula la gravedad de la enfermedad:
1)Lepra lepromatosa (LL) :Este es el mas severo
forma de lepra porque los pacientes NO pueden montar una
respuesta inmune mediada por células aMycobacterium leprae.
Se teoriza que las células T supresoras defectuosas (células T-8)
bloquean la respuesta de las células T auxiliares alMycobacterium
lepraeantígenos
Figura 15-8.Lepra lepromatosa (LL): el macrófago vencido se
cubre conMycobacterium lepraebastoncillos ácido resistentes,
demostrando la muy baja inmunidad celular. El paciente con LL no
puede montar una reacción de hipersensibilidad retardada. La LL
afecta principalmente a la piel, los nervios, los ojos y los testículos,
pero los bacilos acidorresistentes se encuentran en todas partes
(secreciones respiratorias y todos los órganos del cuerpo). Las
lesiones cutáneas cubren el cuerpo con todo tipo de bultos y
engrosamientos. La piel del rostro puede
148
engrosarse tanto que la cara se parece a la de un león (por lo tanto,
facies leonina).El cartílago nasal puede destruirse, creando
unadeformidad de la nariz en silla de montar,y hay inter
daño testicular final (que conduce a la infertilidad) . El segmento
anterior de los ojos puede verse afectado, lo que lleva a
ceguera.Mayoríalos nervios periféricos están engrosados y hay
pérdida de sensibilidad en las extremidades en una distribución en
guante y media. La incapacidad de sentir los dedos de las manos y los
pies conduce a traumatismos repetitivos e infecciones secundarias y, en
última instancia, a la contracción y reabsorción de los dedos. los dedos
de manos y pies. lepromatosola lepra eventualmente conducirá a la
muerte sisin tratar
2)Lepra tuberculoide (TL):Pacientes con LTpoder
montar una defensa mediada por células contra las bacterias,
conteniendo así el daño de la pielentoncesque no sea excesivo.
Ellos van atener más leve y a vecesenfermedad autolimitada.
Figura 15-9.Lepra tuberculoide: la gota de macrófagos que llena el
Mycobacterium lepraeLos bastoncillos acidorresistentes demuestran
la alta resistencia mediada por células de la lepra tuberculoide. La
reacción de hipersensibilidad retardada está intacta, por lo que la
prueba cutánea de lepromina suele ser positiva. El paciente
demuestrasuperficiales localizadas,unilateralpiel
ynerviointervención. En esta forma de lepra, generalmente
hay solo 1 o 2 lesiones en la piel. Son manchas bien definidas,
hipopigmentadas y elevadas. El área dentro de la
 CAPÍTULO 15. MICOBACTERIAS

Laslón de piel

'

N cubital

LEPRA TUBERCULOIDE

Figura 15-9

TUBERCULOI D FRONTERA I NE LEPROMATO

Número de Soltero Varios Muchos

lesiones de la piel

Crecimiento del cabello Ausente Levemente No afectado

en la piel disminuido
lesiones

sensación en Completamente Moderadamente No afectado·

lesiones de la perdido perdido

extremidades

Ácido rápido Ninguno Varios yo numerable

raspados de
piel baci lliin

lepromin Fuertemente Sin reacción Sin reacción

prueba de piel positivo

• (Pero una neuropatía periférica de guante y calcetín, que causa entumecimiento de manos y pies. está presente ! )
Adaptado de las evaluaciones de medicamentos de la Asociación Médica Estadounidense, 6.ª
edición, pág. 1547.

Figura 15-10 ESPECTRO DE LA LEPRA

la erupción es a menudo lampiña con sensibilidad disminuida o (sobre el codo), el tibial posterior y el peroneo (sobre la cabeza del
ausente, y se pueden palpar los nervios agrandados cerca de las peroné) . Los bacilos son difíciles de encontrar en las lesiones o en
lesiones de la piel. Los nervios agrandados con mayor frecuencia la sangre. Los pacientes no son infecciosos ya menudo se
son los más cercanos a la piel: el auricular mayor, el cubital recuperan espontáneamente.

149
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA
BARRAS ÁCIDAS RÁPIDAS MORFOLOGÍA
micobacteria 1 . El 40% del peso seco
tuberculosis celular total es
lípido
2 . Compuesto de
ácidos micólicos
3 .varillas delgadas
4 .No móvil
* Recordar,
Los ácidos micólicos también
se encuentran en
nocardia(cual
también es ácido resistente)
Cifra1 5- 1 1 BACTERIAS ÁCIDO RÁPIDAS
METABOLISMO VI REGLAMENTO TOXINAS
1 . Aerobio 1 Micósidos
. Noexotoxina no r
2 . Catalasa positiva A. Factor de cordón: solo se endotox en. ( Tiene
3. Tasa de crecimiento lenta encuentra en cepas vi li popolysac
dominantes (puede ser caridad, peroNo
responsable de la liberación Lípido A)
de necrosis tumoral
(caquecti n ) , que causa
la pérdida de peso)
8Sulfatidas: i nh ibi t
fagosoma-lisosoma
fusión
C . Wax D: actúa como
adyuvante
2 . Yo ron sideróforo
(micobactina)
3 .facultativo intrace llul ar
crecimiento :METRO.tuberculosis
puede sobrevivir y
multiplicarse en macrófagos
¡Aviso! ! !
• no móvil
• Sin cápsula
• Sin apego pi li
150
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA

CLÍNICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO MISCELÁNEAS

Tuberculosis Medicamentos de primera línea: 1 .Tinción ácido-resistente de Proteína purificada

A. Tuberculosis primaria: 1 .lsoniazida ( I NH ) la muestra Prueba de derivada (PPD)
1 .asintomático 2 .Rifampi n 2 .CULTURA RAP ID : 1.Medirzona de i
2.Enfermedad manifiesta, que involucra la 3 .pirazinamida Radiometría Bactec nduración :
pulmones u otros órganos 4 . etambutol cu lture, caldo ali qu id en • Reacción positiva:
B . Reactivación o tuberculosis 5. Estreptomicina una botella, con 1 . ?. 5mm
secundaria: palmitato radiactivo como ( inmuno
1 . pulmonar fuente de carbono. comprometida
2.¡Pleural o pericardia! Las micobacterias crecen y utilizan anfitrión)

3 .Infección de los ganglios linfáticos el carbono, lo que permite la 2. ?. 1 0mm (tiene una
4 . Riñón detección temprana (en1 -2 enfermedad crónica
5 . Esquelético semanas) incluso antes o factores de riesgo de
6 juntas Se pueden ver colonias. exposición a la TB)
7. Sistema nervioso central 3 . Prueba cutánea de PPD 3. ?. 1 5mm
8. Tuberculosis miliar 4. I GRA (ensayo de liberación de (todos los otros)

interferón gamma) 2 .Una reacción

5. Radiografía de tórax positiva no significa
6. Gene Xpert MTB/Rif enfermedad activa.
(y PCR similar) 3.Puede obtener falsos
estudios basados) negativos en los pacientes
con AI DS o
desnutrido
i nd individuos

151
 CAPÍTULO15. MICOBACTERIA

ÁCIDO RÁPIDOMORFOLOGÍA DE LAS BARRAS METABOLISMO VIRUL:NCE TOXINAS

micobacteria 1 .Catalasa positiva 1.no móvil

leprae 2 . Crece mejor a baja 2 . Crecimiento i ntrace llu lar facu
temperatura ltativo
3. Fenolasa positivo:
convierte Dopa en un
producto pigmentado
(usado para diagnóstico)

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

NOMBRE COMÚNPRESENTACIONES CLÍNICAS

complejo M. avium(INCLUYEM. a viumy 1 .En pacientes con SIDA: infección diseminada con
M. intracelulare) fiebre, pérdida de peso, hepatitis y diarrea.
2 . l huéspedes inmunocompetentes:
a. enfermedad de la cavidad pulmonar superior en fumadores de edad avanzada.

b . Enfermedad nodular y bronquiectásica del pulmón medio e

inferior en mujeres no fumadoras de mediana edad.
3. Linfadenitis: más comúnmente en niños.
M. kansasii 1 . Pulmonar: enfermedad cavitaria del pulmón
superior. (Parece similar a la tuberculosis.)
2 . Enfermedad diseminada (inmunocomprometidos)

M. absceso 1 .Enfermedad pulmonar

2. Enfermedades de la piel, los tejidos blandos y los huesos

M. fortuito 1 .Enfermedades de la piel, los tejidos blandos y los huesos

Figura 15- 1 1 (continuado)

152
 CAPÍTULO15.MICOBACTERIA

CLÍNICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO MISCELÁNEAS

Lepra 1 .Rifamp en 1 PoderNOcrecer en

. Prueba cutánea de lepromina
A. Lepra lepromatosa (LL) : 2.Dapsona medios de laboratorio • A pesar denoútil para el
1 .Baja inmunidad mediada por células 3. Clofaz imi ne artificiales; Solo se diagnóstico, es
2 . Organismos encontrados en todas puede cultivar en ciertos permite posicionar a los
partes (órganos y sangre) • Reacciones de la lepra animales, como ratones, pacientes en el sistema
3 . Piel, nervios, ojos y testículos afectados (tipo 1 y tipo 2) armad ilos o monos. inmunológico
bilateralmente: múltiples bultos y Puede ocurrir con espectro
protuberancias en la piel, facies de león, tratamiento (ver 2. Biopsia de piel o nervio: revelará
nariz en silla de montar, periférico texto de drogas para la lepra bacilos acidorresistentes
neuropatía, para detalles) (lepromatosos) o granulomas
absorción de dígitos, ceguera e i (tuberculoides)
nferti li ty en hombres (de test icular
daño)
B . Formas intermedias: BL, BB, BT
C. Lepra tuberculoidea (TL) :
1 .Inmunidad mediada por células intactas
2. Difícil de aislarMETRO.lepraede la piel
o la sangre
3. Piel y nervios afectados: 1 o 2
lesiones unilaterales superficiales

TRATAMIENTO(visión general) MISCELÁNEAS

1 .Enfermedad diseminada en pacientes con IA 1 .Causa común de fiebre de

DS: clarithromyc in, rifampin o rifabuti n, y origen desconocido (FUO) en
etambutol Pacientes con IA DS
2 . Pulmonar : clari thromyci n , rifamp in , 2 . La causa más común de enfermedad pulmonar
etambutol por MNT.
3. Lymphadeni t es: cirugía de escisión

l soniazida, Rifamp en , Etambutol Segunda causa más común de enfermedad

pulmonar por NTM en los EE. UU. S .

1 .Enfermedad pulmonar: por lo general requiere - Crecimiento rápido: por lo general crece en cultivo
cirugía combinada con antibióticos para su en <7 días.
curación (necesidad de sensibilidad para guiar
la terapia).
2. Macrólidos (clarith romyc in, azith romyc in),
combinados con agentes intravenosos (ami kacin,
cefoxiti n o imi penem).

dos agentes conin vitroactividad: ami kac in , 1 . cultivador rapido

ciprofloxacin , su lfonamides , clarith romyc in , 2. Contaminante común de laboratorio
etc . 3. Asociado con baños de pies
contaminados.

153
 CAPÍTULO15. MICOBACTERIA
MICOBACTERIAS ATÍPICAS
NOMBRE
M. chelonae
METRO.marino
METRO.ulcerans
Cifra15-11 (continuado)
Las 3 categorías restantes representan un continuo
entreLL y TL. Se les llamalímite
lepromatosa (BL), limítrofe (BB),yborde
línea tuberculoide (BT) .Las lesiones cutáneas de BL serán
más numerosas y tendrán una mayor diversidad de formas
que las de BT.
Elprueba cutánea de leprominaes similar al PPD utilizado en la
tuberculosis. Mide la capacidad del huésped para montar una
reacción de hipersensibilidad retardada contra antígenos de
Mycobacterium leprae.Esta prueba es más pronóstica que diagnóstica
y se utiliza para ubicar a los pacientes en el espectro inmunológico.
Tiene sentido que los pacientes con TL tengan una respuesta
inmunitaria mediada por células positiva y, por lo tanto, una prueba
cutánea de lepromina positiva, mientras que los pacientes con LL, que
no pueden generar una respuesta inmunitaria mediada por células,
tengan una respuesta negativa a la lepromina.
Ver Capítulo19para obtener información sobre el tratamiento
de la lepra.
Figura 15-10.El espectro de la lepra.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
Micobacterias no tuberculosas (MNA)eres un ex
Grupo pansivo de organismos que son ubicuos en el suelo y el agua.
Las personas inmunocompetentes sanas rara vez desarrollan la
enfermedad a pesar de la exposición continua, probablemente diaria.
La incidencia de enfermedades debidas a estos organismos ha ido en
aumento, probablemente debido a una mayor concienciación y
mejores diagnósticos de laboratorio. La NTM puede causar una amplia
variedad de enfermedades, desde una colonización asintomática hasta
una neumonía crónica incapacitante.
Es probable que la primera exposición de un médico a las NTM sea
el cuidado de pacientes con SIDA con diseminaciónMycobac
complejo de terium avium (MAC)enfermedad. Esto es muy
infección oportunista común en personas con SIDA y
recuentos de células T CD4 <50 células/mm3. Estos pacientes a
menudo presentan fiebres inexplicables, pérdida de peso,
diarrea y malestar general, con una elevación de la fosfatasa
alcalina en sus análisis de rutina. El diagnóstico es
154
1 .Enfermedad de la piel, los tejidos blandos y los huesoscomomi
2 . Enfermedad diseminada (inmunocomprometidos)
3 .Queratitis - asociada con el uso de contacto
Enfermedades de la piel, los tejidos blandos y los huesos
("Granuloma de pecera")
"Úlceras de buru li": ulceraciones cutáneas necróticas
progresivas
confirmado mostrando crecimiento en hemocultivos de
micobacterias. Estos pacientes generalmente responden bien
a la terapia antibiótica adecuada y al comenzar la terapia
antirretroviral (TAR) para el VIH.
MAC es también la causa más común de enfermedad pulmonar
por NTM. Por lo general, se presenta en una de dos formas:1)
como enfermedad cavitaria del pulmón superior,
predominantemente en hombres fumadores, o 2) como afectación
del pulmón inferior y medio con bronquiectasias e infiltrados
nodulares en mujeres no fumadoras de mediana edad. En este
grupo se siente que estas mujeres tienen alguna predisposición
subyacente aún no definida. El tratamiento de la enfermedad MAC
pulmonar es largo y arduo, y requiere un promedio de 18 meses
de tratamiento con un régimen basado en macrólidos
(claritromicina, azitromicina).
La NTM puede causar enfermedad pulmonar, linfadenitis, lesiones
cutáneas, infecciones de huesos y articulaciones, y más. Ver
Figura 15- 1 1para obtener una descripción general amplia de los
organismos MNT más comúnmente observados.
Fig. 15- 1 1 .Resumen deMicobacterias.
Referencias
Britton WJ, Lockwood DNJ. Lepra. La lanceta. 2004; 363 :
1209-12 19.
Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Detección molecular rápida
de tuberculosis y resistencia a rifampicina. NEJM 2010;363: 1005-15.
Artículos de revisión recomendados:
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades causadas por enfermedades no tuberculosas
Micobacterias: la declaración oficial de la American Thoracic Society. Diario Americano
de Medicina de Cuidados Críticos 2007; 175 : 1-50. MamáZ,Lienhardt C, et al. Tubería
global de desarrollo de fármacos contra la tuberculosis
línea: la necesidad y la realidad. Lanceta. 2010;375(9731 ) :2 100-9. Maartens G,
WilkinsonRJ.Tuberculosis. Lanceta. 2007 ;370(9604 ) :
2030-43.
SchlugerNOROESTE,Burzynski J. Avances recientes en las pruebas de TB latente.
Pecho. 2010 diciembre; 138 (6): 1456-63.
 CAPÍTULO 15. MICOBACTERIAS

TRATAMIENTO MISCELÁNEAS

dos agentes conin vitroactividad: Usualmente responde bien al tratamiento.

tobramyci n, clarith romyc in, linezol id,
imi penem, amikaci n.

Usualmente con dos agentes: clarithromyc in, Común en agua dulce y salada.
ethambuto l, rifamp in.

Desbridamiento quirúrgico a menudo combinado Encontrado en bosques tropicales lluviosos

con claritromicina y rifampicina.

m gladwin,wTrattler, yS .mahan,Microbiología clínica hecha ridículamenteSencillo ©MedMaster

155
 BACTERIAS SIN PAREDES CELULARES
CAPÍTULO 16.
Las micoplasmatáceas son los organismos de vida libre más
diminutos capaces de autorreplicarse. Son más pequeños que
algunos de los virus más grandes. Las micoplasmatáceas son
bacterias únicas porque carecen de una pared celular de
peptidoglicano. Su única capa protectora es una membrana
celular, que está repleta de esteroles (como el colesterol) para
ayudar a proteger sus orgánulos celulares del ambiente exterior.
Debido a la falta de una pared celular rígida, Mycoplasmat aceae
puede contorsionarse en una amplia gama de formas, desde
redondas hasta oblongas. Por lo tanto, no pueden clasificarse
como bastoncillos o cocos.
La falta de pared celular explica la ineficacia de los
antibióticos que atacan la pared celular (penicilina,
cefalosporina), así como la eficacia de los antibióticos
antirribosomales eritromicina y tetraciclina.
Hay 2 especies patógenas de Mycoplasmat aceae,
micoplasma pneumoniaeyUreaplasma urealyticum.
Figura 16-1.Mycoplasmataceae rodeada únicamente por una
membrana celular, acolchada con esteroles. La penicilina y la
cefalosporina no logran romper la membrana celular, mientras
que destruyen con éxito la pared celular de una célula cercana.
Gram positivasEstreptococo.
micoplasma pneumoniae
micoplasma pneumoniaecausa bronquitis y neumonía
leves y autolimitadas. Es la causa número uno de bronquitis
bacteriana y neumonía en adolescentes y adultos jóvenes.
Después de la transmisión por vía respiratoria, este
organismo se adhiere a las células epiteliales respiratorias con
la ayuda de la proteína Pl (un factor de virulencia de adhesina).
Después de un período de incubación de 2 a 3 semanas, los
pacientes infectados tendrán un inicio gradual de fiebre, dolor
de garganta, malestar general y tos seca persistente. Esto se
conoce comoneumonía ambulante,porque clínicamente
estos pacientes no se sienten muy enfermos.
La radiografía de tórax revela un infiltrado rayado, que
generalmente se ve peor de lo que sugieren los síntomas clínicos y
el examen físico. La mayoría de los síntomas se resuelven en una
semana, aunque la tos y la infiltración (como se ve en la
radiografía) pueden durar hasta 2 meses. A pesar demicoplasma
es una bacteria, la tos improductiva y el infiltrado rayado
en la radiografía de tórax son más consistentes con una
neumonía viral (atípica) (consulte el Capítulo 13, página
115).
156
MICOPLASMA
Por razones poco claras, hasta el 7% de los pacientes infectados
conneumonía por micoplasmapuede desarrollareritema
multiformeosíndrome de Stevens-Johnson,una reacción
cutánea grave caracterizada por eritema
vesículas y ampollas sobre las uniones mucocutáneas de la
boca, los ojos y la piel.
Las pruebas de diagnóstico incluyen:
1)Aglutininas frías:Pacientes infectados con
neumonía por micoplasmapuede desarrollar IgM monoclonal
anticuerpos dirigidos contra un antígeno común de glóbulos
rojos llamado antígeno "I", que parece modificarse
(haciéndolo antigénico) con la infección. Estos anticuerpos se
unen a los glóbulos rojos y hacen que se aglutinen a 4 °C.
Estos anticuerpos se denominan aglutininas frías. Se
desarrollan en la primera o segunda semana del
micoplasma pneumoniaeinfección, alcanza su punto máximo 3 semanas
después del inicio de la enfermedad y disminuye lentamente durante unos
meses.
Puede realizar esta sencilla prueba al lado de la cama. Ponga la
sangre del paciente en un tubo que no se coagula. Después de
colocar este tubo en hielo, la sangre se acumulará si el paciente ha
desarrollado los anticuerpos de aglutinina fría.
Sorprendentemente, cuando sacas el tubo del hielo, la sangre
acumulada se deshace a medida que se calienta en la palma de tu
mano.
2)Prueba de fijación del complemento:El suero del paciente
se mezcla con antígenos glicolipídicos preparados a partir de
Micoplasma.Un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos
entre muestras agudas y convalecientes es diagnóstico de una
infección reciente.
3)Cultivo de esputo:Mycoplasmataceae (ambas
M. pneumoniaeyU. urealyticum)se puede cultivar en
medios artificiales. Estos medios deben ser ricos en colesterol y
contener ácidos nucleicos (purinas y pirimidinas). Después de 2 a 3
semanas, una pequeña colonia en forma de cúpula de
micoplasmaasumirá una apariencia de "huevo frito". colonias
cultivadas deMycoplasma pneumoniae,el patógeno humano
más importante de este género, no forman un halo. Sus
colonias tienen una apariencia redonda llena de baches que se
asemeja a unmora.
4)micoplasmasonda de ADN:Las muestras de esputo se
mezclan con una secuencia de ADN recombinante marcada
homóloga a la del micoplasma. La sonda recombinante
marcará el ADN de micoplasma si está presente.
5) El ADN de micoplasma se puede detectar en el esputo
muestras porreacción en cadena de la polimerasa (PCR)
 CAPÍTULOdieciséis.MICOPLASMA

'
' pag

ESTREPTOCOCO
PEPTI DOGLICANO
PARED CELULAR

PEN IC I LLIN

neumonía por micoplasma � 0o;y

ENVASADO EN ESTEROLES
MEMBRANA CELULAR PENIC I LLIN

Figura 16-1

No es necesario tratar la infección de las vías respiratorias
superiores, pero si se desarrolla una neumonía errante, el tratamiento
acortará el curso y la gravedad de la enfermedad. De nuevo, porque el
micoplasmano tienen pared celular, la {:l-lactama
los antibióticos no funcionan. Los pilares del tratamiento
paramicoplasma pneumoniaeson losmacrólidos
(azitromicina, claritromicina),tetraciclinas (doxycy cline)
yquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) . Llamamos
a estas drogas "cobertura atípica"ya que cubren
las bacterias atípicasmicoplasma, legionela,y
clamidia,que además de la neumonía viral causan
neumonía atípica (la neumonía atípica era tan
nombrado porque las penicilinas no funcionaron para estas
neumonías).
Ureaplasma urealyticum
(deformación en Tmicoplasma)
¡Esperar! ! ! ¿Por qué esta segunda especie de
Mycoplasmataceae no se llama "Micoplasma"?El hombre
que le dio nombre a este diminuto organismo no quería
que lo olvidaras nunca.Ureaplasmale encanta nadar en la
orina y produce ureasa para descomponer la urea (¡así que
es "urealítico"!). A veces se la denomina cepa T.

157
 CAPÍTULO 16. MICOPLASMA

PARED CELULAR MORFOLOGÍA METABOLISMO VIRULENCIA TOXINAS

MENOS BACTERIAS

micoplasma 1 .SIN pared celular 1 . Requisitos • Proteína P 1 : se adhiere a NINGUNO

neumonía 2 . Pleomórfico: puede COLESTEROL las células epiteliales del

(Agente de Eaton) aparecer redondo a para membrana tracto respiratorio
de forma oblonga. formación
3. Pequeñas bacterias 2.facultativo
para que no crezcan anaerobio
&reproducción
fuera de la celda viva
(menor que
algunos virus:
. 1-. 2 micras)
4 .Moti le (deslizamientos)

Ureaplasma 1 .SIN pared celular 1 . Requisitos NINGUNO

urealítico 2 .pleomórfico colesterol
2.U so:
metaboliza la urea
en amoníaco
y C02)

Figura 16-2 MICOPLASMA

micoplasma,ya que produce colonias diminutas cuando se Figura 16-2.Resumen de las Mycoplasmataceae.
cultiva.
Ureaplasma urealyticumforma parte de la flora normal Artículos de revisión recomendados:
en el 60% de las mujeres sanas sexualmente activas y
Burstein GR, Zenilman JM. Uretritis no gonocócica: una nueva parálisis
comúnmente infecta el tracto urinario inferior, causando
Dignidad Clin Infect Dis.1999;28Suplemento1 :866-73 .
uretritis. La uretritis se caracteriza por ardor al orinar
Loens K, GoossensH,Ieven M. Infección respiratoria aguda por
(disuria) y, a veces, una secreción mucosa amarilla.
Mycoplasma pneumoniae: estado actual de los métodos de diagnóstico. Eur J
de la uretra.Neisseria gonorrhoeaeyclamidia Clin Microbiol Infect Dis.2010;29(9): 1055-69.
tracomatoson las otras 2 bacterias que causan uretritis (vea el
Capítulo 13, página 1 14) .
Ureaplasma urealyticumse puede identificar por su
capacidad de metabolizar la urea en amoníaco y dióxido de
carbono.

158
 CAPÍTULO 1 6. MICOPLASMA

CLÍNICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO MISCELÁNEAS

1 .traqueobronquitis 1 . METROC.Arodadas 1 .Ninas de aglutinantes fríos 1 .La radiografía de tórax mostrará

2 .Neumonía andante (también (azith romicina, 2 .Prueba de fijación del complemento I ltrados irregulares que
llamada neumonía atípica): claritromicina) 3 .Cultura : Toma2-3semanas se ven peor que
fiebrecon 2 .Tetraciclinas A.Requisitoscolesterol y examen físicoy
tos seca, seca e (doxiciclina) ácidos nucleicos. los síntomas clínicos
improductiva 3.Quiñones B.Agregarpenicilina para inhibir el crecimiento sugieren
(ciprofloxac en , de bacterias contaminantes 2.Enfermedad por lo general

levofloxacino) C .Colonias en forma de domo con Ocurre en niños,

apariencia de "huevo frito" o adolescentes, y
• Penicilina y apariencia de "mora" (en adultos jovenes
cefalosporinas el caso deMycoplasma
hacerNOtrabajar, pneumoniae)
comomicoplasma 4. Pruebas de identificación rápida: el esputo
no tiene una se puede analizar consondas de ADN
pared celular (ácido nucleico
hibridación).PCRde esputo
muestras

• U retritis no gonocócica: 1 .eritromicina 1 .Requiere colesterol y urea para • forma de Tmicoplasma

ardor al orinar, con 2.Tetraciclina el crecimiento (T = Diminuto)
secreción mucoide amarilla 2. Las colonias son extremadamente
de la uretra pequeñas (llamadas asíT-strai n )

159
 MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS

CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

/
83

0 coaH

Cifra1 7-3

0 Fyo G. 17-3.Casa de penicilina. Esto parece una casa con una

Cifra1 7- 1
Desde su introducción durante la Guerra MundialII, penicilina ha
proporcionado un tratamiento seguro y eficaz para una multitud
de infecciones. Con el tiempo, muchas bacterias han
formas diseñadas para derrotar a la penicilina. Afortunadamente,
los científicos han seguido desarrollando nuevos tipos de
penicilinas, así como otros antibióticos que pueden superar la
mayoría de las defensas bacterianas.
Higo.17- 1 .Esta caja de aspecto simple es un anillo betalactámico.
Todos los antibióticos de la familia de las penicilinas tienen un
anillo betalactámico. Por eso también se les llamabeta
antibióticos lactámicos.
Figura 1 7-2.La penicilina tiene otraanillofusionado con el
betalactámicoanillo.
�-co
DDC H
Figura 1 7-2
nueva habitación construida en el lateral. Fíjate en las antenas
funky que hacen funcionar el maravilloso sistema de sonido. Verás
más adelante que cambiando las antenas, añadiendo otra antena,
o la construcción de un sótano creará nuevos tipos de penicilina
con diferentes espectros de actividad y potencias.
Mecanismo de acción
Las penicilinas no solo retardan el crecimiento de las
bacterias, sino que las matan. Por lo tanto, son bactericidas.
Usted recordará (ver Capítulo1)esobothgramo-positivmi
y las bacterias gramnegativas poseen peptidoglicanos en
sus paredes celulares. Estos se componen de unidades
repetitivas de disacáridos entrecruzadas con aminoácidos
(péptidos). La enzima que cataliza este enlace se llama
transpeptidasa.
La penicilina debe evadir ladefensas bacterianas y penetrar las
capas externas de la pared celular parala membrana citoplásmica
interna, donde se encuentran las enzimas transpeptidasas. En los
gérmenes gramnegativos, la penicilina debe aprobara través de
canales conocidos comoporinasEntonces el
El anillo de penicilina betalactámico se une a la enzima
transpeptidasa y la inhibe de forma competitiva.Celúla
murola síntesis se detiene y las bacterias mueren. Debido a que la
penicilina se une a la transpeptidasa, esta enzima también se
llamó alProteína fijadora de penicilina.
Para ser eficaz la penicilina betalactámicodebe:
1) Penetrar en las capas celulares.
2) Mantener intacto su anillo betalactámico.
3)Se une a la transpeptidasa (proteína de unión a
penicilina).

1 60
 CAPÍTULO1 7.ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS
Resistencia a los antibióticos betalactámicos
Las bacterias se defienden de la familia de las penicilinas de 4
formas. Las bacterias grampositivas y las bacterias gramnegativas
utilizan diferentes mecanismos:
1) Una forma en que las bacterias gramnegativas defienden
en sí mismos es evitando que la penicilina penetre en las capas
celulares alterando las porinas. Recuerde que las bacterias
gramnegativas tienen una bicapa lipídica externa alrededor de su
capa de peptidoglicano (consulte el Capítulo 1). El
el antibiótico debe tener el tamaño y la carga adecuados para poder
colarse a través de los canales de porina, y algunas penicilinas
no puede atravesar esta capa. Debido a que las bacterias
grampositivas no tienen esta defensa perimetral, esta no es
una defensa que usan las grampositivas.
2) Tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas
pueden tener enzimas betalactamasas que escinden el enlace CN
en el anillo betalactámico.
Figura 1 7-4
Figura 17-4.La enzima beta-lactamasa (representada aquí como
un cañón) escinde el enlace CN.
bacterias grampositivas (comoStaphylococcus aureus)
secretarla beta-lactamasa (llamadapenicilinasaen la
forma secretada) y así tratar de interceptar el antibiótico
fuera de la pared de peptidoglicano.
Las bacterias gramnegativas, que tienen enzimas betalactamasas
unidas a sus membranas citoplásmicas, destruyen las penicilinas
betalactámicas localmente en el espacio periplásmico.
3) Las bacterias pueden alterar la estructura molecular de la
transpeptidasa para que el antibiótico betalactámico no pueda
unirse. resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus (MRSA) se
defiende de esta manera, haciéndolo resistente aTODOde los
medicamentos de la familia de las penicilinas.
4) Tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas
también pueden desarrollar la capacidad de bombear activamente el
1 61
betalactámico antes de que pueda unirse a la enzima
transpeptidasa. Esto se llama una bomba de "effiux".
Efectos adversos
Todas las penicilinas pueden causar reacciones anafilácticas (alérgicas).
reacciones Unla reacción alérgica aguda puede ocurrir de minutos a
horas y es mediada por IgE. Puede ocurrir broncoespasmo, urticaria
(ronchas) y shock anafiláctico (pérdida de la capacidad para mantener
la presión arterial). Mas comunmente,
una erupción tardía aparece varios días o semanas después.
Todos los antibióticos de la familia de las penicilinas pueden
causar diarrea al destruir elsoldado americanoflora y permitir
bacterias patógenas resistentes (comoClostridium
difficile)crecer en su lugar.
tipos de penicilina
Hay 5 tipos:
1)Penicilina G:Esta es la penicilina original dis
cubierto por Fleming, quien notó que el mohoPenicil lium
notatumprodujo una sustancia química que inhibía
Staphylococcus avreus.La penicilina se utilizó por primera vez en
humanos en 1941.
2)Aminopenicilinas:Estas penicilinas ofrecen una mejor
cobertura de las bacterias gramnegativas.
3)Penicilinas resistentes a la penicilinasa:este grupo es
útil contra la betalactamasa (una enzima que destruye los anillos
betalactámicos) que produceStaphylococcus aureus.
4)Penicilinas anti-Pseudomonas (incluyendo el
carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y monobactámicos): este
grupo ofrece una cobertura aún más amplia contra bacterias
gram negativas (incluyendoPseudomonas aeruginosa).
5)Cefalosporinas:Este es un grupo de antibióticos
ampliamente utilizado que tienen un anillo betalactámico, son
resistentes a la betalactamasa y cubren un amplio espectro de
bacterias grampositivas y gramnegativas.
Muchas bacterias producen cefalosporinasas, lo que las hace
resistentes a muchos de estos fármacos.
PenicilinaGRAMO
Figura 1 7-5.La penicilina G es el G-man original de las penicilinas.
Existen formulaciones de dosificación oral de penicilina G, pero
generalmente se administra por vía intramuscular (IM) o
intravenosa (IV). Por lo general, se administra en forma cristalina
para aumentar su vida media.
Muchos organismos ahora han desarrollado resistencia al
viejo G-man porque es sensible a las enzimas beta-lactamasa.
Pero hay algunos momentos notables en los que todavía se
usa el G-man:
1) Neumonía causada porSteotococos neumonia .
(Sin embargo, las cepas resistentes son comunes).
PenicilinaVisanforma oral de penicilina.Es
ácidoestableen el estomago . Se da comúnmente para
 CAPÍTULO1 7.ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS
faringitis estreptocócica causada por el estreptococo beta
hemolítico del grupo A, ya que puede tomarse por vía oral.
BOLIGRAFO ICI LLIN
GRAMO
Cifra1 7-5
aminopenicilinas
(ampicilina y amoxicilina)
Estos medicamentos tienen unespectro más amplioque Peni
cillin G, atacando a más organismos gramnegativos. Esta matanza
mejorada de gramnegativos se atribuye a una mejor penetración
a través de las membranas externas de las bacterias
gramnegativas y una mejor unión a la transpepti dasa. Sin
embargo, al igual que la penicilina G, las aminopenicilinas siguen
siendo inhibidas por la penicilinasa.
Las bacterias gramnegativas eliminadas por estos
medicamentos incluyenEscherichia coliy los otros entéricos (
Proteo, Salmonella, Shigella,etc . ) . Sin embargo, se ha
desarrollado resistencia: 30% deHaemophilus influenzaey
muchas de las bacterias gramnegativas entéricas han
adquirido penicilinasa y son resistentes.
1 62
Tenga en cuenta que las aminopenicilinas son uno de los pocos
medicamentos efectivos contra el enterococo grampositivo
( verFig. 17-17) .
Tanto la ampicilina como la amoxicilina se pueden tomaroralmente,
pero la amoxicilina se absorbe más eficazmente por vía oral, por lo
que la usará con frecuencia para el tratamiento ambulatorio de
bronquitis, otitis media y sinusitis. Es el fármaco de elección para
las infecciones causadas porListeria.
La ampicilina IV se usa comúnmente con otros antibióticos
como los aminoglucósidos (gentamicina) para una cobertura
amplia de gramnegativos. En el hospital se familiarizará con el
"Amp-gent"combo! Los pacientes con infecciones graves del
tracto urinario a menudo se infectan con un enterococo o
enterococo gramnegativo entérico. Amp-gent ofrece una
amplia cobertura empírica hasta que las culturas revelan la
organismo exacto responsable.
Penicilinas resistentes a la penicilinasa
Meticilina, nafcilina y oxacilina son
medicamentos resistentes a la penicilinasa que pueden matarStaphyyoococ
cus aureus.Por lo general, se administran por vía intravenosa.
La meticilina fue muy eficaz contra las infecciones por
estafilococos, pero debido a la aparición de nefritis
intersticial, su uso se suspendió en los Estados Unidos.
Todavía escuchará su nombre usado
con frecuencia en referencia a las pruebas de sensibilidad (por ejemplo,
Resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus).
Cifra1 7-6
Figura 17-6.Esta imagen le ayudará a recordar los nombres
de las penicilinas resistentes a beta-lactamasa IV: Ireunió
un desagradablebueycon un anillo betalactámico alrededor de su cuello.
La nafcilina es el fármaco de elección para los casos graves
Staphylococcus aureusinfecciones, como celulitis, endocarditis y
sepsis.
Figura 17-7.Los relojes (clox)estaban haciendo tictac. era solo un
cuestión de tiempo antes de queresistentes a las betalactamasas orales
Se descubrieron las penicilinas: cloxacilina y dicloxacilina.
 CAPÍTULO1 7.ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS
II
0 plaquetaria; e hipopotasemia. La forma parenteral actualmente no
Figura 1 7-7 ELCLOX FUERONTICTAC
Estos medicamentos no son buenos contra los organismos
gramnegativos. Se utilizan para bacterias grampositivas,
especialmente aquellas que producen penicilinasa (estafilococos
cus aureus).
Cuando un paciente tiene una herida en la piel infectada
(celulitis, impétigo, etc.), se sabe que lo más probable es que
tengaStaphylococcus aureuso estreptococo beta-hemolítico del
grupo A. El tratamiento con penicilina G, V o ampicilina no cubriría
la producción de penicilinasa.Staphylococcus aureus.
El tratamiento con uno de estos agentes resistentes a la
penicilinasa lo hará, y si le das uno de los agentes orales,
puede irse a casa con antibióticos orales. ¡No tendrás que
cuidarlo todo el día! ! !
¡¡¡¡Tener cuidado!!!!resistente a la meticilinaEstafilococo
aureus (MR.SA)ahora es prevalente tanto en infecciones adquiridas en
hospitales como en infecciones adquiridas en la comunidad (MRSA
adquirido en la comunidad). Las penicilinas resistentes a la penicilinasa
siguen siendo los fármacos de elección para
estafilococo aureusinfecciones una vez que se ha
excluido MRSA. (ver Capítulo 5)
Penicilinas Anti-Pseudomonas
(Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas)
Este grupo de penicilinas ha ampliado la cobertura de bacilos
gramnegativos, especialmente contra los difíciles de destruir
Pseudomonas aeruginosa.También son activos contra los
anaerobios (Bacteroides fragilis)y muchos grampositivos.
1 63
Higo.17-8.pseudomonas,que puede causar una neumonía
devastadora y sepsis, es resistente a muchos antib10ticos.
Es tan astuto y astuto que necesitamos a James.
Bond para ayudar a su eliminación. Bond tiene la suerte de contar con
tres excelentes armas para su tarea. Él tiene su elección de unauto(con
armas y artilugios especiales), una garrapata especialmente entrenada
que puede ubicarse en su y chupar
la vida del objetivo, o un megatóntubo
Carboxipenicilinas: Ticarcilina y Carbenicilina
Ureidopenicilinas: Piperacilina y mezlocilina.
Estos fármacos son sensibles a las penicilinasas yde este modo
mayoríaestafilococo aureusson resistentes. carbenicilina
tiene ciertas desventajas, como una menor actividad y, por lo
tanto, la necesidad de dosis altas; alta carga de sodio; disfunción
está disponible para su uso en los Estados Unidos. El reemplazo
con ticarcilina o una ureidopenicilina ha reducido estos
problemas y proporcionó actividad antibacteriana.
Inhibidores de Beta-Lactamasa
(Ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam)
Estos derivados del ácido penicilánico son inhibidores de la
betalactamasa. Se pueden administrar en combinación con
penicilinas para crear una combinación resistente a las
betalactamasas:
Amoxicilina y ácido clavulánico = Augmentin (nombre
comercial)
Ticarcilina y ácido clavulánico = Timentin (nombre comercial)
Ampicilina y sulbactam = Unasyn (nombre comercial)
Piperacilina y tazobactam Zosyn (nombre comercial)
=
Estos fármacos proporcionan una amplia cobertura contra los
grampositivos productores de betalactamasas (Estafilococo
áureo),gramnegativos (Haemophilus influenza),y
anaerobios (Bacteroides fragilis).
Las cefalosporinas
Ahora hay más de 20 tipos diferentes de
cefalosporinas. ¿Cómo te familiarizas con tantos
antibióticos? No temas. ¡Este capítulo le enseñará cómo
dominar estas drogas!
Figura 1 7-9.Las cefalosporinas tienen 2 ventajas sobre las
penicilinas:
1 ) La adición de un nuevo sótano hace que la versión beta
anillo lactámico mucho más resistente a las betalactamasas
(¡pero ahora susceptible a las cefalosporinasas!).
2 ) Una nueva cadena lateral del grupo R (otra antena-cable
TELEVISORsi lo desea) permite duplicar las manipulaciones en el
laboratorio. Esto da lugar a todo tipo de fármacos con diferentes
espectros de actividad.
Hay 3 generaciones principales de cefalosporinas: primera,
segunda y tercera. Estas divisiones se basan en su actividad
contra organismos gramnegativos y grampositivos.
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

TICK (I!CARC I LLIN)

CAA

PstJudomonas aeruginosa

TUBOBOMBA(E'!EERACILINA)

Figura 1 7-8

Anueva cefalosporina ha sido clasificada comocuarta

�-N generaciónantibiótico porque tiene gran gram-negativo

cobertura como la tercera generación pero también tiene muy buena
cobertura de grampositivos.
63 Los nombres ! ¿Cómo recuerdas cuál
¿En qué grupo está la cefalosporina? !?? ! ! Lo más importante es
recordar las tendencias y luego puede buscar en cualquier libro de
TELEVISIÓN POR CABLE referencia de bolsillo los medicamentos específicos de cada grupo.
Sin embargo, es bueno estar familiarizado con los nombres de los
COOH medicamentos individuales, y los exámenes a menudo esperan
0 que pueda reconocerlos. Aquí hay una manera fácil, aunque
imperfecta, de aprender muchos de ellos.

Figura 1 7-9
Figura 17-10.Con cada nueva generación de cefalosporinas, los
medicamentos pueden matar un espectro cada vez mayor de bacterias
gram negativas.
Al mismo tiempo, las cefalosporinas más nuevas son
menos eficaces contra los organismos grampositivos. El
Estreptococosyestafilococosson más susceptibles a
cefalosporinas de primera generación.
Tenga en cuenta queSARM (Staphylococ resistente a la meticilina
cus aureus)es resistente a todas las cefalosporinas porque ha
cambiado la estructura de su proteína fijadora de penicilina
(transpeptidasa) . Los enterococos (incluyendoStreptococ cus
faecalis)también son resistentes a las cefalosporinas.
Figura 1 7- 1 1 .MRSA y los enterococos son resistentes a
las cefalosporinas.
Primera generación
Casi todas las cefalosporinas tienen el sonidocef
en sus nombres, pero las cefalosporinas de primera generación
son las únicas con unaPH.Para conocer las cefalosporinas de
primera generación, primero debe hacerse unDOCTOR.
en Farmacología.
cefalotina
cefapirina (Excepciones: cefazolina, cefadroxilo)
cefradina
cefalexina
La cefazolina es un importante fármaco de primera generación que
no tiene PH. ¡No dejes que esto te desconcierte! La cefazolina es
también la única cefalosporina IV de primera generación disponible en
los Estados Unidos.

164
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

PRIMEROGENERACIÓN
CEPHALOSPOR IN NS

��
I .1 yo

fv
SEGUNDA GENERACIÓN
CEPHALOSPOR IN NS

TERCERA GENERACIÓN
CEFALOSPORINAS
�111
I pie I F

estafilococo aureus

GRAMETRO - norteP.EJATIVES STREPTOCOCCUS GRAM-POSITIVOS

NEUMONIA
yotros estreptococos

Figura 1 7- 10

Segunda generación

i'
Higo.17-12.Las cefalosporinas de segunda generación
!,
tienen fam, fa, fur, fox o tea en sus nombres. Después de
obtener suDOCTOR. ,¡Te gustaría reunir a tu familia para
celebrar! La FAMILIA está reunida, algunos con abrigos de
yo 11
piel, y tu primo ZORRO está bebiendoTÉen un brindis por
� Y.;:' tu logro.
MR SA
cefamandol
cefaclor
cefuroxima (Excepciones: cefmetazol, cefonicid,
cefprozilo)
cefoxitina
Figura 1 7- 1 1 cefotetan (pronunciado ce-fo-tea-tan)

1 65
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

"¿Cuándo usamos estos antibióticos?"

FAMILIA
1)Cefalosporinas de primera generación:RecordarHigo.
17-10mostrando la excelente cobertura de grampositivos. Las
cefalosporinas de primera generación se utilizan como
alternativas a la penicilina para las infecciones estafilocócicas y
estreptocócicas cuando no se tolera la penicilina (alergia). A los
cirujanos les encanta dar estos medicamentos.antescirugía para
prevenir infecciones de la piel.
PELO 2)Cefalosporinas de segunda generación: Este
El grupo cubre más bacilos gramnegativos que las cefalosporinas
de primera generación. Cefuroxima tiene buena
cobertura contra ambossteotococos neumoniay
Haemophilus influenzae.Esto lo convierte en un agente ideal
para la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad
cuando el esputo es negativo y no se sabe cuál es el órgano.
el ismo es. (steotococos neumoniayHaemophilus
SEGUNDO GENERACIÓN CT PH ALOS POR\ NS
influenzaeson causas comunes de neumonía adquirida en la
comunidad. ) La cefuroxima también es buena para la sinusitis y la
otitis media, que a menudo son causadas porHaemophilus
Cifra17-12
influenzaeoMoraxella catarrhalis.
anaeróbico cobertura: Tres segunda generación
Tercera generación Las cefalosporinas cubren bacterias anaerobias, como
Bacteroides fragilis.Estos pueden usarse para infecciones
TRIpor tercero (ya sabes, triglicéridos, etc.). La mayoría de las intraabdominales, neumonías por aspiración y profilaxis de
cefalosporinas de tercera generación tienen unaT (para tri) en sus cirugía colorrectal, todas las cuales involucran contaminación
nombres. anaeróbica del tracto GI. Estos 3 medicamentos son cefotetan,
ceftriaxona cefoxitina y cefmetazol.
ceftazidima (Excepciones: cefixima, cefdinir,
Higo.17-13.Algunas de las cefaloesporinas de segunda generación
cefpodoxima, cefditoren) matan bacterias anaerobias, comoBacteroides frag ilis.Estudia la
cefotaxima imagen de unzorro (cefoxitina) que cumplieron (cefmetazol) un
ceftizoxima insecto anaeróbicoparaté (cefotetán).
ceftibuteno
3)Cefalosporinas de tercera generación:Estos son
Tenga en cuenta que el cefotetán (té)es un fármaco de segunda generación. se utiliza principalmente para el tratamiento hospitalario de
neumonía, meningitis y pielonefritis adquiridas en la comunidad
Cuarta generación (infección del tracto urinario que ha llegado a afectar los riñones).
La cefepima de cuarta generación a veces se denomina
Sólo hay uno : cefalosporina de tercera generación de espectro extendido.
cefepyo me
Piense en él como el mismo pero con un poco de músculo
y es la única cefalosporina con unafepen su nombre añadido contra los grampositivos y el terriblePseudomonas
(Cefpirrometambién está dentro de esta clase, pero no está disponible
aeruginosa.
en los EE. UU. )
La ceftazidima y la cefepima son las únicas
quinta generación cefalosporinas quesoneficaz contraseudónimo
onas aeruginosa.Así que cuando te encuentres con el
El chico más nuevo en el bloque: ceftarolina.
"imposible matar"Pseudomonas:dale elTaz ,elPetimetre,
Este chico malo es la única cefalosporina con actividad
y elfep!
contra MRSA (resistente a la meticilina).estafilococo
Tanto la ceftriaxona como la cefotaxima tienen una excelente penetración
áureo).
en el líquido cefalorraquídeo y cubren las bacterias comunes que con
frecuencia causan meningitis. La ceftriaxona es el fármaco de elección en
Efectos adversos
adultos con meningitis, mientras que la cefotaxima es el fármaco de primera
El diez por ciento de los pacientes que tienen reacciones línea en recién nacidos y niños. (La ceftriaxona puede interferir con el
alérgicas a la penicilina también tendrán una reacción a las metabolismo de la bilirrubina en los recién nacidos, de ahí la elección de la
cefalosporinas. Tales reacciones alérgicas son las mismas que con cefotaxima). La ceftriaxona también se administra IM para la gonorrea, ya
la penicilina: una reacción aguda mediada por IgE o la erupción que másNeisseria gonorrea
más común, que generalmente aparece semanas después. se han vuelto resistentes a la penicilina y tetraciclina.

1 66
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS
CUBIERTA ANAERÓBICA DE SEGUNDA GENERACIÓN
CEFALOSPORINAS
Figura 1 7- 13
La ceftarolina, el único jugador de quinta generación, se puede usar
para la neumonía y las infecciones de la piel, ¡pero su verdadera belleza
es su actividad contra el MRSA!
Carbapenémicos
Los carbapenémicos (imipenem, meropenem,
doripenem y ertapenem)constituyen uno de los
nuevas clases de antibióticos y tienen una de las coberturas
más amplias. Verá que los miembros de esta clase se utilizan
con mayor frecuencia a medida que aumenta la resistencia
bacteriana a los antibióticos de generaciones anteriores. Los
carbapenémicos son resistentes a las betalactamasas,
incluidas las betalactamasas de espectro extendido más
nuevas (referidas en la clínica como ESBL). Comience
aprendiendo sobreimipenem . .
Dite a ti mismo que eres una pluma. Leer : "soy un bolígrafo "
Ahora imagina el bolígrafo tachando todas las bacterias
que son difíciles de tratar. La pluma (imipenem) puede acabar
con casi todos ellos.
Imipenem tiene la actividad antibacteriana más amplia
de cualquier antibiótico conocido¡hombre! ! ! mata gramo
negativos, grampositivos y anaerobios (incluso tipos duros como
Pseudomonas aeruginosa).Algunas bacterias que aún son
resistentes a este medicamento incluyen nuestro enemigo MRSA,
algunosPseudomonasespecies y bacterias sin paredes celulares
de pepti doglycan (micoplasma).
Imipenem es estable a las betalactamasas. Debido a que es
muy pequeño, puede pasar a través de los canales de porina al
167
espacio periplásmico . Allí puede interactuar con la
transpep tidasa de manera similar a las penicilinas y
cefalosporinas Desafortunadamente, con el uso intensivo de
este antibiótico, algunas cepas bacterianas han desarrollado
nuevas enzimas que pueden hidrolizar el imipenem, y algunas
bacterias gram negativas han presionado sus canales de
porina para evitar su penetración.
El riñón normal tiene una dihidropeptidasa que
descompone el imipenem, por lo que se administra un
inhibidor enzimático selectivo de esta dihidropeptidasa con
imipenem. El inhibidor escilastatina
Los carbapenémicos pueden causar reacciones alérgicas similares a las
de la penicilina, con una reactividad cruzada de alrededor del 10%.
Imipenem se destaca por hacer que las convulsiones sean más probables al
reducir el umbral de convulsiones. (Evite este medicamento en pacientes con
antecedentes de convulsiones, meningitis, accidentes cerebrovasculares
previos o evidencia de masas cerebrales).
Nota clínica:En las salas, el imipenem se denomina
"antibiótico descerebrado" porque no es necesario
pensar en las bacterias que cubre. Cubre casi todo! ! !
Meropenemy el último recién llegado,doripenem,
son carbapenémicos que son tan poderosos comoimipenem.En
general, se pueden usar indistintamente. Meropenem y doripenem son
estables frente a la dihidropeptidasa, por lo que no se necesita
cilastatina. Meropenem y doripenem tienen menos potencial para
causar convulsiones en comparación con imipenem.
ertapenem,un carbanem más nuevo tiene la ventaja de que
solo requiere una administración IV diaria. Se ha convertido en el
fármaco de elección para la cobertura empírica de las infecciones
graves del pie diabético (habitualmente polimicrobianas).
Ertapenem se diferencia de los otros carbapenems en que
no cubrePseudomonas aeruginosa.
¡¡¡Advertencia!!!Incluso estos súper antibióticos pueden superarse. Se
están encontrando bacterias productoras de carbapenemasas
recientemente identificadas. ¡Muchos de estos organismos muy resistentes
no se pueden curar! Más sobre esto más adelante. . .
aztreonam
Aztreonam es una varita mágica para gramnegativos
bacterias aeróbicas! ! !Es un antibiótico betalactámico,
pero se diferencia en que es un monobactámico. Solo tiene
el anillo betalactámico, con grupos laterales unidos al
anillo. No se une a las transpeptidasas de bacterias
grampositivas o anaerobias,soloa la transpeptidasa de
Bacterias Gram-negativo.
Figura 17-14. ATREE (AzTREonam) ha caído por el centro
de nuestra casa, quedando solo la porción cuadrada (anillo
betalactámico) en pie, y dejando entrar todo el aire
(aeróbico). Te puedes imaginar si esto le pasara a tu casa
sería unnegativo (gramo) experiencia. El aztreonam mata
las bacterias aeróbicas gramnegativas.
El aztreonam mata las resistentes bacterias gramnegativas
multirresistentes adquiridas en el hospital, incluidas
Pseudomonas aeruginosa.
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

Figura 17-14

1 .Penicilinas antipseudomonas
A. Ticarcillín
B . Tiempo en (ticarc illin y clavu lanate)
C . Pi perac illin
D. Zosyn (piperacillin y tazobactam)
mi Carbenicillin (ya no se produce en EE. UU.) 1 . Penici lli ns con beta-lactamasa i nh ib itor
A. Aumento de (illin amoxica y clavulanato)
2 . Cefalosporinas de tercera generación B. Tiempo en (Ticarcillin y clavulanato)
A. Ceftazidima C. Unasyn (ampici llin y su lbactam)
B . Cefoperazona (ya no se produce en EE. UU.) D . Zosyn (Pi perici llin y tazobactam)

3. Cefalosporinas de cuarta generación 2 . Cefalosporinas de segunda generación

A. Cefepima A. Cefoxitina
B . cefotetán
4.Carbapenémicos
C. Cefmetazol
A. lmi penem
B . Meropenem 3. l mipenem, Meropenem, Doripenem y Ertapenem
C . Doripenem
4 .cloranfenicol
5 . aztreonam
5 . C li ndamicina
6. Ci profloxacina

7 . Aminoglucósidos 6.metronidazol
A. Ami Kacin
7 . Moxifloxac en
B . gentamicina
C . tobramicina
8 Tigeciclina
8 polimixinas
Figura 1 7- 16 ANTIBIÓTICOS QUE CUBREN LOS
Figura 1 7- 15 ANTIBIÓTICOS QUE CUBREN ANAEROBIOS (INCLUYENDO BACTEROIDES
PSEUDOMONAS AERUGINOSA FRAGILIS)
1 68
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

Resistente a la meticilina 1 .vancomicina

Staphylococcus aureus (MRSA) 2. Ll identificación de nezol

3 .daptomicina
4. Qu i nupristin /dalfopristin
5 .Línea Tigecyc
6.ceftarol en ne

Resistente a met ici ll Staphylococcus

epidermidis

Resistente a la vancomicina 1 .identificación de linizol

enterococos(VRE) 2 .daptomicina
3 .tigeciclina

Figura 1 7- 17 ANTIBIÓTICOS QUE CUBREN LAS BACTERIAS

GRAM-POSITIVAS DIFÍCILES DE ELIMINAR

Los datos sugieren que hay poca reactividad cruzada con los
betalactámicos bicíclicos, ¡así que podemos usar esto en pacientes
alérgicos a la penicilina!
Notas clínicas:Porque este antibiótico solo mata s
gérmenes gramnegativos, se utiliza (al igual que los
aminoglicósidos) junto con un antibiótico que cubre los
grampositivos. Las combinaciones resultantes brindan una
poderosa cobertura de amplio espectro:
vancomicina + aztreonam
clindamicina + aztreonam
Figura 17-15.Antibióticos que cubrenPseudomonas
aeruginosa.
Figura 17-16.Antibióticos que cubren las bacterias anaerobias,
incluidoBacteroides fragilis.
Figuras 17 - 17 .Antibióticos que cubren las bacterias
grampositivas difíciles de matar:meticiloyoen-resistente
Staphylococcus aureus (MRSA), resistente a la meticilina
Estafilococo epidermis y vancomicina
ResistenteEnterococos (VRE).
Referencias
Peces DN, Singletary TJ. Meropenem, un nuevo carbapenem y
tibiótico. Farmacoterapia 1997; 17 :644-669.
frasesKL,Grossman RF. ¿Qué nuevos antibióticos ofrecer en el
paciente ambulatoriotitíngramo. Sem Resp Infect 1998; 13:24-35.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, SandeMAMÁ.El
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2008. 38.ª edición.
Terapia antimicrobiana Inc. Sperryville VA, 2008. Mandell
GL, Bennett JE, Dollin R, eds. Principios y Práctica
tic de Enfermedades Infecciosas; 4ª edición. Nueva York: piedra
viva 1995.
Owens RC, Nightingale CH, et al. Ceftibuteno: una descripción general.
Farmacoterapia 1997; 17 : 707-720.
Taller de la Universidad Rockefeller. Informe especial: múltiples-an
bacterias patógenas resistentes a tibióticos. N Engl J Med 1994; 330 :
1247-125 1 .
Artículos de revisión recomendados:
Bush K, Macielag MJ. Nuevos antibióticos B-lactámicos e inhibidores de B-
lactamasas. Opinión experta Ther Pat. 2010;20(10):1277-93.

Figura 17-18.Resumen de los antibióticos de la familia de las

penicilinas (betalactámicos).

1 69
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

NOMBRE DEACCIÓN FARMOCINÉTICA

PENICI LLINS

Penicillin G • Inhibidor competitivo de la • No puede sobrevivir al

Penicilina G acuosa (línea cristalina) enzima transpeptidasa; paso por el estómago.
Penicilina G procaínica I nhibe la síntesis de la • Penicilina G acuosa:
Benzath i ne penici llin G pared celular bacteriana yo nt voraz (IV)
• P rocaína y benzatina
pluma de icilinaGRAMO:

no ramuscular (SOY)
• PO enfermedad penica G .

Penicilina V • Mismo • Bucal

Aminopenici lli ns • Mismo 1 .Ampicillin: IV u oral

Ampici llin 2 .Amoxicilina: oral (mejor absorción
amoxicilina oral que la ampicilina)

Penicilinas resistentes a la penicilinasa (IV) • Mismo IV

Meticilina
nafci llin
Oxac illín

Penici llinas resistentes a la • Mismo • Bucal

peni ci II i nasa (Oral)
cloxacilina
dicloxacilina

Antipseudomonal penici ll ns • Mismo 1 .IV-Ticarcillin y Piperacillin

Carbenici llin 2 .PO-Carbenici llin (rara vez se usa)
Ticarcillín
Pi perac illin

Combinación de penicilina con • Mismo 1 .Aumento:oral

inhibidores de betalactamasa: 2 .U nasyn , Timenti n y
Illina amoxica + lanato de clavu (Aumento de) Zosin: IV.
Illina de Ticarc + clavulanato (Tiempo de entrada)
Illina de ampici + sul fbactam (Unasyn)
Piperac illin + tazobactam (Zosyn)

CEFALOSPORINAS

Primera generación • Inhibidor competitivodeel 1 .Oral

1 . cefalotina enzima transpeptidasa; a. cefalexina
2 .Cefapi r en Inhibe la síntesis de la pared b . Cefadroxi l
3 .cefrado ine celular bacteriana 2 . IV
4 .cefalexina a. cefaloth en
5 . cefazol en b . Cefapirina
6. Cefadroxi l C. cefazol en
3 . Oral o IV: Ceph radine

Figura 1 7- 18 ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS (el cuadro continúa en la página 1 72)

1 70
 CAPÍTULO1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS
ADVERSOEFECTOS
1 . Alergia (debido a la presencia de l
gE preformado)
A. Shock anafiláctico
B . U rticaria (ronchas)
Chocar
2. Erupción retardada 1 -2 semanas después
3 . Superi nfecciones:Clostridium difficile
puede invadir el colon, causando
seudomembranosoestmirjefeviejoites
1 . Alergia (debido a la presencia de l
gE preformado)
A. Shock anafiláctico
B. U rticaria (ronchas)
Chocar
2. Erupción retardada 1 -2 semanas después
• Nota: 5-1 0% de los pacientes con
alergia a la penicilina también
USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS
1 .Streptococcus pneumoniae • Bacterias "cidas"
2 .Grupo A beta-hemolítico • Estrategias de resistencia de las bacterias:
estreptococos(Streptococcus 1 .Evitar la entrada de penicilina
pyogenes) 2 .Escindir enzimáticamente el anillo
3 .Neisseria meningitidis betalactámico (con un anillo beta
4.Treponema pallidum(sífilis es) enzima lactamasa)
5 .Pasteurella multicida 3. Modificar la estructuradela
6.Listeria monocytogenes enzima transpeptidasa
7 .Actinomyces israelii
1 . Faringitis estreptocócica causada por
estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
( Streptococcus pyogenes)
2.Cubre todos los organismos que la
penicilina G hace
1 . Cobertura de gramnegativos más amplia
que las penicilinas anteriores
2 . Cubre los enterococos
(estreptococos del grupo D)
• Se utiliza para infecciones de la piel cuando • REUNIÓun desagradableBUEY
se producen penicilinas nasales.
estafilococo aureuses
un posible patógeno
• Se utiliza para infecciones de la piel cuando • Los relojes (clox)estaban haciendo tictac
se producen penicilinas nasales.
estafilococo aureuses
un posible patógeno
1 . usar cuandoPseudomonas • Las armas de James Bond:
aeruginosaes un posible 1 .Auto
patógeno 2 .Garrapata
2 . Cobertura anaeróbica 3 .Tubobomba
1 . Cobertura muy amplia; se puede
usar con hospital -acqu i red
pneumon ias
2. Cobertura anaeróbica
3 . Portada de Time in y Zosyn
Pseudomonas
1 . Excelente cobertura de 1 .Estrategias de resistencia de las bacterias:
bacterias grampositivas escisión del anillo beta lactámico
2 . Excelente para las infecciones de la piel (con una enzima beta lactamasa)
2. La primera generación
Las cefalosporinas sonelmi enlos
mentirosos con unPHen su nombre
1 71
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

NOMBRE MECANISMO DE FARMOCINÉTICA

Primera generación (continúa) 4. Excreción renal

Segunda generación • Mismo 1 . Oral : Cefaclor, Cefproz il

1 .Cefamandol 2 .Oral o IV: Cefuroxima
2 .Cefaclor 3 . IV: el resto
3. Cefuroxima 4. Excreción renal
4. cefoxitina
5 . cefotetán
6.cefmetazol
7 . cefonicida
8 cefprozi l

Tercera generación • Mismo 1 .orales:

1 .cetriaxona a. cefixima
2 .ceftazidima b . cefpodoxima
3 .cefotaxima C.ceftibuteno
4 .ceftizoxima d . cefd inir
5 . cefixima mi . cefditoren
6.cefoperazona 2 .IV: el resto
7.cefpodoxima 3. Excreción renal
8Ceft ibutén
9. Cefepima
(una cuarta generación)

Cuarta generación • Mismo 1 .intravenoso

cefepima 2 .excreción renal

Quinta Generación • Mismo 1 .intravenoso

ceftarol en ne 2 .excreción renal

Carbapenémicos 1 . l mipenem: i nh i bits síntesis de la 1 . IV o IM

l mipenem (coformulado pared celular bacteriana 2 .excreción renal
con ci lastat en) 2 .Ci l astato en :
Meropenem A. Inhibe una enzima en los
Doripenem riñones que metaboliza el
Ertapenem mipenem (aumentando así su
vida media)
B. Protege el riñón de la toxicidad
causada por i mipenem

Aztreonam (un monobactámico) • Inhibe la síntesis de la pared 1 .IV o IM

celular bacteriana 2 .excreción renal

Figura 1 7- 18 (continuación)

1 72
 CAPÍTULO 1 7. ANTIBIÓTICOS DE LA FAMILIA DE LAS PENICILINAS

EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

tener una reacción a

las cefalosporinas
3. Superinfecciones:Clostridium difficile
puede invadir el colon, causando
enterocolitis pseudomembranosa

1 .alergia 1 .Cubre más gramnegativos que • La FAMi lia está reunida,

2 .Superi nfección la primera generación algunos vistiendoPELOabrigos,
3.Cefalosporinas con el metil- 2 .Cefotetan , cefoxi t in y cefmeta- y tu primo FOXy está bebiendo
cadena lateral de tio-tetrazol zol: cobertura anaeróbica TÉen un brindis por tu logro
(MTI) (incluyecefamandol,
cefmetazol y cefotetán):
A. Interfiere con la síntesis de factores de
coagulación dependientes de la vitamina K,
resultando en una mala coagulación
B . Puede interferir con el metabolismo
del alcohol, resultando en la
acumulación de acetaldehído, que
provoca náuseas y vómitos

1 . alergia 1 . Ceftazidima, cefoperazona y • La mayoría de las cefalosporinas de tercera

2 .Superi nfección cefepima tienen actividad generación tienen una 'T' (de tri) en sus
3 .Cefalosporinas con la cadena lateral de antipseudomónica nombres
metiltio-tetrazol (MTI) (como se 2 .La ceftriaxona tiene una excelente penetración en
mencionó anteriormente) el líquido cefalorraquídeo. Entonces
excelente elección para hombres i ngitis

1 . alergia 1 . Neumonía asociada a la atención de la salud • Mala cobertura anaeróbica

2. Superi nfect ion 2 . Fiebre neutropénica
3. Infecciones por pseudomonas

1 .alergia 1 .SARM • El chico más nuevo de la cuadra

2 . Superi nfección 2 .Piel e infección de tejidos blandos
3 .Neumonía

1 . Náuseas/vómito (cuando se Amplio espectro • Soy un bolígrafo tachando todas las bacterias
infunde rápidamente) 1 . Gram-positivos "antibiótico descerebrado"
2.Los individuos alérgicos a la penicilina 2 .Gram-negativos
corren un alto riesgo de ser ( E rtapenem no cubre
pseudomonas)
alérgico a imi penem 3. Anaerobios
3 .convulsiones 4. No cubre métic illi n-
resistenteestafilococo
aureus(SARM)

• Mínima reactividad cruzada • Organismos Gram-negativos solamente • La bala mágica para los gramnegativos
con penicilinas

m Gladwin,wTrattler, yS .mahan,Microbiología clínica hecha ridículamenteSencillo ©MedMaster

1 73
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL
entonces s
30 s
Figura 18-1
Todas las células dependen de la producción continua de
proteínas para su crecimiento y supervivencia. Traducción de
ARNm en los polipéptidos que componen estas proteínas
requiere el uso de ribosomas. Antibióticos que inhiben la acción
ribosómica inhibiría así el crecimiento y la supervivencia celular.
Dado que solo queremos inhibir el crecimiento de las células
bacterianas patógenas durante una infección y no el de nuestras
propias células, somos afortunados de que las bacterias en
realidad tengan un tipo de ribosoma diferente al nuestro.
Nosotrospuede explotar esta diferencia al inhibir específicamente los
ribosomas de las bacterias, mientras ahorra la función ción de
nuestros propios ribosomas. Los ribosomas bacterianos son más
pequeños que los nuestros. Mientras que tenemos una partícula
80S, el ribosoma bacteriano consta de una partícula 708 que tiene
2 subunidades: la 508 (grande) y la 308 (pequeña).
( Sorprendentemente, 508 + 308 708)
=
Figramo.18- 1 .el bacterianoribosoma
hay 5tipos importantes de antibióticos que inhiben la
función del ribosoma bacteriano. Tres de ellos inhiben la
subunidad 508 grande y los otros dos inhiben la
subunidad 308 pequeña.
Así es como puedesrecuerda estos 5drogas:
Figramo.18-2.Convertir el ribosomaaplato de home y foto hacer una
pelota de beisboljugador deslizándose hacia casa. La pelota es
fildeada por el receptor, quien hace un CLEANETIQUETA¡y el jugador
está fuera! ! ! Esto es lo que CLEANETIQUETAte ayuda a recordar:
Cpara cloranfenicol y clindamicina L para
linezolid
1 74
ETIQUETA
Figura 18-2
E de eritromicina
Tpara tetraciclina y tigeciclina
AGparaAminoglucósidos
Tenga en cuenta que la palabraLimpioyace sobre la base y
la palabraETIQUETAdebajo de la base. Esto corresponde a la
subunidad ribosómica que estos fármacos inhiben: CLEan
inhibe el 50S; TAG inhibe el 30S.
Figura 18-3.Para recordar cuáles de estos se absorben por vía
oral, hemos dibujado recuadros alrededor de la ETIQUETA CLEAN
sobre el ribosoma. Observe que los recuadros no se extienden
alrededor de los aminoglucósidos (AG). Ahora dibujamos un pastel al
que le falta un cuarto, el mismo cuadrante que falta arriba. Puedes
comer tres cuartos.del pastel Falta la cuarta pieza (que representa
el cuadrante de aminoglucósidos), ya que es el único antibiótico
antirribosómico que no se puede absorber por vía oral. El
aminoglucósido debe administrarseMI oIVpara el tratamiento
sistémico de infecciones. (La tigeciclina, el derivado de tetraciclina más
nuevo, también está disponible únicamente enIVformulación).
cloranfenicol
(El "Cloro")
Esta droga tiene un sorprendente espectro de actividad. Es una
de las pocas drogas (como Imipenem) quemata la mayoría de las
bacterias clínicamente importantes.Éles como verter "cloro"
sobre los organismos. Gram positivos, Gram negativos y
incluso bacterias anaerobiasson susceptibles. Es una de las
pocas drogas que pueden matar el
anaeróbicoBacteroides fragilis.
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

Usos Clínicos

Debido a sus efectos secundarios raros pero severos, este

excelente fármaco se usa solo cuando no hay un antibiótico
alternativo y, por lo tanto, los beneficios superan con creces los
PISCINA
riesgos:
CLORO
1)Se utiliza para tratar la meningitis bacteriana, cuando
el organismo aún no se conoce y el paciente tiene
alergias graves a las penicilinas, incluidas las
cefalosporinas. El amplio espectro de actividad del
cloranfenicol y su excelente penetración en elLCRvoluntad
proteger a este paciente de las devastadoras consecuencias de la
meningitis.
2 ) Niños pequeños y mujeres embarazadasquien tiene
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas no se puede tratar con
tetraciclina debido a los efectos secundarios de la tetraciclina
discutidos en la página 178. El cloranfenicol se convierte entonces en el
fármaco de elección.

Nota: En los países subdesarrollados, esta droga es

ampliamente utilizadoSolo cuesta centavos y cubre todo. Las
naciones del tercer mundo no pueden darse el lujo de
costosas drogas alternativas disponibles en elA NOSOTROS

CL Figura 18-4

Efectos adversos

Higo.18-4.Imagine una lata de cloro cloranfenicol. Ahora

imagínese el cloro que se vierte por el eje de un hueso
largo. Bien puedes imaginar que el maror óseo se
disolvería. Esta droga es famosa por 2 tipos de maror óseo
con depresión. El primero está relacionado con la dosis y
es reversible, y a menudo solo causa anemia. El segundo
tipo acaba con la médula ósea de forma irreversible y suele
ser mortal. Se llamaanemia aplásica.La anemia aplásica
causada por cloranfenicol es extremadamente rara, ocurre
Rin en sólo 1:24.000 a 1:40.000 receptores de la droga.

Higo.18-5.Ahora imagínese a un bebé que salta a una piscina

recién tratada con cloro. El bebé gatea fuera de la piscina, y el
cloro ha vuelto gris la piel del bebé (síndrome del bebé gris).
Los recién nacidos, especialmente los prematuros, no pueden
conjugar completamente el cloranfenicol en el hígado ni
excretarlo a través del riñón, lo que genera niveles sanguíneos
muy altos. La toxicidad ocurre con colapso vasomotor
(choque), distensión abdominal y cianosis, que aparece como
Figura 18-3 un color gris ceniciento.

1 75
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL
Cifra18-5
clindamicina
Usos Clínicos
Este medicamento NO es útil contra los gérmenes gramnegativos.
Entonces, ¿para qué es bueno? Se inhiben muchos insectos
grampositivos. ¿Así que lo que? ¿Qué otra cosa? ! ! !?
¡Infecciones por anaerobios! Este es otro de los raros
antibióticos que cubren a los anaerobios (incluyendo
Bacteroides fragilis).Los cirujanos usan clindamicina junto
con un aminoglucósido para las infecciones de heridas
penetrantes en el abdomen, que pueden ocurrir con
traumatismos por balas y cuchillos. Cuando el tracto GI está
perforado, libera su contenido de bacterias gramnegativas y
anaerobias en la cavidad peritoneal estéril. Los lados de
aminogluco cubren a los organismos aerobios gramnegativos
y la clindamicina cubre a los anaerobios.
La clindamicina también se usa para infecciones del tracto
genital femenino, como abortos sépticos, ya que hay muchos
anaerobios allí. Las preparaciones orales de clindamicina y
crema vaginal son alternativas al metronidazol para el
tratamiento de la vaginosis bacteriana. La solución tópica de
clindamicina también es útil en el tratamiento del acné vulgar
y la rosácea (acné adulto).
La clindamicina a menudo se combina con un betalactámico
(como la penicilina) o vancomicina para el tratamiento del
síndrome de shock tóxico asociado con el estreptococo del
grupo A oStaphylococcus aureus.Al inhibir la traducción de
ribosomas y proteínas, la clindamicina puede desactivar la
producción de toxinas y, por lo tanto, disminuir la gravedad
clínica de esta afección potencialmente mortal.
1 76
La clindamicina también se está convirtiendo en el fármaco de
referencia en infecciones no complicadas de la piel y los tejidos blandos
en las que existe una alta sospecha deestafilococo aureuso infección
por estreptococos del grupo A. La mayoría de las infecciones de piel y
tejidos blandos adquiridas en la comunidad que estamos viendo
actualmente son causadas por CA-MRSA y generalmente son
susceptibles a la clindamicina.
La clindamicina a menudo se administra por vía oral durante
meses a pacientes que desarrollan una neumonía por aspiración
anaeróbica. Los alcohólicos que tienen una convulsión y aspiran o
las personas con muy mala dentición que aspiran pueden
desarrollar un absceso pulmonar polimicrobiano. Este absceso
carcome lentamente el pulmón para producir una cavidad
pulmonar. Estos pacientes pueden presentar pérdida de peso,
febrícula crónica, sudores nocturnos y expectoración de esputo
maloliente.Perla clínica:El pulmón es el único órgano que puede
contener un absceso que no necesita
drenaje quirúrgico. Tratamiento crónico con Clindamicina
u otro agente que cubra bacterias anaerobias (ver
Figura 1 7-16)hará el truco.
Efectos adversos
Túdebesepa esto: la clindamicina puede causar
Colitis pseudomembranosa! ! ! ! !
Cuando le das a un paciente clindamicina, u otro
antibiótico potente, destruirá la flora natural delsoldado
americanotracto.Clostridium difficile,si resiste
tante a la clindamicina, crecerá como un loco y secretará
su exotoxina en el colon. Esta exotoxina causa epitelial
muerte celular y ulceraciones colónicas que se cubren con una
membrana exudativa; de ahí el nombre de colitis pseudomembranosa.
Estos pacientes a menudo presentan una diarrea severa. Rendimiento
de cultivos de hecesClostridium difficileo los títulos de toxina que se
encuentran en las heces pueden ayudar
establecer un diagnóstico.
Nota: Si bien la clindamicina se identificó por primera vez como el
causa de la colitis pseudomembranosa, cabe señalar que otros
antibióticos también causan esta afección. De hechomayoría
los casos ahora son causados por la familia de las penicilinas
drogasporque se recetan con mayor frecuencia.
Para tratar la colitis pseudomembranosa, debe administrar
vancomicina o metronidazol por vía oral. La vancomicina pasa
a través del tracto GI sin ser absorbida y, por lo tanto, se
encuentra altamente concentrada al llegar al colon. La alta
concentración puede abrumar y matarClostridium difficile.¡El
metronidazol es menos costoso y ahora es el agente
preferido, porque el uso de vancomicina oral puede contribuir
a que el enterococo sea resistente a la vancomicina!
Acepa altamente toxigénica deClostridium difficilefue
identificado en 2005 con casos confirmados en Canadá y varios
estados de EE.UU. Esta cepa produce cantidades excesivas de
toxina y ha dado lugar a tasas más altas de morbilidad y
mortalidad que en el pasado. Varios pacientes desarrollaron la
enfermedad sin ningún factor de riesgo identificable
(hospitalización reciente, antibióticos recientes, etc . ) .
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL
- - 11- - -- )f
Figura 18-6
Figura 18-6.Visualice un VAN (vancomicina) y un METRO
(metronidazol) recorriendo el tracto gastrointestinal. Elloscorrer
sobre los baches ulcerosos de la colitis pseudomembranosa y
matar al ofensorClostridium difficile.
linezolida
("El lagarto de Godzilla")
Usos Clínicos
Linezolid, el lagarto de Godzilla, es un agente antimicrobiano más
nuevo para acabar con los gérmenes grampositivos resistentes.
Linezolid bloquea el508subunidad ribosómica y, por lo tanto, tiene
actividad contra organismos grampositivos, incluidos los resistentes a
otros antimicrobianos. Linezolid se usa con frecuencia en combinación
con un betalactámico de amplio espectro para la cobertura empírica de
la neumonía adquirida en el hospital y en casos documentados.
estafilococo aureusinfecciones, incluidas las resistentes a la meticilina
Staphylococcus aureus (SARM). Linezolid también es activo frente a
resistentes a la vancomicina.
Enterococo (VRE). Linezolid está disponible tanto en formulaciones
IV como orales, a diferencia de la vancomicina, que es solo IV, lo
que la convierte en una opción atractiva para la terapia en el
hogar para mejorar las infecciones por MRSA.
Efectos adversos
¡El principal efecto secundario de Linezolid es el daño que le
hace a su billetera! ! ! Es muy caro ( >100dólares/día). Además,
Linezolid puede causar supresión de la médula ósea,
incluyendo trombocitopenia, anemia y neutropenia.
Los dolores de cabeza y la irritación GI también son efectos
secundarios comúnmente informados. Linezolid puede precipitar los
síntomas del síndrome de serotonina (una reacción farmacológica
potencialmente mortal) si se usa con antidepresivos ISRS o MAO
inhibidoresEvitar el uso en pacientes con antidepresivos.
macrólidos y cetólidos
Esta clase de antibióticos que incluyeeritromicina
("Una girnalda"),azitromicina, claritromicina,y
un nuevo agente,telitromicina (en realidad un cetólido), todos
1 77
inhibir la función ribosómica bacteriana en el508subunidad En
general, esta clase de medicamentos se tolera bien y tiene
un amplio espectro de actividad contra grampositivos, algunos
gramnegativos y patógenos bacterianos "atípicos" como
comoLegionella, Chlamydia pneumoniae,yMicoplasma.
La eritromicina, anteriormente el fármaco de elección para el
tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad,
ha sido reemplazada en gran parte en este papel por la azitromicina, la
claritromicina y ahora la telitromicina, todas las cuales tienen una
excelente absorción oral con menos efectos secundarios.
La eritromicina, la azitromicina y la claritromicina se usan comúnmente
como agentes de segunda línea para las infecciones de la piel y los tejidos
blandos que no se deben a la resistencia a la meticilina.
Staphylococcus aureus (SARM). También se utilizan con
frecuencia para infecciones del tracto respiratorio superior
(sinusitis, otitis media y bronquitis) y para la cobertura de
patógenos bacterianos "atípicos" comolegionela,
Chlamydia pneumoniae,ymicoplasma,que son
asociado a neumonía adquirida en la comunidad. ¡La
azitromicina se comercializa en un "paquete Z" que sin
duda verá si tiene contacto con algún paciente!
Steotococos neumoniase está volviendo más resistente a
los macrólidos de primera y segunda generación
(eritromicina, azitromicina y claritromicina). La
azitromicina también se ha utilizado como alternativa para
el tratamiento de la sífilis, pero la resistencia está
emergiendo rápidamente. Tanto la azitromicina como la
claritromicina se utilizan en el tratamiento y la prevención
de infecciones micobacterianas atípicas.
La telitromicina, un macrólido más nuevo, tiene un espectro de
acción similar al de los macrólidos más antiguos, pero tiene
eficacia contra la mayoría de los macrólidos resistentes.
Steotococos neumoniaespecies. Evite la telitromicina en
personas con miasteniagravis, ya que pueden desarrollar
insuficiencia respiratoria aguda. Recientemente recibió una
"advertencia de recuadro negro" debido a esta complicación.
Imagine un hombre con los párpados caídos debido aMiastenia
gravis.Sus ojos están tan caídos que no puede "DECIRSItúTirar
una pelota en él" . El miedo de que lo lastimes "le quita el aliento".
(mnemotécnico cortesía del Dr. Michael Waring)
Efectos adversos
Los macrólidos se encuentran entre los antibióticos más seguros;
piense en una bonita corona (eritromicina) en comparación con la
cloro desagradable (cloranfenicol). Los pocos efectos secundarios
incluyen:
1)Dolor abdominal común y dependiente de la dosis
(irritación gastrointestinal) resultante del peristaltismo intestinal.
La eritromicina es el peor culpable. De hecho, la eritromicina se
receta intencionalmente a pacientes con dismotilidad gástrica
(como la gastroparesia diabética) debido a su capacidad para
inducir el peristaltismo.
2) Hepatitis colestásica rara. Imagine una corona de flores
deslizándose en el conducto biliar y bloqueando el flujo.
 CAPÍTULO18ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL
AQUÍ ESTÁ EL
SIEMPRE JUSTO
FRANCÉS
EXTRANJERO
LEG ION NAI RE
Cifra18-7
3 ) Síndrome de QT prolongado (principalmente con
eritromicina) . Debe tener cuidado al prescribir este
medicamento a pacientes con antecedentes de arritmias.
Higo.18-7.La eritromicina era anteriormente el fármaco de
elección para la enfermedad del legionario. (Desde entonces
ha sido reemplazada por azitromicina o una fluoroquinolona
de nueva generación). El heroico legionario extranjero francés
ha muerto en una batalla en el desierto. En su honor,una
girnaldayace junto a su tumba. Observe que la lápida tiene
forma de cruz para recordar que la eritromicina cubre
organismos grampositivos (¡y no se olvide de los atípicos!
Lápida cortesía del Dr. Cornejo, U. de Colorado).
tetraciclina/doxiciclina
("La ofensiva del Tet")
Quelatos de tetraciclina con cationes en leche y
productos lácteos, hidróxido de aluminio, Ca++ y Mg+
+. Cuando está quelado, pasará por el intestino sin ser
absorbido.doxiciclinaes una tetraciclina que quela mal
los cationes y, por lo tanto, se absorbe mejor con los
alimentos. IVtetraciclinaya no está disponible.
Usos clínicos de la doxiciclina
Este medicamento se usa para todas las enfermedades
que se esperan de un joven soldado en elofensivopara
salir arrastrándose por la jungla y mezclándose con
prostitutas de permiso:
1 ) Enfermedades venéreas causadas porclamidia
tracomatis
1 78
2)Neumonía andante causada porMycoplasma pneumoniae
(utilizado como una alternativa a la eritromicina) .
3 ) Enfermedades transmitidas por animales y garrapatas causadas porBru
ce/layRickettsia (ver las garrapatas en los pantalones del soldado
enHigo.18-8).
4) La doxiciclina también funciona de maravilla para el acné.
Efectos adversos
Higo.18-8.Imagínese a un soldado del Vietcong involucrado en el
ofensivopara ayudar a recordar estos importantes efectos secundarios:
1 ) Este soldado está naturalmente muy nervioso como el
La ofensiva del Tet involucró oleadas de soldados corriendo hacia
2Qpoder de fuego estadounidense del siglo. entonces el tienesoldado
americanoirritacióncon náuseas, vómitos y diarrea. Este es un efecto
secundario común.
2)Una granada ha estallado cerca de él, quemando su
piel como una quemadura de sol. Observe los rayos de luz que van
desde la explosión hasta su rostro.Dermatitis fototóxicaes un
Inflamación de la piel por exposición a la luz solar.
3) La metralla le ha golpeado el riñón y el hígado:toxicidad
renal y hepática.Estos efectos adversos son raros y
generalmente ocurren en mujeres embarazadas que reciben
altas dosis por vía intravenosa.
4)Tenga en cuenta la oscuridaddientes descoloridosdel soldado
Este medicamento quelará el calcio en los dientes y huesos de
bebés y niños menores de 7 años, lo que dará como resultado
dientes ycrecimiento óseo deprimido.No le dé la droga a
mujeres embarazadas o los dientes de sus bebés se verán
como los del soldado.
TIGECICLINA
Este derivado de la tetraciclina es el primero de una nueva clase
de antibióticos, las gliciclinas, con un amplio espectro de actividad
similar al de las tetraciclinas, pero una propensión reducida a
inducir resistencia. La tigeciclina solo está disponible en
formulación IV y actualmente se comercializa para su uso en
infecciones complicadas de piel y tejidos blandos y para el
tratamiento empírico de infecciones intraabdominales. Tiene
actividad contra MRSA y VRE. ¡Su principal efecto secundario es el
malestar gastrointestinal (muy común)! A finales de 2010, la FDA
emitió un comunicado sobre la seguridad de los medicamentos
sobre el aumento del riesgo de mortalidad asociado con el uso de
tigeciclina en comparación con otros medicamentos utilizados
para tratar una variedad de infecciones graves. No estoy seguro
de qué significa esta advertencia nebulosa, pero me lleva (C . S .
M. ) a elegir antibióticos alternativos cuando sea posible.
Aminoglucósidos
(Un chico malo)
Los aminoglucósidos deben difundirse a través de la pared celular
para ingresar a la célula bacteriana, por lo que a menudo se usan con
penicilina, que rompe esta pared para facilitar la difusión.
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL
Cifra18-8
Usos Clínicos
En general, los aminoglucósidos matan los organismos entéricos
aerobios gramnegativos (los entéricos son los insectos que llaman
hogar al tracto gastrointestinal, comoMI.coliy compañía) . Los
aminoglucósidos se encuentran entre el puñado de fármacos
que matan a los terriblesPseudomonas aeruginosa! ! !
La mayoría de los aminoglucósidos terminan en -micina:
1)Estreptomicinaes el mayor de la familia.
Muchos insectos son resistentes a él.
2)gentamicinaes el más utilizado de todos los
aminoglucósidos. Se combina con penicilinas para tratar
infecciones intrahospitalarias. También hay muchas cepas
bacterianas resistentes a este fármaco.
1 79
3)tobramicinaes bueno contra lo terrible
Pseudomonas aeruginosa.
4)amikacinano termina conmicina (Lo siento) . Tal vez eso es
para diferenciarlo. Tiene el espectro más amplio y es bueno para
las infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) que han
desarrollado resistencia a otros medicamentos mientras estaban
en el hospital.
5)Neomicinatiene una cobertura muy amplia pero es tóxico, por lo que
solo se puede usar tópicamente para infecciones de la piel.
6)netilmicinase utiliza para la cobertura preoperatoria de la
cirugía GI. Este medicamento se administra por vía oral antes de la
cirugía GI. Navega por el tracto GI, sin ser absorbido, matando a
los habitantes locales. Esto evita el derrame de organismos
durante la cirugía en la cavidad peritoneal estéril.
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

Figura 18-10
Nota: estos efectos secundarios ocurren si la dosis es muy alta, por
lo que cuando se usan en el hospital, el nivel del fármaco en la sangre
se verifica después de que se hayan alcanzado los niveles de equilibrio
(generalmente después de la tercera dosis). Con niveles sanguíneos
Figura 18-9
apropiados, estos agentes son generalmente seguros.

Quinupristina/dalfopristina
Efectos adversos La quinupristina/dalfopristina es un antiguo antibiótico de la
clase de las estreptograminas que ha cobrado nueva vida con la
Así es como recordaremos los efectos secundarios:
aparición reciente de organismos resistentes a los medicamentos.
Imagínese este enorme boxeador,un tipo malo (
Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad
Aminoglucósido), y ahora mira estas imágenes:
ribosomal 50S. Este es un medicamento desagradable y solo debe
usarse cuando sea absolutamente necesario.
Higo.18-9.En eloctavoredondoUN TIPO MALOentrega un gancho de
derecha aplastante a la de su oponenteoreja,haciéndolo perder el
equilibrio, zumbidos en los oídos y la cabeza dando vueltas (toxicidad
del octavo nervio craneal: vértigo, pérdida de la audición). La pérdida
de audición suele ser irreversible.
\ 1,
Higo.18-10.Con su oponente desequilibrado,Achico malo se lanza
hacia arriba con un salvaje gancho de izquierda en su lado
derecho, pulverizando suriñón (toxicidad renal). Los
aminoglucósidos se eliminan por vía renal y pueden dañar el
riñón. Esto puede ser reversible, así que siempre siga los niveles
de BUN y creatinina del paciente, que aumentan con el daño renal.

Higo.18- 1 1 .El oponente cae al suelo, inconsciente en un

completobloqueo neuromuscular,incapaz de mover un
músculo, o incluso respirar. Este efecto tipo curare es raro. Figura 18- 1 1

180
 CAPÍTULO18 ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

La quinupristina/dalfopristina es principalmente activa contra

organismos grampositivos. Su uso principal es en infecciones que
ponen en peligro la vida por resistencia a la vancomicina.Enterococcus
faeciuminfecciones (VRE), pero no resistentes a la vancomicina
Enterococcus faecalis. (UM,para las hecesUM,sí, ES, para fae cal
ES,¡No! ! ). También se puede utilizar en infecciones complicadas
de la piel conStaphylococcus aureus (incluyendo MRSA) y Grupo
AEstreptococo.
Recuerde que dijimos que era un medicamento desagradable. . . . .
los efectos secundarios son frecuentes e incluyen hiperbilirrubinemia
(3-35 %), dolor en el lugar de la infusión (-40 %) y artralgias/mialgias
(-40 %). Básicamente, guarde este medicamento para cuando no tenga
otra opción.

espectinomicina "Sr. Gonorrea"

(espectinomicina espectacular)

Esta droga tiene un nombre que suena como aminoglicósido, Figura 18- 12
pero es diferente estructural y biológicamente. Su mecanismo es
Ael paciente presenta ardor al orinar y secreción purulenta
similar en el sentido de que actúa sobre el ribosome 30S para
del pene. Cuando se tiñe la secreción con tinción de Gram, se
inhibir la síntesis de proteínas, pero exactamente cómo no lo es.
ven pequeños diplococos rojos (gramnegativos) con forma de
conocido. Agrupe esto con los aminoglucósidos en el
riñón dentro de los glóbulos blancos. ¿Ahora que? Hay
mnemotécnico CLEAN TAG (verHigo.18-2)recordar su acción,
muchos productores de penicilinasa y resistentes a la
pero tenga en cuenta que NO es un aminoglucósido. Se
administra como una inyección IM. tetraciclina.Neisseria gonorrhoeae,pero todavía tiene
algunos antibióticos para elegir:

Usos Clínicos 1)Ceftriax: uno (una cefalosporina de tercera generación):

La espectinomicina se usa para tratar la gonorrea, causada
por Neisseria gonorrhoeae,como alternativa a la penicilina y la
tetraciclina (doxiciclina), ya que muchas cepas son resistentes
a estos fármacos.
Figura 18-12.Sr. Gonorrhoeae, resistente a tetraciclina y
penicilina.
Figura 18-13.Espectinomicina espectacular trata la resis
tantNeisseria gonorrhoeae.
Repasemos brevemente el tratamiento de la uretritis
gonocócica (gonorrea), ya que incorporará muchos de los
fármacos que hemos estudiado.
¡Dé una inyección IM en el trasero! También dé azitromicina 1
gmpor vía oral para combatir la creciente resistencia a las
cefalosporinas engonorreay para conseguir elclamidia
tracomatoque se esconde en un segundo plano en el 50% de
los casos de uretritis. Siete días de doxiciclina es una
alternativa a la azitromicina. O:
2)Espectinomicina:¡Dale un tiro en el trasero! ( a lo largo de
con doxiciclina para la clamidia).
Efectos adversos
Infrecuente y menor. La espectinomicina NO causa la
toxicidad vestibular, coclear y renal que causan los
aminoglucósidos.

ESPECTACULAR ESPECTINOMICINA

Figura 18- 13

181
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

NOMBRE MECANISMO DE FARMOCINÉTICA EFECTOS ADVERSOS

ACCIÓN

cloranfenicol • Se une a 50S 1 . Oral o IV 1 .Depresión de la médula ósea:

ribosomal 2 .Metabolizado y A. Anemia relacionada con la dosis
subunidad, & completamente inactivado B . Anemia aplásica ( rara , pero a
I nhibe la síntesis en el higado menudo mortal )
de proteínas 3. Metabolitos excretados en 2 .síndrome del bebé gris (40% fatal):
la orina cianosis, vómitos, heces verdes y colapso
vasomotor (Esto es causado por la
acumulación de cloranfenicol no
metabolizado, ya que el hígado neonatal
aún tiene que sintetizar suficientes
enzimas metabólicas)

C li ndamyc in • Se une a SOS 1 . Oral o IV • Colitis pseudomembranosa:destruye la

(derivado de ribosomal 2 . Excretado por la bilis y flora intestinal normal, lo que permite
li ncomici n) subunidad, & la orina Clostridium difficilecrecer y secretar
I nhibe la síntesis de su tox en, causando una diarrea
proteínas sanguinolenta. Tratar con vancomyc oral o
metron idazol
• La colitis pseudomembranosa también puede
ser causada por otros antibióticos, como las
penicilinas (ampicilina).

identificación de linezol • Se une a 508 1 .Oral o IV 1 . Supresión de la médula ósea

ribosomal 2 .Metabol i zado parcialmente (trombocitopenia, anemia y
subunidad, & en el hígado neutropenia)
i nh ib su síntesis 3. Metabolitos y 2 .Dolor de cabeza

de proteínas droga sin cambios 3 . Irritación gastrointestinal: náuseas, diarrea

inu rina excretada

macrólidos • Se une a 50S Se absorbe bien por vía 1 .Molestias gastrointestinales debido a la estimulación de la

E ryth romyc in , ribosomal oral. ( E ryth ro y Azith ro motilidad gástrica

Azith romyc in , subunidad t & también en IV) 2.Ictericia colestásica rara

Clari tromicina i nh i bits prote 3.Síndrome de QT prolongado
en síntesis

Tel ith romicina • Se une a 50S 1 . Formulación oral 1 . GI molesto.

(una cetólida) ribosomal 2 . Prolongación del intervalo QT: no
subunidad & i nh ib su administrar en pacientes con
síntesis de proteína arritmias o en
antiarrítmicos

• línea tetracíclica • Se une a 3JS 1 . Absorción oral desde el 1 . Irritación gastrointestinal: náuseas, vómitos
• Línea Doxycyc ribosomal estómago y el intestino y diarrea
• M i nociclina subun, & delgado (sin embargo, la 2 .Dermatitis fototóxica (a menudo tiene una
• Línea Demeclociclina i nh ib su prote absorción es severamente erupción en la piel)
en síntesis deteriorado por alimentos, 3. Toxicidad renal y hepática (con dosis
leche, sales de Ca++ y Mg++) altas)

Figura 18-14 FÁRMACOS ANTIRIBOSOMAL (el cuadro continúa en la página 184)

182
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

• Amplio espectro de actividad: mata grampositivos, • Piense en "cloro": amplio espectro, pero tóxico
gramnegativos y anaerobios (pero su toxicidad
puede ser letal)
• En general, solo se utiliza para:
1 . Meningitis bacteriana en bebés que se sabe que tienen
alergias graves a la penicilina y la cefalosporina
2 . I nfecciones por rickettsiosis en niños y mujeres
embarazadas (ya que se debe evitar la tetraciclina en niños)

1 . Anaerobios:
A. Para heridas que penetran en el abdomen
B . Para infecciones anaeróbicas del tracto genital femenino
2. Organismos grampositivos, si el paciente tiene alergias
graves a la penicillina y las cefalosporinas.
3 .Toxoplasma gondii:use cl i ndamycin nin en combinación
con pirimetamina
4 . Síndrome de shock tóxico: debido al G rupo A
Estreptococoyestafilococo aureus

1 . Neumonía asociada a la asistencia sanitaria • Evitar con antidepresivos

2 . Infecciones complicadas de la piel y las partes blandas
3.estafilococo aureusneumonía
4 . I nfecciones debidas a: Resistente a meticilinaestafilococo
aureus(MRSA) y resistentes a la vancomicina
enterococo(VRE)

1 .Tratamiento ambulatorio de infecciones del tracto • Metabolizado por Citocromo P450

respiratorio superior e inferior
2 . Organismos atípicos Lejionella, micoplasma,
-

clamidia

• La comunidad adquirió neumonía 1 . Principalmente metabolizado por CYP450

2 . No usar en pacientes con¡Miastenia gravis!

1 .Rickettsia • Democlociclina: utilizada principalmente en los

2 .clamidia(erythromyc in es igualmente EE. UU. para el tratamiento del Síndrome de
eficaz) Secreción inadecuada de ADH (SIADH)
3 .micoplasma pneumoniae más que por su efecto antibacteriano.
4.Entamoeba histolytica
5 . Spi roquetas:

183
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

NOMBRE MECANISMO de FARMOCINÉTICA Efectos adversos

ACCIÓN

• Tetraciclina 2 .Formulaciones IV disponibles 4 . Síndrome de Fanconi:ocurre con la ingestión de

• doxiciclina 3 . Concentrados en l iver un fármaco caducado; Resultados en
• Línea M i nocyc y sufre disfunción tubular renal, que puede
• demeclociclina circulación extrahepática provocar insuficiencia renal
(Continuación) 4 . Excreción de iones: 5 . Superi nfecciones (comoClostridium
A. Orina: línea tetracíclica difficilepseudomembranoso inducido
B . Taburete: línea doxycyc colitis)
6.Teratógeno ic:deprime el crecimiento óseo
en el feto, al quelar Ca+ + y, por lo tanto,
disminuir los niveles séricos de Ca+ +

7. ¡Decolora los dientes y tiñe el hueso en el

lugar de la calcificación ósea!

tigeciclina • Enlaces 3:ls 1 .IV solo 1 . soldado americanoirritación-náuseas,

(una gliciclina) ribosomal vómitos, diarrea- (¡muy común!)
subun 2. Otros efectos secundarios similares
a las tetraciclinas

Licósidos aminog • Se une a 3:JS 1 . IV o IM (No oral) 1 . Vestibu lar y auditivoototoxicidad

ribosomal 2 . Se difunde a través de la pared (debido al daño del nervio craneal 8)
subunidad, & celular de los microbios, por lo 2.Nefrotoxicidad
i nh ib su p rote que es sinérgico con 3. Bloqueo neuromuscular: parálisis
en síntesis penicilina (ya que la penicilina muscular y apnea
descompone las paredes
celulares, de modo que el
aminoglucósido funciona
mejor)
3.¡Atraviesa el SNC sólo si las
meninges están inflamadas!
4. No metabolizado
5. Lirio renal excretado

Qui i nupristin/ • I nh i bits SOS 1 . IV solo Común:

dalfoprista en ribosomal 1 . hiperb ili rubi nemia
(estreptograma) subunidad t 2 . Dolor en el lugar de la infusión e infl amación
3 . Mialgia/artralgia

Espectinomicina • Se une a 3:JS 1 . SOY • NOtoxicidad grave

síntesis de proteínas de la 2 . Inu rina excretada
subunidad bosómica rib e i no metabolizada
nh i bits

Figura 18-14 (continuación)

Higo.18-14.Resumen de antibióticos anti-ribosomales. Gilbert, DN. Aminoglucósidos. En: Principios y práctica de

Infectious Diseases, 6.ª ed., Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R
Referencias y lecturas recomendadas (Eds), Churchill Livingstone, Nueva York 2005. p. 328. McDonald,
LC, Killgore, GE, Thompson, A, et al. Una epidemia,
EckmannC,Dryden M. Tratamiento de pieles complicadas y blandas
cepa variante del gen de la toxina deClostridium difficile.N Engl J
infecciones tisulares causadas por bacterias resistentes: valor de la
Med 2005; 353:2433.
línea zolid, tigeciclina, daptomicina y vancomicina. Eur J Med Res.
2010; 15(12):554--63.

184
 CAPÍTULO 18. ANTIBIÓTICOS ANTIRIBOSOMAL

USOS TERAPÉUTICOS

A.borreliayleptospira
B.Treponema pallidum (segunda opción detrás de penici llin)
6 Brucella (segunda opción detrás de Bactrim)
7 . Nocardia (segunda o tercera opción)
8 Acné facial

1 .Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos 1 .Uso asociado con aumento de la mortalidad
2 . I nfecciones intraabdomi nales 2 . In structu ra simi lar a las tetracic i nas
3 . Cubre resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus (SARM) y
Resistente a la vancomicinaEnterococo (VRE)

1 .Los aminoglucósidos son eficaces contra los organismos 1 . Estreptomicina:miembro más antiguo de la familia;
entéricos gramnegativos ¡muchos bichos son resistentes!
2 . También eficaz contra: 2 .Gentamicina:más comúnmente utilizado de todos los
A. Tularemia aminoglucósidos
B . Sí en ia pestis 3.Tobramicina:bien contraPseudomonas aeruginosa
C. Brucelosis 4.Amikacina:tiene el espectro más amplio
D .Tuberculosis micobacteriana 5 .Neomicina:se usa tópicamente, ya que es muy tóxico. También de muy
amplio espectro.
6 Neti lmicina

1 .Infecciones cutáneas compli cadas con • Un medicamento "desagradable"

el G ro Aestreptococoy S.aureus
2. Bacteriemia potencialmente mortal con vancomicina
ResistenteEnterococo (VRE) (Enterococcus
faeciumsolo)

• Gonorrea (como alternativa a la penicilina)

• No es efectivo contra nstTreponema pallidum (sífilis) o
clamidia

m gladwin,wtraficante, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster

SeveroClostridium difficile-enfermedad asociada en poblaciones Zuckerman, JM. Macrólidos y cetólidos: azitromicina, clar
anteriormente en bajo riesgo: cuatro estados, 2005. MMWR Morb itromicina, telitromicina. Infect Dis Clin North Am 2004;
Mortal Wkly Rep 2005; 54: 120 1 . 18:62 1
Tigeciclina (tygacil). Med Lett Drogas Ther 2005; 47:73 Warny, M,
Pepin, J, Fang, A, et al. Producción de toxinas por un
cepa emergente deClostridium difficileasociado con brotes de
enfermedades graves en América del Norte y Europa. Lanceta
2005; 366: 1079.

185
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTITB Y ANTILEPRA
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Este capítulo cubrirá la hormiga antituberculosa de
primera línea.ibiotíCsyel enfoque lógico para su uso.
Los medicamentos de primera línea, por orden de frecuencia de uso, son:
Isoniazida (INH) "Isierraa
rifampicina Rojo
PAGañoArizonain / Ametroidea Pyre-QUEMANDO EL
HÍGADO"
etambutol
Estreptomicina
Figura 19-1.Isoniazida ("vi"), rifampicina ("rojo") y Pañoazensoy
ide ("pira"), son antibióticos antituberculosos de primera línea
que pueden causar daño hepático ("quemar el hígado").
Cuando se trata de tuberculosis, encontrará 2 poblaciones
de pacientes: 1) aquellos con tuberculosis activa y 2) aquellos
con una prueba cutánea de PPD reactiva, lo que representa
una infección latente. Estas 2 poblaciones son tratadas de
manera muy diferente.
Tratamiento de la Tuberculosis Activa
Un paciente presenta disnea, fiebre, tos productiva y sudores
nocturnos que han durado 2 meses, junto con consolidación del
lóbulo superior en la radiografía de tórax. Los bacilos
acidorresistentes se identifican a partir de una muestra de esputo.
Un paciente con enfermedad pulmonar o extrapulmonar activa
debe ser tratado durante 6 meses con un régimen basado en
rifampicina. Por lo general, esto consiste en 2 meses
Figura 19-1
186
fase intensiva con isoniazida, rifampicina, etambutol y
pirazinamida, seguido de4meses de isoniazida y rifampicina (
recordar4para 2, luego 2 para4).Pacientes con tuberculosis
pulmonar cavitaria y cultivos de esputo que sigan siendo
positivos después de 2 meses de tratamiento deberán
prolongar su segunda fase de tratamiento con isoniazida y
rifampicina de 4 a 7 meses. muchas autoridades tratarpaga
tiestscontuberculosomeningitis, tuberculosa espondilitis
(infección ósea o enfermedad de Pott), o artritis tuberculosa
para12meses.Esto tiene sentido
los sitios secuestrados requieren una terapia más prolongada.
Tratamiento de reactores PPD
Estas personas pueden tener latenteTuberculosis
micobacterianainortesus cuerpos y podrían desarrollar una
reactivación de la tuberculosis. El tratamiento de los reactores de
PPD es, por tanto, preventivo.
Hay tres pasos importantes en el diagnóstico de la
tuberculosis latente:
1)¿Existe suficiente riesgo de tuberculosis latente?
infección para justificar la detección con unDPPpiel
¿prueba?Los siguientes grupos tienen el mayor riesgo de
tuberculosis latente y posterior reactivación:
• Personas con mayor riesgo de exposición a casos infecciosos
(contacto cercano reciente, trabajadores de la salud)
• Personas en aumentoriesgo de infección tuberculosa
(personas nacidas en el extranjero de países con una alta
prevalencia de tuberculosis, personas sin hogar, personas en
centros de atención a largo plazo o prisiones)
 CAPÍTULO19ANTITB Y ANTILEPROSA ANTIBIÓTICOS
• Personas con mayor riesgo de reactivación y desarrollo
de la enfermedad activa (infección por VIH, inyección
consumidores de drogas, enfermedad renal, diabetes,
desnutrición, en terapia inmunosupresora o con cáncer)
2)¿La prueba de PPD es positiva?El objetivo de la prueba es
identificar a las personas con mayor riesgo de reactivación para
que los efectos beneficiosos del tratamiento superen los riesgos
de los efectos secundarios. Se discuten los detalles precisos de lo
que constituye una prueba positiva de PPD y a quién tratar.
debajo deRiesgo de Reactivación de la Tuberculosis.
3)Si el PPD es positivo, hemos descartado
enfermedad activa?
• Es imperativoaexcluir la tuberculosis activa con una
radiografía de tórax ysianormal para realizar una tinción y
cultivo de AFB de esputo. Este es un paso vital porquesi
si tratamos la tuberculosis activa con un solo agente como
INH, la resistencia se desarrollaría rápidamente.
Si la respuesta a estas tres preguntas esSI SI SI,luego trate la
tuberculosis latente: la isoniazida generalmente se administra
durante 9 meses para el tratamiento de la tuberculosis latente.
Tomar rifampicina durante 4 meses o una combinación de
isoniazida y rifapentina una vez a la semana durante 3 meses son
alternativas aprobadas. (9 meses para
la TB latente es la clave)
La principal complicación grave de estos regímenes es
hepatotoxicidad!Mientras que entre el 10 y el 20 % de los pacientes
tratados con INH desarrollan anomalías en las enzimas hepáticas
(un aumento de las enzimas hepáticas ALT o AST), el desarrollo de
hepatitis sintomática es muy poco común. Mientras que un estudio
clásico del Servicio de Salud Pública de EE. UU. (Kopanoff et al . Am
Rev Respir Dis 1978) sugirió que hasta el 2,3 % de los pacientes
mayores de 50 años desarrollaron hepatitis mientras tomaban
isoniazida, estudios más recientes sugieren que este riesgo es de
solo 1 de cada 1000 personas (Nolan et al. JAMA 1999) . Por esta
razón, ahora tratamos con INH si el tratamiento está indicado,
independientemente de la edad. Todavía se debe ser cauteloso al
tratar a las personas que reaccionan a la PPD con una enfermedad
hepática subyacente o que consumen mucho alcohol. Las pruebas
de función hepática deben controlarse al inicio y periódicamente
durante la terapia en pacientes con enfermedad hepática crónica,
consumo excesivo de alcohol, y en el embarazo. Mientras reciben
tratamiento para la infección tuberculosa latente, se debe
recomendar a los pacientes que informen de inmediato los
síntomas de náuseas, ictericia, diarrea o dolor abdominal. (No
sé suave: ¡Llama al médico si te pones amarillo!)
Riesgo de reactivación de la tuberculosis
Los factores que aumentan el riesgo de reactivación incluyen una
conversión reciente de PPD, tener cicatrices fibróticas en la radiografía
de tórax, exposición a miembros del hogar con tuberculosis activa y
estar inmunodeprimido. Cuanto mayor sea la reacción de la piel a la
PPD, más probable es que la prueba sea un verdadero positivo.
187
representandoTuberculosis M.infección. Debido a que estos
factores aumentan el riesgo de reactivación de la tuberculosis,
inclinarán la balanza haciatratamiento.
El Centro para el Control de Enfermedades y la Sociedad
Torácica Estadounidense han utilizado estos conceptos para
formular las siguientes recomendaciones para el tratamiento de
pacientes con un ciclo de isoniazida profiláctica de 9 meses:
MAYOR RIESGO DE REACTIVACIÓN: Trate a los siguientes
pacientes siDPP�5milímetro:
1) Personas con infección por el VIH.
2) Personas con cambios fibróticos en la radiografía de tórax
compatibles con tuberculosis antigua curada.
3) Contactos cercanos de personas con diagnóstico reciente
tuberculosis activa. Nota: En este caso (especialmente con
niños), incluso si el PPD es negativo, trate durante 3 meses y
luego repita el PPD. Si en ese momento es < 5 mm, se puede
suspender la isoniazida.
4) pacientes con trasplantes de órganos y otros
pacientes inmunodeprimidos (que reciben el equivalente a
15 mg de prednisona por día durante más de un mes).
RIESGO MODERADO: Trate a estos pacientes siPPD :;.
10 mm:
1 ) Personas con condiciones médicas que debiliten el sistema
inmunológico, como diabetes, tratamiento prolongado con
esteroides o inmunosupresores, insuficiencia renal, entre otros.
2) Llegadas recientes (<5 años) de países con alta
prevalencia de tuberculosis.
3) Personas que se inyectan drogas.
4) Residentes y empleados de entornos de alto riesgo, como
refugios para personas sin hogar, centros de atención a largo plazo,
prisiones y otros centros de atención médica.
5 ) Conversión PPD reciente dentro de un período de 2 años.
6) Trabajadores de la salud.
RIESGO BAJO: Trate a estos pacientes siPPD :;. 15milímetro:
Personas sin factores de riesgo conocidos (aunque estos
pacientes no deberían haber sido evaluados con un PPD en primer
lugar, ya que solo los pacientes con riesgo de infección por
tuberculosis deben ser evaluados).
Organismos resistentes a la isoniazida
Se está desarrollando resistencia a la INH ya otros
antibióticos. Los organismos resistentes son más comunes en
personas previamente tratadas por tuberculosis y también
debe sospecharse en personas de África, Asia o América del
Sur; personas sin hogar y otras personas expuestas a
organismos resistentes; y aquellos cuyos cultivos de esputo
siguen siendo positivos después de 2 meses de tratamiento.
1)Las pruebas de susceptibilidad al cultivo deben seguir las
inicio del tratamiento.
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTILEPROSIA ANTITBANDA
2 ) Si se sospecha resistencia,4o se deben usar más
medicamentos de primera línea (INH, rifampicina,
pirazinamida, etambutol o estreptomicina) .
3) Si se desarrolla resistencia, nunca agregue un solo
antibiótico nuevo; siempre agregados .Esto asegurará que
el resistenteTuberculosis M.será incapaz de desarrollar
más resistencia.
Tenga en cuenta que ahora haymúltipleresistente
Tuberculosis M.organismos que pueden requerir4-5diferir de
antibióticos ent.
DOT the l's y Cross the T's para prevenir
¡Resistencia! ! !
DOT o terapia de observación directa: los proveedores de
atención médica en entornos ambulatorios hacen que sus
pacientes vengan a la clínica para recibir sus medicamentos bajo
observación directa para asegurar la adherencia.Numerosos
estudios ahora han documentado que esta estrategia puede
disminuir la resistencia y aumentar la eficacia del tratamiento.
ANTIBIÓTICOS ANTITB
Isoniazida, rifampicina y pirazinamida:
1)Todocausar hepatotoxicidad:pacientes en estos
Los medicamentos deben comprender los síntomas de la hepatitis
para que puedan informar a un médico de inmediato.
se desarrollan. Se puede esperar que ocurran elevaciones leves de
las enzimas hepáticas en el 15-20% de los pacientes que toman
isoniazida, pero si estos niveles exceden3-5Xel límite superior de lo
normal, los medicamentos deben suspenderse.
2)Todos se absorben por vía oral:Esto es muy importante
ya que estos deben ser administrados por6-9meses. ¡Deben ser
absorbidos por vía oral! ! !
3)Todos penetran en la mayoría de los tejidos:Ellos deben
llegar al centro de los granulomas caseosos.
Isoniazida (INH)
("Yo vi")
Este es un gran antibiótico porque es económico, se
absorbe por vía oral y es bactericida. Si no fuera por la
toxicidad, ¡sería perfecto! ! !
La INH interfiere con la biosíntesis del componente
ácido micólico de la pared celular de las micobacterias.
Efectos adversos
1) ¿Qué opinas? ¡Hepatotoxicidad! ! ! alcohólicos
tener cuidado ! El alcohol aumenta el metabolismo de la INH por
parte del hígado, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hepatitis
y disminuye el efecto terapéutico.
2) La INH aumenta la excreción urinaria y el agotamiento de la piridoxina
(vitamina BB), que es necesaria para el correcto funcionamiento de los
nervios. INH por lo tanto conducirá a la disminución de los niveles de B6,
188
caracterizado porneuropatía periférica,sarpullido y anemia.
Muchos Docs rutinariamente dan vitaminas Be con INH.
rifampicina
("Rojo")
Piensa en Rifampicina:
1 ) Rojo: fluidos corporales comoorina,heces, saliva,
el sudor y las lágrimas adquieren un color rojo anaranjado brillante por
la rifampicina. Esto no es perjudicial para el paciente, pero
los pacientes deben ser conscientes de esto o dejarán de tomar el
medicamento en estado de pánico.
2) ARN: la rifampicina inhibe la ARN polimerasa
dependiente de ADN delTuberculosis micobacterianainsectos .
Efectos adversos
1)Hepatitis (mucho menos que INH).
2) La rifampicina induce el citocromoP450sistema enzimático
(también llamado sistema de oxidasa microsomal, o MOS), por lo que
muchos otros medicamentos son engullidos por el MOS arreglado.
Esto da como resultado una disminución de la vida media de ciertos
medicamentos en pacientes que toman rifampicina. Algunos ejemplos :
a) Coumadin (un anticoagulante): Se reducirá el
efecto anticoagulante.
b) Anticonceptivos orales: ¡Las mujeres pueden quedar embarazadas y
tener sangrado intermenstrual!
c) Los hipoglucemiantes orales y los corticoides son menos
efectivos.
d) Anticonvulsivos como la fenitoína (¡convulsiones!).
rifabutina
La rifabutina es muy similar a la rifampicina en estructura,
actividad antibacteriana, metabolismo y reacciones adversas.
Se utiliza comúnmente en el tratamiento demicobacteria
Auium intracelular (AMI).
Se deben considerar las mismas interacciones farmacológicas de la
rifampicina para la rifabutina; sin embargo, la rifabutina induce la
citocromo.P450menos que la rifampicina. Por lo tanto, la rifabutina se
usa a menudo en pacientes con VIH y tuberculosis que reciben un
inhibidor de la proteasa como parte de su régimen antiviral para el
VIH.
Rifapmintino
La rifapentina es un medicamento antituberculoso de acción
prolongada similar a la rifampicina en su actividad antibacteriana.
También es un inductor del citocromo.P450 .Tiene efectos secundarios
similares a los de otras rifamicinas de su clase. Recientemente obtuvo
la aprobación para usarse en combinación con isoniazida como parte
de un régimen semanal durante 12 semanas para el tratamiento de la
TB latente. Además, es una opción como parte de un régimen de
múltiples medicamentos que puede
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTITB Y ANTILEPROSIA

administrarse dos veces por semana en el tratamiento de la tuberculosis Estreptomicina

activa totalmente sensible a los medicamentos en personas no infectadas
por el VIH.
pirazinamida
("Pira")
Se desconoce el mecanismo de acción de la pirazinamida. La
pirazinamida es muy importante por su capacidad para matar
los bacilos tuberculosos que se replican lentamente. Es un
componente clave de la terapia de ciclo corto. Sin pirazinamida en
el régimen de tratamiento, la terapia debe prolongarse hasta al
menos 9 meses.
Efectos adversos
La pirazinamida es hepatotóxica (¡¿no es broma?!). Este
medicamento generalmente se administra durante no más de 2 meses
para evitar la toxicidad hepática. Evítela en el embarazo (efecto
desconocido sobre el feto). La pirazinamida comúnmente causadolor
La estreptomicina pertenece a la familia de los
aminoglucósidos, que inhibe la síntesis de proteínas en el308
subunidad ribosomal, y se administra IM o IV. Es ototóxico y
nefrotóxico (ver Capítulo 18). Evitarlo en mujeres embarazadas
(puede causar sordera congénita).
Combinaciones de dosis fijas
Las combinaciones de dosis fijas están disponibles como
Rifamate (isoniazida y rifampicina) y Rifater (isoniazida, rifampicina
y pirazinamida) . Estas combinaciones se recomiendan
enfáticamente para los adultos que se autoadministran sus
medicamentos porque pueden mejorar la adherencia, reducir el
riesgo de monoterapia inapropiada y prevenir la resistencia a los
medicamentos.
Medicamentos de segunda línea

en las articulacionesy puede precipitar brotes de gota.

Estos se pueden usar cuando se necesitan múltiples antibióticos
para el tratamiento de resistencia a múltiples fármacos.
etambutol
Tuberculosis micobacteriana.
("Antorcha de etano-butano")
Ácido para-aminosalicílico
Efectos adversos Sulfato de capreomicina
cicloserina
Figura 19-2.El principal efecto secundario del etambutol es una etionamida
toxicidad ocular reversible, dependiente de la dosis. Piensa en un kanamicina
etano-butanoantorcha de llama, quemando un ojo. La toxicidad Amikacina (aminoglucósido)
ocular se manifiesta por: Quinolonas como levofloxacina
Linezolid
1) Disminución de la agudeza visual con pérdida de la visión central
bedaquilina*
(escotomas centrales).
* Aprobado en diciembre de 2012 para TB MDR
2 ) Pérdida de la visión cromática.

El etambutol no se usa en niños pequeños porque no pueden Tratamiento de la LEPRA

informar deterioro de la visión. Los adultos se someten a pruebas
En el tratamiento de la lepra se utilizan tres fármacos:
de agudeza visual y percepción del color a intervalos regulares.
dapsona, rifampicina y clofazimina.
Muchos médicos instruyen a sus pacientes para que lean la letra
pequeña del periódico todos los días como un autoexamen. ElZona de rapdeDapsona

¿Dónde están tus oídos?

Ahí en el suelo.
¿Dónde está tu mano?
Lo dejé en la puerta.
Vamos Doc, mire y vea,
Estos payasos raperos tienen lepra.

¡Oye, payaso!
Te dejaste la nariz en el auto,
¡oye, payaso!
Te dejaste los dedos de los pies en un
bar, llama al médico, alzona de rap,
Su medicamento de primera línea permanecedapsona

Y si bailas con este estúpido rap, mira tus

Figura 19-2 pies mientras empiezan a pisar fuerte,

189
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTITB Y ANTILEPROSIA

Solo hay una cosa para ayudar a tu baile, es

hora de alcanzar la droga,rifampicina.
su peladocaras de payasolucir muy delgado.
Se están curando más rápido de lo que se puede ver,
siempre y cuando permanezcan cerca declofazimina.

Los casos graves de lepra deben tratarse con rifampicina, dapsona y

clofazimina durante un mínimo de2años y hasta que los pacientes sean
negativos para bacilos ácido-resistentes.
Los casos menos graves se tratan con rifampicina y
dapsonapor 6meses .
Ver medicamentos antituberculosos (página 188) ,para
más sobre la rifampicina. Véanse las sulfonamidas (Capítulo20)para obtener más
información sobre la dapsona.

clofazimina
Higo.19-3.Acara de payasopayaso sube una escalera de doble
hélice de ADN. Su atuendo es de color rojo y negro:

1)La clofazimina actúa uniéndose al ADN de

Mycobacterium leprae.También tiene acciones antiinflamatorias
que son útiles en el tratamiento de lareacciones de la lepra.
2)La clofazimina es un compuesto de color rojo y cuando
se deposita en la piel y conjuntiva, tiñe de rojo estos tejidos.
En cualquier lugar del cuerpo donde haya una lesión leprosa,
la piel aparecerá de color tostado a negro. Tenga en cuenta el
traje rojo y negro del payaso.

Reacciones de la lepra
El cincuenta por ciento de los pacientes tratados por
lepra desarrollan una reacción leprosa. Hay2tipos (1 y2) Figura 19-3

NOMBRE MECANISMODEACCIÓN PHARMOKI NÉTICA

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

l soniazida (I NH) • Interfiere con la biosíntesis del 1 . Oral, IM o IV

componente ácido micólico de la
pared celular de Mycobacteri um
2 . Penetra en todos los líquidos y tejidos
3 .Metabolizado en el hígado por acetilación (una
pequeña población en los EE. UU. son "acetiladores
lentos")
4.Excretado vía ur i ne
5 . Aumenta la excreción urinaria de
piridoxina (vitamina85)

Figura 19-4 ANTIBIÓTICOS PARA MICOBACTERIAS

190
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTITB Y ANTILEPROSIA
y ambos son inmunomediados, posiblemente en respuesta al
aumento de organismos muertos con el tratamiento. Las
reacciones implican la inflamación de los nervios,
testículos, ojos, articulaciones y piel (nódulos eritematosos).
Tipo1reaccionesocurren solo en pacientes borderline (BT,
BB, BL), y casi siempre ocurren durante el primer año de
tratamiento. Las lesiones cutáneas de la lepra típicamente se
hinchan, se vuelven más edematosas y ocasionalmente
ulcerarse También puede ocurrir neuritis, lo que lleva a la pérdida de
los nervios sensoriales o motores. El tipo1Se cree que la reacción es
una reacción de hipersensibilidad retardada a los bacilos muertos.
Cuando ocurre esta reacción, los pacientes pueden ser tratados
con prednisona. Es importante que NO retire los medicamentos
contra la lepra si se produce una reacción de la lepra.
Reacción tipo 2 (llamadoEritema Nodoso Lep
rosa)se asocia con lepromatosa limítrofe (LICENCIADO EN
DERECHO) y lepra lepromatosa (LL) .Por lo general, aparece
una erupción nodular dolorosa en un área de la piel que
antes parecía normal, junto con fiebre alta. También
pueden ocurrir neuritis, orquitis, artritis, iritis y
linfadenopatía. Se cree que la reacción de tipo 2 es una
reacción mediada por inmunocomplejos que implica el
depósito de los inmunocomplejos en los tejidos seguido de
la activación del complemento. Estos pacientes también
pueden ser tratados con prednisona o clofazimina. Sin
embargo, el tratamiento de elección estalidomidaEste es
uno de los pocos usos de la talidomida que se aprueba en
los EE. UU. porque es un teratógeno potente (también se
usa en el tratamiento del mieloma múltiple). Una vez más,
¡los antibióticos contra la lepra NO deben retirarse!
EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS
1 . Hepatotoxicidad: 1 . Profilaxis de la
A. El riesgo de hepatitis aumenta con la edad tuberculosis (usado solo)
B . Aumenta el riesgo de hepatitis 2 . Para tuberculosis activa (usar
cuando se consume alcohol en combinación con
2 . Puede inducir deficiencia de piridoxina otras drogas)
(vitamina Bs), lo que resulta en pellagra (que
se manifiesta como neuritis periférica,
erupción cutánea y anemia)
191
Higo. 19-4.Resumen de antibióticos para
Micobacterias.
Referencias
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Tuberculosis. MMWR. 2003; 52 (RR1 1 ) : 1-77. Hopewell PC,
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Resp.ireal academia de bellas artestMedicina ory. 2ª ed. Phiyohechoyophia:WB
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Eliminación de la Tuberculosis, Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, Sociedad Torácica Americana.
Currículo Básico sobre Tuberculosis: Lo que el Médico Debe Saber.
4ª Edición. Atlanta, Georgia, 2000.
Lectura recomendada:
Daley CL. Actualización en tuberculosis 2009. Am J Respir Crit Care
Medicina. 2010; 181 ( 6 ) : 550-5 .
Forno C, Hausermann P, et al. La dificultad en el diagnóstico y
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y su epidemioyología, diagnóstico y tratamiento en los Estados Unidos.
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Sterling T, Villarino M, et al. Tres meses de rifapentina y
isoniazida para la infección tuberculosa latente. NEJM. 20 1 1 ;
365(23): 2155-66.
MISCELÁNEAS
1 . Nada de cerveza, vino o licor, ya que
el alcohol aumenta el riesgo de
desarrollar hepatitis.
2 . Los suplementos de vitamina Bs (piridoxina)
a menudo se administran para evitar la
deficiencia de piridoxina.
3. Controle el nivel de enzimas hepáticas
4. Drogas combinadas:
A. Rifamato: l soniazida y rifampicina
8Rifater: l soniazida, rifampin y
pirazinamida
 CAPÍTULO 19. ANTIBIÓTICOS ANTITB Y ANTILEPROSIA

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN PHARMOKI NÉTICA

rifampicina • I nh i bits ARN polimerasa 1 .Oral

dependiente de ADN 2.Penetra en todos los fluidos y tejidos
3 . Metabolizado a través del sistema microsomal
oxidasa (MOS): induce MOS, aumentando así
también su propio metabolismo
como el metabolismo de otras drogas
4. Excretado por vía hepática

pirazinamida 1 .Mecanismo desconocido 1 .Oral

2.Este fármaco es un análogo de 2.excreción renal
ni coti namida

etambutol 1 . mecanismo desconocido 1 . Oral

2 . quelante de metales 2 . Puede cruzar la barrera hematoencefálica
3 . Se excreta sin cambios en orina y heces

R ifabut en • R ifabut in i nh i bits ARN 1 . Oral

polimerasa dependiente de ADN en 2 . Induce el citocromo P450 y puede alterar los
cepas deEscherichia coliy niveles en sangre de otros medicamentos (como
Bacillus subtilispero no en células de los fármacos antirretrovirales)
mamíferos. No se sabe si la rifabutina i nh
i bits ARN dependiente de ADN
polimerasa en MAC

Rifapent ine • I nh ibits ARN polimerasa 1 .Oral

dependiente de ADN 2. Metabolismo hepático
3. Larga vida media

estreptomic en • Se une a la subunidad ribosómica 30S e • Streptomyc puede administrarse

(un aminoglucósido) inhibe su síntesis de proteínas IM o IV

MEDICAMENTOS CONTRA LA LEPRA

sulfonas • Antagonista de PABA (mecanismo similar al de 1 .Oral

1 . Dapsona las sulfonamidas). Resulta en el bloqueo de la
2 . sulfoxona síntesis de ácido dihidrofólico (DHF), un
precursor del ácido tetrahidrofólico (TH4), que es
crucial para la síntesis de purinas. Esto da como
resultado la inhibición de la síntesis de ADN
bacteriano.
2 .Absorbido del tracto GI a través de la circulación
enterohepática.
3. Metabolizado en hígado - vía acetilación
4. Excretado en la orina

Clofaz imi ne 1 .Se une al ADN • Oral

2 . Las acciones antiinflamatorias son útiles para
tratar las reacciones de la lepra.

Ri famp en : ver arriba

Figura 19-4 (continuación)

192
 CAPÍTULO19ANTITB Y ANTILEPROSA ANTIBIÓTICOS

EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

1 . Ictericia asintomática, enzimas 1 . Este medicamento se usa tanto para la • Aumenta el metabolismo de (y por lo
hepáticas elevadas tuberculosis como para la lepra. tanto disminuye la vida media) de:
2 .La orina, el sudor y las lágrimas se vuelven 2 .También se usa profilácticamente para 1 .Coumadin
de color ROJO-NARANJA personas expuestas a pacientes enfermos. 2 .corticosteroides
conN. meningitidis 3.Anticonceptivos orales: ¡cuidado! ! !
3 . A veces se usa para: 4. Hipoglucemiantes orales
A. Legionel la pneumophil la 5 . Digoxina
8estafilococo aureusendocarditis 6Metadona

1 .¡Hepatotóxico! ! • Tuberculosis micobacteriana No usar en el embarazo

2 . Gota ( i nh i bits secreción de ácido úrico ,
aumentando así los niveles de ácido
úrico) (Ve a apagar la pira)

1 .Toxicidad ocular, bilateral, relacionada con • Tuberculosis micobacteriana • Único fármaco de primera línea que
la dosis, que suele ser reversible A. es bacteriostático
Disminución de la agudeza visual
8.Pérdida de la visión del color

C. Pérdida de la visión
central (escotoma central)

1 .Posibles efectos renales y hepáticos • La rifabutina se utiliza en combinación 1 . El MAC está relacionado con la tuberculosis
2 .Supresión de la médula ósea con otros fármacos para la prevención (TB), pero ningún fármaco antituberculoso
3 .Erupción, fiebre y el tratamiento de Mycobacter ium avi funciona contra el MAC.
4. Uvei t is (inflamación um o en M. i ntracell lu lare que 2. Se debe tener cuidado cuando se usa
del ojo). comprende M . avi um rifabutina con otros medicamentos que
5 . Decoloración anaranjada de la orina, el complejo (MAC) son metabolizados por el sistema del
sudor, las lágrimas e incluso las lentes de citocromo P450.
contacto blandas

1 .Hepatitis • Tuberculosis micobacteriana • Induce P450

2. Reacción de hipersensibilidad

• Vestibular y ototóxico • Tuberculosis micobacteriana No usar en el embarazo

1 .Erupción cutánea, fiebre por medicamentos • Mycobacter ium leprae • Mycobacteri um leprae desarrolla
2 .Supresión de la médula ósea resistencia rápidamente
que causa agranulocitosis
(neutrófilos bajos)
3 .Pueden ocurrir reacciones leprosas
con el tratamiento (ver texto)

• Decoloraciones rojas y negras de la piel. 1 .Mycobacteri um leprae • ¡La resistencia se desarrolla lentamente!
2 . Reacción de la lepra

m Gladwin,wTrattler y S . Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster

193
 CAPÍTULO20 ANTIBIÓTICOS VARIOS
ELFLUOROQUINOLONA
ANTIBIÓTICOS
Ciprofloxacina y Familia
Este grupo de antibióticos se está expandiendo. Las
fluoroquinolonas se han convertido en un grupo tan
grande e importante como las penicilinas y las
cefalosporinas. La razón de esto es que sonseguro,
alcanzar altos niveles en sangre con oralabsorción, y
penetrarmuy bien en los tejidos.
Higo.20-1 .Todos los antibióticos de la familia de las
fluoroquinolonas tienen un final común:FLOXACINA.Para
ayudarle a recordar algunos datos sobre estedrogafamilia, piensa
de un loco grupo desnudo de fiesteros , unREBAÑO DEL PECADO
NERS.Ellos son todosgirandosus caderas mientras festejan
Figura 20- 1
194
y bailar . Las fluoroquinolonas actúan inhibiendoADN
girasa,resultando en la ruptura de la estructura del ADN
bacteriano.
En la estructura básica de las quinolonas, la característica
principal que distingue a las fluoroquinolonas de sus pre
Su predecesor, el ácido nalidíxico, es la adición de un grupo de
flúor, de ahí el nombre de fluoroquinolona. La evolución de las
estructuras de las quinolonas ahora permite su clasificación en
primera, segunda, tercera y cuarta generación, con ácido
nalidíxico únicamente en la primera generación. La clasificación
por generación está disponible en la página198.
Resistencia a las Fluoroquinolonas
Como todos los antibióticos, con este uso excesivo, resistente
los organismos se propagan rápidamente. ¿Qué hace que este par
particularmente desconcertante es que la resistencia es contra
 CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS

todas las fluoroquinolonas. La resistencia es causada por una Usos Clínicos

mutación puntual en las subunidades de la girasa del ADN
bacteriano. Esta nueva y poderosa familia de antibióticos debe
usarse con cuidadopara reducir la propagaciónderesistencia .
Efectos adversos
Hay muy pocos:
1) Algunos pacientes experimentan irritabilidad GI (náuseas,
vómitos, dolor de vientre, diarrea), como ocurre con la
eritromicina y la doxiciclina. Elrebaño de pecadoresa
menudo vomitan después de beber en exceso.
2) Las drogas dañan el cartílago en los animales. Evítalas en niños,
ya que los niños tienen más cartílago. Datos más recientes sugieren
que las fluoroquinolonas parecen seguras durante el embarazo.
(Agentes antimicrobianos Chemother 1998;42 : 1336-9- )
3)Las fluoroquinoles, en particular la ciprofloxacina,
se han asociado con tendinitis y ruptura del tendón (más
comúnmente involucrando el tendón de Aquiles).
4) Los efectos secundarios del SNC son raros: dolor de cabeza,
inquietud e insomnio.
5)A través de la alteración de la flora intestinal normal, el
1)La ciprofloxacina tienemala cobertura de grampositivos
edad :Lo hace mal contrasteotococos neumonia
pero tiene actividad contraStaphylococcus aureus (también
contra el ántrax).
2 ) La mayoría de las fluoroquinolonasno cubre los
anaerobios. NOTA: Algunas de las nuevas fluoroquinolonas
tienenEstafilococoyEstreptocococobertura, e incluso se
muestran prometedores para la cobertura anaeróbica.
Entonces, ¿para qué sirven estos medicamentos?
3)Gram-negativos! ! !incluido:
a) Los multirresistentesPseudomonas aeruginosa.
Se utilizan para tratar pacientes con fibrosis quística, que están
todos colonizados con este bicho maligno.
b) Las Enterobacteriaceae (Entéricas:insectosenel IG
tracto) excepto anaerobios. Se utilizan para la diarrea
causada por enterotoxígenos.Escherichia coli,
Salmonella, Shigela,yCampylobacter.Uno
Puede tomar estas pastillas para tratar y prevenir la diarrea
del viajero. Alto nivel de fármaco intestinal + Cobertura
entérica Tratamiento de la diarrea.
=

uso de fluoroquinolonas aumenta el riesgo de desarrollar
Clostridium difficilecolitis y diarrea. Una evaluación
retrospectiva de un reciente brote de hipervirulencia
Clostridium diffcil-culoCI ated diarrea en Quebec encontró que el
uso de fluoroquinolonas es el factor de riesgo asociado más
C)Infecciones complicadas del tracto urinario (ITU)
causada por cepas resistentes de Enterobacteriaceae
(Pseudomonas,etc . ) ; prostatitis y epidídimo es Niveles
elevados de fármaco renal, prostático + cobertura de
gramnegativos Tratamiento de las ITU.
=

fuerte.
Figura 20-2.Las quinolonas (floxacina) alcanzan niveles renales
6) La gatifloxacina en su forma oral se asoció con
elevados y pueden utilizarse para la ITU.
hiper-e hipoglucemia. La píldorapararm tieneestado re
movido del mercado y, actualmente, solo gatifloxacino ophora
halmila solución c está disponibleparael tratamientooF
conjuntivitis bacteriana.

El ciprofloxacino, a diferencia de las quinolonas de tercera y

cuarta generación, parece inhibirgamma-aminobutírico(GABA) y 0
00

por lo tanto puede causar convulsiones en pacientes con

insuficiencia renal o cuando se coadministra con fármacos que
disminuyen la sangre renalfluir (por ejemplo, no esteroideo
medicamentos antiinflamatorios).

Farmacocinética
Estos fármacos pasan por circulación enterohepática (se
excretan en la bilis y se reabsorbenen el intestino) y luego se
excretan a través del riñón. Entonces, los niveles de drogas
son altos en las heces y los riñones. También penetran bien en
el hueso y la próstata. Finalmente, alcanzan altos niveles
intracelulares.

Alto nivel de fármaco en el tejido diana

+
capacidad de matar organismos

utilidad clínica. Figura 20-2

195
 CAPÍTULO20ANTIBIÓTICOS VARIOS
d) Órgano intracelular facultativo Gram-negativo
ismos, comoLegionella, Brucella, Salmonella,
yMycobacterium um.Alta concentración intracelular
+ cobertura de gramnegativos Tratamiento
=
deLegionella, Brucella, Salmonella,y
Mycobacterium um.
Las quinolonas de nueva generación han sido diseñadas
para llenar los "agujeros" en la cobertura de la ciprofloxacina.
La levofloxacina ha ampliado la cobertura de grampositivos
(Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis,
estreptococos del grupo A,B,C,G). Está indicado principalmente para la
neumonía adquirida en la comunidad y las infecciones de la piel.
La moxifloxacina ha sido denominada "quinolona respiratoria"
debido a su actividad mejorada contraestreptococo
coccus pneumoniae,así como una mejor cobertura
anaeróbica. La moxifloxacina es tan buena contra los
anaerobios que recientemente se aprobó para el tratamiento
empírico de infecciones intraabdominales.
A pesar de las muchas "mejoras" en las quinolonas más
nuevas, la ciprotloxacina conserva la mejor actividad
contraPseudomonas aeruginosay es probablemente el
único que debería usarse para esta indicación (con el
posible excepción de la levofloxacina).
Porque también cubren las bacterias atípicas
(Legionella, Micoplasma,yclamidia)ellos son
buenas opciones para la neumonía adquirida en la comunidad.
Varias otras fluoroquinolonas han ido y venido debido a los
efectos secundarios adversos. Además de gatifloxacino (retirado
debido a hiperglucemia e hipoglucemia), trovafloxacino
se retiró por toxicidad hepática, grepafloxacino por
aumento de eventos cardíacos y esparfloxacino por
fotosensibilidad y QT prolongado.
VANCOMICINA
Este antibiótico intravenoso tiene un papel crítico en el
tratamiento de enfermedades infecciosas. Es lo contrario de
aztreonam, que cubretodochinches gramnegativos.vancomicina
cubreTODO GRAM-POSITIVOinsectos ! ! !
Incluso MRSA (resistente a la meticilinaEstafilococo
áureo)! !
InclusoEnterococo (ambosfaecalisyfecioespecies). Incluso
multirresistenteStaphylococcus epidermidis (en
infecciones de catéteres intravenosos permanentes).
También se usa para tratar la endocarditis causada por
estreptococoyEstafilococoen pacientes alérgicos a la
penicilina.
Higo.20-3. UNA CAMIONETAcon un + en su costado (una camioneta
de ambulancia) está saliendo de algúnIVtubería.Está a punto de
atropellar a unoreja ("D" de D-alanina) y pulsa unpared celular de
peptidoglicano.ElCAMIONETAestá siendo conducido por un indio, el
hombre rojo.Esta imagen nos ayuda a recordar queCAMIONETA
COMYCIN se administra por vía intravenosa, mata los gérmenes
grampositivos al inhibir la producción de peptidoglicano y provoca la
196
PEPTIDOGLICANO
0-ALANINA
-UNA LANINA
Figura 20-3
síndrome del hombre rojo.En este último, que sigue a una infusión
rápida de vancomicina, a menudo hay una liberación no inmunológica
de histamina, lo que produce una erupción roja en el torso y picazón
en la piel. La infusión lenta durante una hora o la premedicación con
antihistamínicos pueden prevenir este problema.
La vancomicina inhibe la biosíntesis del peptidoglicano
gram positivo en un paso antes que la penicilina. Forma
complejos con D-alanina D-alanina para inhibir transpep
tidación Al igual que la penicilina, actúa sinérgicamente con los
aminoglucósidos.
La vancomicina esno se absorbe por vía oral.Lo
aprovechamos en el tratamiento deClostridium difficile
colitis pseudomembranosa. La vancomicina se toma por vía oral,
recorre el tracto gastrointestinal sin absorberse y mata al
¡Clostridium difficile! !
Con el uso extensivo de la vancomicina, han surgido nuevas
cepas de organismos grampositivos resistentes a múltiples
fármacos (véase el Capítulo 4). Con la aparición de organismos
grampositivos resistentes a la vancomicina, en par
especialenterococoyestafilococo aureus,alterar
los agentes nativos se están desarrollando y utilizando con
frecuencia. Quinopristina/dalfopristina, linezolida,ytigencia
clineson ejemplos de agentes más nuevos utilizados en la batalla
contra los insectos grampositivos resistentes.
TELAVANCE
La telavancina es un agente recién comercializado en elgly clase de
copéptido (la misma clase que la vancomicina) que tiene una
cadena lateral lipófila adicional, que contribuye a la muerte
bacteriana a través de la interrupción de la permeabilidad celular.
Su principal mecanismo de acción es similar al de la vancomicina,
inhibiendo la síntesis de la pared celular al unirse aD-alanina D-
alaninapara bloquear la transpeptidación. tiene lo mismo
espectro de actividad como la vancomicina, pero tiene la ventaja
de seguir siendo eficaz contraStaphylococcus aureus,con
resistencia intermedia a vancomicina. Actualmente está indicado
solo para infecciones complicadas de la piel, pero sin duda su uso
se ampliará a medida que veamos más fracasos con la
vancomicina. La telavancina tiene efectos secundarios similares a
los de la vancomicina, que incluyensíndrome del hombre rojo.
 CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS
DAPTOMICINA
Este es el único agente en una nueva clase de antibióticos,
un lipopéptido cíclico. Mata las bacterias grampositivas al
alterando la carga eléctrica de la membrana celular del microbio y
transporteSimilar a la vancomicina, no tiene actividad.
contra bacterias gram negativas. Es activo contra
Meticilina Resistenteestafilococo aureus(MRSA) y resistentes a
la vancomicinaEnterococo (VRE)! ! ! !Asegúrese de controlar los
niveles de CPK de sus pacientes mientras toma dap
tomicina ya que uno de sus principales efectos secundarios es la
miopatía. Él también se ha asociado con neumonía eosinofílica. La
neumonía eosinofílica se presenta como un cuadro febril agudo
ness con infiltrados pulmonares y un aumento de eosinófilos
en el líquido broncoalveolar. Se resuelve suspendiendo la
daptomicina y administrando esteroides.
ANTIMETABOLITOS
Trimetoprim y Sulfametoxazol
La formación de nucleótidos y ADN requiere tetrahidrofolato
(TH4). Las bacterias fabrican su propio TH4 y usan ácido
paraaminobenzoico (PABA, ya sabes, el material del protector
solar) para formar parte del TH4. La gente no hace TH4; lo
conseguimos como una vitamina en nuestra dieta.
Figura 20-4.Las drogas Sulfa parecen PABA.
Cuando le das a una persona una de las sulfamidas (p. ej.,
sulfametoxazol), las bacterias la usan pensando que es PABA. (No
hay mucho espacio para las neuronas corticales superiores en una
criatura unicelular). La sulfa inhibe competitivamente la
producción de TH4. Dado que nuestras células no producen TH4,
no nos afecta, pero afecta a las bacterias.
TH4 cede carbonos para formar purinas y otros componentes
básicos metabólicos. Después de ceder un carbono, se convierte
en dihidrofolato (TH2) y debe reducirse de nuevo
a TH4 por la enzimadihidrofolato reductasa.
La trimetoprima se parece a la dihidrofolato reductasa de las
bacterias e inhibe de manera competitiva esta reducción. Esto
inhibe la formación de ADN bacteriano.
PAB SULFONAM I PE
COOH
Cifra20-4
197
El panorama general aquí es que la trimetoprima
(TMP) y el sulfametoxazol (SMX) actúan sinérgicamente
para matar muchas bacterias grampositivas y
gramnegativas. Ellosambos inhibenTH4
producción pero en diferentes pasos.
Farmacocinética
Absorción oral: imagínate comer un gran trozo de
huevo podrido que huele a azufre.
Excreción: Debido a que se excreta en la orina, este
es un buen medicamento para las infecciones del tracto urinario. Para
recordar esto, piensa en el olor acre del azufre, que se pudre
diez huele a huevo, y luego piensa en el olor acre de la
orina cuando pasas junto a un Porta-Potti en un sitio de
construcción. Haz esta asociación de olores y no lo
olvidarás.
Efectos adversos
Los efectos adversos son raros en personas sin SIDA. Incluyen
náuseas, vómitos, diarrea y erupciones en la piel (erupciones por
medicamentos). Aproximadamente la mitad de las personas con
SIDA desarrollan efectos adversos en TMP/SMX, incluyendo
erupciones cutáneas y supresión de la médula ósea.
¡Dar TMP/SULFA a un paciente que toma anticoagulantes con warfarina
es muy peligroso! Esta interacción farmacológica aumenta los niveles de
warfarina, lo que resulta en un alto riesgo de hemorragia.
Usos Clínicos
TMP/SMX no tiene cobertura anaeróbica, pero tiene una
amplia cobertura de gramnegativos y grampositivos (e incluso
cubre algunos protozoos). Estudia la siguiente regla
mnemotécnicaTMPSMX:
T (Árbol): Árbol respiratorio. Cubiertas TMP/SMXestreptococo
coccus pneumoniaeyHaemophilus influenzae.Es
bueno para la otitis media, la sinusitis, la bronquitis y la neumonía,
que con frecuencia son causadas por estos insectos.
M (Boca) : Tracto gastrointestinal. TMP/SMX cubre
gramnegativos que causan diarrea comoShigela,
Salmonella,yEscherichia coli .
P (PEE) : Tracto genitourinario. TMP/SMX cubre
infecciones del tracto urinario, prostatitis y uretritis
causadas por los entéricos (Escherichia coliy clan).
SMX (Síndrome): SIDA. Cubiertas TMP/SMXPneumo cistis
cariniineumonía (PCP) . se le da aprevenir la PCPcuando los
recuentos de células T CD4+ caen por debajo de 200-250. ¡Más
del 60 % de las infecciones por PCP se previenen con esta
intervención profiláctica! También se administra por vía
intravenosa en dosis altas para la neumonía activa.
Además dePneumocystis carinii,otros protozoos
cubiertos por TMP/SMX sonToxoplasma gondiiy
Isospora belli.
Figura 20-5.Resumen de los diversos antibióticos.
 CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS

NOMBRE MECANISMODEACCIÓN FARMOCINÉTICA

Fluoroquinolonas • I nh ibita la enzimaADNGirasa. Esto 1 . orales oIV

Primera generación resulta en la ruptura de la 2 .La circulación enterohepática resulta en una
• Ácido nalidíxico estructura del ADN bacteriano, y alta concentración dentro de las heces)
i nh ib ición de la síntesis de ADN 3. Excelente penetración de emisiones
Segunda generación 4 . Excreción renal ( resultados en alto
• norfloxacina niveles urinarios)
• ci profloxacina
• enoxacina
• lomefloxacina
• ofloxacina
• levofloxacino

Tercera generación
• gatifloxacina

Cuarta generación
• Moxifloxacina
• gemifloxacina

glicopéptidos • Inhibe la biosíntesis del peptidoglucano
vancomicina gram positivo un paso antes que la
penicilina. Específicamente:
i nh i bits transpeptidación de
D-alanina.
telavancina • La telavancina también interrumpe el potencial de la
membrana celular y cambia la permeabilidad celular
debido a su cadena lateral lipofílica.
1 .Si se administra por vía IV: se excreta por vía renal
2 .Si se administra por vía oral:
A. No se absorbe del tracto GI
B. Alcanza una alta concentración en las
heces

Daptomyc en (CUB ICIN) 1 .Se une a la membrana de la célula 1 .administración intravenosa

bacteriana g ram-positiva de una manera 2 . 92% unido a proteínas

dependiente del calcio (Ca2+) sin penetrar 3. No se metaboliza extensamente
el citoplasma, lo que lleva a una rápida 4. Excreción renal:
despolarización del potencial de membrana. • Ajuste de dosis en enfermedad renal
2 .La despolarización provoca una inhibición rápida de la
síntesis de proteínas, ARN y ADN bacteriano, lo que
provoca la muerte de las células bacterianas.

Figura 20-5 ANTIBIÓTICOS VARIOS (el cuadro continúa en la página 200)

198

EFECTOS ADVERSOS
1 .Síntomas gastrointestinales
2 .Daño al cartílago en animales. Por
lo tanto, no se usa en
niños o mujeres embarazadas
3. Tendinitis de Aquiles
4 . SNC: cefalea, insomnio,
inquietud
5 . Alteración de la flora intestinal y
aumento del riesgo de
Clostridium difficilediarrea
• Cuando se administra IV:
1 . La pérdida auditiva es rara
2. "Síndrome del hombre rojo":
Erupción roja y pruriginosa en
el torso. Esto ocurre con una
infusión IV rápida de
vancomyc in, que estimula la
liberación de histamina;
simplemente reduzca la velocidad
de la infusión para evitar
1 .Potencial de miopatía:
controle los niveles de la
enzima CPK de referencia y
semanalmente a partir de entonces
2 . Neumonía eosinofílica
CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS
USOS TERAPÉUTICOS
• Cubre excepcionalmente bien a las bacterias gramnegativas • La resistencia se desarrolla por
1 .Ci profloxacino está indicado para la cobertura de mutaciones puntuales de la
Pseudomonas aeruginosa (aunque la resistencia enzima ADN girasa.
esta incrementando ! )
2. Diarrea causada por organismos entéricos (Salmonela,
Shigela, CampylobacteroMI.coli)como son los niveles altos
alcanzado en taburete
3.I nfecciones del tracto urinario: Altas concentraciones
renales y prostáticas
4.Infecciones óseas crónicas (osteomielitis): cubre
Pseudomonas, Staphylococcus aureuso
enterobacterias
5. Cubre g ram-negativo facu ltativo intracelular
organismos, incluyendoLegionella, Brucela,
Salmonella,y atípicamicobacterias
6F luoroqu i nolones de nueva generación: Ampliado
cobertura de grampositivos (Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus,yEnterococcus faecalis)
y cobertura de bacterias atípicas (legionela,
micoplasma,yclamidia)hazlos buenos
Opciones para la comunidad Adquirida Neumonía roja
7 .Moxifloxacino está indicado para la cobertura empírica de
infecciones intraabdominales debido a su amplio espectro
de actividad, incluyendo anaerobios.
1 . Cubre todos los organismos lg ram positivos, incluidos los 1 . Hay una creciente
organismos excepcionalmente resistentes como: resistencia a
A. MRSA (resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus) vancomicina
B.enterococo 2 .Telavanc en retiene
C . Mu lt resistente a las drogasStaphylococcus epidermidis. actividad contra
2. Colitis pseudomembranosa causada por S. aureuscon
Clostridium difficile (administrar oralmente) intermedio
3. Útil para el tratamiento de organismos grampositivos en susceptibi li dad a
pacientes que son alérgicos a la penicilina y cefalospora vancomyc en .
en
• Cobertura amplia de grampositivos, incluidos los organismos 1 . Nueva clase de antibiótico:
resistentes a la meticilina y la vancomicina lipopéptido cíclico
• Infecciones complicadas de la piel y de la estructura de la piel 2.No indicado para el
debidas aS. aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina), tratamiento de la neumonía.
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, debido a la baja tasa de
Streptococcus dysgalactiae,yenterococo penetración pulmonar y
fecalis (solo cepas susceptibles a la vancomicina) disminución de la actividad
en presencia de pulmonar
surfactante
1 99
 CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN FARMOCINÉTICA

Tri metoprim/ • Juntos, estos dos fármacos inhiben 1 .Buena absorción oral
sulfametoxazol la síntesis de tetrahidrofolato 2.También se puede administrar por vía intravenosa.

(TMP/SMX) : led de llamada (TH4), que es un cofactor crucial 3. Metabolizado en el hígado

Bactrim para la síntesis de purines 4. Excreción renal
( ácidos nucleicos ) . Por lo tanto, la inhibición
de la producción de TH4 bloqueará la síntesis
de ADN.
1 . El sulfametoxazol parece PABA.
Inhibe competitivamente la conversión
de PABA a dihidrofolato (DHF)
2 . Tria míthoprim i nh ibits elenzima
DHF reductasa, bloqueando la
conversión de DHF a TH4
• Las células animales no sintetizan TH4. Ellos
requieren folato en su dieta ya que
puedennosintetizar TH4. Por lo tanto,
TMP/SMX no bloquea la síntesis de ADN
de mamíferos.

Figura 20-5 (continuación)

Referencias Artículos de revisión recomendados:

JaliqY,Zhanel GG. Diez asociados con fluoroquinolonas
dionopatía: Una revisión crítica de la literatura. Clin Infect
Dis. 2003;36: 1404-1410.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, SandeMAMÁ.El
Guía Sanford para la terapia antimicrobiana 2005. 35.ª edición.
Terapia antimicrobiana Inc. , Parque HydeVermont2005. Pepin J,
Saheb N, Coulombe M, et al. Aparición de fluoro
quinolonas como el principal factor de riesgo deClostridium
diarrea asociada a difficile: un estudio de cohorte durante una
epidemia en Quebec. Clin Infect Dis. 2005;4 1 : 1254-1260.
Tedesco KL, Rybak MJ. Daptomicina. Farmacoterapia 2004;
24:4 1 .
Nailor MD, SobelJD.Antibióticos para bacterias grampositivas en
infecciones: vancomicina, teicoplanina, quinupristina/
dalfopristina, oxazolidinonas, daptomicina, dalbavancina y
telavancina. Infectar Dis Clin North Am. 2009; 23(4):965-82.
Pappas G, Athanasoulia AP, Matthaiouno sé,Falagas ME.
Trimetoprim-sulfametoxazol para Staphylococcus aureus
resistente a meticilina: ¿una alternativa olvidada? J Chemo ther.
2009; 2 1(2 ) : 1 15-26.

200

EFECTOS ADVERSOS
1 .GI: náuseas, vómitos y
diarrea
2 .Erupciones en la piel
3 . Supresión de la médula ósea;
principalmente en pacientes
infectados con AI DS
4. No lo use durante el embarazo, ya
que provoca un aumento de los
niveles de bilis en el feto y
reduce TH4
• Deficiencia de folato: puede
aumentar el tubo neural
defectos en el primer trimestre
5. Los pacientes con niveles bajos de
folato pueden desarrollar anemia
macrocítica. La coadministración de
ácido folínico prevendrá la anemia
sin afectar su efecto antibacteriano
CAPÍTULO 20. ANTIBIÓTICOS VARIOS
USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS
• Cobertura amplia de grampositivos y gramnegativos • Otros fármacos antifolato:
(pero sin cobertura anaeróbica) 1 .Dapsona
• Usos: TMP SMX 2 .Sulfadiazina
1 .T (Árbol): Árbol respiratorio. Cubiertas TMP/SMX
steotococos neumoniayHaemophilus
influenzae.Es bueno para la otitis media, la sinusitis, los
bronquios y la neumonía, que con frecuencia son
causadas por estos bichos.
2 .M (Boca) : Tracto gastrointestinal TMP/SMX cubre
gram-negativos que causan diarrea comoShigel/a,
Salmonela,yE. coli
3. P (PEE): Tracto genitourinario. Cubiertas TMP/SMX
infecciones del tracto urinario, prostatitis y u ret ritis causadas
por los entéricos,N. gonorrhoeaeyclamidia
4 . SMX (Síndrome) : AI DS . Cubiertas TMP/SMX
Pneumocystis cariniineumonía (PCP). se le da a prevenir la PCP
cuando los recuentos de células T CD4+ l caen por debajo
200-250.Más que60%de las infecciones por PCP se están
previniendo con esta intervención profiláctica.
También se administra por vía intravenosa en dosis altas para la
neumonía activa.
5 . Además dePneumocystis carinii,otros protozoos
cubiertos por TMP/SMX sonToxoplasma gondiiy
Isospora be/Ii
6.nocardia
m Gladwin,wTrattler, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster
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