APRAXIAS

DEFINICION:

Para Luria “La apraxia se da cuando el paciente es incapaz de manipular objetos en ciertas
ocasiones debido a lesión local del cerebro”.

Praxia es el movimiento voluntario que constituye un sistema funcional complejo que reúne un
cierto número de condiciones o factores que dependen del trabajo concertado de todo un
grupo de zonas corticales y subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribución
para la realización del movimiento y aporta su propio factor a su estructura. Si estas
condiciones están ausentes el movimiento no puede ejecutarse.

Para llevar a cano tales movimientos la primera condición esencial es su aferentización

kinestesica (sistema de impulsos kinestesicos que llegan al cerebro desde el miembro en
movimiento, y que indican el grado de tono muscular e informan de la posición de las
articulaciones). Si estos impulsos aferentes no existen, el movimiento pierde su base aferente
y los impulsos efectores que pasan desde el cortex a los músculos quedan virtualmente
incontrolados.

“Baranquer y Barbizet coinciden al señalar que las apraxias son “trastornos de la gestualidad,
debidos a lesiones cerebral focal, aparecidos en individuos cuyos aparatos de ejecución de la
acción están intactos (ausencia de trastornos paralíticos, atáxicos, coreoatetosicos, etc.) y que
posee un pleno conocimiento del acto a realizar”. Signoret y North afirman que “gesto es el
comportamiento motor finalizado”. “Para ejecutar un gesto, el sujeto debe escoger un
gestema, que se realizara en la formula organizada de cinemas que le corresponde”.

Los gestemas están constituidos por el “modelo interno”, la representación de los gestos,
referidos a la representación mental.

Los cinemas son actos motores elementales cuyo de curso organizado en el tiempo y en el
espacio realiza el gesto, se inscribe en el ámbito de la realización motora.

Lezak menciona que los “disturbios de las funciones expresivas intencionales se conocen como
apraxias” (literalmente, sin labor). Las apraxias típicamente comprometen daño de los actos
voluntarios aprendidos a despecho de la inervación motora adecuada de músculos capaces,
coordinación sensoro-motora adecuada para actos complejos realizados sin intención y
comprensión de los elementos y metas de la actividad deseada. La conducta apráxica ocurre
cuando ha habido una ruptura en la integración motora y las funciones ejecutivas integrales al
desempeño de los actos aprendidos complejos. Así, cuando se pide que muestre como
utilizaría un lápiz un paciente apráxico que tiene fuerza adecuada y uso total de sus músculos
puede ser incapaz de organizar los movimientos de la mano y dedo en relación al lápiz lo
suficientemente bien para manipularlo apropiadamente. Hasta puede ser incapaz de
relacionar las instrucciones a los movimientos de la mano aunque comprende la naturaleza de
las tareas. La característica de la apraxia es la apariencia de movimientos bien ejecutados,
pero incorrectos.
En general, reserva el término “apraxia” para la clase de disfunciones especiales caracterizadas
por un colapso en la dirección o ejecución de acto motores complejos.

Asimismo, introduce el término “desordenes construccionales”, frecuentemente clasificados

como apraxias, pero en realidad no son apraxias en el sentido estricto del concepto.

Los desordenes construccionales son disturbios en las actividades formulativas tales como
ensamblar, construir, dibujar, en las cuales la forma espacial del producto resulta sin éxito y sin
que ocurra una apraxia de los movimientos simples.

Se distinguen dos clases diferentes de deterioro construccional que con frecuencia pero no
siempre ocurren juntos uno relacionado con tareas constructivas tridimensionales.

TIPOS DE APRAXIA:

1. Apraxia constructiva.- es la incapacidad en la planificación de los gestos normalmente

organizados que permit3nee realizar un conjunto a partir de elementos de distinta
naturaleza. Puede ofrecerse en diferentes grados:

a. En su máxima intensidad incapacita para trazar la menor forma; el enfermo no

intenta nada o garabatea torpemente.

b. En un grado algo menor, el enfermo fracasa en la ejecución de figuras simples.

c. En un grado inferior, el fallo no se observa más que en actividades constructivas un

poco más elaboradas (en el dibujo espontaneo o en la reproducción de figuras
sencillas).

d. A un nivel inicial, se manifiesta por un ineptitud para trazar o reproducir un dibujo

en perspectiva, mientras que los dibujos planos, que no exigen el juego de un
tercera dimensión son bien realizados.

e. El enlentecimiento (“necesidad de profunda reflexión”), dato importante en los

estadios iniciales.

A su vez hay cuatro variantes:

 La apraxia constructiva de las demencias, ligada al inicio de la desintegración

demencial a nivel preoperatorio.
 La apraxia constructiva por lesiones focales derechas que es esencialmente un
apractoagnosia visuoconstructiva.
 La apraxia constructiva de las lesiones izquierdas, más ejecutiva y mucho más
correlacionable con el deterioro de la operatividad.
  La apraxia constructiva pro lesiones bilaterales no difusas, bajo la gravitación de la
especificidad de factores ligados al acontanamiento focal de las lesiones, con una
relación variable con la reducción operatoria.

Se puede evaluar haciendo que el paciente dibuje un objeto de forma espontanea o

ajustándose a un modelo (figuras geométricas, simples, complejas), construya con
cubos, palitos, armar rompecabezas, moldear con barro.

2. Apraxia ideomotora.- Es la apraxia del gesto simple; el plan ideatorio de las

actividades complejas esta conservando; tales actividades solo están alteradas a nivel
de sus fragmentos y no en la armonía de su totalidad. Por lo general cuando mas
fracasa su realización es cuando es artificialmente abstraído y asilado por la situación
del examen.

Para Signoret y North: “Es una perturbación que afecta la combinación y selección de
los cinemas”. La realización gestual ofrece una impresión global de torpeza; el gesto
bien escogido puede ser identificado pero algunos de sus componentes, los cinemas,
son erróneos, desplazados. Por ejemplo, en el saludo militar, la mano se sitúa mal y en
un lugar inapropiado de la cabeza.

La apraxia ideomotora sería un trastorno bilateral, afectando a los dos lados del
cuerpo que aparecería como consecuencia de una lesión cortico-subcortical del giro
supramarginal izquierdo (en los sujetos manidextros).

Para su evaluación se puede seguir la siguiente batería de pruebas:

a. Gestos simbólicos tradicionales.- señal de la cruz, llamar a alguien con la mano,
gesto de despedida, saludo militar, etc.
b. Gestos expresivos.- amenaza, indicación de mal olor, expresión de sensación de
frio, de miedo, de suplicas, etc.
c. Gestos con las manos, tomados en su mayor parte de la batería de Berges y Lezine,
la mayoría de los cuales son totalmente arbitrarios.

3. Apraxia ideatoria.- se caracteriza por la alteración, en la conducta de un acto

complejo, de la sucesión lógico y armónica de los diferentes gestos cada uno de los
cuales es correctamente ejecutado tomado de manera aislada. El trastorno es tanto
más notable cuanto más complejo es el acto, mientras que la ejecución es normal si el
acto corresponde a una unidad gestual. Aparece como un defecto en la secuencia de
actos complejos, poniendo énfasis en la noción de secuencia gestual como opuesta la
gesto simple.
Implica, así mismo, las perturbaciones del gesto que se manifiestan en la utilización de
los objetos (agnosia de la utilización de los objetos).

La apraxia ideatoria, cuya expresión es bilateral, seria la consecuencia de una lesión

corticosubcortical del giro supramarginal, extendida al pliegue curvo y a la región
temporal situada en el hemisferio izquierdo (en los sujetos manidextros).
 Para el examen de las apraxias ideatorias, se siguen estas pautas:

Estudio de la forma de realización bajo consigna verbal y sin objeto, con el objeto y
otras demostraciones por parte del examinador de los siguientes gestos:
a. Actos que requieran la utilización de un solo objeto en relación con el cuerpo:
peinarse limpiarse los dientes, etc.
b. Actos que requieran la utilización de un objeto sin relación con el cuerpo: moler
café, plegar un papel, encender un mechero.
c. Actos que exigen la utilización conjunta de dos objetos: clavar un clavo, encender
un fosforo, introducir una tarjeta en un sobre.
d. Actos que imponente la asociación de movimientos más complejos en relación con
tres o más objetos: llenar un vaso con agua de una botella taponada, encender una
vela, encender un cigarrillo.
e. Descripción detallada de un cato más complejo, como es poner un coche en
marcha, hacer una tortilla, etc.

Las pruebas deben realizarse en diversas circunstancias, mas artificiales para el sujeto
unas, más familiares otras.

4. Apraxia motora.- un cinema bien escogido, impone una sinergia perfecta de los
músculos un eventual control cenestésico y visual y además, su ejecución no es
aislada, inscribiéndose en una cadena que constituye la melodía cinética “Luria”. Una
perturbación a este nivel constituye la apraxia motora.
Afecta especialmente a los movimientos de dedos y cara, la dificultad aparece en
movimientos aliados con pérdida de los finos movimientos de una secuencia.

Este tipo de apraxia sería consecuencia de lesiones en la región premotora o de la

región parietal anterior o de ambas zonas, sea del lado derecho o del lado izquierdo.

Luria presenta una batería de test en los que el paciente debe sintetizar movimientos
individuales en una única y consecutiva melodía.

Así se valora la facilidad con que se establece el movimiento y la aparición de falta de

fluidez en la ejecución de la tarea:

a. Tapping (incluido también en el aparato de funciones de analizador acústico).

b. Test de cambio de pautas motoras:
- Test “Piño-palma-borde”
- Test “anillo-puño”
- Test digital de alternancia motora
- Test de la coordinación reciproca
- test de la alternancia grafica.

5. Apraxia del vestirse.- son las alteraciones de los gestos que conciernen electivamente
al acto de vestirse. Se aprecia una des automatización completa del acto, necesita en
cada una de sus consecuencias una laboriosa experiencia, cuyo resultado aparece un
poco como una verdadera reinvención del gesto.
 Se presenta en un conjunto de alteraciones entre las que domina los defectos
sensoriales, espaciales, y somatognosicos y visuoconstructivos.

Está ligada selectivamente a las afectaciones parietales o parieto-temporo occipitales

derechas.

6. Apraxia orofacial.- es la dificultad que afecta a la gestualidad mímica facial,

especialmente orolingual.

Puede ocurrir como consecuencia de lesiones en la zona precentral izquierda inferior.

Se explora esta, haciendo que el sujeto abra y cierre la boca, muestre los dientes saque
la lengua, lamer los labios hace el gesto de besar, hacer sonar la lengua contra le
paladar, situar la lengua en diferentes posiciones, reproducir la mímica de la risa, de la
sorpresa, de la tristeza, con otros tantos actos que no pueden hacerse normalmente.

7. Apraxia del tronco y de la marcha.- implica una incapacidad para el manejo adecuado
de la motórica del tronco en el espacio, por ejemplo, la realización del programa de
movimientos integrados en el acto de la marcha, para la apraxia de esta.
Se puede presentar en los enfermos afectados de ciertas lesiones, frontales o
frontostriadas.

BIBLIOGRAFIA

- ADAMS, Raymond. “Principios de Neurología”. . Edit. Reverté. 1982

- BARBIZET Y DUIZABO,. “Manual de Neuropsicología”. Edit. Toray. 1978.
- BARRAQUER BORDAS Y CASANOVA. “Neuropsicologia”. Edit. Toray. 1983.
- LEZAK, Muriel Deutch. “Neuropsychological Assessment”. Oxford University press. 1983.
- LURIA, A.R. “El cerebro en acción”. Edit. Fontanella, S.A. 1979.