Neuropsico de les apraxias (o afasia motora)

L. G. Roth y K. M. Heilman. Liepmann (1900/1905). A definition of Apraxia and a Model of

Apraxia in Apraxia: neuropsychology of action: Erlbaum. UK: Tayor & Francis

Una persona con apraxia sabe cómo tiene que hacer la tarea, no es que se le haya olvidado
cómo utilizar una cafetera (ni ha dejado de saber qué es una cafetera), pero se ve incapaz de
hacerlo de manera espontánea.

Es un problema en la programación motora. Los movimientos tienen un circuito y un almacén

donde se almacenan. Afectan más al hemisferio izquierdo, según Liepmann.

No se puede explicar por un problema físico, muscular o sensorial (debilidad o perdida

sensitiva, ataxia, acinesia o bradicinesia, hipometría o dismetría…), atencional o por falta de
incomprensión. Tiene que ser con movimientos voluntarios, que hayan sido aprendidos
previamente y con un fin propositivo.

- Incapacidad para realizar un movimiento correcto bajo la orden verbal

- Incapacidad para imitar el movimiento realizado por un examinador
- Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto
- Incapacidad para manipular adecuadamente un objeto.

Áreas i circuitos cerebrales implicados

- Corteza prefrontal (planificación movimiento): integra estímulos externos con los
internos y controla el movimiento voluntario. Está dividido en 3 áreas, cada una de las
cuales de encarga de procesar un determinado tipo de información:
1. Corteza motora primaria (M1): es contralateral (el hemisferio derecho domina el
hemicuerpo izquierdo y a la inversa). Controla los músculos específicos de todo el
cuerpo, especialmente los encargados de movimientos finos (dedos, labios o
boca).
2. Corteza premotora y corteza motora suplementaria (áreas premotoras):
desarrolla movimientos musculares complejos (masticación, deglución, etc.). Aquí
es donde se crea la integración temporal del movimiento y se inhiben o modulan
estructuras motrices profundas. Se trata de una región de la corteza crítica para la
programación y planificación motora.
3. Corteza prefrontal dorsolateral: participa (entre otras muchas cosas) en la
selección de la estrategia más adecuada para poner en marcha el movimiento en
función de la experiencia y en la toma de decisiones para iniciarlo.
- Cerebelo y ganglios basales: encargados de coordinar i modular la actividad,
respectivamente, tanto para el inicio como para la finalización de los actos motores.
Proporcionan un control básico del movimiento y almacenan programas aprendidos
que han sido automatizados. Por una parte, el cerebelo tiene relación con el
movimiento y a la posición del cuerpo con el fin de que podamos modificar la postura
y coordinar los movimientos. Por otra, los ganglios basales guardan relación con la
corteza frontal y parietal; la hipótesis es que las alteraciones práxicas, ya que los
ganglios basales contribuyen en la correcta iniciación y finalización del movimiento.
Según estudios con PET, los ganglios basales estarían implicados en la producción de
secuencias de movimientos nuevos y aprendidos y que su papel es el de integrar la red
cerebral de la apraxia. Algunos autores describen los ganglios basales como un filtro
que modera la respuesta elegida mediante la inhibición de respuesta del córtex. Una
 lesión en los ganglios basales provocaría una inundación de respuestas sin inhibir que
provocan una ejecución de diferentes programas motores erróneos, pudiendo
provocar así una apraxia. Están implicados en la producción del aprendizaje de hh
motoras, pero no se ha demostrado que la lesión aislada de los GGBB vayan a producir
una apraxia.
- Lóbulo parietal superior e inferior (giro supramarginal y angular): donde se
almacenan las representaciones mentales temporoespacial de los actos motores.

1. Circuito parietofrontal: integración del movimiento

Este circuito integra información sensoriomotora especifica y transforma la
información sensorial en información necesaria para el movimiento. Esta
transformación implica mecanismos paralelos que simultáneamente unen áreas
frontales y parietales mediante conexiones corticocorticales.
La corteza parietal superior comprende un conjunto de áreas implicadas en el análisis
de información sensorial (visual, auditiva, vestibular, somatosensorial, etc.).
El circuito parietofrontal lleva a cabo movimientos originados en el lóbulo parietal
superior y tiene relevancia en la planificación de la trayectoria del movimiento, en la
preparación del movimiento y en la selección de la acción, y contribuye en la
localización espacial de estímulos externos para el adecuado alcance de objetos.
2. Sistemas frontoparietal y frontoestriatal: secuenciación del movimiento
La corteza sensoriomotora primaria, los ganglios basales y el cerebelo están muy
implicados en la ejecución de acciones automáticas, sobreaprendidas y en las
secuencias de movimientos complejos o nuevos, lo cual requiere atención +
integración de la información + memoria de trabajo + supervisión de la secuencia de
movimientos (para así poder corregirla si se detectan errores).
3. Sistema temporoparietal-frontal: reconocimiento e imitación de acciones
Sistema relacionado con las neuronas espejo, las cuales se activan a la hora de
interactuar con objetos o de observar un movimiento significativo con otra persona.
Esta estructura tiene una representación interna de las acciones que son evocadas al
ver las acciones realizadas por otros, por lo tanto nos ayuda a reconocer e imitar
acciones. Las áreas implicadas son la corteza premotora, el lóbulo parietal superior y el
surco temporal superior. También se ha podido observar que un gesto observado con
la intención de ser también imitado (no solo reconocido), se activaran estructuras que
se activan normalmente en la planificación de acciones: corteza prefrontal dorsolateral
y área motora suplementaria. En resumen, la imitación de movimientos es generada
por conexiones directas entre la corteza frontal y la occipitotemporal, estas ultimas
relacionadas con la imitación de acciones significativas.

Modelo de Liepmann (circuito neuroanatómico de las praxis) esquema

Tipos de movimiento
Movimientos intransitivos Movimientos transitivos
No recaen sobre ningún objeto externo; Recaen sobre un objeto:
pueden ser simbólicos o no: - Coger un vaso de agua
- Sacar la lengua - Cerrar un sobre
- Hacer un círculo con los dedos
5 condicionantes del movimiento:
 1. Por imitación
2. Bajo orden realizando gestos intransitivos
3. Bajo orden teniendo en cuenta el objeto que se evoca
4. Bajo orden con manipulación del objeto
5. Movimientos espontáneos

Tipos de apraxia
Se pueden clasificar en que el tipo de orden/instrucción es verbal o visual; simple o compleja;
en funcons de la localización cerebrla (HI o HD); o el segemtno corporal comprometido (cara,
tronco, extremidades; o es unilateral o bilateral.

(esquema diapo)

Apraxia ideomotora

Es la más común en la práctica clínica. Alteración en la capacidad para llevar a cabo

movimientos simples voluntarios ya aprendidos, que le pedimos que haga (orden verbal) o que
nos imite (orden visual, más asociada a demencias). De manera voluntaria no lo pueden hacer,
pero de manera espontánea sí. Déficit en la ejecución pero no en la conceptualización (ni en la
secuenciación): sabe qué hacer pero no sabe cómo.

Para evaluar se pueden pedir movimientos con o sin significado (decir hola o poner la mano en
el hombro opuesto). La alteración se evidencia cuando se le pide que haga la acción sin un
objeto presente, y suelen mejorar mucho con el objeto delante.

Este tipo de movimiento requiere de la conexión intacta entre las vías que proceden del área
de Wernicke (si es por orden verbal) o de las áreas visuales (si es por orden visual), hacia áreas
del córtex parietal izquierdo (la alteración no se produce por un problema de comprensión o
de fallo en la percepción visual). La dificultad se encuentra entre el córtex parietal izquierdo y
el área premotora de ambos hemisferios.

Los movimientos voluntarios a la orden verbal, están íntimamente relacionados con funciones
lingüísticas del hemisferio dominante. Cuando la información ha salido del área de Wernicke
hacia el giro supramarginal, en el córtex parietal se asociara la instrucción verbal con los
patrones de movimiento correspondientes previamente aprendidos, para después ser
transferidos a áreas de planificación del córtex frontal y al área motora primaria. Una lesión en
cualquier parte de esta vía producirá una apraxia.

Se supone que los aprendizajes motores se almacenan en forma de representaciones motoras

espacio temporales, y cuando es necesario hacer ese movimiento, se recuperan esas
representaciones almacenadas, pudiéndose realizar ese movimiento.

- Un paciente con una lesión en el parietal, tienen alteradas concretamente las

representaciones práxicas (patrones de movimiento) y no pueden diferenciar si el
movimiento es correcto o no.
- En cambio, cuando la lesión se ubica en zonas más anteriores con el parietal
preservado, tampoco son capaces de realizar el movimiento, pero lo repiten una y otra
vez porque en este caso sí que se dan cuenta de que no es el correcto.
- Las lesiones en el cuerpo calloso anterior, provocan un desconexión de la información
motora de un determinado movimiento (del hemisferio izquierdo) de las áreas
motoras del córtex frontal derecho. Lo que ocurrirá es que estas áreas del hemisferio
 derecho no recibirán la información del patrón de movimiento a realizar,
produciéndose así una apraxia unilateral (o apraxia callosa) y el paciente solo podrá
imitar los movimientos requeridos con su mano derecha, mostrándose apráxico con su
mano izquierda (la contralateral al área visual del HD).

Los tipos de errores en pacientes con apraxia ideomotora suelen ser variados y se deben
diferenciar de perseveraciones frontales, déficits atencionales graves o falta grave de iniciativa:

- Alteración al posicionar espacialmente las manos

- Mostrar movimientos poco coordinados con los dedos y las manos

Evaluación: se puede utilizar Test de evaluación de Apraxias de Florida (orden verbal o visual),
pero lo más normal es realizar pruebas no estandarizadas que te dan información cualitativa
mediante:

- gestos simbólicos tradicionales (silencio, adiós…),

- gestos expresivos (frío, amenaza…),
- gestos descriptivos de una acción (peinarse, lavarse los dientes, fumar…)
- gestos descriptivos de una acción utilizando un objeto (sacarle punta a un lápiz,
encender una cerilla, apagar una vela…).

Es importante destacar que se evalúan más lo errores que los aciertos, ya que según el tipo de
errores podremos saber si falla por perseverar, por incapacidad de establecer correctamente
una secuencia, a problemas de espacialidad, o a alteraciones en la velocidad de la ejecución.

Apraxia ideatoria o ideacional

Es una alteración para llevar a cabo movimientos en secuencia, preservando los simples, en
secuencia no lo pueden hacer: prender una cerilla, servir un café, etc.

Inadecuada localización: encienden la cerilla pero no van a encender la vela sino otra cosa.

Errores en la secuencia: inversión en el orden de la secuencia.

Es muy incapacitante. Se debe a lesión extensas bilaterales y focalizadas en el parietal. Es poco

frecuente. Se asocia con otros déficits cognitivos (lenguaje, visoconstrucción)

Manipulación defectuosa delante de objetos reales.

Componentes de las apraxias

- Sistema conceptual: apraxia ideatoria o ideacional

- Sistema de producción: apraxia ideomotora

Apraxia bucofacial

Incapacidad para ejecutar voluntariamente movimiento bucofaciales (boca, faringe, etc.)

previamente aprendidos, pero los movimientos automáticos involuntarios se preservan: silvar,
mostrar los dientes, inflar las mejillas, etc.

Sustrato neuroanatómico: ínsula anterior (zona critica) y opérculo frontal (junta al área de
broca, imitar movimientos) y parietal (dificultad en seguir una orden verbal).

Por la cercanía de la área de broca  muy asociado a afasia de broca

Apraxia oculomotora
Dificultad en la satreas de búsqueda visual (control dirigido ocular). Lesiones parietales
posteriores bilaterales. Signos clínicos: Síndrome de Balint y ataxia óptica (no calcula la
profunditat ni com ha d’allargar la ma per afgafar un objecte).

Simultagnòsia: incapacidad de atender a más de un objeto a la vez, y si le colocas 2 delante,

solo te reconoce uno (típico del síndrome de BAlint)

Apraxia axial

Afecta al tronco, al eje del tronco. Le pides que se siente y no es capaz de mover el eje corporal
para sentarse. Dentro de esta tenemos la apraxia troncopedal: sentarse, ponerse en una
posición particular… “haz una reverencia, ponte en la pose de boxeador, da una vuelta sobre ti
mismo..”

Apraxias unilaterales (extremidades superiores)

- Apraxia cinética o eferente (distal): afecta solo a una pequeña porción muscular.
Perdida de la melodía cinética. Imposibilidad de realidad movimientos rápidos o
seriados como darle a un botón repetidas veces o tocar el piano. La intención lo hacen
bien. Fallan en la velocidad, o en la exactitud del movimiento.
- Apraxia simpática. Afasia de Broca o global, con hemiparesia derecha  dificultad de
los miembros izquierdos tanto para la orden verbal o por imitación, en realizar gestos.
- Apraxia callosa: afectación en el cuerpo calloso y se ve afectada la mano izquierda. No
es capaz de realizar los movimientos a la orden, pero si imitar movimientos que vea y
puede manipular correctamente los objetos.

Apraxia del lenguaje

- Apraxia del habla: se relaciona con afasia de broca y es tipo frontal-cinetica. Difuclta
en la programación/secuenciación del lenguaje: parafasias fonéticas, omisiones, baja
velocidad de la fluencia, puede estar relacionado con apraxia oral y/o disartria.
Localicada en la insula anterior (apraxia oral y cerca del área de broca). Para
diferenciar una apraxia de una disartria (tabla diapo): la disartria tb la podemos ver por
una afectación también del SNP (muscular). Con la apraxia los fallos son insonsistentes,
en casmbio, la disartria, los fallos son siempre los mismos pq esta el musculo afectado,
no es del procesamiento superior.
- Apraxia verbal:

Apraxias espaciales

- Apraxia constructiva: incapacidad de traspasar la info visual en acción. Desconexión

entre los procesos visuales i los cinéticos: dibujos a la orden o a la copia, etc. Cortexa
parietal mayoritariamente derecha, pero se encuentran diferencias hemisféricas
(diapo). Es incapacitante y se puede encontrar a cualquier edad (por tumor, por TCE…)
- Apraxia del vestirse: dificultad en la secuenciación de los actos motores para vestirse,
para organizarlos. Dificultad para manipular la ropa adecuadamente, para diferenciar
la izquierda de la derecha. Se valora preguntando a la familia.

Apraxia de la marcha (apraxia motora de las ext inferiores)

No es ideomotriz. En la aprxia de la marcha, el paciente puede hacer cualquier cosa con las
piernas, pero el acto de caminar no lo pueden realizar.
VALORACIÓN de las apraxias

Las personas con apraxia no van al medico por una apraxia, van mas por agnosias o afasias, lo
asocian a torpeza… Podemos encontrar apraxias en:

- Lesiones focales
- Enfermedades neurodegenerativas

Tener en cuenta la apraxia en una valoración nps integral, para hacer diagnostico diferencial y
descartar otras afecciones musculares, de comprensión etc. Que no son debidas a una apraxia.

Entrevista clínica preguntar sobre acciones concretas

Evaluación: diapo.