M Endodontic Topics

Endodontic Topics 2012, 27, 54-73 © 2013 John Wiley & Sons
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Sons Ltd
ENDODONTIC TOPICS
1601-1538

Irrigación del conducto

radicular apical
ELLEN PARK, YA SHEN & MARKUS HAAPASALO

La irrigación apical efectiva es uno de los procedimientos de tratamiento de conducto más importantes que
se ha mantenido como un desafío de larga data para el médico. A pesar de los innumerables avances
tecnológicos observados en las últimas décadas, como las limas rotativas de níquel-titanio de varios diseños
y los nuevos sistemas de suministro de irrigación, muy pocos parecen tener un impacto fiable en la
capacidad del médico para suministrar y reponer el irrigante en la parte más apical de un conducto
radicular. El reabastecimiento del irrigante en el tercio apical se complica por la multitud de factores que
afectan la eficacia de este procedimiento. La investigación actual proporciona una visión detallada de cómo
funcionan los principios de la mecánica de fluidos para explicar los impedimentos físicos para el riego a
fondo, y cómo los impedimentos biológicos, en forma de biopelícula, impiden la desinfección a pesar del
riego adecuado. La reciente introducción de nuevas modalidades de riego y agitación, junto con una nueva
comprensión del viejo problema a través de nuevas técnicas de investigación, proporciona una visión de
futuro y establecerá un nuevo estándar de riego en este campo.
Received 5 February 2013; accepted 12 April 2013.

Introducción intenciones de los investigadores y médicos, es

En 1943, el Dr. Louis Grossman declaró que el riego
era una de las fases más descuidadas del
tratamiento de conducto (1). En este artículo
describió pautas específicas para el riego de
conductos radiculares. Estas pautas incluían insertar
la aguja parcialmente en un canal, irrigar con poca o
ninguna presión y minimizar la unión de la aguja de
irrigación. Estos principios establecidos por el Dr.
Grossman establecieron un estándar inicial para la
función y el propósito de la irrigación en el
conducto radicular, y han proporcionado
orientación clínica a los médicos durante muchos
años.
Hoy en día, a pesar de los mejores esfuerzos e
probable que uno de los procedimientos más
descuidados en la limpieza del conducto radicular
sea la irrigación de la parte más apical del conducto
radicular. Esto podría parecer una pequeña
desviación de las directrices de riego del Dr.
Grossman escritas en 1943, pero podría tener una
consecuencia considerable con respecto al impacto
sobre la curación periapical. El desafío para lograr
un resultado exitoso en el tratamiento endodóncico
radica en la variedad de factores que influyen en la
capacidad del médico para reducir la carga
bacteriana dentro del complejo sistema de
conductos radiculares hasta un umbral por encima
del cual el número de células bacterianas es
insuficiente para sostener o inducir la periodontitis
apical (2). Se sabe que las bacterias son necesarias
para el desarrollo de la enfermedad periapical (3,4).
Sin embargo, se desconoce el número exacto de

54
células bacterianas que permanecen en el sistema
de conductos radiculares compatibles con la
cicatrización. Sin embargo, la eliminación completa
de microbios se considera ideal. Se ha sugerido una
correlación positiva entre un cultivo negativo del
conducto radicular antes de la obturación y la
cicatrización periapical. En un estudio que utilizó
técnicas de cultivo anaeróbico con un grupo de
muestra de 55 pacientes, la cicatrización periapical
completa se produjo en el 94% de los pacientes en
los que las pruebas bacterianas del conducto
radicular después de la instrumentación y la
irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5%
produjeron un cultivo negativo antes de la
obturación, y la cicatrización en el 68% de los
pacientes con un cultivo positivo antes de la
obturación (5). Los estudios también han tratado de
investigar la relación entre las bacterias que
sobreviven en los dientes tratados con conducto
radicular y la periodontitis apical persistente. Un
estudio con microscopio óptico y electrónico de
dientes con lesiones periapicales persistentes
demostró la presencia de bacterias en los huecos no
rellenados y canales laterales en la parte apical de
los conductos radiculares (6). También hay cada vez
más pruebas de que la periodontitis apical es una
enfermedad bacteriana inducida por biofilm (7,8).
El objetivo de todos los procedimientos de
tratamiento de conducto es eliminar los restos
vitales y necróticos de la pulpa, los
microorganismos y las bacterias.
Toxinas microbianas, principalmente a través de la
preparación mecánica del conducto radicular
mediante métodos contemporáneos de
instrumentación con limas manuales y rotativas, y
desinfección química, por medio de irrigación y
medicamentos aplicados localmente (9,10). El
proceso combinado de preparación mecánica y
desinfección química se ha denominado
preparación quimio-mecánica, ya que ambos
componentes son necesarios para el éxito de los
procedimientos y generalmente se realizan juntos.
A pesar de los grandes avances tecnológicos que se
han hecho en instrumentación y formulaciones de
riego, décadas de investigación han demostrado
repetidamente el éxito variable con el que somos
capaces de entregar irrigante al conducto radicular
apical (Fig. 1).
El interés por la investigación en riego no ha
disminuido con el tiempo; de hecho, hay un
renovado interésIrrigation
en este ofcampo, incluyendo
the apical root canal la
aplicación de técnicas modernas y herramientas de
investigación de otros campos de estudio, lo que lo
convierte en un área de investigación
interdisciplinaria. Este interés renovado parece
provenir de la comprensión de la naturaleza
interdependiente de la limpieza mecánica y química
del conducto radicular. Mientras que gran parte del
interés de la investigación se ha centrado en la
capacidad de los instrumentos rotativos para
cepillar las paredes de un conducto radicular y crear
formas cónicas de diversos tamaños, los estudios
han demostrado en realidad la gran medida en que
las paredes del conducto permanecen sin
instrumentar, especialmente en los 4 mm apicales
de un conducto radicular (11). Por lo tanto, es aún
más importante que los irrigantes intracanales se
administren allí donde los instrumentos rotatorios
no pueden realizar su función.
Es curioso considerar los factores que impiden
que el riego tradicional sea plena y
consistentemente efectivo. Esta revisión discute los
estudios que han demostrado la importancia de la
irrigación apical, revisa la anatomía del conducto
radicular apical, traza el desarrollo de la
investigación de irrigación con respecto a la eficacia
en el tercio apical, examina los impedimentos
anatómicos, biológicos y físicos para la irrigación
efectiva, y discute las tendencias actuales y futuras
para la investigación y la tecnología en este campo.
Instrumentación vs. irrigación
en el conducto radicular
Los instrumentos de modelado de conductos
radiculares tienen una historia relativamente larga.
Con la primera pieza de mano endodóntica rotativa
para el tratamiento de conductos radiculares
desarrollada en 1889 y la primera lima K
introducida en 1915, las siguientes décadas
aportaron mejoras significativas a estos diseños
iniciales (12). Además de los instrumentos
manuales disponibles para la instrumentación
manual, actualmente hay muchos sistemas
accionados por motor disponibles para su uso,
incluyendo el uso de rotación o rotación recíproca,
así como sistemas sónicos y ultrasónicos. Estos
55
sistemas han sido ampliamente investigados para
comparar y mejorar la eficacia del desbridamiento
mecánico.
Park et al. Los resultados de tales estudios han sido
ambivalentes; un estudio reporta que la
instrumentación manual resulta en un
agrandamiento superior del canal, más paredes
cepilladas, y menos restos de predentina y
desechos que con el uso de instrumentación sónica
o ultrasónica en las porciones coronal y media de
un conducto radicular, sin diferencias significativas
en la región apical (13). Otro estudio reporta que la
instrumentación ultrasónica resulta en una mayor
limpieza del canal que la instrumentación sónica o
la instrumentación manual a nivel de 1 mm (14).
El uso de níquel-titanio en endodoncia, primero
en forma de lima manual (15) y posteriormente
utilizado para muchas interaciones de sistemas de
archivo rotativos, es también objeto de estudio
comparativo con el fin de mejorar el
desbridamiento mecánico. Sin embargo, la
investigación existente sigue siendo poco
concluyente cuando se compara la eficacia del
desbridamiento mecánico de diferentes sistemas de
archivo rotativo. Un estudio (16) no informó
ventajas de la instrumentación rotativa sobre la
instrumentación manual con respecto a la
reducción de las bacterias intracanales; ninguna de
las dos técnicas pudo predecir que el canal
estuviera libre de bacterias en este estudio. Otro
estudio (17) informó que los instrumentos
rotatorios de níquel-titanio produjeron
significativamente menos residuos en el tercio
apical en comparación con los instrumentos
manuales, pero no informó diferencias significativas
con respecto a las superficies intactas de la pared
del conducto radicular. Una vez más, ninguna de las
dos técnicas limpió completamente los canales.
Peters & Barbakow (18) comparó dos sistemas de
instrumentos rotativos diferentes y descubrió que
ninguno de ellos era mejor para eliminar los
residuos. Sin embargo, suponían que una
preparación de canal más grande resultaría en una
mayor limpieza del canal. De hecho, se han
identificado varios factores que influyen en la
limpieza del canal, además de la instrumentación
mecánica, entre los que se incluyen el tamaño
apical de la instrumentación, la longitud del canal,
el volumen del irrigante y la profundidad de
penetración de la aguja de riego (19).
56
Los estudios que comparan la eficacia de la
limpieza de los instrumentos manuales y rotatorios
se han realizado a menudo en circunstancias en las
que ambos sistemas han seguido con éxito la
curvatura original del canal. Sin embargo, en la
práctica clínica este no es el caso, ya que el
transporte por el canal, especialmente cuando se
utilizan limas manuales de acero inoxidable, es algo
que se experimenta con frecuencia. Los estudios
que comparan la calidad de la instrumentación, con
un enfoque en el transporte, muestran un mejor
rendimiento con la instrumentación NiTi rotativa
que con el limado manual (20-25). Por lo tanto, es
lógico asumir que la instrumentación rotativa NiTi
facilita la limpieza de la parte más apical del
conducto radicular en comparación con la
instrumentación manual.
Baker et al. (26) han demostrado que la
instrumentación mecánica sola sin ningún tipo de
irrigación produce un 70% más de desechos en el
canal que cuando se usa la irrigación, con los
desechos de dentina y los restos pulpares
empacados en los ápices del canal radicular. En este
estudio, utilizando microscopía electrónica de
barrido para examinar muestras dentales, se
describieron cavidades dentinales y callejones sin
salida de sacos no tocados por los instrumentos y
que albergan tejido pulpar residual (26). La
instrumentación mecánica combinada con solución
salina como irrigante ha demostrado reducir
significativamente el número de bacterias en el
conducto radicular. Bystrom & Sundqvist (27)
estudiaron la presencia de bacterias en 17 dientes
de una sola raíz con lesiones periapicales, que
fueron irrigadas con solución salina durante la
instrumentación. La instrumentación mecánica
manual redujo el número de bacterias de 104-106
células bacterianas a 102-103 menos células
bacterianas. No se detectaron bacterias a partir de
los conductos radiculares de ocho dientes, pero las
bacterias persistieron en siete dientes a pesar del
tratamiento en cinco ocasiones sucesivas. Sin
embargo, cuando se utilizó un irrigante
antimicrobiano, específicamente el hipoclorito de
sodio al 0,5%, en lugar de la solución salina, el
efecto antibacteriano fue mucho más efectivo, sin
bacterias recuperables en 12 de cada 15 dientes
después de cinco citas (28). Los irrigantes neutros
como la solución salina no son capaces de eliminar
adecuadamente los canales para estar libres de
tejido pulpar, desechos o bacterias.
 De manera similar, la instrumentación rotativa
fue capaz de reducir significativamente el número
de bacterias en un canal infectado cuando se
irrigaba sólo con solución salina, pero hubo una
reducción significativamente mayor de bacterias
cuando la instrumentación rotativa se combinó con
la irrigación con hipoclorito de sodio al 1% (29).
El hipoclorito de sodio, usado en varias
concentraciones, generalmente se considera como
el irrigante primario para uso en endodoncia
contemporánea (9). Sin embargo, incluso con
irrigación con hipoclorito de sodio, es imposible
dejar los canales consistentemente libres de
bacterias. Esto está respaldado por un estudio in
vivo en el que se proporcionó tratamiento de
conducto radicular a 16 pacientes con periodontitis
apical primaria (7). La porción apical de la raíz de
cada diente fue posteriormente extirpada
quirúrgicamente y examinada por microscopía de
luz de transmisión. Los autores encontraron que 14
de los 16 especímenes mostraron biopelícula
bacteriana residual en los recesos no
instrumentados del conducto radicular. Se ha
teorizado que las bacterias residuales ubicadas en
los túbulos dentinarios y los recesos no
instrumentados son una de las causas del fracaso
tardío del tratamiento y el retratamiento (8,30),
aunque la importancia relativa de la infección de
dentina puede ser baja y depende de varios
factores, como la apical anatomía del conducto
radicular y la calidad del relleno radicular (31). El
uso de la tomografía microcomputada para evaluar
los dientes extraídos instrumentados también ha
demostrado una acumulación significativa de
escombros en las áreas del istmo y los portales
apicales de salida de los molares mandibulares
cuando no se utilizó irrigación (32). Sin embargo,
incluso cuando se usó irrigación vigorosa en un
estudio separado pero similar, el 35.2% del
volumen del istmo se llenó con restos dentinales
(Figs. 2 y 3) (33) Además, el volumen relativo de
gutapercha termoplástica que pudo llenar el área
del istmo fue significativamente menor que en el
canal principal. Los conductos no instrumentados
en canales ovales de incisivos mandibulares pueden
estar presentes en hasta el 65% de los dientes
después de una instrumentación de fuerza
equilibrada de canales (34), mientras que el 65, 2-
74 ,4% de los 4 mm apicales de las raíces distales de
los molares mandibulares pueden permanecer
intactos por los instrumentos
Irrigation of thedespués de canal
apical root que el
desbridamiento mecánico se haya completado con
limas rotativas (11). En aquellos sistemas de
conducto radicular donde los canales preparados
mecánicamente albergan áreas que las limas
endodónticas nunca han tocado, la acción del
solvente de un irrigante como el hipoclorito de
sodio debería ser efectiva para disolver el tejido
pulpar (35) y matar las bacterias (36), si se
administra con eficacia.
Por lo tanto, el papel de la instrumentación del
conducto radicular pasa de la necesidad del
desbridamiento —demostrado con un éxito variable
— a uno de crear acceso radicular para los
irrigantes (37). Por lo tanto, la irrigación es un
componente esencial de la eliminación
quimiomecánica de los restos pulpares y dentinales,
dada la incapacidad de los instrumentos metálicos
para planear directamente las paredes de los
conductos radiculares complejos. Es importante,
entonces, poder suministrar irrigantes
consistentemente a todo el conducto radicular para
lograr la eliminación de la biopelícula bacteriana y
los escombros
With the advent of a new paradigm of instrument
design, the self-adjusting file is one that adapts to
the cross-section of a canal while simultaneously
delivering irrigant through the file, and has been
shown to result in better canal limpieza y modelado
que las limas rotativas, dejando poca superficie de
canal sin instrumentar en canales ovoides e
irregulares (38,39). Esto parece representar una
gran ventaja en la instrumentación mecánica, pero
aún así no excluye la importancia de la
administración de irrigante al tercio apical. Sin
embargo, un estudio reciente demostró que el uso
de un sistema SAF con irrigación de NaOCl era
superior en su capacidad de limpiar un surco apical
artificial y estrecho de bacterias de biopelícula en
comparación con la instrumentación convencional
manual o rotativa y la irrigación con hipoclorito de
sodio usando una jeringa y una aguja (40).
Anatomía del conducto
radicular apical
57
La deficiencia de la instrumentación rotativa y
manual actual radica en el hecho de que no pueden
adaptarse
Park et al. a la complejidad anatómica de un
sistema de conductos radiculares. Los estudios
sobre la morfología del canal han demostrado que
los conductos radiculares rara vez son cónicos o
rectos, y que tienen canales laterales, deltas
apicales, aletas, telarañas y anastomosis
transversales que son parte de la variación
inherente en la morfología del conducto radicular
(Figs. 4 y 5) (41). Según un estudio de 2.400 dientes
permanentes extraídos, la mayoría de los canales
laterales para todo tipo de dientes se encuentran
en el tercio apical de la raíz, y todos los dientes
tienen anastomosis transversales y deltas apicales
en el tercio apical (42). Las secciones seriadas de
493 dientes humanos extraídos, tratados y no
tratados, revelaron la presencia de canales laterales
y ramificaciones apicales en el 75% del grupo de
muestra, con evidencia de tejido necrótico en los
canales laterales y ramificaciones (43). Un estudio
histopatológico de 104 muestras de biopsia de
dientes con y sin tratamiento de conducto con
periodontitis apical reveló un biofilm intraradicular
en el tercio apical del 77% de los conductos
radiculares, cubriendo canales laterales,
ramificaciones apicales e istmos (8). Una
descripción de una muestra en particular describe
el lumen apical como cerrado con desechos
necróticos y bacterias. La cantidad de invasión de
los túbulos dentinarios en el conducto radicular
apical por parte de las bacterias era variable, pero
estaba presente a diferentes profundidades.
Un estudio histopatológico separado de 24
especimenes de dientes tratados por el conducto
radicular, entre 1 y 19 años después del
tratamiento, también reveló la presencia de
bacterias en el conducto principal, ramificaciones
apicales, túbulos dentinarios y canales laterales
después de haber sido diagnosticados clínicamente
con periodontitis apical (44). Se ha observado
comúnmente que las bacterias penetran en los
túbulos dentinarios hasta las 300 p.m. en las
infecciones primarias del conducto radicular (45), e
incluso hasta las 1.000 p.m. (46). Se ha demostrado
que la capacidad del hipoclorito de sodio para
penetrar en los túbulos dentinarios varía con el
tiempo, la concentración y la temperatura (47). La
penetración máxima se observó cuando se utilizó
hipoclorito de sodio al 6% durante 20 minutos a
45°C en dentina coronal y de raíz media. Sin
58
embargo, los tres factores (tiempo, concentración y
temperatura) tuvieron un efecto mucho menor del
previsto. Aumentar el tiempo de exposición de 2 a
20 minutos sólo duplicó la penetración, y el efecto
de la temperatura fue mínimo.
Estos estudios muestran que la pulpa, los residuos
dentinarios y la biopelícula bacteriana pueden
permanecer protegidos de los efectos de la
instrumentación y la irrigación, y que dichos
contaminantes están asociados con la enfermedad
postratamiento. En los microambientes de los
conductos radiculares necróticos u obturados que
son típicamente pobres en nutrientes, las bacterias
en la biopelícula son capaces de permanecer en un
estado viable pero no cultivable. Sin embargo, si se
restablece el acceso a los nutrientes, las bacterias
pueden volverse cultivables y potencialmente
virulentas (48). Todavía es necesario aclarar si se
recupera o no el potencial para causar la
enfermedad apical después de la reactivación del
estado viable pero no cultivable.
En conclusión, se requieren métodos para
aumentar la eficacia de la desinfección química.
Una breve historia de la investigación del riego
organizada por tendencias en cada década ilustra
cómo los investigadores han sido capaces de
delinear desafíos específicos en el riego apical
-además de la compleja anatomía apical- y las
tecnologías de riego actuales que tenemos para
abordar estos desafíos.
Investigación en riego: 1970s
Henry Drysdale Dakin introdujo el uso de una
solución diluida de hipoclorito de sodio para tratar
las heridas de los soldados durante la Primera
Guerra Mundial (49,50). Posteriormente, en 1941,
se demostró que la solución de sosa clorada
(hipoclorito de sodio y mezcla de cloruro de sodio
que contenía al menos el 5% del cloro disponible)
tenía la capacidad de disolver el tejido de la pulpa
humana en menos de dos horas, lo que era mucho
más eficaz y rápido que otras soluciones probadas,
como el ácido clorhídrico al 30% y el hidróxido de
sodio al 20% (51). A pesar de la eficacia demostrada
del hipoclorito de sodio en la disolución del tejido
pulpar y la muerte bacteriana, un estudio publicado
en 1971 que investigaba la acción disolvente del
hipoclorito de sodio describió la presencia de tejido
pulpar en los canales mesiales de los molares
mandibulares inferiores a pesar de la
instrumentación y la aplicación de hipoclorito de
sodio durante 15 min. y 30 min., especialmente en
los apicales de 1 mm y en los istmos (35). En este
trabajo se identificaron las variables, el problema
de su persistencia y los desafíos que las acompañan.
Los autores identificaron el contacto superficial
limitado, el volumen de irrigación y el intercambio
limitado de solución como factores que limitan la
eficacia de la irrigación. Los autores observaron en
particular la dificultad de intercambiar soluciones
en el espacio limitado y la geometría limitada de la
región apical del conducto radicular. Además,
hicieron referencia a la insuficiencia de las grandes
agujas de irrigación disponibles en ese momento y
al método en el que los médicos estaban
acostumbrados a suministrar irrigación -donde las
agujas de irrigación rara vez entraban en los canales
estrechos, lo que resultaba en una circulación
limitada del irrigante (52).
De manera similar, otros estudios de esta década se
enfocaron en la medición de los residuos
remanentes en el canal después de la preparación
quimiomecánica con varias concentraciones de
hipoclorito de sodio, pero hay pocos detalles sobre
las condiciones de irrigación utilizadas, tales como
la profundidad de la colocación de la aguja, la tasa
de flujo, el volumen de irrigación utilizado, el
tiempo de aplicación de la irrigación, la conicidad de
la preparación y el tamaño de la preparación apical.
En estos estudios se utilizaron comúnmente agujas
de irrigación de calibre 23 y 26, que son más
grandes que los tamaños de aguja que
generalmente se utilizan hoy en día para el riego de
conductos radiculares.
Además, el método de puntuación de los residuos
restantes también varió entre los estudios con el
uso de la microscopía de sección, la microscopía
electrónica de barrido o el análisis químico. Por lo
tanto, los resultados de estos estudios no son
concluyentes e indican que el uso de hipoclorito de
sodio produce menos residuos en el canal o
ninguna diferencia en comparación con la solución
salina (26,53,54). Sin embargo, un resultado
importante de los estudios de la década de 1970 es
el posible requisito de un tamaño apical mínimo
para que el irrigante pueda alcanzar la porción más
apical del conducto radicular.
Irrigation Salzgeber
of the & Brilliant
apical root canal
(55) visualizó la penetración apical del irrigante
usando radiografía de un líquido radiopaco en
pacientes y concluyó que se requería una
preparación apical ISO tamaño 30 (0.3 mm) para
que el irrigante alcanzara la parte apical del
conducto radicular. Ram (56), utilizando un
protocolo similar en los dientes extraídos, concluyó
que una preparación apical de tamaño ISO de al
menos 40 (0,4 mm), e idealmente tamaño ISO 60
(0,6 mm), era necesaria para irrigar
consistentemente todo el conducto radicular, con la
aguja de irrigación en el tercio coronal de la raíz.
Este estudio también concluyó que regar con más
presión de la mano no cambió sustancialmente la
eficacia de la irrigación; esta fue una conclusión
importante cuando se consideró uno de los
primeros casos publicados que informaba sobre las
secuelas negativas cuando se inyectaba hipoclorito
de sodio más allá del ápice de la raíz también se
publicó en esta década (57).
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Investigación en riego: Décadas de 1980 y 1990
Los estudios de los años 70 fueron una base
importante para los estudios de los años 80 y 90
con respecto al riego. Con la identificación de los
factores que limitan la eficacia de la irrigación, los
estudios posteriores comenzaron a proporcionar
mayor detalle, como la tasa de flujo utilizada o el
tamaño de la preparación del canal, e investigaron
uno o más de estos factores utilizando diferentes
modelos de estudio. Abou-Rass & Piccinino (58)
utilizó un método radiográfico en los dientes
extraídos para examinar la eficacia de la irrigación
utilizando cuatro métodos de irrigación diferentes.
Las principales conclusiones de este estudio fueron
que, para que la irrigación fuera efectiva, la aguja
de irrigación necesitaba ser colocada cerca de la
región apical, y que una aguja de calibre más
pequeño, como una aguja de calibre 30, era más
59
efectiva que una aguja de calibre más grande. Uno
de los primeros estudios en reportar la extensión de
laPark
actividad
et al. de irrigación más allá de la punta de la
aguja utilizó un conducto radicular de vidrio
estandarizado lleno de pequeñas partículas de 10 a
40 p.m. de tamaño, teñidas con tinta (59). Después
de la irrigación, se midió la columna restante de
partículas teñidas en el modelo de conducto
radicular. Este estudio concluyó que la efectividad
de la irrigación fue una función de la colocación
apical de la punta de la aguja en el canal y el uso de
tamaños de aguja más pequeños. Además, los
canales más grandes fueron irrigados de manera
más efectiva que los canales más pequeños. Sin
embargo, se hizo la interesante observación de que
había muy poco enjuague y eliminación de estas
partículas más allá de la punta de la aguja, y este
resultado sería un presagio de futuros estudios de
modelado de la dinámica de fluidos de irrigación
utilizando programas informáticos.
El efecto del diseño de la aguja de irrigación
también demostró afectar la eficacia de la
irrigación; un estudio de este tipo mostró que las
agujas con venteo lateral en el extremo cerrado de
todos los tamaños, desde el calibre 25, el calibre 28
y el calibre 30, eran mucho más efectivas que las
agujas estándar o de punta de muesca de varios
tamaños para eliminar el tinte de un conducto
radicular de plástico (60). Los autores sugirieron
que mientras que las agujas estándar o de punta
ranurada requerían una colocación muy cercana a
la longitud de trabajo para ser efectivas, el diseño
de la aguja con venteo lateral en el extremo cerrado
fue capaz de eludir este requisito.
La aplicación de la tecnología ultrasónica al
desbridamiento de conductos radiculares y a la
irrigación se investigó más a fondo en la década de
1980. Martin & Cunningham (61) informaron sobre
la capacidad de las limas tipo K energizadas por
ultrasonido para remover físicamente la dentina
cuando las limas entran en contacto con las paredes
del conducto radicular, y producen canales
significativamente más limpios en comparación con
las técnicas de limado manual. Ahmad et al (62)
ilustraron a continuación los patrones de streaming
acústico producidos alrededor de un archivo
energizado con diferentes configuraciones de
potencia, mostrando en detalle los campos primario
y secundario del streaming. Una técnica ultrasónica
60
modificada posterior, en la que la lima no toca las
paredes del canal, sino que se permite que oscile
libremente en un canal recto, demostró ser más
eficaz que el uso de la lima ultrasónica en un
movimiento de raspado. Se teorizó que permitir
que la lima oscilara en el canal producía tensiones
de cizallamiento lo suficientemente grandes como
para desalojar los residuos de la pared del canal
radicular (62). Aún así, se destacó la dificultad de
administrar el irrigante a la parte más apical del
conducto radicular, incluso a pesar del uso de
piezas de mano de irrigación ultrasónicas equipadas
con la capacidad de administrar automáticamente
el irrigante en un conducto radicular. Todavía había
necesidad de usar limas más pequeñas para
recapitular, a fin de entregar el irrigante en los
pocos milímetros apicales.
Investigación contemporánea sobre irrigación
Los estudios contemporáneos de riego también han
examinado detenidamente las mismas variables
asociadas con la eficiencia del riego, pero a
diferencia de las décadas anteriores, estos estudios
están utilizando modelos experimentales
novedosos. Hsieh et al. utilizaron análisis de
imágenes térmicas para registrar la distribución de
fluidos durante la irrigación en los dientes extraídos
(63). Encontraron que una aguja de calibre 27 debe
ser colocada a 3 mm del tope apical para lograr una
irrigación exitosa cuando el canal fue preparado a
tamaño ISO 30 (0.3 mm). Cuando la punta de la
aguja se colocó a 6 mm del tope apical, se observó
una irrigación exitosa sólo cuando el conducto
radicular se preparó a un tamaño mínimo de ISO 50
(0,5 mm), demostrando que la irrigación mejoró
con la colocación apical de la punta de la aguja y un
mayor tamaño de la preparación del conducto. Otro
estudio confirmó que la irrigación se ve afectada
por la profundidad de la colocación de la punta de
la aguja mediante el uso de imágenes en tiempo
real de bacterias bioluminiscentes inoculadas en un
conducto radicular. Se tomaron imágenes de la
emisión de bioluminiscencia antes y después de la
irrigación, mostrando una reducción significativa de
bacterias cuando la aguja se colocó a 1 mm de la
longitud de trabajo en comparación con los 5 mm
de la longitud de trabajo (64). La misma técnica se
utilizó para demostrar que el aumento de la
curvatura del canal afectaba negativamente a la
eficacia del riego (65). Un estudio de Huang et al
(66) clasificó la importancia de diferentes factores
que influyen en la eliminación de una película bio-
molecular de colágeno manchado en los dientes
extraídos. El espesor de la película bio-molecular de
colágeno se aproxima al espesor de la biopelícula
bacteriana. El porcentaje de la superficie del canal
cubierta con colágeno manchado se cuantificó
antes y después de la irrigación. Los autores
encontraron que, en orden de prioridad
decreciente, la profundidad de colocación de la
punta de la aguja, el tamaño apical y el cono de la
preparación del canal, y el uso de técnicas de
irrigación dinámica o estática fueron factores que
influyeron en la remoción de una película de
colágeno en un conducto radicular (66). Un estudio
con objetivos similares, excepto el uso de
radiografía y una solución radiopaca en los dientes
extraídos, también encontró múltiples variables que
afectan la irrigación, incluyendo la conicidad del
canal, el diseño de la aguja, la colocación apical de
la aguja y el volumen del irrigante utilizado (67).
Este estudio observó que la única manera de
permitir la penetración completa y la renovación
del irrigante en el tercio apical era a través de la
agitación, utilizando un método manual mecánico
con un cono de gutapercha bien ajustado.
También influyen en el riego las propiedades del
propio irrigante. Un estudio que investigó la
capacidad de disolución tisular del hipoclorito de
sodio encontró que los factores de temperatura,
agitación, concentración e inclusión del surfactante
tienen un efecto sobre la eficacia (68). Se ha
demostrado que la agitación, el tiempo de
exposición y la inclusión de modificadores de
superficie en la formulación del irrigante tienen un
efecto sobre la eficacia de la clorhexidina contra
bacterias en biopelículas multiespecíficas (69).
También se ha demostrado que la edad de la
biopelícula refleja la facilidad con la que es
susceptible de matar (70).
Lo que estos estudios demuestran es que la
eficacia del riego es multifactorial, y que la eficacia
puede medirse a través de resultados específicos
como la capacidad de disolución de un irrigante, la
viabilidad bacteriana o la limpieza del canal. Sin
embargo, es un reto delinear lo que está causando
el impacto, por ejemplo, la acción de enjuague del
irrigante dentro del conducto radicular, o cualquier
otro factor, ya que son difíciles de aislar
individualmente en un estudio.
Irrigation of the apical root canal
En general, el riego parece ser variablemente
eficaz. La comparación de estos diferentes estudios
también es difícil debido al rango en los modelos
experimentales y las condiciones experimentales
utilizadas. Es poco probable que la simple medición
de los resultados del estudio antes mencionado
ayude a determinar exactamente qué procesos
permiten un riego eficaz. Existe la necesidad de una
mayor comprensión de la dinámica de los fluidos
dentro del conducto radicular para ayudar y
avanzar en el propósito de la irrigación.
Fenómeno de bloqueo de vapor e implicaciones
para la investigación
La importancia del diseño físico de los experimentos
de riego se demostró en un estudio que comparaba
la capa de frotis y la retención de residuos en un
sistema abierto y otro cerrado (71). Un sistema
cerrado se asemeja a un diente en un paciente,
donde la raíz está encerrada en el hueso, y el canal
radicular en sí mismo actúa como un canal cerrado.
Un sistema abierto no restringe el flujo de irrigación
a través del foramen apical. Los resultados de este
estudio encontraron que en sistemas cerrados,
quedaban significativamente más residuos y capa
de frotis, especialmente en la parte apical de 0,5-1
mm de la raíz. Esto se explica por la presencia del
fenómeno de la esclusa de vapor, que se produce
cuando hay un atrapamiento de aire al final de un
canal cerrado (71). Esencialmente, el problema ha
sido descrito como la dificultad de dispersión y
mezcla del irrigante en una geometría confinada
(72). Un sistema abierto no tendría este problema,
y el irrigante simplemente fluiría del foramen
apical. En consecuencia, los estudios que no utilizan
un sistema cerrado para el estudio de la eficacia del
riego deben interpretarse con cautela (71),
dependiendo de la variable de resultado y del
objetivo del estudio. Un estudio posterior mostró
que incluso la agitación manual con un cono de
gutapercha bien ajustado en un sistema cerrado no
fue capaz de irrigar eficazmente el tercio apical, en
comparación con el uso del mismo cono de
gutapercha bien ajustado en un sistema abierto
(73), lo que resalta aún más el efecto del diseño del
estudio sobre el resultado. Cuando se utiliza el
sistema cerrado, quedan muchos más residuos en la
parte apical de 1,5 mm de un conducto radicular,
61
independientemente de los métodos de irrigación
que se utilicen (74,75). Esto se ha ilustrado al
comparar
Park et al.la irrigación con aguja de ventilación
lateral con la agitación sónica o la irrigación
ultrasónica continua. Clínicamente, el conocimiento
del problema de la esclusa de vapor apical ha
llevado a investigaciones sobre el efecto del uso de
archivos de permeabilidad apical en la presencia de
burbujas de aire y la eficacia del suministro de
irrigante. El uso de una lima de permeabilidad
apical redujo significativamente la presencia de
burbujas de aire en la parte media y coronal del
conducto radicular, pero el estudio reporta que las
burbujas de aire fueron un hallazgo común (76). El
uso de una lima de permeabilidad apical ISO de
tamaño 10 1 mm después de la longitud de trabajo
para mejorar la penetración del irrigante mostró
significativamente más canales con irrigante en el
apical de 2 mm (77). Los autores suponen que el
archivo de permeabilidad puede ser capaz de
desplazar una burbuja de aire o tejido pulpar apical.
Es posible que el uso de la irrigación de presión
negativa apical pueda mitigar el desafío presentado
por la esclusa de vapor apical; el sistema de presión
negativa apical EndoVac fue capaz de remover
significativamente más capa de frotis y desechos en
el tercio apical que cuando se utilizó la agitación
manual con un cono de gutapercha (73).
Dinámica de fluidos
La aplicación de la ingeniería y la ciencia física al
riego de conductos radiculares está ayudando a
comprender la naturaleza del flujo de fluidos en el
sistema de conductos radiculares. Algunas técnicas
para este enfoque incluyen experimentos de
laboratorio a escala, dinámica de fluidos
computacional (CFD) y modelado analítico (72). Este
tipo de estudios han confirmado la existencia de un
plano de estancamiento más allá del cual el
irrigante no penetrará desde el extremo de la punta
de la aguja (Fig. 6). Cuanto más lejos se encuentre el
plano de estancamiento desde el extremo de la
punta de la aguja es una indicación de una mejor
penetración del irrigante; lo ideal sería que el plano
de estancamiento coincidiera con el ápice radicular
(72). La presencia del plano de estancamiento ha
sido identificada a través del modelado de CFDs.
Para establecer el modelo de turbulencia correcto,
primero se preparó un modelo in vitro. Se preparó
62
un modelo de conducto radicular de plástico para
ProTaper F3, lleno de tinte, y se analizó durante la
irrigación con una aguja de irrigación de calibre 28
con venteo lateral cerrado (Fig. 7). Este modelo in
vitro mostró la existencia de una zona despejada de
aproximadamente 2 mm de largo más allá de la
punta de la aguja, más allá de la cual se encontraba
la zona de "agua muerta" donde no se
intercambiaba el tinte (78). El modelo del conducto
radicular y la aguja fueron escaneados y se creó un
modelo computarizado de ambos elementos. Se
eligió un modelo de turbulencia que validó los
resultados in vitro; el análisis CFD resultante
proporcionó más información teórica sobre las
velocidades de irrigación y la presión de la pared
apical. En un estudio separado de CFD, se demostró
que la longitud de la zona despejada según lo
calculado por CFD dependía del diseño de la aguja,
con una aguja dentada o ranurada que mostraba
casi 3 mm de zona despejada más allá de la punta
de la aguja cuando se colocaba a 3 mm de la
longitud de trabajo, mientras que una aguja de
ventilación lateral con extremo cerrado demostró
una penetración más pobre del irrigante (79). Otro
estudio de CFD identificó el límite del reemplazo de
irrigante más allá de la punta de la aguja como 1-1.5
mm, independientemente de la tasa de flujo
utilizada, que incluía tasas de flujo muy altas de 15
mL/ min (80). Las diferencias observadas entre los
estudios con respecto al análisis de CFDs podrían
deberse al uso de diferentes modelos de
turbulencia y condiciones experimentales.
Se demostró que el aumento de la conicidad del
conducto radicular y los tamaños más grandes de la
preparación apical mejoran el reemplazo del
irrigante mediante el análisis de CFD (81,82).
Cuando la profundidad de la colocación de la aguja
fue investigada por el análisis CFD, Boutsioukis et al.
encontraron que una aguja de calibre 30 con venteo
lateral cerrado lograba 1-1.5 mm de reemplazo de
irrigante apical al extremo de la aguja sin importar
su posición en el canal (83). Una aguja plana de
calibre 30 logró 1-2 mm de reemplazo del irrigante
apical hasta el final de la aguja, pero presiones
teóricas más altas en el foramen apical que con la
aguja con venteo lateral en el extremo cerrado (84).
El rango de presiones apicales teóricas que fueron
dadas por dos estudios separados difiere por varias
veces; por lo tanto es posible que el uso de
diferentes escenarios experimentales y modelos de
turbulencia contribuyera a esta diferencia (79,81).
El concepto del número de Reynolds es
particularmente importante en el análisis de CFD,
ya que describe la relación entre las fuerzas de
inercia y las fuerzas viscosas, y se determina de
nuevo mediante una fórmula matemática. Un flujo
de fluido con un bajo número de Reynolds se
caracteriza por ser laminar ya que está dominado
por fuerzas viscosas. Un flujo de fluido con un alto
número de Reynolds se caracteriza por ser
turbulento a medida que dominan las fuerzas de
inercia. El conducto radicular representa un sistema
con un número bajo de Reynolds (79). Esto significa
que el fluido se mueve muy lentamente contra las
paredes del canal, tendiendo a ser un tipo de flujo
de fluido laminar (a diferencia de caótico y
turbulento). Como resultado, para lograr el
reabastecimiento de riego, se predice que el
irrigante fresco llegaría a las paredes en gran
medida a través de la difusión, requiriendo un riego
de aproximadamente 100 veces el volumen del
conducto radicular para lograr un reabastecimiento
efectivo -clínicamente, esto se traduce en el uso de
al menos 1 mL de irrigante a tasas de flujo
clínicamente relevantes (72). Shen y cols. (79),
utilizando un modelo de CFD, demostraron que
aunque la holgura apical podía obtenerse bajo
condiciones específicas con respecto a la tasa de
flujo, el diseño de la aguja y la distancia desde el
ápice, el flujo en contacto inmediato con la pared
del canal era prácticamente nulo. Esto indica que el
aclaramiento apical sólo ilustra algunos aspectos
del flujo de irrigación, pero es necesario un
entendimiento más profundo para poder predecir
las condiciones óptimas para la máxima eficacia en
la limpieza de las paredes del canal apical.
La investigación de CFDs disponible hasta la fecha
representa un enfoque interesante para el estudio
de la dinámica del riego. Existe un potencial útil en
el uso del análisis CFD, una vez que los modelos de
turbulencia puedan ser validados, para probar
muchas condiciones de riego diferentes en forma
aislada o en conjunto, así como diseños de
prototipos o de agujas virtuales. Sería útil una
investigación adicional y la validación de los valores
de presión apical generados por CFD.
Agitación durante el riego
Existen tecnologías y metodologías de riego que son
capaces de superar las limitaciones del flujo laminar
durante el riego por jeringa convencional -como se
mencionó anteriormente-,
Irrigation las limitaciones
of the apical rootdel riego
canal
por jeringa incluyen la presencia del plano de
estancamiento y la dificultad concomitante en la
penetración del irrigante, y las deficiencias del flujo
laminar para poder ejercer esfuerzos auditivos en
las paredes de los canales con el fin de eliminar los
escombros y el biofilm bacteriano (72). Un estudio
radiográfico in vitro que evaluó la penetración del
irrigante en molares mandibulares con curvatura
radicular comparó la irrigación con jeringa y la
activación manual mecánica del irrigante con un
cono de gutapercha bien ajustado (67). Los
resultados mostraron que la agitación del irrigante
usando el cono de gutapercha, específicamente con
tres golpes verticales cortos con una amplitud de 5
mm, resultó en una penetración del 100% del
irrigante en todas las muestras. Aunque la irrigación
con jeringuillas mostró una penetración efectiva,
especialmente cuando la aguja se colocó a 3 mm de
la longitud de trabajo, no se pudo lograr
consistentemente el reemplazo completo del
irrigante. Se ha teorizado que la agitación con un
cono de gutapercha bien ajustado es efectiva
porque fuerza al irrigante a ser empujado hacia
abajo hacia la región apical, y si el irrigante no es
extruido hacia el área periapical, el irrigante regresa
al canal entre la pared del canal y el cono de
gutapercha, creando una mezcla (72). Por lo tanto,
la agitación puede lograrse durante el riego del
conducto radicular mediante movimientos
verticales manuales con un cono de gutapercha
bien ajustado como en el ejemplo anterior, o a
veces con una lima endodóntica. Otro estudio
también informó sobre la eficacia de la jeringa
Endovage, una jeringa que aspira automáticamente
después de la irrigación cuando se libera la presión
sobre el émbolo; los resultados mostraron que a un
nivel de 1 mm en las raíces mesiales de los molares
extraídos, este sistema creó una limpieza superior
del canal en comparación con otras agujas de
irrigación con jeringa (85). La agitación del irrigante
también se logra mediante la aplicación de
oscilaciones sónicas y ultrasónicas. El proceso físico
detrás del principio de usar agitación sónica y
ultrasónica es el fenómeno de microstreaming
acústico. En un estudio, el campo de streaming fue
visualizado bajo microscopía de luz y dirección de
flujo de los remolinos íntimamente descritos, con
archivos más pequeños exhibiendo un streaming
más rápido, y un aumento de potencia aumentando
el tamaño y la velocidad de los remolinos (62). Se
63
ha demostrado que la agitación ultrasónica del complementarias o alternativas efectivas para una
irrigante es mucho más eficaz que la irrigación con desinfección consistente.
jeringa
Park et con
al. respecto al lavado y penetración del
irrigante (86) y también en la eliminación de
residuos del conducto radicular apical (87,88) e Recomendaciones actuales de riego
istmos estrechos (89). También se demostró que la
activación ultrasónica resulta en una disolución
tisular superior en comparación con la activación
Las recomendaciones actuales del protocolo de
sónica en un canal simulado lleno de tejido bovino
irrigación para el uso de agujas de presión positiva
necrótico (90), y una mayor penetración del
sugieren el uso de una aguja de calibre pequeño,
irrigante en los túbulos dentinarios, incluso a 1 mm
como una aguja de calibre 30, con un diseño de
de la longitud de trabajo (91). Alguna literatura
ventilación lateral o cerrada, y la aguja debe
reciente ha encontrado que la activación sónica es
colocarse a 1 mm de la longitud de trabajo o al
más efectiva que la activación ultrasónica en la
menos en el tercio apical (79,84,98). Si se utilizan
remoción de residuos en los dientes
agujas abiertas, la distancia segura desde el agujero
instrumentados y extraídos a todos los niveles en el
apical/longitud de trabajo es de aproximadamente
canal (92). En contraste, se demostró que tanto la
3 mm (99). Sin embargo, en todo riego es
activación sónica como la ultrasónica permiten una
importante tener la aguja libre en el canal para que
mejor penetración del irrigante en los canales
siempre haya espacio para que el irrigante escape
laterales que la irrigación con jeringa (93), y
en dirección a la corona. Hay poca investigación
también una mejor eliminación de la capa de frotis
para recomendar una tasa de flujo de irrigación
en el tercio apical de un conducto radicular curvo
particular o un régimen de agitación específico, y
(94). Sin embargo, la literatura existente no es
sólo recientemente se han identificado los rangos
concluyente cuando se trata de comparar la eficacia
de presiones apicales que se desarrollan cuando la
de irrigación de los métodos de irrigación
irrigación se realiza con la aguja en el tercio apical
ultrasónicos, sónicos y de jeringa. Por ejemplo, no
de un conducto radicular. Actualmente no existen
hubo diferencias significativas en el porcentaje
pautas específicas para el riego a presión negativa,
medio de eliminación del colorante después de la
excepto las recomendaciones del fabricante.
irrigación de los modelos de conductos radiculares
de plástico cuando se compararon los métodos de
irrigación con jeringuillas, ultrasónicos y sónicos
(60), y tampoco hubo diferencias significativas
cuando se compararon los mismos tres métodos de
irrigación por su eficacia antibacteriana contra
Enterococcus faecalis en los conductos radiculares Riego a presión positiva
(95). A pesar de la naturaleza no concluyente de la
literatura existente sobre la eficacia comparativa de
los diferentes métodos de agitación, cada vez está El método más común que el irrigante se ha
más claro que la optimización del riego podría introducido en el conducto radicular ha sido a
requerir el uso de métodos suplementarios de través de una aguja conectada a una jeringa por una
riego. Por ejemplo, la instrumentación y el riego por conexión luer lock. La presión de los dedos se
jeringa con hipoclorito de sodio en canales coloca en el barril de la jeringa, que empuja el
infectados seguido de agitación ultrasónica pasiva irrigante a través de la aguja, y esto se conoce como
del hipoclorito de sodio o el riego por jeringa con irrigación de presión positiva (Fig. 8). Los diseños de
clorhexidina no lograron aumentar las agujas se han modificado en un intento de
significativamente la eliminación bacteriana (96,97). proporcionar seguridad al paciente durante el
Sin embargo, cuando la rutina de irrigación tratamiento; se ha aconsejado el uso de agujas
suplementaria consistía en agitación ultrasónica abiertas con precaución debido al posible riesgo de
pasiva del hipoclorito de sodio seguida de irrigación extrusión del irrigante más allá del ápice radicular
con jeringa con clorhexidina, el enfoque combinado hacia la región periapical debido a la generación de
resultó en un aumento significativo de la incidencia altas presiones de irrigación (72). Se prefiere un
de cultivos negativos (96). Ambos estudios diseño de aguja con ventilación lateral o cerrada
fomentan la investigación adicional sobre medidas para minimizar los riesgos de seguridad,

64
posiblemente reduciendo cualquier presión alta
generada durante el riego y desviando el irrigante
lateralmente, no hacia la región periapical. Esto es
importante porque la alta presión o la unión de la
punta de la aguja en el conducto radicular sin dejar
ninguna vía para que el irrigante salga del conducto
coronario puede llevar a la extrusión del irrigante
(100). Sin embargo, no se sabe en qué medida un
elevado caudal de riego contribuye a este tipo de
accidentes. Además, se desconoce el caudal óptimo
que se puede utilizar durante la irrigación
manteniendo la seguridad del paciente, ya que la
investigación disponible sobre irrigación utiliza una
amplia gama de caudales de irrigación. Al medir el
rango de caudales que los endodoncistas generan
durante el curso normal del tratamiento, los
investigadores encontraron un rango muy amplio,
desde 0.6mL/min hasta 60 mL/min (101). Sin
embargo, cuando la jeringa se presiona con la
mano, se requiere una fuerza fuerte para alcanzar y
superar caudales de 10 mL/min o superiores. Los
endodoncistas en este estudio también
suministraron volúmenes significativamente
diferentes de irrigación entre sí, y colocaron
presiones significativamente diferentes en el barril
de la jeringa en comparación entre sí. Esta es una
información interesante, ya que es probable que
todas las variables estudiadas en este artículo
impacten en la eficacia de la irrigación. A pesar de
cualquier pauta de irrigación que pueda existir, es
probable que la irrigación con jeringuillas sea difícil
de controlar de un clínico a otro. Sin embargo,
como los nuevos dispositivos de irrigación pueden
incluir una bomba motorizada para suministrar el
irrigante, una recomendación basada en la
evidencia para una tasa de flujo de irrigación segura
y óptima se vuelve adicionalmente importante.
La eliminación del irrigante más allá de la punta de
la aguja fue examinada en un nuevo estudio de Park
et al. que preparó un modelo de conducto radicular
de plástico y llenó el conducto con tinte. El tinte fue
irrigado desde el canal usando varios diseños de
aguja, con la aguja sostenida a 3 mm de la longitud
de trabajo. El irrigante fue suministrado con
caudales precisos de 1-15 mL/min, y se midió la
longitud del colorante eliminado desde el extremo
de la punta de la aguja. Hubo un aumento
dependiente de la velocidad de flujo en la longitud
del colorante eliminado desde el extremo de la
punta de la aguja a partir de 1 mL/min, pero esta
longitud de limpieza del colorante se estabilizó a
velocidades de riego superiores a 4 mL/min (Fig. 9),
independientemente del diseño de la punta de la
aguja y del tamaño de la aguja
Irrigation of the(99). La root
apical longitud
canalde
la holgura del colorante más allá de la punta de la
aguja con caudales de irrigación superiores a 4
mL/min fue de entre 2 y 3 mm, lo que resultó en un
rango similar de holgura del colorante
independientemente del diseño de la aguja.
Aunque este resultado es específico para este
tamaño particular de preparación del modelo de
conducto radicular, es probable que se logre el
máximo intercambio de irrigante sin la necesidad de
caudales de riego muy altos y, concomitantemente,
sin la necesidad de aplicar una cantidad significativa
de presión sobre el barril de la jeringa. Además, si
las puntas de aguja abiertas, cerradas y con
ventilación lateral funcionan de manera similar,
entonces se prefiere una punta de aguja cerrada o
una punta de aguja con ventilación lateral para uso
en pacientes.
Aunque los irrigantes pueden ser desplazados sin
saberlo hacia la región periapical debido a los
movimientos ascendentes y descendentes de los
instrumentos que se utilizan (102), una extrusión
accidental de hipoclorito de sodio provoca el
desarrollo inmediato de dolor extremo, así como
otros signos como hematomas y hemorragias
profusas en el canal (100). Con un manejo
adecuado y la seguridad del paciente, la curación de
este tipo de eventos puede ser tranquila; sin
embargo, hay informes de secuelas negativas
graves como complicaciones neurológicas, necrosis
y atrofia extensiva de los tejidos, y obstrucción de
las vías respiratorias que pone en peligro la vida
(103,104). Los accidentes de extrusión de
hipoclorito de sodio no parecen ser frecuentes,
pero una encuesta reciente de diplomáticos de la
Junta Americana de Endodoncia ha revelado que el
42% de los encuestados informaron haber causado
al menos un accidente de hipoclorito de sodio
(105). La percepción de los encuestados fue que
una situación de ápice abierto, el bloqueo de la
punta de la aguja o la presión excesiva de la jeringa
era probablemente responsable de la ocurrencia
del accidente de extrusión.
El deseo de seguridad del paciente puede parecer
contrario a las recomendaciones actuales para la
irrigación, especialmente con la aparente necesidad
de que la punta de la aguja se coloque a 1 mm de la
65
longitud de trabajo o al menos en el tercio apical
del conducto radicular para crear un intercambio
efectivo de irrigación, y sin ningún conocimiento de
Park et al.
las presiones apicales generadas cuando la aguja se
coloca a esta profundidad en el conducto radicular.
Sin embargo, el armamentario para el riego no se
limita a la irrigación a presión positiva, y otras
modalidades de irrigación pueden representar una
forma innovadora de garantizar la seguridad del
paciente y, sin embargo, lograr una desinfección
comparable.
Riego a presión negativa
Una nueva técnica de aspiración intracanal o
presión negativa apical como método de irrigación
se introdujo clínicamente por primera vez en 2004,
con información detallada disponible en 2006 (106).
Esta técnica aborda las limitaciones asociadas con la
irrigación a presión positiva, como la dificultad de
administrar y reponer el irrigante en todas las
partes del conducto radicular, especialmente en el
tercio apical, debido al espacio limitado, el
atrapamiento de gases, y también los problemas de
seguridad que pueden ocurrir cuando se coloca una
aguja cerca del ápice radicular para intentar una
administración y reabastecimiento efectivos. En
esta técnica, el irrigante se introducía en el
conducto radicular mediante un tubo conectado a
una bomba, colocado a 12 mm del ápice radicular.
Se utilizó otra aguja para la aspiración del irrigante
en el mismo conducto radicular y se colocó a 2 mm
y 4 mm del extremo radicular (Fig. 8). En
condiciones de igual caudal y volumen de irrigación,
los investigadores encontraron que la técnica de
aspiración intracanal eliminaba la capa de frotis de
manera más efectiva que la irrigación con jeringa, y
producía una extrusión limitada del irrigante (106).
Esta técnica se ha introducido en el mercado
comercial como el sistema EndoVac
(http://www.sybronendo.com/ index/sybronendo-
clean-endovac-02) (107) y consiste en una punta de
suministro que suministra irrigante a la cámara del
canal pulpar y una punta de evacuación de la
microcánula, que es una aguja metálica de tamaño
ISO 32 de extremo cerrado con 12 pequeños
orificios compensados colocados lateralmente en 4
filas de 3. Una punta de macrocánulas de plástico
de mayor tamaño ha pasado a formar parte del
sistema más recientemente. La capacidad del
sistema de irrigación EndoVac para eliminar una
66
cantidad significativamente mayor de residuos que
la irrigación con jeringuillas convencionales ha sido
reportada en varios estudios. Algunos estudios no
informan diferencias en la remoción de escombros
en el nivel de 3 mm, pero sí una diferencia
significativa en el nivel de 1 mm (108,109). Un
estudio diferente reportó una cantidad
significativamente menor de residuos después del
uso de EndoVac en comparación con la irrigación
convencional con jeringa a 1.5 mm y 3.5 mm del
ápice (110). Al comparar el sistema EndoVac con la
agitación manual utilizando un cono de gutapercha
bien ajustado en la eliminación de residuos en la
región del istmo de los molares mandibulares, el
sistema EndoVac eliminó más residuos y produjo
canales más limpios (89). Sin embargo, ninguno de
estos estudios informó la remoción total de
escombros de los canales.
La eficacia antimicrobiana de la irrigación con el
sistema EndoVac en comparación con la irrigación
con jeringa y las técnicas complementarias de
agitación sónica ha demostrado que estas técnicas
son comparables y altamente efectivas en la
reducción bacteriana (111.112). La presión negativa
apical es al menos comparable a la de la irrigación
convencional en su capacidad para obtener
conductos radiculares negativos al cultivo en
dientes necróticos (113).
Un estudio también reporta la superior eficacia
antimicrobiana del sistema EndoVac (114), pero
estas diferencias pueden ser atribuidas a las
diferencias en el muestreo bacteriano después de la
irrigación.
Hay investigaciones limitadas sobre la tasa de flujo
óptima y el diseño de la aguja para su uso con
presión negativa apical. Los experimentos
preliminares han indicado el beneficio de usar una
aguja abierta sin filo en comparación con las agujas
cerradas para intercambiar irrigante hasta 3 mm
más allá de la punta de la aguja (datos no
publicados, 2013). El principal beneficio de la
presión negativa apical para el riego es la
prevención de la extrusión apical del irrigante,
incluso cuando se coloca muy cerca del ápice
radicular. Esto ha sido verificado en varios estudios
y probado de diferentes maneras. En un estudio, el
agar se coloreó con un tinte y la cantidad de
extrusión del irrigante se evaluó calculando la
proporción del área que había cambiado de color
debido al contacto con el hipoclorito de sodio en
comparación con un área estándar de evaluación
(106). En un estudio similar, el agar fue coloreado
con una sustancia química que reacciona a un
cambio en el pH que se aproxima al pH del
hipoclorito de sodio (115). Finalmente, otro estudio
recogió el volumen de irrigante extruido durante la
irrigación desde el extremo de la raíz de los dientes
y reportó que la microcánula y la macrocánula
EndoVac no extrudían ningún irrigante en absoluto,
incluso cuando se colocaban a lo largo de todo el
trabajo, en comparación con otras técnicas como la
activación manual o ultrasónica (116). Como una
extensión de la capacidad de la irrigación de presión
negativa apical para prevenir la extrusión del
irrigante y al mismo tiempo entregar el irrigante a
toda la longitud de trabajo, un grupo informó que la
incidencia de dolor postoperatorio en pacientes en
los que se utilizó la EndoVac fue significativamente
menor que en aquellos pacientes en los que se
utilizó la irrigación con jeringa de presión positiva
(117).
Al evaluar la capacidad de las diferentes técnicas de
irrigación para administrar el irrigante en canales
laterales simulados, la activación ultrasónica fue
superior en este aspecto en comparación con la
activación sónica, EndoVac y la irrigación con
jeringas (118). Sin embargo, sólo EndoVac pudo
suministrar el irrigante a toda la longitud de trabajo
en todos los casos, mientras que el riego por jeringa
no pudo suministrar el irrigante a toda la longitud
de trabajo ni penetrar en ningún canal simulado en
ningún número de dientes extraídos. Este estudio
en particular también refuerza la probable
necesidad del uso sinérgico de varios métodos de
administración y activación del irrigante para
optimizar la desinfección.
Medición de la presión apical
Con las recientes recomendaciones de que las
agujas de riego deben colocarse aproximadamente
a 1 mm de la longitud de trabajo, tanto si se utilizan
métodos de riego de presión positiva como de
presión negativa, resulta interesante saber qué tipo
de presiones apicales se generan cuando se utilizan
caudales de riego específicos. Como se mencionó
anteriormente, los médicos utilizan una amplia
gama de tasas de flujo de irrigación, y los
fabricantes comerciales de dispositivos
Irrigation of the apical de irrigación
root canal
han comenzado a recomendar el uso de tasas de
flujo específicas con la bomba de
irrigación/dispositivos de entrega, sin embargo, sólo
hay evidencia muy limitada de las presiones
apicales generadas durante la irrigación a sólo unas
pocas tasas de flujo seleccionadas. La presión apical
se midió en un estudio in vitro al final de un
conducto radicular preparado después de
administrar aire a baja presión a 5 p.s.i.-como si se
secara un canal- con varios diseños de aguja
colocados en posición de ligadura (119). El estudio
concluyó que cuando la aguja estaba ligada, se
registraban presiones más altas. Cuando el tamaño
de la preparación apical del diente era mayor, y
cuando se utilizó una aguja de mayor calibre, se
registraron mayores presiones de aire apical. El
diseño de la aguja no tuvo ningún efecto aparente
sobre la presión de aire apical. Sin embargo, debido
a la amplia variación observada en casi todos los
grupos, los autores concluyeron que no se podía
garantizar la seguridad al secar los canales con aire
presurizado, y sugirieron que la aspiración sería una
forma más segura de secar los canales radiculares.
El otro método de estudio que ha proporcionado
alguna información sobre las presiones apicales
generadas durante el riego son los estudios CFD.
Los estudios CFD publicados son difíciles de
comparar, ya que se utilizaron diferentes caudales
de riego simulados, una gama de diseños de agujas
simuladas y diferentes tamaños de preparación de
canales. Además, los algoritmos de software
utilizados son potencialmente diferentes. Cuando
sólo se comparan agujas similares, la presión apical
generada por una punta de aguja biselada a 3 mm
de la longitud de trabajo es de aproximadamente
18 kPa por un grupo con un caudal de 15,6 mL/min
(84), pero sólo 1,707 kPa por otro grupo con un
caudal de riego de 6 mL/min (79). Si se compara un
diseño de aguja cerrada con ventilación lateral, la
presión apical generada a 3 mm de la longitud de
trabajo es de aproximadamente 10 kPa por un
grupo con un caudal de 15,6 mL/min (84), y de
0,256 kPa por otro grupo con un caudal de 6
mL/min (79).
Estas presiones difieren en varios órdenes de
magnitud. Un estudio reciente de Park et al (99)
67
que midió directamente la presión apical causada
por la irrigación reportó valores de presión similares
aPark
los reportados
et al. por Shen et al (79). Para comparar
las presiones apicales notificadas con un punto de
referencia, aunque puede ser prematuro hacerlo,
podría elegirse la presión capilar media en el cuerpo
humano, que es de 25 mmHg, o 3,3 kPa (120). Para
complementar la investigación existente sobre las
condiciones para la eficacia del riego, los datos
sobre la presión apical durante el riego en un rango
de tasas de flujo clínicamente relevantes, junto con
estudios de penetración de irrigantes tanto para
técnicas de riego de presión positiva como de
presión negativa, proporcionarían una guía
adicional para las tasas de flujo de riego seguras
pero efectivas.
Un estudio reciente tuvo como objetivo medir la
presión generada durante el riego por presión
positiva en el periapice de un modelo dental in vitro
utilizando un novedoso método de medición,
investigando el efecto del caudal y el diseño de la
aguja (99). Se instrumentó un canal mesiobucal de
un molar mandibular y se colocó en una cámara
acoplada a un transductor de presión. El riego se
realizó mediante una bomba peristáltica digital con
caudales de 1-15 mL/min con agujas de riego de
diferente tamaño y diseño. El riego por presión
positiva reveló un aumento de la presión apical
dependiente del caudal (Fig. 9). La presión apical a
altos caudales de riego fue varias veces mayor que
a bajos caudales. Los diseños de agujas con
extremos cerrados y/o aberturas laterales
produjeron presiones apicales menores
estadísticamente significativas que las agujas
abiertas sin filo. Por el contrario, la medición de la
presión apical durante el riego por presión negativa
apical reveló que no se generaban presiones
positivas, incluso cuando cualquiera de las agujas
utilizadas se colocaban a 1 mm de la longitud de
trabajo (99), lo que confirma el beneficio de
seguridad de este método de riego para los
pacientes. La combinación de este hallazgo con la
evaluación de la eliminación del colorante más allá
de la punta de la aguja durante la irrigación con
presión negativa, el uso de una punta de aguja
abierta sin filo para la irrigación con presión
negativa debería ser efectivo y seguro.
No se sabe exactamente qué presión podría
resultar en un accidente de extrusión de hipoclorito
68
de sodio, pero es interesante considerar que la
presión capilar en el cuerpo humano es de
aproximadamente 25 mm Hg en el lecho capilar, 30-
40 mm Hg en el extremo arterial de los capilares, y
10-15 mm Hg en el extremo venoso. La presión
capilar linfática, aunque a menudo se presenta con
un rango de valores, es generalmente inferior a 10
mm Hg. Lógicamente, los capilares periapicales y
pulpares en el extremo venoso son un posible sitio
de entrada de irrigante en los tejidos, y la presión
apical suministrada por el irrigante no debe exceder
la de los capilares. Los datos demuestran que es
bastante fácil exceder la presión capilar cuando la
aguja está cerca de la longitud de trabajo durante el
riego por presión positiva, incluso a caudales más
bajos.
Cuando se evalúa la holgura del colorante más
allá del extremo de la punta de la aguja durante el
riego por presión positiva, con un caudal superior a
4 ml/min, la holgura del colorante permanece
inalterada (99). Sin embargo, se demostró un fuerte
aumento de la presión apical por encima de los
caudales de riego de 4 mL/min con diferentes tipos
de puntas de aguja. Por lo tanto, para evitar altas
presiones apicales y obtener el máximo intercambio
de irrigación más allá de la punta de la aguja, se
pueden utilizar caudales de irrigación más bajos con
agujas de pequeño calibre utilizando un diseño de
seguridad, sin la preocupación de sacrificar la
eficacia de irrigación y la mala reposición del
irrigante.
4. Conclusiones
La irrigación del conducto radicular apical no se
puede hacer bien sin un énfasis especial en los
requisitos físicos e hidrodinámicos establecidos por
esta ubicación anatómica especial. La limpieza del
conducto radicular apical sólo puede lograrse Irrigation of the apical root canal
mediante una combinación equilibrada de
instrumentación apical y una irrigación eficaz pero
segura. El tamaño y la forma cónica de la
instrumentación apical son importantes para que la
aguja y la solución de riego alcancen la longitud de
trabajo. Mientras que la irrigación por presión
positiva se puede hacer con diferentes diseños de
agujas, las agujas de seguridad con ventilación
lateral aumentan la seguridad sin disminuir la
eficacia. La irrigación a presión negativa parece
acercar la endodoncia un paso más a una irrigación
apical más predecible.

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