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TRADA PARA LA LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 41 N 2 / 2003 >

Enrique Prez, Profesor Agregado de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Eliana Burguera, Odontlogo egresado de la Universidad Central de Venezuela. Michelle Carvallo, Odontlogo egresado de la Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 19/06/2002 Aceptado para publicacin: 31/07/2002 RESUMEN Uno de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las variaciones anatmicas del sistema de conductos radiculares. Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares es la fase ms crtica e importante del tratamiento endodntico. Partiendo de esta premisa se han desarrollado diversas tcnicas a las cuales, usualmente, no tienen acceso ms que los especialistas. Por otra parte, y en la mayora de los casos, dichas tcnicas implican el uso de instrumentos y/o equipos de alta tecnologa, lo cual dificulta an ms su accesibilidad por parte de los odontlogos generales y estudiantes, sobre todo por los costos que tales instrumentos pueden significar. En el presente articulo se describe una combinacin de tres tcnicas para la limpieza y conformado del sistema de conductos radiculares a saber, "Crown Down", "Step Back" y "Fuerzas Balanceadas". El resultado es una tcnica experimental que rene las ventajas de cada una de aquellas, y es ms accesible, ya que para su ejecucin no se requiere instrumental especial y puede ser practicada por odontlogos generales y estudiantes. Pretendemos de esta manera fomentar la investigacin y el estudio de nuevas tcnicas, as como motivar la retroalimentacin de informacin por parte de aquellos que quieran poner en practica y/o profundizar la presente investigacin. PALABRAS CLAVES: "Crown Down"," Step Back", Fuerzas Balanceadas ABSTRACT One of the major problems on Endodontics resides in the anatomic variations on the root canal system. According to several specialists and researchers' opinions, cleaning and shaping of the root canal system is the most critical and important phase in endodontic therapy. On that basis, a diversity of techniques regarding this subject have been developed, but regretfully, access to them is usually restricted to specialists. In the other hand, and in most of cases, such techniques require high technology instruments and equipments, which difficult even more its accessibility to dentist and students, most of all because these equipments are rather expensive. The following article describes a combination of three techniques -Crown Down, Step Back and Balanced Forces- for cleaning and shaping the root canal system, resulting in an experimental technique that gathers the benefits of each one of them. Besides, it

does not require the use of special instruments to be executed, which makes it affordable to general dentist and students. Our goal is to promote research and the study of new techniques and further investigations on the subjects treated on this article. The feed back of those interested on practicing the experimental technique here suggested is absolutely welcome. KEY WORDS: Crown Down, Step Back, Balanced Forces.

El tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminacin completa de la pulpa que ha sufrido un dao irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza, configuracin y obturacin del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente como una unidad funcional dentro del arco dental. El xito de la terapia endodntica depende, en primer trmino, de la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparacin Biomecnica. (Lasala 1; Weine 2; Buchanan 3) Con respecto a la preparacin biomecnica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de la Endodoncia. El trmino biomecnica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en la Segunda Convencin Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones tcnicas que preparan la cavidad pulpar para su posterior obturacin4. En 1958, Ingle seala que la piedra angular del xito en el tratamiento de conducto est en el cumplimiento de la llamada Trada Endodntica, compuesta por tres principios bsicos: asepsia, preparacin biomecnica y sellado apical 5. Shilder 6 ha denominado Limpieza y Conformacin a la eliminacin de todo el sustrato orgnico del sistema de conductos radiculares as como a la elaboracin de una forma determinada dentro de cada conducto para la recepcin de una obturacin hermtica y tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes. Existe un gran nmero de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al; Walton,; Weine) que determinan las mltiples dificultades implcitas en la limpieza de estos pequeos y complejos espacios 3. La limpieza y conformacin de los conductos radiculares est condicionada por el estado patolgico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la anatoma radicular. Para Buchanan 3 todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso aquellos aparentemente rectos por lo general estn curvos (en cierto grado) en el tercio apical. Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones radiogrficas convencionales, ya que la radiografa es una representacin bidimensional de un objeto tridimensional, pudiendo inducir errores en la determinacin de longitud de trabajo, sobreinstrumentacin, traslaciones del foramen, fractura de instrumentos o formacin de escalones en conducto cuando los trata un

odontlogo inadvertido

Se han propuesto varias tcnicas para facilitar la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares con irregularidades anatmicas. Algunas preparan el conducto desde la porcin coronaria y progresan hacia el pice y otras lo inician desde este ltimo y retroceden hacia la entrada del conducto. Tambin se ha propuesto la combinacin de ambas tcnicas. Autores como Mullaney 6, Clem 9 y Schilder 10 publicaron trabajos en los cuales describan una tcnica de retroceso, (Step Back), donde se prepara la porcin apical con instrumentos de menor dimetro y se contina ensanchando con el uso de instrumentos de mayor calibre a distancia del pice, preparando en forma escalonada y progresiva, y la recapitulacin o repeticin con los primeros instrumentos utilizados para evitar el bloqueo del conducto con dentina. Clem la denomin Step Preparation o Preparacin Escalonada.Shilder la denomin Instrumentacin Seriada En el ao 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una tcnica de instrumentacin para conductos con pulpa necrtica que denominaron Escalonada de Avance Progresivo sin Presin (Crown Down o Step Down). Marshall y Pappin en el ao 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su denominacin a "preparacin sin presin de la corona hacia abajo" en instrumentacin de conductos con pulpa necrtica, utilizando fresas Gates Glidden y limas de grueso calibre en los tercios coronarios del conducto y luego limas progresivamente menores desde la corona hacia abajo 9 ,11. Goerig, Michelich y Schultz 12 en 1984, describen una tcnica para preparacin de conductos curvos donde recomiendan la preparacin de la tcnica "Crown Down" y "Step Back" que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparacin apical mediante una modificacin de la escalonada (Step Back). Roane public en 1985 un articulo en el cual describe el concepto de las Fuerzas Balanceadas. Esta tcnica se realiza rotando una lima en sentido horario de forma que la hoja del instrumento se enrosque en la pared dentinaria. Se contina con una rotacin en sentido antihorario de la lima con presin hacia apical. El empleo de la lima en sentido antihorario corta la dentina mediante las mencionadas fuerzas balanceadas. Con una tercera rotacin, nuevamente en sentido horario el instrumento recoge y remueve del conducto la limadura dentinaria, marcada anteriormente. Se contina con cada una de las limas hasta llegar al pice y no se encuentre resistencia 13. Scianamblo 13 describe una tcnica desarrollada por Clifford Ruddle, llamada Acceso Temprano al pice o Tcnica Inversa. En esta tcnica, Ruddle incorpora en un slo procedimiento elementos de las tcnicas"Crown Down", "Step Back" y Fuerzas Balanceadas, utilizando fresas Gates Glidden en las porciones coronarias y media del conducto, seguida de la obtencin de la longitud de trabajo y la preparacin apical del conducto mediante una penetracin progresiva con instrumentacin de fuerzas balanceadas. TCNICA CROWN DOWN (Escalonada de Avance Progresivo sin Presin) La mayor parte de los microorganismos se encuentra en el tercio coronario del sistema de conductos radiculares. Su eliminacin temprana reducir la posibilidad de que se inoculen en la porcin apical del conducto y de all, a los tejidos perirradiculares por lo que se previenen las agudizaciones. Adems, si se confirma la longitud del rea de

trabajo o se inicia con la preparacin apical, puede ocurrir una presin hidrosttica dentro del conducto radicular porque la lima actuar como un pistn en un cilindro. Esta presin puede forzar desechos pulpares, trocitos de dentina, solucin irrigante y microorganismos a travs del agujero apical. La salida de material es mayor cuando el tamao del instrumento es casi igual al de la seccin apical del conducto radicular 8, 14. Si se eliminan las interferencias en la base de la cmara pulpar y en el tercio coronario del conducto radicular antes de determinar la longitud de rea de trabajo es menos probable que se altere esta ultima durante la preparacin 8, 14. El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se atoren los instrumentos al no tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y tambin proporciona mejor acceso en lnea recta hacia el foramen apical del conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solucin irrigante. Tambin se reducen los oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones, enderezamiento de la regin apical del conducto, perforaciones y fractura de instrumentos 8, 14. TCNICA STEP BACK (Tcnica de Retroceso) Para Walton un objetivo importante es la preparacin adecuada en la regin apical, es importante la creacin de una matriz apical o constriccin. Esta matriz tiene dos propsitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y qumicos al espacio del conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda condensar la gutapercha 14 . Surge un dilema entre la escuela tradicional o biolgica y la escuela americana de la condensacin de gutapercha caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con las limas hasta la constriccin apical para no lesionar la zona periapical, ya que dificultara el proceso de reparacin biolgica. Por otro lado, la escuela norteamericana sostiene que es muy difcil detectar la constriccin y que ante el riesgo de poder dejar bacterias en esos milmetros finales (que podran reproducir y cronificar la patologa), lo mejor es trabajar hasta el pice radiogrfico, dejando el foramen permeable 3, 29 . Kuttler encontr que la constriccin apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del foramen apical y sugiri que era un punto ideal para que terminara el material de obturacin. Un asiento apical preparado a este nivel acta como una matriz y resiste el desplazamiento del material de obturacin mas all del foramen apical 23 . Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm restante del conducto, desde la constriccin hasta el orificio apical en el espacio del ligamento periodontal, tambin debe limpiarse a conciencia. Para esto se utilizan limas de los nmeros 06, 08 y 10 que apenas atisban a travs de la constriccin apical. Este autor comunic que no se obtenan efectos adversos con la limpieza final cuando se utilizaban limas para la permeabilidad 3. Se recomienda que la porcin apical sea desbridada con una lima nmero 15 o 20 hasta el foramen apical y luego se establezca el asiento con una lima nmero 25 a 0.51.0 mm del foramen apical 12. TCNICA FUERZAS BALANCEADAS Esta tcnica permite alcanzar calibres mayores en comparacin con las tcnicas manuales de impulsin y traccin con menor ndice de deformaciones del sistema de conductos 19 ya que asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar ningn desplazamiento ni laceracin del forman apical 13.

Esta tcnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas, ahorrando tiempo y fatiga para la limpieza y ensanchado de los conductos radiculares 16, pero la tcnica no es recomendable para conductos demasiado curvos. En el presente articulo se describe la combinacin de las tcnicas "Crown Down", " Step Back" y "Fuerzas Balanceadas" que incorporan el uso de fresas Gates Glidden y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor calibre para conformar la regin apical. INSTRUMENTAL: Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Nquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical 14, En cuanto a las limas manuales, lo ms importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedstrm Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras 14. DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA: 1- LOCALIZACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Una vez realizada la apertura de cmara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulacin para abordarlos, es decir, su ubicacin espacial. 2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO En este momento se comienza a realizar la instrumentacin en sentido corono-apical con la Tcnica "Crown-Down" propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical 11 2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la radiografa de diagnstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Este es el tamao de fresa recomendado por el Departamento de Endodontologa de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon. Sin embargo, la mayora de los autores estn de acuerdo en que el tamao de la fresa Gates-Glidden a utilizar debe ser la que mejor se adapte a las necesidades de cada caso. Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. En el primero de los casos, sera necesario utilizar instrumentos manuales ms pequeos para preparar el acceso antes de ensanchar el conducto radicular con fresas Gates-Glidden, como lo propone

Buchanan, quien se refiere a este paso como la "Preparacin Pre-Gates" 3. Ver figura 1.

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparacin utilizando laTcnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60 en sentido horario y luego 120 en sentido antihorario, con ligera presin apical hasta que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto 8. ( para mas detalle sobre esta tcnica vase: Limpieza y Conformacin del Tercio Medio) 2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparacin con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma tcnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la tcnica "Crown-Down", o proseguir el descenso con una fresa Gates-Glidden #3, profundizando 2-3 mm ms de la longitud de trabajo provisional, asegurndose de no perder el camino y la orientacin espacial del conducto radicular, hecho que se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparacin, independientemente del tipo de instrumento que se est utilizando. Adems, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparacin posible para as evitar que la fresa de menor tamao a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al rea de la furcacin, mantenindose ms hacia la zona de seguridad 11. En la figura 2 y figura 3 puede observarse especficamente lo aqu expresado.

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden #2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias. Roane explica que " el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformacin del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamao, ya lo ha ensanchado" 16. Este autor tambin aconseja que la preparacin debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatoma de los conductos as lo permita. 3- IRRIGACIN En los inicios de la endodoncia se crea que el sistema de conductos radiculares poda ser esterilizado utilizando agentes farmacolgicos que iban de las bases y cidos al fenol y a los aldehdos y finalmente a los antibiticos y los esteroides. Investigaciones posteriores a las de Grey, Ruddle, Klinghofer y otros han demostrado que el sistema de conductos radiculares puede ser ntegramente vaciado y todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solucin diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto hoy en da se recomienda la irrigacin del sistema de conductos radiculares con una solucin de hipoclorito de sodio a una

concentracin de al menos 2.5 % aproximadamente 4, 12. Las concentraciones de 5% o ms pueden tener un efecto txico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y 2,5% son menos txicas y ms toleradas 17. El Hipoclorito de Sodio se puede activar con ultrasonido para destruir detritus inorgnico -adems del orgnico- y potenciar sus propiedades bactericidas y disolventes ante la exposicin al calor 18. Como auxiliar, se podra utilizar el Max-i-Probe Endodontic Irrigating Probe, una sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de puncin y de extrusin apical 14. Lo ms importante es mantener la cmara pulpar siempre hmeda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso debe realizarse cada vez que sea necesario. Tambin es importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se han deformado despus de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan deteriorado. 4- VERIFICACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Se aconseja realizar lo conductometra en este momento, ya que la longitud antes de realizar la preparacin del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida despus de haber eliminado las interferencias coronales18. Por ende, una vez preparada y conformada la porcin coronal, debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, an sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometra, a travs de una radiografa y/o el uso de un localizador apical 3. 5- LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL TERCIO MEDIO Si la curvatura no permite continuar la preparacin con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparacin de la porcin media con las limas manuales flexibles. Si la ltima fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamao, la #55. Si se ha realizado la preparacin de la porcin coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamao que la ltima utilizada, en este caso la #40. La preparacin contina combinando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas y la Tcnica "Crown-Down" de la manera siguiente: 5.1. Con la lima #55 o la #40, segn sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90 en sentido horario hasta un mximo de 180, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzar hacia apical enroscndose en la dentina de las paredes del conducto. 5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120 mnimo) y simultneamente con ligera presin hacia apical de modo que no se desenrosque sino, ms bien, que corte la dentina. Esto producir, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribucin de las fuerzas a lo largo de la lima. 5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas all del peripice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se contina con el siguiente.

5.4. Irrigar abundantemente. 5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamao (#50 o #35 segn sea el caso) para hacer la combinacin de la Tcnica de Fuerzas Balanceadas con la Tcnica "Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y as sucesivamente hasta llagar a la lima #40 # 3, respectivamente. Ver figura 4 y figura 5.

6- PREPARACIN DE LA PORCIN APICAL: Goerig y Col, citados por Cohen en 1988, combinaron el uso de la Tcnica "CrownDown" con la Tcnica de Retroceso 15. Con respecto a esta tcnica, Goerig sugiere "establecer un asiento apical con una lima #25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical para luego instrumentar la porcin apical con la Tcnica "Step-Back" 12.

Mullaney recomienda que el tamao ms adecuado es el #25 porque se puede adaptar mejor para la obturacin con gutapercha. La Tcnica del Estado de Ohio y la Tcnica de la Universidad de California del Sur recomiendan un ensanchamiento de hasta #40 para mejorar las condiciones para la obturacin con gutapercha 10 Una vez determinado el tamao que se desea en apical se procede al ensanchamiento bsico del mismo y conformacin del asiento apical. Entonces, podra empezarse con una lima #10, para luego continuar con una #15, #20 y finalmente con una #25, siempre a la misma longitud de trabajo definitiva. Se prosigue con las limas #30, #35 y #40 acortadas 1mm, 2mm y 3mm de la longitud de trabajo definitiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la Tcnica "StepBack". No debe olvidarse hacer la recapitulacin con una lima # 25 para reafirmar el paso despus del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, as como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigacin abundante 12. Se lograr un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado al #25, listo para su posterior obturacin. Ver figura 6. DISCUSIN Es muy importante el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento del profesional en el uso de cualquier tcnica nueva. Es conveniente la prctica "In Vitro" de estas tcnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con un mejor dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y se prevengan los problemas por falta de hbito. El profesional debe determinar la orientacin y anatoma de cada conducto, ya que un error de posicin y penetracin de las fresas Gates Glidden podra provocar una perforacin en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la entrada. Si esto ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la presin que se ejerce en las paredes cercanas a la furcacin en los molares; para evitar las perforaciones radiculares. Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una lima n 15 para evitar obstrucciones dentro del mismo. No debe omitirse ningn nmero de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la preparacin coronal para poder conseguir un ensanchamiento uniforme. Se han publicado numerosos estudios que evalan estas tcnicas. Hay algunos que comparan la Tcnica "Crown Down" con otras tcnicas para la limpieza del sistema de conductos radiculares, demostraron que dicha tcnica es un mtodo efectivo para la instrumentacin de conductos curvos y causa menos extrusin de material a travs del foramen apical que otras tcnicas evaluadas 21, 22. Muchos autores piensan que la obstruccin de la porcin apical del conducto es inevitable con estas tcnicas y por lo tanto las han refutado tachndolas como inutilizables 13. Otros autores aseguran que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta tcnica puede producir la aproximacin a la furcacin del conducto mesiovestibular del molar superior y los mesiales de molares inferiores. Sin embargo para prevenir la perforacin en banda se propone limar mayormente la zona de seguridad 23. Varios autores han evaluado y recomendado la Tcnica "Step Back", y afirman que la remocin del tejido pulpar es sumamente eficiente, logrando obtener paredes ms lisas 20, 24, 25, 26, 27.

Algunas investigaciones indican que si bien la Tcnica de Fuerzas Balanceadas resulta muy eficaz en el ensanchamiento del conducto, todava es posible incurrir en la fractura de instrumentos, perforaciones y desplazamientos del foramen13. Otro estudio de la Tcnica de fuerzas balanceadas demostr que esta tcnica produce significativamente menos desviacin del centro del conducto original 28. En esta revisin se evidencian las mltiples ventajas que las tcnicas descritas ofrecen. La tcnica combinada que hemos sugerido, adems de sintetizar dichas ventajas, supondra, si se lleva a cabo exitosamente en la prctica, un aporte novedoso a la terapia endodntica practicada por odontlogos generales y estudiantes por las razones ya expuestas. Queda implcito afirmar, adems, que la limpieza y conformacin de conductos radiculares es un tema complejo que amerita futuras y mayores investigaciones que complementen y amplen las tcnicas y los conocimientos tradicionales existentes y optimizar as la prctica de la endodoncia en un mbito general, no excluyente y de fcil acceso para cualquier profesional. BIBLIOGRAFA 1. La Sala, A (1981) "Endodoncia". Tercera edicin Salvats editores S.A. Espaa. 2. Weine, F. Kelly, R. Y Lio, P (1976) "The Effect Of Preparation With Endodontic Handpiece On The Original Canal Shape" Journal of Endodontics; 2:298-303. 3. Buchanan, S. "Limpieza y Conformacin del Sistema de Conductos Radiculares" en Endodoncia "Los Caminos de la Pulpa" Cohen S Y Burns R. Quinta Edicin. Editorial Panamericana 4. Basrani, E (1999) Endodoncia Integrada, 1era Edicin, Colombia 5. Ingle, J. Beveridge, E. (1979) "Endodoncia". Segunda Edicin. Editorial Panamericana. Mxico. 6. Schilder, H. (1974) "Cleaning And Shaping The Root Canal" Dent. Clin. North America, 18:269-296 7. Paz, M. (1995) "Efectos de la Tcnica de Instrumentacin Escalonada y Tcnica Convencional en la Limpieza de los conductos radiculares" Monografa. UCV. Facultad de Odontologa, trabajo de ascenso. 8. Saunders, E.M. Saunders, W.P. (1999) "Preparacin Del Sistema Del Conducto Radicular" en Endodoncia en la Prctica Clnica Ford P. Cuarta Edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico. 9. Leal, J.M. Leonardo, M (1994) Endodoncia. Segunda Edicin Editorial Panamericana S.A. Argentina 10. Mullaney, T.P. (1979) "Instrumentation of Finely Curved Canals". Den. Clin. North. Am., vol.23, num.4. 11. Ingle, J. Bakland, L (1996). Endodoncia. Cuarta Edicin. Editorial McGraw-Hill

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