OBTURACION DE CONDUCTOS

RADICULARES Y TECNICAS DE
OBTURACION
Jesús Alfredo Arreguin Patrón

Jebuxx X
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Importancia de sellar eficazmente el sistema de conductos radiculares

El éxito del tratamiento endodóntico se basada al principio en la tríada de

desbridamiento, desinfección exhaustiva y obturación, todos con la misma
importancia. Ahora, el éxito del tratamiento de los conductos radiculares se basa
en principios más amplios, que incluyen el diagnóstico y la planificación del
tratamiento, el conocimiento de la anatomía y la morfología, los conceptos
tradicionales de desbridamiento, desinfección exhaustiva y obturación, y la
restauración coronal. En un primer estudio radiológico sobre éxito y fracaso, Ingle
et al. Por suerte, las tasas de éxito clínico después de un tratamiento endodóntico
son altas, a pesar de las diversas condiciones, materiales y técnicas utilizadas.

Aunque la obturación puede no influir en las tasas de éxito a corto plazo, los

resultados pueden ser diferentes en estudios a largo plazo de producirse filtración
coronal. Aunque se destacó la longitud de preparación, el diámetro irregular del
conducto puede ser un factor más significativo en el éxito y el fracaso. El
mantenimiento de un sellado coronal eficaz y una restauración adecuada, son una
parte esencial del éxito del tratamiento endodóntico. En un estudio se encontró
que las buenas restauraciones postendodónticas proporcionaban
significativamente más éxito que una buena endodoncia , y que las restauraciones
deficientes originaban significativamente más casos de inflamación perirradicular
que las endodoncias defectuosas .

La tasa de éxito con la combinación de buena restauración y buena endodoncia

fue del 91%, comparada con sólo el 18% cuando se combinaron un tratamiento
endodóntico deficiente y una mala restauración. En combinación con
restauraciones técnicamente buenas, la tasa de éxito llegó al 81%. Con una
restauración deficiente, la tasa de éxito fue del 71%. La combinación de
endodoncia técnicamente deficiente con una restauración buena o mala
proporciona tasas de éxito significativamente menores, del 56% y el
57%, respectivamente.

La obturación tridimensional del espacio radicular es esencial para el éxito a largo

plazo. En un estudio prospectivo, el grupo de Toronto100 evaluó el éxito y el
fracaso del tratamiento endodóntico 4 a 6 años después de completar la
terapia. La longitud adecuada proporcionó una tasa de éxito más alta que la
longitud inadecuada. La preparación cónica y la compactación vertical
proporcionan una tasa de éxito más alta que la preparación retrógrada step-back y
la compactación lateral.

Este estudio confirmó también resultados previos en los que se señalaba que la
patología apical preexistente empeora el pronóstico, y resaltó la importancia de la
técnica de obturación como un factor influyente en el éxito y el fracaso. Las
obturaciones posteriores con diversos metales, oxicloruro de cinc, parafina y
amalgama, proporcionaron grados variables de éxito y satisfacción.
Con la introducción de la radiografía para evaluar las obturaciones del conducto
radicular, quedó tristemente claro que el conducto no era cilíndrico, como antes se
creía, y que se necesitaba material de obturación adicional para llenar los huecos
observados. Durante los últimos 70-80 años, la comunidad odontológica ha
presenciado repetidos intentos de mejorar la calidad de la obturación del conducto
radicular con esos cementos, y con modificaciones en la forma de suministrar la
gutapercha en el conducto radicular preparado. Durante esa época, el impulso
para el desarrollo se debía en gran parte para luchar contra la creencia continuada
del concepto de infección focal y localización electiva, la teoría del tubo hueco y la
idea de que la principal causa del fracasodel tratamiento del conducto radicular era
la difusión apical de fluidos y microorganismos, a partir de un sistema de
conductos radiculares mal obturado. Desde esta perspectiva histórica del
pensamiento técnico y científico, el presente capítulo examina y clasifica los
conceptos actuales sobre la obturación del sistema de conductos radiculares, una
vez limpios y conformados.

Tejido pulpar vital

La obturación en la visita inicial también evita la contaminación por filtraciones

durante el tiempo transcurrido entre visitas. El tratamiento electivo del conducto
radicular por razones de restauración se puede completar en una visita si la pulpa
conserva la vitalidad y el tiempo disponible lo permite. La obturación de los
pacientes cuya situación es urgente o muy aguda depende del diagnóstico
pretratamiento. pulpitis irreversible, la obturación se puede hacer en la visita inicial,
puesto que la eliminación del tejido con vitalidad resolverá en general el dolor del
paciente.
Tejido pulpar necrótico

Cuando los pacientes se presentan con síntomas agudos causados por necrosis
pulpar y absceso perirradicular agudo, la obturación se retrasa en general hasta
que desaparecen los síntomas. Durante la década de los setenta existía
preocupación por la cronología de la obturación. Al contrario que los dientes con
tejido pulpar vital, los dientes con necrosis pulpar exhiben muchas veces
contaminación bacteriana y pueden requerir una estrategia terapéutica diferente.
Sjögren et al se preguntaron sobre el pronóstico a largo plazo de los dientes con
tejido pulpar necrótico y periodontitis apical tratados en una sola visita.
En su estudio clínico, los autores instrumentaron a conciencia 55 dientes
infectados con patología apical, utilizando sólo hipoclorito sódico al 0,5%*. Las
muestras obtenidas antes de la obturación fueron cultivadas mediante técnicas
bacteriológicas anaerobias avanzadas. Después de la limpieza y conformación se
detectaron bacterias en 22 dientes. Se obtuvo curación completa en el 94% de los
casos con cultivo negativo, mientras que la tasa de éxito del tratamiento de los
dientes con cultivos positivos antes de la obturación fue significativamente menor,
del 68%.

Sin embargo, otros investigadores fueron incapaces de confirmar los resultados de

Sjögren en un estudio sobre 39 pacientes con lesiones periapicales y cultivos
positivos o negativos de las muestras tomadas en los conductos en el momento de
la obturación. Veintiún dientes fueron tratados en una visita y 18 en dos visitas,
con colocación de una capa de hidróxido cálcico entre las citas. Además, un 52%
de los dientes con cultivos positivos se catalogaron de curación dudosa,
comparados con un 7% del grupo con cultivos negativos. Treinta y seis dientes
fueron tratados con endodoncia en una visita.

Treinta y uno fueron tratados en dos visitas con Ca2 como medicación en los
conductos. Estudios controlados de laboratorio apoyan el uso del Ca2 como
agente antimicrobiano antes de la obturación de dientes con necrosis pulpar. Dos
estudios evaluaron la curación periapical de conductos radiculares infectados en
perros. Después de inducir patología periapical, los dientes se trataron con
obturación inmediata o Ca2 durante 1 semana antes de la obturación.

Un estudio evaluó también la curación periapical de dientes infectados en perros

después de la obturación inmediata, o con tratamiento previo con Ca2 durante 7 o
14 días. Otros investigadores sobreinstrumentaron y sobreextendieron dientes
45min después de la extracción. Después se comprobó que los dientes con pulpas
vitales sin enfermedad perirradicular no contenían bacterias. Los dientes que
exhibían patología perirradicular antes de la extracción mostraron un alto
porcentaje de bacterias en los ápices radiculares.

Se comprobó que los microorganismos permanecían firmemente unidos a las

lagunas de reabsorción, lo que indicaba que los procedimientos de
instrumentación/obturación eran incapaces de eliminarlos. En general, la
obturación se puede realizar después de los procedimientos de limpieza y
conformación, cuando el conducto se puede mantener seco y el paciente no
presenta inflamación. La obturación está contraindicada si no se puede secar el
conducto. Algunos estudios sugieren que se debe completar la limpieza y el
conformación, y colocar el Ca2 como material antimicrobiano y obturador temporal
en los casos con necrosis que no se pueden tratar en una sesión290, debido a
que los investigadores encontraron que las bacterias en los conductos
instrumentados y no obturados podían multiplicarse y alcanzar las
concentraciones previas al tratamiento al cabo de 2 a 4 días.

Existen ciertos aspectos que influyen en el momento de la obturación. Longitud de

la obturación Una de las controversias relacionadas con la endodoncia que sigue
sin resolverse es el límite apical de tratamiento del conducto radicular y la
obturación. Los primeros estudios identificaron la unión ementodentinaria como
límite apical de la obturación. Además, la unión cementodentinaria no coincide con
la porción más estrecha del conducto ni con la constricción apical.

Tradicionalmente, el punto de terminación apical se ha establecido a 1mm del

ápice radiográfico. Kuttler174 señaló que la anatomía apical comprende el
diámetro mayor del foramen y el diámetro menor de la constricción con la
constricción apical identificada como la porción más estrecha del conducto.
Todavía otro investigador halló que en el 92% de los dientes examinados la
constricción apical estaba a 0,5-1mm del ápice61. Otros investigadores
examinaron 230 raíces de dientes permanentes, con métodos
estereomicroscópicos y radiografías30.

La reabsorción es más común en los casos con necrosis pulpar y reabsorción del
hueso apical, y eso puede conducir a pérdida de la constricción. Según tales
datos, parece que los conductos llenos hasta el ápice radiográfico están en
realidad sobreextendidos. Un estudio del grupo de Toronto99 sobre el pronóstico
del retratamiento, identificaron las perforaciones, la enfermedad perirradicular
preoperatoria y la longitud adecuada de obturación del conducto radicular, como
factores con influencia significativa en el éxito o el fracaso. Los autores
especularon que los conductos obturados con un defecto de más de 2mm
albergaban tejido necrótico, bacterias e irritantes, y que con el retratamiento se
podían limpiar y sellar.

El porcentaje de éxito en pasar por el conducto apical no obturado fue del 74%.
Aunque la existencia de conductos laterales se puede asociar a patología, un
estudio reciente indica que los conductos accesorios son frecuentes pero tienen
poco papel en la anatomia radicular. Además, otros estudios demostraron que no
era posible desbridar totalmente el espacio de los conductos, con independencia
de la técnica y del irrigante usados. Muchas veces, los conductos accesorios
apicales menores quedan sin obturar o sólo obturados parcialmente.

Los conductos accesorios/laterales quedan con frecuencia obturados por azar, e

identificados fortuitamente en la radiografía postoperatoria. Los investigadores
compararon la obturación de los conductos laterales utilizando seis técnicas de
obturación en bloques de resina. Todas las técnicas fueron capaces de obturar los
conductos laterales con sellador. La compactación vertical en caliente, la
gutapercha termoplástica con transportador de plástico o metal, la técnica de ola
continua para la compactación de gutapercha caliente y la compactación vertical
con gutapercha a temperatura alta, llenaron los conductos laterales con
gutapercha significativamente mejor que la compactación lateral o la compactación
lateral en caliente.

El empleo de cemento sellador aumentó la capacidad de la gutapercha para

obturar los conductos laterales. La importancia de controlar la longitud de la
obturación guarda relación directa con el riesgo de extrusión de materiales. Se
apreciaron signos de enfermedad periapical en el 4,1% de todos los dientes y en
el 31,3% de los dientes con los conductos radiculares obturados, y los autores del
estudio señalaron que se había encontrado patología periapical en el 43% de los
dientes con sobreobturación. Esa cifra fue cuatro veces superior a la encontrada
en casos con obturación corta.

La obturación más corta de 2mm del ápice o pasado el ápice, proporcionó una
tasa de éxito un 20% inferior. Otros investigadores encontraron que los dientes
obturados a menos de 2mm del ápice obtenían una tasa de éxito más alta, en
comparación con los casos obturados a más de 2mm del ápice. De acuerdo con
principios biológicos y clínicos, la instrumentación y la obturación no se deben
extender más allá del foramen apical. Histológicamente de 41 dientes con
obturación radicular pertenecientes a 36 pacientes.

Aunque la norma de terminar la preparación a 1mm del ápice radiográfico sigue

siendo racional, el punto de terminación apical, la preparación y la obturación
tienen carácter empírico. La necesidad de condensar la gutapercha y el cemento
sellador contra la matriz de dentina apical es necesaria para evitar la extrusión de
materiales en los tejidos periapicales.

Preparación para la obturación

Durante el proceso de limpieza y conformación, los materiales orgánicos de la
pulpa y los restos inorgánicos de la dentina se acumulan en la pared del conducto
y producen una capa de barrillo dentinario irregular y amorfo. como se demostró
en un estudio que hizo ver que la capa de barrillo dentinario era superficial, con un
grosor de 1 a 5mm198, y que esos detritos superficiales pueden ser
empaquetados en los túbulos dentinarios hasta distancias variables..
En las necrosis, esa capa también puede ser contaminada por bacterias y sus
productos colaterales. Por ejemplo, en un estudio se encontró que en los dientes
con pulpa necrótica las bacterias podían extenderse 10 a 150mm en el interior de
los túbulos dentinarios. Otro estudio señaló que la acción capilar y la dinámica de
los fluidos interpretaban un papel importante en la introducción de restos en los
túbulos; y otra investigación encontró una penetración media de 479mm después
de un período de incubación de 28 días.
El barrillo dentinario no es una barrera completa contra las bacterias, pero puede
actuar como una barrera fisiológica y disminuir la penetración bacteriana en los
túbulos. Esa posibilidad fue ilustrada por un estudio en el que se demostró que la
eliminación del barrillo dentinario permitía la colonización de los túbulos
dentinarios con una rapidez significativamente mayor, en comparación con los
casos en los que no se eliminó la capa de barrillo dentinario.
El barrillo dentinario también puede interferir con la adherencia y la penetración de
los selladores en los túbulos dentinarios.
Las evidencias recogidas indican que la penetración de los selladores en los
túbulos dentinarios no ocurre cuando existe una capa de barrillo dentinario. Por
ejemplo, en un estudio se encontró que la eliminación del barrillo dentinario hacía
posible la penetración del Roth , el sellador del conducto radicular Calciobiotic y el
Sealapex entre 35 y 80mm, mientras que la presencia de esa capa impidió la
penetración tubular de todos los selladores.
Además, otros autores han encontrado que la eliminación del barrillo dentinario
aumenta la fuerza de unión y disminuye la microfiltración en los dientes obturados
con AH-26. Otro estudio encontró que la combinación de eliminación del barrillo
dentinario, el uso de AH-26 como sellador y la compactación vertical de la
gutapercha tenían un efecto acumulativo en la reducción de filtraciones. No parece
existir consenso sobre la eliminación del barrillo dentinario antes de la obturación.
Se siguen discutiendo las ventajas y los inconvenientes del barrillo dentinario; sin
embargo, cada vez existen más datos en favor de la eliminación de esa capa
antes de la obturación.
Obturación ideal del conducto radicular
Se han aconsejado diversos materiales endodónticos para la obturación del
espacio radicular. La Guide to Clinical Endodontics de la American Association of
Endodontists resume el tratamiento endodóntico contemporáneo. El tratamiento no
quirúrgico del conducto radicular de los dientes permanentes «conlleva el uso de
un tratamiento química, mecánica y biológicamente aceptables del sistema de los
conductos radiculares, para favorecer la curación y la reparación de los tejidos
perirradiculares». «La evaluación del tratamiento no quirúrgico se basa sobre todo
en el examen radiográfico postoperatorio. »

La certeza de calidad se obtiene evaluando cuidadosamente los procedimientos

de tratamiento. Aunque la anatomía y la morfología del espacio radicular son
enormemente variables, el conducto radicular obturado debe reflejar la forma
canalicular original. Los errores durante la obturación, como longitud inadecuada,
formación de huecos, eliminación insuficiente de los materiales de obturación y
cronología inadecuada, quizá sí se puedan corregir. La interpretación de las
radiografías puede variar entre los clínicos, debido a diferencias de la
radioopacidad de los cementos selladores del conducto radicular, los
constituyentes de marcas específicas de gutapercha, la interpretación de los
huecos in vivo e in vitro, la anatomía ósea superpuesta, la angulación de la
radiografía y la visibilidad bidimensional limitada del conducto o los conductos
obturados.
Métodos de obturación

Los estudios prospectivos de Toronto han sugerido que la compactación vertical

caliente puede ser superior a la lateral, aunque no hay pruebas definitivas.

Compactación lateral

La compactación lateral es un método común de obturación1. La técnica se puede

usar en la mayoría de las situaciones clínicas y proporciona control de la longitud
durante la compactación109. Un inconveniente de esta técnica es que no permite
rellenar las irregularidades del conducto347 tan bien como con la compactación
vertical caliente345. Después de la preparación del conducto se selecciona un
cono estandarizado que tenga un diámetro acorde a la lima más grande usada en
el conducto hasta la longitud de trabajo.
Una alternativa consiste en adaptar un cono convencional de conicidad apropiada
cortando progresivamente pequeñas porciones de la punta. Este «cono maestro»
se mide y se sujeta con unas pinzas de forma que la distancia desde la punta del
cono hasta las pinzas sea igual a la longitud preparada. El cono se coloca en el
conducto y, si se selecciona un tamaño apropiado se notará resistencia al
desplazamiento o retroceso . Si el cono está suelto se puede adaptar cortando
porciones de 1 mm en la punta.

Si no se consigue que el cono maestro entre hasta la longitud preparada, se

puede seleccionar un cono más pequeño. Existen dispositivos que cortan los
conos con precisión a una longitud predeterminada . Cuando el cono se extiende
más allá de la longitud preparada se debe adaptar un cono más grande, o el cono
existente será acortado hasta que se note resistencia al desplazamiento en la
longitud de trabajo corregida. La colocación del cono maestro se confirma con una
radiografía.

El cemento sellador se aplica a las paredes del conducto y un espaciador se

preajusta para poder insertarse a 1,0-2,0 mm de la longitud de trabajo. El
espaciador debe encajar a 1-2mm de la longitud preparada, y cuando se introduce
en el conducto con el cono maestro en posición debe quedar a menos de 2mm de
la longitud de trabajo. Se coloca un cono accesorio en el espacio dejado vacío por
el instrumento. Un inconveniente de la compactación lateral es que el proceso no
produce una masa homogénea.

La compactación vertical caliente de la gutapercha coronal potencia el sellado.

Una alternativa a la compactación lateral con espaciadores digitales es la
compactación ultrasónica18. En otro estudio se emplearon limas activadas con
ultrasonidos en una técnica de compactación lateral caliente, y se encontró que la
cantidad de gutapercha en peso aumentaba un 33% con dos aplicaciones de
ultrasonidos, en comparación con la compactación lateral.

Compactación vertical caliente

Schilder introdujo la compactación vertical caliente como un método para rellenar

el espacio radicular en tres dimensiones. La técnica conlleva la adaptación de un
cono maestro más corto que la longitud de trabajo yCalamus, Elements , HotShot
y Ultrafil 3D El sistema Obtura II calienta la gutapercha a 160°C, mientras que el
sistema Ultrafil 3D emplea gutapercha a temperatura más baja calentada a 70°C.