Fisiología del trabajo de

parto
Parto eutócico vs distócico
Atonía uterina y hemorragia postparto

Santiago Pardines Rico

R3 Anestesiología y Reanimación
HGUA
29/09/19
 • La Organización Mundial de la Salud define
Parto normal un parto como normal cuando comienza
espontáneamente entre la semana 37 y 42
o eutócico de gestación, presenta un bajo riesgo inicial
(OMS) y así se mantiene a lo largo de todo el
proceso
Trabajo de parto. Definición
• Proceso fisiológico y secuencial por el que contracciones
uterinas de suficiente intensidad y frecuencia propician
cambios en el cuello uterino (dilatación y reblandecimiento),
todo ello culminando con el nacimiento y alumbramiento

• Comienzo:

dinámica uterina activa (2 contracciones/10`)

+
2 cm de dilatación y/o borramiento cervical del 50%
Trabajo de parto. Mecanismo
• En mamíferos:

↑ cortisol fetal → ↓ [progesterona]p + ↑ [estrógenos]p maternos –> ↑ PG,

OxitocinaR → inicio del trabajo de parto

• En humanos aún desconocido: “diálogo” bioquímico materno-fetal?

↓ factores inhibitorios sobre el miometrio presentes

+ durante el
↑ factores estimulantes embarazo
Trabajo de parto. Mecanismo

Independientemente del desencadenante, el

destino final es el útero

contracciones fásicas regulares

Regulación de la actividad uterina durante el embarazo

• Fase 0: fase inhibitoria

progesterona, PG-2, relaxina,…
• Fase 1: activación / sensibilización miometrial
(“cebado uterino”)
Consecuencia de la exposición a hr. uterotropinas como el
estrógeno
• Fase 2: fase estimuladora
Inicio de contracciones en respuesta a agonistas uterotónicos
como las PG E2, oxitocina,…
• Fase 3: involución
Mediada por la oxitocina
• El trabajo de parto y el parto en si mismo son el resultado de la
interacción de 3 componentes:

• El motor: representado por las contracciones uterinas y los pujos voluntarios

de la madre
• El canal: la pelvis ósea y los tejidos blandos que contiene
• El pasajero: el feto

De la relación entre estos 3 elementos resultará el

éxito o el fracaso del proceso
 Estática fetal
Situación: relación entre el
eje longitudinal del feto y el
de la madre
Puede ser transversa, oblicua o
longitudinal
Posición: relación entre el
dorso fetal con el lado
derecho o izquierdo de la
pelvis materna
Derecha o izquierda
Presentación: polo fetal en Actitud o postura: relación
relación con la pelvis materna entre las partes del feto
Puede ser cefálica, podálica o de
hombro
 Etapas del trabajo de parto real
Primera etapa:
dilatación
(fase del cuello) –> 6-12h
Inicio: contracciones regulares
final: dilatación completa
Fases:
1. Fase latente (lenta)
dilatación 2-4 cm (8-12h/5-8h)
2. Fase activa (rápida)
dilatación *4-10 cm
Segunda etapa: expulsivo
(fase pélvica)
Inicio: dilatación completa
Inicio → dilatación cervical c
final: nacimiento
Final → nacimiento
Tercera etapa: Cuarta etapa*
alumbramiento (postalumbramiento)
(fase de la placenta)
Inicio: tras el nacimiento
Inicio tras el nacimiento y final con el
Primera hora postparto:
final: alumbramiento
alumbramiento de la placenta mayor riesgo de hx
Etapas del trabajo de parto real

Según Friedman, en la fase activa de la primera etapa del parto, el cérvix se dilata a un ritmo de
1.2cm/h (nulíparas)/ 1.5 cm/h (no nulíparas)
Curso clínico del trabajo
de parto
• Lo primero a la llegada al hospital es determinar la fase
del parto actual, la integridad o no de las membranas y el
estado del feto

• Exploración de la madre:
• Exploración clínica y constantes
• Examen cervical digital
• Evitar si no se ha descartado placenta previa o
ruptura prematura de membranas (RPM) por
antecedentes, clínica +/- ecografía

• Exploración del feto:

• Tamaño y estática fetal
• FCF
 Curso clínico del trabajo
de parto
• Lo primero a la llegada al hospital es determinar la fase del parto
actual, la integridad o no de las membranas y el estado del feto

Objetivos: • Exploración de la madre:

• Borramiento y dilatación cervical
• Exploración clínica y constantes
• Determinar la integridad de las membranas fetales
• Examen cervical (meconio?)
digital
• Hx uterina presente? y grado? (PP, VP, AP,…)si no se ha descartado placenta previa o ruptura
• Evitar
• Estado del feto prematura de membranas (RPM) por antecedentes,
clínica +/- ecografía
Exámenes periódicos para conocer estado fetal y la fase del parto
Examen digitaldel feto:
• Exploración
Estudio cardiotocográfico
• Tamaño y estática fetal
Ultrasonido
• FCF
 Parto distócico
• Fallo en la progresión normal del trabajo de parto
(criterios de Friedman*)
• Concepto tradicional pero impreciso
• Prolongación vs detención del trabajo de parto (en fase
activa para dx)
• 20% de prevalencia (según país)
• Causa primaria más frecuente de cesárea (>60%)
• Causas de distocia según su origen:
• Materno: distocias mecánicas vs dinámicas,…
• Fetal: presentación en transversa, podálica,…
Parto distócico
• Factores de riesgo:
• Hipontractilidad uterina (> f)
• Edad materna
• Macrosomía o desproporción cefalopélvica
• Analgesia neuroaxial*
• Nulípara
• Antecedentes de distocia previa
Parto distócico y analgesia neuroaxial
• Tema recurrente en la literatura
• En los RCT la analgesia neuroaxial no han mostrado
impacto obstétrico destacable
• El momento de administración no presenta relación
sobre la tasa de cesárea ni parto instrumental
• Sí presenta pequeño aumento estadísticamente
significativo en la duración de la segunda etapa del parto
• Sí se ha visto relación entre el bolo inicial y una
bradicardia fetal no sostenida
 Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Implica en la mayoría de ocasiones una actitud activa

• 2 conceptos básicos del manejo activo de la distocia:

• Evaluación continua del progreso del trabajo de parto
• Inducción: estimulación de la contractilidad uterina +/- amniotomía
La inducción del parto se indica por causa materna, fetal o ambas (parto distócico,
preeclampsia, rotura de membranas sin contracciones,…)
• Cesárea se fallo de la oxitocina

• Otras acciones según causa subyacente:

• Alteración en la estática fetal: presentación transversa o pélvica
• versión cefálica externa: en fases iniciales (>37s) y con membrana íntegra
• Papel del anestesiólogo + Ritodrine (Prepar)* (beta-mimético de administración i.v.
en p.c.)
• Embarazo gemelar: depende
 Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa

• Oxitocina:
• uterotónico endógeno más potente
• Indicaciones: inducción del trabajo de parto, prevención y
tratamiento de la hemorragia postparto
• Único medicamento aprobado para la estimulación del trabajo de
parto en la fase activa, con o sin amniotomía
• Vida media de 3-5 minutos
• Dosis titulable y muchos protocolos diferentes (0,5-0,8 mU/min)
 Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Oxitocina:
• Contraindicaciones:
contracciones hipertónicas
necesidad de cesárea urgente por RPBF
contraindicación para parto espontáneo o vaginal
tratamiento concomitante con PGs o protocolo con dosis altas si
cesárea previa (taquisistolia uterina y rx de rotura uterina)

• Efectos secundarios:
tetania uterina, hTA, retención h20
 Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Misoprostol (Misofar), dinoprostona (Propess):
• Vía vaginal
• Facilita la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto
• Datos limitados pero alternativa razonable cuando oxitocina no
está disponible (países en vías de desarrollo)
• Típicamente se administra horas antes de la inducción
farmacológica para preparar el cuello
• Efectos secundarios: náuseas
• Contraindicación si cirugía uterina previa por rx elevado de
rotura uterina
 Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Amniotomía:
• Las membranas fetales contienen el líquido amniótico y al feto
• Las membranas se rompen espontáneamente cerca del inicio del
trabajo activo de parto con la dilatación cervical completa
• Ventajas de la amniotomía durante la fase activa de la primera
etapa:
• Información del bienestar fetal (meconio?, …)
• Acorta tiempos cuando se combina con la oxitocina*
• Si se plantea la amniotomía, es importante saber cuándo está
indicada
• No en fase latente salvo indicación de cesárea y/o cérvix favorable + se
estima que el parto progresará rápidamente
Parto distócico.
Manejo de la segunda etapa
• Dificultad para diagnosticar el arresto de la segunda etapa
• Nulíparas: >4h* (3h si no epidural)
• Multíparas >3h*

• Manejo específico según la causa de distocia:

• Oxitocina
• Parto instrumentado (vacío, fórceps)
• Cesárea

• Indicación por parte de Ginecología

Cesárea

Cirugía mayor más frecuente en el

mundo occidental

Indicaciones típicas de cesárea:

• Trabajo de parto que suponga riesgo materno-
fetal excesivo (cesárea previa*, placenta previa,
DPP, cirugía uterina anterior*…)
• Distocia refractaria a otras medidas
Históricamente indicada si cesárea
previa, discutible en la actualidad Indicación de cesárea urgente:
RPBF, prolapso de cordón, hx masiva, …
(Indicación por Ginecología)
 Hemorragia
periparto
Una de las principales causas de
mortalidad materna en el mundo
Hemorragia periparto. Causas
• Placenta previa
• Factores Rx: cesárea previa, multípara, placenta grande,...
• Clínica: Hx indolora
• Si inestabilidad cesárea urgente tipo 1

• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)

• Factores Rx: HTA, trauma, multípara, RPM, alcohol, cocaína, …
• Pronóstico según % de desprendimiento
• Clínica: Hx dolorosa*
Hemorragia periparto. Causas
• Rotura uterina
• Factores Rx: cesárea o qx uterina previa, parto prolongado + hipertonía
uterina, 2 uterotónicos simultáneos durante trabajo de parto,
desproporción cefalopélvica, …
• Clínica: Hx dolorosa, RPBF, inestabilidad H-D, presentación flotante,
“hachazo”,…

• Atonía uterina
Atonía uterina y hemorragia
postparto (HPP)
• La HPP es la principal causa de muerte materna en el mundo (25%)
• 4 Ts: Tejido (placenta), Tono, Trombo (coagulopatía), Trauma
• La atonía uterina (4-6% de partos) es la responsable del 75% de
hemorragias postparto primarias o precoz
• Máximo riesgo en la primera hora tras el alumbramiento: vigilancia!
• Clínica variable e inespecífica:
• inestabilidad H-D, hemorragia visible/oculta, dolor, mareo, útero
blando,…
Atonía uterina y
hemorragia postparto
• Fisiopatología:
Fallo en los mecanismos fisiológicos de control de Hx postparto:

• Contracción tetánica del miometrio

(liberación de uterotónicos endógenos como la oxitocina)
• Constricción de arterias espirales uterinas y venas
placentarias
• Fx hemostáticos locales (fx tisular,…) y sistémicos
(plaquetas,…)

Sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta

Atonía uterina y hemorragia postparto
• Factores de riesgo
Atonía uterina. Factores de
riesgo
• Maternos:
➢ antecedentes personales
➢ edad avanzada (>35)
➢ Multípara/nulípara
➢ DM, HTA y otras comorbilidades

• Obstétricos:
➢ Feto grande, gestación múltiple, polihidramnios:
sobredistensión uterina
➢ Cesárea o parto instrumentado: comorbilidad vs alteración de
la fisiología normal
Atonía uterina. Factores de
riesgo
• Maternos:
➢ antecedentes personales
➢ edad avanzada (>35)
➢ Multípara/nulípara
➢ DM, HTA y otras comorbilidades

• Obstétricos:
➢ Trabajo de parto prolongado y/o inducción con oxitocina: fatiga del miometrio y
desensibilización de los oxitocinaR (tiempo y dosis-dependiente)
➢ Alteración placentaria o placenta retenida (OR 3,5), trastorno hipertensivo del
embarazo (preeclampsia, eclampsia, HELLP), corioamnionitis: fisiología alterada y
mala perfusión del miometrio
 Atonía uterina. Factores de
riesgo

• Farmacológicos:
➢ uso de halogenados durante cesárea (CAM >0,5)
➢ sulfato de Mg (preeclampsia): eliminación en +/-30`
➢ ritodrina y otros beta agonistas: vida media de eliminación 60-
150`
Atonía uterina

Si se identifican los factores de riesgo, se

puede prevenir o como mínimo anticipar,
la atonía uterina y el sangrado
 1. Chestnut DH. Chestnut’s obstetric anesthesia:
principles and practice. 2014.
2. Araiza Martínez ME, Cunningham FG, Fraga J de L,
Williams JW. Williams obstetricia. 2015.
3. Recomendaciones de la OMS para la prevención̤ y el
tratamiento de la hemorragia postparto /WHO
Recommendations for the Prevention and Treatment of
Bibliografía Postpartum Hemorrhage. World Health Organization;
2014.
4. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GE,
Mikhail MS, Morgan GE. Morgan and Mikhail’s clinical
anesthesiology. [Mc Graw Hill]. 2013