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Cuidados en los
pacientes
quemados
Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, y Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Mayo/Junio | Nursing2014 | 29
Violación de una barrera pérdida intensa de líquidos, infección el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se
protectora y cambios en el aspecto, la función y la consideran quemaduras térmicas.
La piel es uno de los órganos de mayor imagen corporales. t Las quemaduras químicas destruyen
tamaño de nuestro cuerpo y desempeña Las quemaduras se clasifican según su el tejido y siguen causando lesiones hasta
muchas funciones. Aparte de constituir causa y en función de ello pueden ser un período de 72 h, a menos que sean
una barrera protectora frente a las térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, neutralizadas. Las quemaduras químicas
agresiones físicas y los microorganismos, por humo o inhalación, o por congelación. están causadas por ácidos fuertes, productos
desempeña un papel clave en el control de alcalinos y compuestos orgánicos. Los
la termorregulación, en la prevención de la t Las quemaduras térmicas se deben al ácidos, que son frecuentes entre los
pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina contacto con sustancias calientes, como las productos de limpieza doméstica como
D y en el contacto con el entorno a través de llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, los utilizados para la eliminación de la
la sensibilidad. y el vapor, todo lo cual causa lesión celular herrumbre y para la limpieza del baño,
La piel presenta dos capas principales, la a través de la necrosis por coagulación4. provocan necrosis de las proteínas y ello
epidermis (externa) y la dermis (interna), Cuanto más tiempo dura el contacto de la se asocia a lesiones menos extensas. Los
separadas por una membrana basal. (Véase piel con estas sustancias calientes, mayor es alcalinos, como los productos de limpieza
el cuadro Capas y estructuras de la piel.) la profundidad de la herida. Dado que los de los hornos y los fertilizantes, causan
Las quemaduras que dan lugar a una líquidos con aceite, como el lubricante y el quemaduras profundas debido a que
destrucción parcial o completa de la piel aceite de cocina, tienen puntos de ebullición inducen necrosis por licuefacción, que hace
y de sus anexos (folículos pilosos, uñas más elevados, causan quemaduras más que el producto químico se introduzca
y glándulas sudoríparas) pueden causar profundas que la escaldadura con agua u a una profundidad mayor en los tejidos.
alteraciones locales y sistémicas, como otros líquidos5. Las quemaduras debidas al Los compuestos orgánicos que causan
compromiso inmunitario, hipotermia, contacto con objetos sólidos calientes, como quemaduras químicas son la gasolina y los
Capas y estructuras
de la piel20
Estrato córneo
Las dos capas principales de Estrato lúcido
Estrato granuloso Epidermis
la piel son la epidermis (en la
Estrato espinoso
parte externa) y la dermis
Estrato germinativo
(en la parte interna), y están Membrana basal
separadas por la membrana
basal. Epidermis despegada para
Dermis
mostrar las papilas dérmicas
t La epidermis avascular está
constituida por cuatro a cinco
capas de células epiteliales
queratinizadas estratificadas
que migran hacia la superficie
cutánea para sustituir a las
células que se pierden en el Papilas
proceso normal de descamación
de la piel.
Terminaciones
nerviosas
Nervio del folículo piloso
Glándulas
sudoríparas
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Regla de los «nueves»: Estimación del tamaño Profundidad de la lesión
de las quemaduras en el adulto Las quemaduras también se clasifican en
función de la profundidad de la lesión.
En épocas anteriores, las lesiones por
quemadura se clasificaban en los grupos de
primero, segundo, tercer y “ocasionalmente”
cuarto grado. Sin embargo, en los últimos
años la ABA ha recomendado una
clasificación más precisa de las quemaduras
en función de la profundidad de la lesión
tisular:
El tamaño es importante
El tamaño de la quemadura se expresa
en forma de porcentaje de la SCT. Una
quemadura de grosor parcial y que afecta
Fuente: Anatomical Chart Company. Pathology/Laboratory Medicine; 2008.
a más del 10% de la SCT es grave y
obliga a trasladar al paciente a un centro
¿Hay que trasladar al paciente a un centro de quemados. (Véase el cuadro ¿Hay que
de quemados?21 trasladar al paciente a un centro de quemados?)
La SCT quemada en un adulto puede
Los pacientes que presentan lesiones por quemadura y que deben ser trasladados a un estimarse mediante la denominada
centro de quemados son los siguientes: «regla de los nueves». Esta regla es
distinta en los lactantes y los adultos
t Todos los pacientes menores de 1 año de edad. debido a que la cabeza de los primeros es
t Todos los pacientes de 1 a 2 años de edad con quemaduras en más del 5% de la SCT. proporcionalmente mayor en comparación
t Los pacientes de cualquier edad que presentan quemaduras de grosor completo de con la de los adultos. (Véase el cuadro Regla
cualquier tamaño. de los «nueves»: estimación del tamaño de las
t Los pacientes mayores de 2 años de edad con quemaduras de grosor parcial en más quemaduras en el adulto.) A pesar de que
del 10% de la SCT. la «regla de los nueves» es un método que
t Los pacientes con quemaduras en zonas anatómicas especiales como la cara, las permite calcular con rapidez el tamaño
manos, los pies, los genitales, el periné o las articulaciones grandes. de la quemadura, puede dar lugar a una
t Los pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas las secundarias al rayo. estimación excesiva de la SCT quemada,
t Los pacientes con quemaduras químicas. de manera que es necesario seguir los
t Los pacientes con lesiones por inhalación secundarias a quemaduras por fuego o por protocolos del centro para estimar la
líquidos calientes. extensión real de la quemadura. En la mayor
t Los pacientes con quemaduras circunferenciales en los miembros o en el tórax. parte de los centros de quemados se repite
t Los pacientes que presentan enfermedades preexistentes que podrían complicar la estimación de la SCT quemada antes de
el tratamiento de las quemaduras, prolongar la fase de recuperación o reducir las transcurridas 72 h, cuando las quemaduras
posibilidades de supervivencia. y su profundidad están más claras y es más
t Los pacientes con quemaduras y un traumatismo simultáneo. sencillo cuantificar la superficie quemada9.
t Los niños con quemaduras y en los que se sospecha una situación de abuso infantil. Otros métodos habituales para
t Los pacientes con contaminación por microorganismos de las heridas por quemadura. determinar el tamaño de la quemadura
t Los pacientes cuyas quemaduras requieren medidas terapéuticas que superan la son la tabla de Lund-Browder y el método
capacidad del centro al que han sido trasladados inicialmente. de la palma de la mano.
La localización también
es importante
Según cuál sea la localización de la quemadura,
el paciente puede mostrar predisposición
a diversas complicaciones en el momento
inicial o a lo largo del proceso de curación de
las heridas11. Por ejemplo, las quemaduras distintas que dan lugar a los diferentes Las quemaduras importantes afectan a
circunferenciales de las extremidades pueden patrones de lesión en las quemaduras y que todos los sistemas corporales.
dar lugar a un compromiso vascular con requieren tratamientos específicos.
aparición de un síndrome compartimental Los mecanismos compensatorios t Los efectos sobre el sistema respiratorio
(véase el cuadro Anillo de fuego). Las del cuerpo se inician con la respuesta son la lesión directa de las vías respiratorias,
quemaduras circunferenciales que se localizan inflamatoria, que comienza con la lesión la lesión por inhalación, la intoxicación
en el tórax pueden dificultar la expansión de la celular. El elemento activador más por monóxido de carbono, la inhalación
pared torácica y causar insuficiencia pulmonar. importante de la respuesta inflamatoria es de humo (lesión de las células epiteliales
Las quemaduras de la cabeza y el cuello la célula cebada, que libera mediadores del tracto respiratorio inferior debido a la
también pueden asociarse a complicaciones bioquímicos como la histamina y los inhalación de óxidos como productos de
pulmonares. factores quimiotácticos, además de sintetizar la combustión), la lesión alveolar, el edema
Las quemaduras faciales se asocian a otros mediadores como las prostaglandinas pulmonar y la disminución de la difusión
abrasiones corneales, y las de los pabellones y los leucotrienos13. La histamina es la del oxígeno5.
auriculares, a condritis auricular. Las amina vasoactiva más importante liberada t Los efectos sobre el sistema cardiovascular
quemaduras en la zona perineal muestran por las células cebadas y entre sus efectos son el déficit volumétrico, la disminución
tendencia a la autocontaminación por la están el aumento de la permeabilidad y el de la presión arterial media, la reducción
orina y las heces11,12. exudado capilares (con aparición de edema del gasto cardíaco, el shock hipovolémico
Las quemaduras localizadas sobre las en la zona de la lesión por quemadura) y (secundario a los intensos desplazamientos
articulaciones disminuyen la amplitud la disminución del volumen intravascular de líquidos) y la disminución de la
de movimientos, un problema que puede (con aparición de hipotensión, taquicardia, contractilidad miocárdica (la función cardíaca
exacerbarse más adelante debido al proceso taquipnea, oliguria y shock)13. alterada comienza a mejorar a las 24-30 h de
de cicatrización hipertrófica (véase el El sistema nervioso simpático (SNS) la quemadura). Las quemaduras eléctricas
cuadro Cicatrices problemáticas). Es clave resulta estimulado y se activa la respuesta dan lugar a cambios en el electrocardiograma
el tratamiento intensivo para evitar un de lucha o huida, con aparición de sed, (ECG), infarto de miocardio y arritmias,
problema de discapacidad permanente. hipomotilidad gastrointestinal (íleo), incluida fibrilación ventricular6.
estimulación de las glándulas suprarrenales t Los efectos sobre el sistema renal son
Problemas internos (con aumento de las catecolaminas indirectos. La disminución del gasto
El conocimiento de la fisiopatología circulantes, incremento de la tasa metabólica cardíaco da lugar a una reducción de la
de la lesión asociada a una quemadura y aumento de la secreción de aldosterona), perfusión renal con oliguria, lo que puede
importante (en ocasiones denominado estimulación hepática (con agotamiento de evolucionar hacia una insuficiencia renal
shock por quemadura) es imprescindible las reservas de glucógeno e incremento de la aguda (IRA). Además, tras una lesión por
para su tratamiento eficaz. Hay varias causas glucemia) y vasoconstricción13. quemadura los hematíes alterados liberan
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la hemoglobina y el potasio, al tiempo las respuestas inmunológica e inflamatoria muestra una estenosis de al menos el 85%),
que las células musculares esqueléticas inmediatas, prolongadas e intensas que tienen quemaduras faciales, hollín en las fosas
liberan la mioglobina. La hemoglobina y la lugar frente a una quemadura importante13. nasales o la boca, chamuscamiento del pelo
mioglobina son filtradas por el glomérulo t Los efectos sobre el sistema facial o nasal, edema en los labios y en la
y degradadas con liberación del pigmento musculoesquelético son las contracturas cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras
hemo, que puede causar IRA especialmente y las complicaciones secundarias a la circunferenciales alrededor del cuello6,9.
en un contexto de déficit volumétrico14. La inmovilización y a la formación de tejido t Respiración (Breathing). Se debe
liberación de cantidades importantes de cicatrizal en el proceso de curación. determinar la idoneidad de la ventilación
hemoglobina y mioglobina hace que la orina mediante la valoración de la frecuencia
adquiera una coloración rojiza o marrón. Valoración y tratamiento respiratoria del paciente y de la profundidad
t Los efectos sobre el sistema gastrointestinal iniciales de sus movimientos respiratorios, al
son el íleo secundario a la activación El tratamiento de urgencia de un paciente tiempo que se observa si presenta disnea.
del SNS y la aparición de úlceras que ha sufrido una lesión por quemadura Es necesaria la auscultación pulmonar con
secundarias a la respuesta de estrés y a la comienza con la valoración inicial y el valoración de cualquier ruido respiratorio
histamina liberada en el contexto de la tratamiento de las lesiones potencialmente extraño. También hay que determinar la
respuesta inflamatoria aguda. Además, la mortales. Lo primero es estabilizar la columna oximetría de pulso (este parámetro puede
hipertensión intraabdominal y el síndrome cervical del paciente, en el caso de que todavía ser impreciso en presencia de monóxido
compartimental abdominal pueden alterar el no se haya hecho. El mecanismo de la lesión de carbono) y la cooximetría si estuviera
intestino, los riñones y el hígado6,9. puede no estar claro en los momentos iniciales indicada y fuera posible6,9,15.
t Los efectos sobre el sistema neuroendocrino (p. ej., el paciente puede haber sufrido t Circulación (Circulation). Descartar la
incluyen el incremento de la tasa metabólica quemaduras al tiempo que ha sido propulsado existencia de una hemorragia arterial obvia.
para compensar la disminución inicial de en el contexto de una explosión). Valorar la presencia, simetría, amplitud,
la temperatura corporal central asociada Se deben seguir los aspectos específicos frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el
a la pérdida de la piel. El aumento de la de la valoración ABCDE: vía respiratoria, tiempo de relleno capilar y la coloración y la
tasa metabólica incrementa las necesidades respiración, circulación, discapacidad y temperatura cutáneas9.
calóricas y da lugar a una situación de exposición/control ambiental6,9,15. t Discapacidad (Disability). Utilizar la
catabolismo con balance negativo del escala AVPU (alerta [Alert], verbal [Verbal],
nitrógeno, lo que reduce los procesos t Vía respiratoria (Airway). El estímulos dolorosos [Pain stimuli], falta de
de regeneración y curación tisulares6. mantenimiento de la vía respiratoria respuesta [Unresponsive]) para determinar
El aumento de las concentraciones séricas tiene prioridad máxima, especialmente el nivel de conocimiento del paciente y
de cortisol puede causar resistencia a la si el paciente ha sufrido una lesión por evaluar con detalle cualquier alteración en
insulina e hiperglucemia13. inhalación. Hay que valorar la presencia este sentido. (Véase el cuadro Interpretación
t Los efectos sobre el sistema inmunitario de estridor (un signo ominoso que sugiere de la escala AVPU.) Evaluar la hipoxia,
incluyen la inmunosupresión secundaria a que la vía respiratoria superior del paciente la disminución de la perfusión cerebral
secundaria a hipovolemia y la lesión
cerebral que puede haberse producido a
Cicatrices problemáticas consecuencia de un traumatismo craneal. Es
necesario estudiar la respuesta pupilar del
La cicatrización hipertrófica de una quemadura de grosor parcial profunda puede causar paciente frente a la luz, así como también
prurito, aumento local de la temperatura y otras molestias para el paciente, mientras que las funciones sensitiva y motora3,6.
las cicatrices elevadas pueden limitar la función cuando se localizan sobre articulaciones. t Exposición/control ambiental
(Exposure/environmental). Retirar con
suavidad la ropa y la bisutería o las joyas
del paciente que no estén adheridas a su
piel, para evitar una lesión tisular sostenida.
Cuando el paciente presenta quemaduras
en la cara, retirar las gafas o las lentes
de conctacto. Cubrir al paciente con
una sábana seca y estéril para impedir la
contaminación adicional de las heridas por
quemadura y para mantenerle caliente3,9,10,15.
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solamente el 25% de la solución de Ringer para obtener más información respecto al las disposiciones necesarias para el traslado
Lactato administrada permanece realmente producto químico implicado9,15. del paciente a un centro de quemados. ■
en el espacio intravascular, en lo que es una t Quemaduras eléctricas. Es imprescindible
de las razones de los grandes volúmenes de una vigilancia estrecha de los pulsos BIBLIOGRAFÍA
líquido necesarios para la reposición hídrica6. distales a la quemadura. Dado que muchas 1. American Burn Association. Burn Incidence and
Una vez que se ha reducido la lesiones causadas por electricidad afectan Treatment in the United States: 2012 Fact Sheet. http://
ameriburn.org/resources_factsheet.php
permeabilidad capilar (8-12 h después de la a las extremidades, también es necesario 2. TOMA Foundation for Burned Children. http://www.
lesión por quemadura) pueden administrarse descartar la posible aparición de un fondtomafound.org/english/index.htm
soluciones coloides como la albúmina, síndrome compartimental, en función de la 3. Silvestri LA. Comprehensive Review for the NCLEX-RN
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con el objetivo de restablecer el volumen localización de las zonas de entrada y salida 2011.
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utilidad para disminuir el edema asociado a la hemoglobina procedente de los hematíes
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frostbitetreatment-59888.html
tipos específicos de quemadura cantidades de líquido con el objetivo de
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En todos los pacientes es necesaria la mantener la eliminación de orina en una management of the burn wound and use of skin
vigilancia del nivel de conocimiento, el cifra de 100 ml/h. La enfermera tiene substitutes: an expert panel white paper. J Burn Care Res.
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estado respiratorio, la frecuencia y el ritmo que estar preparada para administrar 9. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever, KH. Brunner
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fracturas. Por otra parte, también tiene que Dado que estos pacientes muestran un
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tipos más habituales de quemadura. necesario iniciar la monitorización cardíaca 12. Perrin KO. Understanding the Essentials of Critical
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siempre hay que descartar la posibilidad la columna vertebral y el paciente debe Pathophysiology. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc.; 2011.
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de más del 15% de la SCT se debe iniciar estudio radiológico simple que descarte 15. Knighton JA. Nursing management: burns. In: Lewis
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prescrito, al tiempo que se coloca un catéter espinal; muchas lesiones asociadas a la Management of Clinical Problems. Vol 1. 7th ed. St. Louis,
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ser evaluado mediante el método ABC es frecuente que el paciente también sufra www.uptodate.com
antes de que se inicien los procedimientos una caída6. 17. EMT’s Patient Assessment: SAMPLE. http://voices.
yahoo.com/emts-patient-assessmentsample-1314601.html
de descontaminación. En los pacientes t Quemaduras por inhalación. La enfermera 18. Zaletel CL. Factors affecting fluid resuscitation in the
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significativas o bien quemaduras sangre arterial y la concentración de la Nurs J. 2009;31(4):309-320.
19. James E, Hayes M, McCabe P, Williams G, Takata M,
circunferenciales de grosor completo en el carboxihemoglobina, y también es necesario Vizcaychipi MP. Fluid creep in burn resuscitation: the tide
cuello o en el tórax pueden ser necesarias un estudio radiológico simple sobre el tórax. has not yet turned. Critical Care. 2012;16(suppl 1):P464.
http://ccforum.com/content/16/S1/P464
la intubación endotraqueal y la ventilación Además, debe preparar al paciente para la
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mecánica. Hay que eliminar los productos realización de una broncoscopia o para la Philadelphia: Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams &
químicos secos que puedan estar adheridos intubación endotraqueal, si estuviera indicado. Wilkins; 2011:1160.
a la piel del paciente y, después, se utilizan 21. Stander M, Wallis LA. The emergency management
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suero salino o agua del grifo para lavar los Intervenciones eficaces 2011;2011:161375. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
productos químicos que pueda haber en A través del conocimiento de los tipos de articles/PMC3195355