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1. ESTADÍSTICAS:
De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), en Ecuador
hasta el año 2014, muestran un total de 1.192.749 de egresos hospitalarios por diversas
causas de morbilidad, de los cuales 3.912 pacientes pertenecieron al grupo con
diagnóstico por quemaduras y corrosiones y de éstos, en Guayas, se registró un total de
868 entre la población masculina y femenina, seguida de la provincia de Pichincha con
cifras de 424 y luego de Manabí con un valor de 375, resultando en una alta incidencia
de pacientes que deben ser atendidos de manera urgente según las características de la
quemadura presente (Lugmaña, 2014).
Asimismo, según la causa de morbilidad por grupo etario en el mismo estudio realizado
por la INEC, de los 3.912 pacientes atendidas por esta causa, el 24% fue catalogado bajo
el código T30 por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) como
“Quemadura y corrosión, región del cuerpo no especificada”, 24% como quemaduras
clasificadas según la extensión de la superficie del cuerpo afectada, el 12 % como
quemadura y corrosión en miembro inferior, el 11 % como quemadura y corrosión en
miembro superior, 10% en múltiples regiones del cuerpo, 9% en cabeza y cuello, 7% en
tronco y el 3% en otras regiones del cuerpo (Lugmaña, 2014).
Por otro lado, las cifras de pacientes hospitalizados para manejo de secuelas de
quemaduras, corrosiones y congelamientos alcanzaron a 175 con un promedio de 4 días
de estancia hospitalaria (Lugmaña, 2014), situación importante a considerar ya que las
secuelas no tratadas a tiempo pueden conllevar a una discapacidad temporal o permanente
que repercutiría en sus labores generando un problema socio-económico para el paciente
y su entorno.
2. OBJETIVOS GENERALES:
3. ALCANCE
Esta norma aplica para médicos especialistas que colaboran en la Unidad de Quemados,
personal de enfermería, auxiliar y paramédico, médicos residentes asignados a la Unidad
y al departamento de Emergencia del Hospital “Los Ceibos”, encargados de dar la
atención primaria, secundaria y especializada del paciente quemado.
4. DEFINICIÓN
El término de quemadura se refiere a una lesión que produce destrucción parcial o total
de la piel y/o tejidos subyacentes causada por algún tipo de energía que puede ser de
origen térmico, químico, eléctrico, por congelación, radioactivo o por inhalación.
Quemadura térmica: Siendo la más frecuente, se subdivide en: quemadura por contacto
con objeto caliente (sólido o líquido), quemadura por flama que si ocurre en un ambiente
cerrado se asocia a injuria por inhalación y quemadura por radiación, sea solar o
radiación ionizante.
Quemadura eléctrica: Se subclasifica en: quemadura por flash eléctrico o por arco
voltaico, cuando al producirse un cortocircuito, la corriente no atraviesa el cuerpo del
afectado pero produce alta temperatura alrededor del mismo por lo que produce la lesión
y ésta suele asociarse a quemadura térmica al producir ignición de las prendas, y
quemadura eléctrica propiamente dicha, donde si hay paso de la corriente a través del
organismo causando moderadas a severas lesiones por el recorrido de la corriente dentro
del cuerpo. En esta última, la gravedad de las lesiones no necesariamente corresponden
al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) visible.
Grado II profundo: Lesión que afecta epidermis y todo el espesor de la dermis (capa
papilar y profunda o reticular). Son menos dolorosas que las de II grado superficial debido
al compromiso parcial de las terminaciones nerviosas cutáneas en el área quemada.
Presentan flictenas o ampollas sobre una superficie de fondo rosa muy pálido o moteado.
Usualmente, esta quemadura afecta los folículos pilosos por lo que los pelos sobre la
misma, están ausentes. Deja cicatriz inestética si tratamiento fue inadecuado. La
recuperación funcional depende del oportuno tratamiento quirúrgico.
Grado III: Lesión que afecta epidermis, dermis e hipodermis, incluso puede
comprometer estructuras nerviosas, vasculares, osteomusculares según la causa de la
quemadura y el tiempo de exposición a la misma. Son indoloras debido al compromiso
total de las terminaciones nerviosas cutáneas en el área quemada, aunque a la
digitopresión sobre la lesión puede presentarse dolor en la zona periférica de la misma
que son de II grado. No presentan flictenas. Su superficie es de aspecto acartonado,
blancas, no exudativas. Ausencia total de pelos. Puede comprometer fascia, músculo y/o
hueso subyacente. Su resolución es quirúrgica como escarotomía, escarectomía,
fasciotomía, debridamiento de tejido desvitalizado hasta obtener un lecho viable para
cobertura con injertos o colgajos según criterio de especialista. Por lo general, deja como
secuelas: cicatrices inestéticas como hipertrófica o queloidea, retracción cicatrizal que
requieran a posteriori ser resuelta por cirugía si no ceden con presoterapia, infiltración o
algún otro tratamiento conservador.
Leves: quemadura de II grado superficial < 15% SCT en adultos, quemadura de II grado
profunda < 2% SCT que no involucren zonas especiales (cara, ojos, oreja, pies, manos,
articulaciones, genitales y periné). Se excluye quemaduras electricas, injuria inhalatoria,
quemaduras en mujeres embarazadas y pacientes con comorbilidades de alto riesgo.
Pacientes pediátricos
Mujeres embarazadas
Quemadura eléctrica
Injuria inhalatoria
De tercer grado
Quemaduras en pacientes con comorbilidades de alto riesgo.
Quemaduras en zonas especiales
Quemaduras circunferenciales
Todos pacientes que no se acojan a estos criterios de inclusión descritas serán derivados
como está estipulado según dirección médica.
1. Pacientes pediátricos.
6. INVOLUCRADOS
Guantes de manejo limpios (tamaño small, medium y large) para valoración del
paciente quemado y retiro de prendas de vestir y/o accesorios.
Tijeras de botón
Guantes estériles Nº 6.5, 7 y 7.5.
Campos descartables estériles.
Campos quirúrgicos reusables (de tela)
Solucion salina 0,9% 1000 cc
Gasas estériles (paquete x 10)
Pomo de sulfadiazina de plata + vitamina A + lidocaina 400 g
Gasa impregnada en sulfadiazina de plata
Gel hidrocoloide.
Parche de colageno.
Colagenasa.
Gasa vaselinada
Apósitos de quemado sin capa de algodón (falta describir las dimensiones).
Apósitos de tórax (falta describir las dimensiones).
Vendas de gasa de 4 y 6 pulgadas.
Mallas tubulares.
Compresas estériles.
Instrumental estéril para curación, escarectomía, escarotomía, fasciotomía: tijera
de mayo, tijera de metzembaum, pinza de Adson con diente, pinza de Adson
Brown, pinzas mosquito, mango de bisturí 3 y 4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23.
Instrumental estéril para injerto de piel: tijera de mayo, tijera de metzembaum,
pinza de Adson con diente, pinza de Adson Brown, pinzas mosquito, mango de
bisturí 3 y 4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23.
Instrumental estéril para colgajos: tijera de mayo, tijera de metzembaum, pinza de
Adson con diente, pinza de Adson Brown, pinzas mosquito, mango de bisturí 3 y
4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23, ganchitos simples y dobles, separadores de
Farabeuf, separadores de Senn Müller,
Suturas: Nylon 2-0, 3-0, 4-0 y 5-0, vycril 3-0, vycril 4-0, vycril 5-0, seda 2-0
(fijación de drenes), poliglicaprona 3-0 y 4-0, polidioxanona 3-0 y 4-0,
polipropileno 7-0, 8-0, 9-0
Drenes aspirativos con punzón de ¼ y 1/8 tipo saratoga (®Blake y ®Jackson Pratt)
Grapas para piel pequeñas.
4 Dermátomos eléctricos con batería inalámbrica (poner la marca y
especificaciones de de Braun que nos prestaron)
Hojas de dermátomo (poner la cantidad, marca y especificaciones de de Braun
que nos prestaron)
3 Mallador o expansor de injerto cutáneo con placas de expansión 1.5:1, 3:1
Jeringuillas 1cc, 3cc, 5cc, 10cc
Paquete de ropa estéril descartable para quirófano.
Equipo de asepsia: bandeja rectangular, pinza de aro, gasas esteriles (10)
Bandeja tipo riñon
Bowl de acero quirurgico de 50 cc
Electrocauterio con placa de conducción y lápiz.
Adrenalina ampolla de 1 ml
Lactato de Ringer 1000 cc
Equipo de venoclisis
Equipo para bomba de infusión
Catéteres venosos Nº 14, 16, 18 y 20
Kit de vía de central
Medias antitrombóticas
Medias neumáticas
Enoxaparina 20, 40 y 60 mg
Heparina
Triamcinolona
Placas o parches adhesivos de silicona
Fabricación de prendas de vestir elásticas.
Todo paciente quemado asociado o no a otro tipo de injurias, debe ser valorado en
primera instancia por el personal médico del Departamento de Emergencia mediante la
evaluación primaria según esquema A-B-C-D-E del ATLS: A (vía Aérea) revisar
obstrucción de las vías aéreas, buscar fracturas faciales o lesiones en tráquea/laringe que
provoquen la obstrucción y proteger la columna cervical para evitar complicaciones
posteriores, B (ventilación): controlar la ventilación, C (circulación): verificar pulsos
periféricos y controlar cualquier foco de hemorragia, D (déficit neurológico): valorar el
estado neurológico a través de la escala de coma de Glasgow y E (exposición completa
del paciente): retirar toda ropa o accesorios evitando la hipotermia al paciente (American
College of Surgeons, 2012) (Hernández, 2010).
Esta evaluación debe ser realizada en conjunto con el personal paramédico que entrega
el paciente con el fin de no pasar por alto ningún dato previo al arribo al hospital y así se
puede constatar si ha ocurrido algún cambio hemodinámico en el traslado del mismo, lo
que nos puede guiar a tomar la ruta terapéutica oportuna y eficaz en cada caso, o caso
contrario, ayuda a tomar la decisión de referir a un centro de mayor complejidad
(Ministerio de Salud Pública, 2011).
Si se evidencia inestabilidad hemodinámica o presenta otro tipo de trauma
concomitante, es imprescindible que antes de decidir el traslado a la unidad de quemados
o referencia a centro de mayor complejidad, sea estabilizado y descartar otras lesiones
que puedan comprometer la vida del paciente.
F. Fluídos:
Reanimación con fluidos en primera atención: Los objetivos de la reanimación
son restaurar el volumen intravascular, mantener la perfusión y función de los órganos
y prevenir las complicaciones de la herida. Por lo tanto, la reanimación debe ser guiada
considerando parámetros fisiológicos y de laboratorio para prevenir la sobre o
subestimación de la reanimación.
Los pacientes que tienen comprometido un porcentaje mayor al 15% de la
superficie corporal requieren reanimación con fluidos. La reanimación con
líquidos deben realizarse antes de 2 horas desde la ocurrencia de la quemadura, para
evitar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad de los pacientes. Los pacientes
con una superficie total del cuerpo quemado menor al 10% no requieren reanimación.
Considerando que la mayor parte de los traslados no se demoran más que unas
horas desde el momento del accidente hasta la llegada a un centro especializado, se
sugiere iniciar la resucitación con fluidos (solución Ringer Lactato o solución
fisiológica al 0,9%) a un ritmo de 500 ml/hora en pacientes adultos. Ajustes más
exactos deben realizarse en el medio hospitalario. La rehidratación se realiza con la
fórmula de Parkland:
Total del volumen a pasar en primeras 24 horas desde el momento del accidente:
3-4ml x kg x % superficie corporal quemada (SCQ), repartiendo la mitad en las
primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes, ajustando según balance hídrico
y monitoreo hemodinámico.
FASE 1
Ventilación:
1.- empezar con oxígeno de alto flujo 15 lts al 100% usando mascarilla
2.- si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el torax requiere
escarotomía inmediata para mejoras expansión torácica
Circulación
1.- evaluar color de piel, sensibilidad, estado de conciencia, pulso periférico y relleno
capilar
2.- hidratación : colocación de fluidoterapia con lactato de ringer
2.-SEGÚN SU LOCALIZACION
Las quemaduras que afectan manos pies genitales articulaciones cara y cuello asi como
las quemaduras circunferenciales se tratan como quemaduras graves. Y tienen
tratamiento más especializado , por las implicaciones estéticas y funcionales.
3.-SEGÚN LA EXTENSION
Se realiza mediante el cálculo de SCQ en pacientes mayores de 14 años y , se usa la
regla de los 9 (Wallace) donde cabeza equivale a 9%
Brazos 9%(4.5 % cara anterior y 4,5% cara posterior) área torácica y abdominal 18%,
perine 1% y pierna 18% cada una.
MEDICACIÓN:
Vía oral: Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas
por el riesgo de hyponatremia. Se indicará dieta hiperproteica e hipercalórica desde el
ingreso del paciente al servicio de urgencias, con el fin de estimular la función intenstinal
y evitar la vasoconstricción que genera el aumento de catecolaminas circulantes
sistémicas como consecuencia del stress causado por la gran cantidad de células
inflamatorias generadas por la fisiopatología de la quemadura. Por otro lado, la dieta rica
en carbohidratos y proteínas ha demostrad que disminuye las complicaciones como la
neumonía, que aumentan la morbilidad y la mortalidad.
Líquidos endovenosos: Lactato de Ringer, Cloruro de sodio al 0,9%.
Toxoide tetánico: Ampolla 0,5 cc. Aplicar intramuscular stat.
Antitoxina antitetánica: Para inmunización pasiva, Ampolla de 250 UI,
intramuscular, diferente al toxoide tetánico.
No se emplearán antimicrobianos sistémicos. Se debe realizar la correspondiente
limpieza quirúrgica de la quemadura con el correspondiente cubrimiento de la herida.
Se utilizará antimicrobiano si hay infección preexistente con riesgo para la quemadura,
se debe tomar cultivos por gramo de tejido de los foco e iniciar antimicorbianos según
sospecha clínica. Si el pacientes es remitido de otra institución por infección, se toman
muestras para cultivo e iniciamos el tratamiento antimicrobiano. En infección nosocomial
los gérmenes mas frecuentes son Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni y
Esfafilococo auerus.
Protección de la mucosa gástrica: La úlcera duodenal y la hemorragia digestive son
complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras >20% SCQ. El riesgo es
mayor en pacientes con hipotensión por reanimación inadecuada, con trauma
craneoencefálico o con coagulopaía o falla renal asociada.
La protección de la mucosa gastrointestinal incluye la nutrición enteral temprana y los
antiácidos. Entre estos tenemos a la ranitidine a dosis de 50 mg intravenosas cada 8 h,
cuando hay tolerancia oral se puede dar 150 mg vía oral cada 12 h. Otro medicamento
muy utilizado es el inhibidor de la bomba de protones como es el Omeprazol a dosis de
40 mg intravenosos cada día o según criterio clínico, o vía oral a dosis de 20 mg cada 12
h.
Analgésicos: El dolor por quemaduras es muy intenso.
La analgesia en el paciente con quemadura reciente se debe ordenar por vía
intravenosa. Los analgésicos utilizados con más frecuencia en emergencia son:
1. Analgésico no opioide: Paracetamol, el cual se puede combinar con un opioide.
La dosis del paracetamol es de 1 gr iv cada 6 h. El antídoto del paracetamol es la
N-Acetilcisteina en infusion de 150 mg/kg en 250 cc de solucion glucosada al
5% en 15 minutos, luego a 50 mg/kg en 500 cc de solucion glucosada al 5% en 4
horas y luego 100 mg/kg en 1000 cc de solucion glucosada al 5% en 16 h.
2. Analgeesicos opioids: Tramadol de 50 a 100 mg, dosis máxima 400 mg. se Utiliza
en infusion. Morfina a dosis de 5 a 10 mg cada 4 a 6 h, dosis meaxima 40 mg
intravenoso, en infusion o en bolo intravenoso.
Todo paciente quemado que cuente con criterios de atención ambulatoria y de ingreso
hospitalario en la fase 2, se inicia el tratamiento desde el arribo al departamento de
Emergencias, de la siguiente manera:
a. Identificar el mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, incluyendo la hora
del accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de
urgencia, volumen de líquido administrado.
b. Investigar la existencia de comorbilidades de bajo, moderado o alto riesgo.
c. Evaluar la profundidad y extensión de las quemaduras.
d. Proteger las quemaduras de la contaminación.
e. Evitar enfriamiento, manteniendo normotermia permanente.
f. Realizar evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
g. Utilizar analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación
y ventilación mecánica.
h. Colocar sonda nasogástrica en pacientes quemados graves y críticos.
i. Realizar cateterismo urinario para el monitoreo de diuresis horaria en pacientes graves
y críticos y/o en quemaduras que comprometen genitales.
j. Realizar exámenes de laboratorio iniciales según el tipo de quemadura, tales como:
Clasificación grupo sanguíneo y Rh
Hemograma con recuento de plaquetas
Glucosa sérica.
Perfil renal: Urea, creatinina
Electrolitos plasmáticos: sodio, potasio y cloro.
Pruebas de coagulación: TP, TPT
Perfil hepático: TGO, TGP, GGT
Pruebas serológicas: HIV, VDRL, Hepatitis viral previo consentimiento del
paciente o del representante legal.
Lactato.
Calcio, fósforo, magnesio.
Niveles de carboxihemoglobina sérica (COHb) en pacientes con sospecha de
injuria inhalatoria.
PCR.
Procalcitonina.
Enzimas cardiacas (CPK y CKmb) en quemaduras eléctricas.
Físico, químico y sedimento de orina: pH urinario, mioglobinuria en caso de
quemadura eléctrica.
Proteínas totales y albúmina sérica.
Gases arteriales y venosos en pacientes inestables o críticos (grandes quemados).
k. Exámenes complementarios diagnósticos como:
Radiografía de tórax
Radiografía AP y lateral de columna cervical en paciente con sospecha de lesión
cervical.
Electrocardiograma y valoración cardiológica.