AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE DATOS

PERSONALES HISTORIA CLÍNICA Y PARA SEGUIMIENTO DE

EVOLUCIÓN DEL CASO MEDICO

previo consentimiento inequívoco de las partes con el fin de adicionar las

cláusulas concernientes a la ley 1581 del 2012, autorizo de manera voluntaria,
previa, explícita, informada e inequívoca a la empresa PANADERIA DOÑA
STELLA, para recolectar, almacenar, utilizar, tratar, transmitir y/o transferir
nacional o internacionalmente datos personales de los cuales soy titular, donde
se encuentran datos sensibles (pertenecientes al diagnóstico de salud) y no
sensibles. (“Debe entenderse como datos sensibles aquellos que afectan la
intimidad de la persona o cuyo uso indebido puede generar discriminación,
tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación
política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos,
organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de
cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos
políticos de oposición así como los datos relativos a la salud (contenidos en
documentos como la historia clínica de tránsito, exámenes ocupaciones
ingreso, periódicos, retiro, pos incapacidad y/o especiales), a la vida sexual y
los datos biométricos (fotografías, huella, lectura del iris del ojo, grabaciones
video audio/audio)”(art.5, Titulo III, Ley 1581/2012)), los cuales se realizaran
a través de cualquiera de estos medios: correo físico, electrónico, celular o
dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de
cualquier otro medio análogo y/o digital de comunicación creada o por
crearse, para el cumplimiento del objeto de la relación laboral pactada.
Por medio del presente autorizo el tratamiento de datos sensibles o no
sensibles de la información de mis beneficiarios, (padres, cónyuge o
compañero(a), hijos y menores de edad) con el fin de acceder a los beneficios
de las entidades de seguridad social, subsidio familiar y programas de
prevención y promoción de la compañía. Canales: Por medio del presente
manifiesto que tengo conocimiento informado de los medios dispuestos para
modificación, eliminación, informar incidente de seguridad, queja, petición o
reclamo a través del correo electrónico pasteleríastella@hotmail.com de
conformidad con lo establecido en la política de tratamiento de protección de
datos.
Autorizo al área de Salud y seguridad en el trabajo para que realice
seguimiento y revisión de mi historia clínica, conceptos médicos,
incapacidades temporales con el objetivo de colaborar con mi proceso de
rehabilitación y con todos los trámites administrativos de calificación de
origen y pérdida de capacidad laboral.
PROHIBICIONES: De conformidad con lo establecido en la ley 1581 del
2012, el trabajador(a) se obliga a proteger y mantener la confidencialidad de la
información contenida en las bases de datos. El incumplimiento o la
inobservancia de esta disposición tendrán como consecuencia la aplicación del
reglamento interno de trabajo, sin perjuicio de las sanciones a título personal
emitidas por la superintendencia de industria y comercio y las de carácter
laboral, civil o penal.

Nombre:

Firma:

CC.