CONSENTIMIENTO INFORMADO ENTREVISTA Y APLICACIÓN DE LA PRUEBA

Yo_____________________, identificado con cédula de ciudadanía Número ____________

manifiesto mi aceptación para el adecuado desarrollo de la entrevista desarrollo y la prueba del
cuestionario de estrés, dichos procedimientos han sido explicados y entendidos.

Tenemos pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un psicólogo en
formación perteneciente a la institución corporativa Minuto de Dios.

Entendemos que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento es

confidencial y no será divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi
consentimiento escrito, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial
competente.
También entendemos y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro
la integridad física o mental o la de algún miembro de la comunidad. La valoración de la
gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por el profesional a cargo del caso junto con el comité científico de la fundación
en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi
aceptación expresa.
Dando cumplimiento a la ley 1581 de 2012 “Ley de protección de datos personales” Artículo 3.
1. Aviso de privacidad, comunicación escrita generada por el sujeto que autoriza a Carolina Ríos
Posso ID: 605812 y Lina María Cansimance Lopez ID: 000628870, estudiantes de octavo
semestre de Psicología de la Universidad Minuto de Dios Pereira Risaralda, a tratar sus datos
personales los cuales serán utilizados para fines académicos que se rige por parámetros
confidencialidad y privacidad de los datos personales.
Datos tomados para la realización de una estrategia de intervención desde el campo de terapia
cognitiva conductual.
El sujeto autoriza la recolección de datos, circulación, transferencia que podrá realizarse dentro
del ámbito académico, del mismo modo concede a las arriba mencionadas a distribuir y
manipular la información recolectada, darle forma según la investigación.

He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________

CC _________________________________________________________________________