Consentimiento Informado

Aprendamos Juntos- terapias SAS - Aprendamos Juntos- terapias SAS

Dirección: Calle 135A No 10 -39 Teléfono: 3047026 Ciudad: Bogotá, D.C.

CONSENTIMIENTO INFORMADO INFANTIL

Nosotros los padres/tutores del consultante, siendo mayores de edad, autorizamos realizarle la evaluación y/o tratamiento
bajo la modalidad presencial o virtual en las especialidades de Neuropsicología, Psicología, Terapia Ocupacional y/o
Fonoaudiología, según corresponda, sabiendo que:

1. Mi hijo/a no correrá ningún riesgo, ni se le realizará ningún tipo de intervención clínica invasiva (ej. Inyecciones). Se
aplicarán cuestionarios, entrevistas, test o baterías de evaluación que contribuyan a resolver el motivo de consulta y m e
permitirá conocer aspectos relevantes relacionados con su desarrollo.
2. Toda información está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin su
consentimiento expreso; salvo cuando le fuera ordenado judicialmente.
3. A mi hijo/a se le hará un registro fotográfico que será integrado a la historia clínica que reposa en la plataforma virtual con
el fin de facilitar la identificación del mismo, y no será divulgado.
4. Es probable que mi hijo/a sienta temor inicial al procedimiento y que es posible que llore o se rehúse a participar. En ese
caso, sólo cuando sea necesario y el/la profesional lo apruebe, podrá permanecer con alguno de los padres; de lo contrario,
el menor asistirá solo/a.
5. Es posible que en las recomendaciones del informe se requiera la interconsulta con otras áreas para apoyar la exploración
de la situación de mi hijo/a.
6. Para el caso de la modalidad virtual, y por seguridad, nos comprometemos a estar atentos del trabajo que se está realizando
con el niño/a en la pantalla y dar aviso al profesional sobre cualquier eventualidad adversa.
7. En caso que amerite, aceptamos que el encuentro sea grabado para efectos de análisis de la evaluación o proceso
terapéutico.
8. Es importante, aunque no obligatorio, que el colegio de mi hijo/a conozca los resultados de evaluación para articular las
necesidades de este con las dinámicas académicas solo si manifiesto por escrito que lo autorizo. El colegio podrá tener
contacto con el/la profesional obligatoriamente DESPUÉS del encuentro con los padres.
9. Los resultados cuantitativos de evaluación podrían ser utilizados para efectos de investigación o de estudios de caso para el
campo académico, protegiendo la identidad y datos personales de mi hijo/a.
10. He leído y estoy de acuerdo con la POLÍTICA DE SEGURIDAD DE DATOS PARA USUARIOS E HISTORIAS
CLÍNICAS de APRENDAMOS JUNTOS- TERAPIAS SAS, NIT: 830056902-0 (aquí adjunto).
11. Igualmente se ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la valoración y/o tratamiento a
realizar, y se ha recibido la información a satisfacción sobre la misma.

Este consentimiento deberá de ser firmado antes de 5 días hábiles a partir de la fecha de envío, por el contrario, se
asumirá que se ha aceptado el procedimiento. Sin embargo, en caso de no estar conforme con lo aquí indicado, por favor
reportarlo oportunamente cuando lo reciba al correo electrónico: 2017aprendamos.juntos@gmail.com

En el marco de la Ley 1146 de 2007, resolución 459 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social , por la cual se
adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, resuelve en su artículo
primero adoptar el Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, el cual es de obligatorio
cumplimiento para la atención de las víctimas de violencia sexual, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, del
régimen contributivo y del régimen subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Lo anterior nos faculta a
reportar los casos en donde se presume posible abuso sexual y cualquier tipo de violencia en contra de cualquier menor.

POLITICA DE SEGURIDAD DE DATOS PARA USUARIOS E HISTORIAS CLINICAS

APRENDAMOS JUNTOS- TERAPIAS SAS
NIT: 830056902-0

*De acuerdo a lo previsto en la ley 1581 de 2012; Aprendamos Juntos – Terapias SAS, nit : 830.056. 902-0 , ubicada en la
calle 135ª No 10 – 39 , informa a sus usuarios que la información que registren en la IPS, es recolectada con autorización
previa, expresa e informada. Que dicha información corresponde a información que contiene datos sensibles lo que
significa: “Los datos sensibles son aquellos que afectan la intimidad del Titular y pueden dar lugar a que sea discriminado,
como aquellos que revelan su origen racial o étnico, su orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la
pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos, así como los datos relativos a la salud, a la vida
sexual, y los datos biométricos. Este tipo de datos constituyen una categoría especial de datos personales y por ello,
requieren una protección reforzada y algunas consideraciones especiales a la hora de solicitar autorización para su
tratamiento”
*Se explicará que hay requisitos especiales para el tratamiento de datos de menores de edad, ya que la La ley describe los
datos de los menores de edad como una categoría especial, por ello, son merecedores de una protección reforzada que le
asegura el respeto de sus derechos fundamentales. Así que, para el tratamiento de sus datos, sus representantes legales
podrán dar la autorización previo ejercicio del menor de su derecho a ser escuchado.
*Que por tratarse de datos sensibles no esta obligado a autorizar su tratamiento.
*Se le explicará al usuario o a la persona responsable que los datos serán almacenados en bases de datos regidas por
política de seguridad y confidencialidad; y que serán utilizados para análisis, para determinar pruebas de evaluación,
diagnóstico y tratamiento. Así como también para realizar informes escritos de resultados obtenidos y certificaciones
solicitadas con anterioridad por el usuario.
*Que los datos personales de los usuarios podrán ser utilizados para estructuración de informes cuando el usuario así lo
requiera. Y que estos informes serán enviados a médicos remitentes o a colegios previa autorización por escrito del usuario
o persona responsable. Así mismo se le explicará al usuario que podrá solicitar la rectificación, cancelación y oposición al
tratamiento de sus datos personales de forma escrita o a través del correo electrónico de la ips, el cual deberá ir dirigido a
NATALIA PEREZ FERNANDEZ, quien es la persona responsable del manejo de la información. Así mismo sus quejas o
reclamaciones por transgresiones o incumplimientos a lo dispuesto en la presente ley, contemplando modificaciones,
adiciones o ampliaciones que surjan, a la Superintendencia de Industria y Comercio.
*La presente actualización de la política de protección de datos rige a partir del 24 de diciembre del año 2020.

Nombre del paciente: Gabriel Alejandro Zambrano Monroy fecha firma: 03/03/2022

Representante legalmente autorizado: Sandra Monroy Guerrero Parentesco: Madre

Firma del acompañante

Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del registro al paciente o a sus representantes
legalmente autorizados y le he proporcionado las respuestas a las preguntas formuladas, así como indicado
todos los riesgos propios del proceso

Nombre: Ps. Karen Cristina Jácome Durán Firma