Permiso de los padres o del tutor y autorización para usar datos personales

Actividad Fecha

Barrio Estaca

Participante Fecha de nacimiento Número de teléfono de la casa

Padre, madre o tutor del participante Número de teléfono del trabajo

Dirección Ciudad Estado

Información médica

Marque los recuadros que correspondan: Necesita régimen alimenticio especial Tiene alergias Está bajo medicamentos
Sufre una enfermedad crónica o reiterada Una cirugía o enfermedad grave en el pasado año Tiene condiciones físicas que limitan algunas actividades

Si marcó algunas de las situaciones anteriores, sírvase explicar. Si fuera necesario, utilice el reverso de este formulario.

Por medio del presente doy el consentimiento y permiso para que mi hijo/hija menor Así mismo, al firmar el presente, autorizo y doy mi consentiemiento para que los datos
de edad participe en la actividad anteriormente mencionada y autorizo a los líderes personales, incluyendo los sensibles, de mi hijo/hija menor de edad sean incorporados
adultos que supervisan esa actividad a brindar tratamiento de emergencia al participante en la base de datos de la Iglesia cuya obtención es producto de la evaluación médica
en caso de accidente o enfermedad y para actuar en mi nombre para aprobar el cuidado que se realizará como parte de la actividad y ue sean tratados conforme al Aviso
médico necesario. de Privacidad de la lesia el cual hemos leido. o y mi hijo/hija entendemos los
Doy el consentimiento y permiso a los profesionales de la salud que participan en la alcances de dicho Aviso de Privacidad, y ue sus datos serán tratados conforme al
actividad para realizar todos los exámenes médicos requeridos para completar la mismo. La Iglesia podrá realizar flujo transfronterizo de los datos si fuera necesario.
carpeta misional del participante. Los exámenes serán en todos los casos no invasivos De igual manera autorizo la toma de fotografías del participante y el archivo de estas en
(podrán incluir mínimo uso de rayos x). la base de datos de la Iglesia.
De no proporcionar esta autorización, la Iglesia no podrá realizar las actividades descritas precedentemente. Conozco que podré revocar el permiso o ejercer los derechos de
acceso, rectificación, cancelaci n u oposición enviando una comunicación a la siguiente dirección de correo electr nico: le alme icosud churchofjesuschrist.or

Firma del padre, la madre o el tutor

(Consentimiento de examen médico). 16/18.

AVISO DE PRIVACIDAD

LA IGLESIA DE JESUCRISTO DE LOS SANTOS DE LOS ÚLTIMOS DÍAS EN MÉXICO A.R. (en lo sucesivo el “Responsable”), con domicilio ubicado en Fuente de Pirámides 1 piso 9, 10, 11, Lomas de Tecamachalco,
Naucalpan, Estado de México, CP. 53950, en cumplimiento de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (en lo sucesivo la “Ley”); es responsable del tratamiento,
protección y salvaguarda de sus datos personales que libremente proporciona al Responsable, por lo que le informa lo siguiente:

Este aviso describe cómo su información personal se puede usar y divulgar, y cómo puede acceder y ejercitar sus derechos respecto a dicha información. Por favor, léalo detenidamente.

¿Para qué fines se recaban y utilizan sus datos personales?

Los datos personales que el Responsable recaba de usted, tienen la finalidad de:

Los datos que recabamos tienen como finalidad: (i) contactarlo con motivo de los servicios médicos que usted solicite al Responsable para la programación modificación y/o cancelación de consultas (ii) la
creación, estudio análisis actualización y conservación de su expediente clínico con motivo de los servicios para la salud que solicite del Responsable, inclusive la valoración, diagnóstico y su conocimiento de
las actividades que es capaz de realizar atendiendo a su condición de salud (iii) facilitar el desarrollo de las actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de su salud, inclusive la
aplicación de estudios de investigación de trastornos de conducta, investigación de trastornos del estado de ánimo, investigación en adicciones, diagnósticos de problemas de atención, conducta y aprendizaje,
apoyo psicológico, práctica de los métodos para mejorar su salud, terapia psicológica que usted solicite por los servicios médicos del Responsable.

De forma adicional, el Responsable le informa que los datos personales que recabe de usted también tienen las finalidades siguientes, la cuales no está directamente relacionada con el servicio prestado a
usted: (i) Estadístico, que tiene como propósito brindarle un mejor servicio y atención (ii) promoción de los servicios del Responsable e información para la salud.

En caso de que se encuentre en desacuerdo con la utilización de sus datos para los fines mencionados en el párrafo anterior, por favor hágalo saber al Responsable enviando un correo a la dirección de correo
electrónico que se pone a su disposición más abajo en tratándose de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de datos personales, o en su defecto mediante correo tradicional al domicilio
del Responsable que ya ha sido precisado.

¿Qué datos personales obtenemos y por cuál medio?

Para las finalidades señaladas en el presente aviso de privacidad, el Responsable podrá recabar sus datos personales de distintas formas: a) personal, cuando usted los proporciona directamente al Responsable;
b) por medios electrónicos, cuando los proporciona por medios electrónicos o utiliza los servicios en línea (como la Teleterapia a distancia); y, c) por medios impresos o físicos, cuando entrega información a
través de las fuentes que están permitidas por la ley.

Los datos personales que el Responsable recabe de usted para las finalidades descritas en el presente aviso de privacidad, por los medios indicados en el párrafo anterior son: nombre (s), apellido (s), fecha
de nacimiento, dirección de su domicilio, teléfono (s) particular y móvil, dirección de correo electrónico.

Además de los datos personales mencionados anteriormente, para las finalidades informadas en el presente aviso de privacidad, nuestro personal recabará algunos datos personales considerados como
sensibles, que requieren de especial protección y están relacionados con su estado de salud, antecedentes e historial clínico, información sobre algunos aspectos de modo de vida relacionados a su salud, los
datos encontrados en su exploración física y otros necesarios o convenientes para los fines de atención que se pretende, en particular:

(i) Estado de salud físico presente, pasado o futuro.

(ii) Estado de salud mental presente, pasado o futuro.
(iii) Prácticas o hábitos sexuales que tengan importancia y relación exclusiva con su padecimiento.
(iv) Religión que profesa, sólo con fines de enfermedades asociadas y respecto a su creencia.
(v) Historial de Salud Mental y Familiar.

Sus datos personales sensibles arriba señalados serán mantenidos y tratados con seguridad y confidencialidad exclusivamente para los fines relacionados con la prestación de servicios de salud conforme a
este aviso de privacidad y a la legislación, reglamentos y normativa aplicables.

¿Con quién compartiremos sus datos personales y para qué fines se comparten?

El Responsable no comparte ni compartirá sus datos personales con ningún tercero que no tenga relación o interés en la relación jurídica que usted tiene con el Responsable. Por lo que el mismo solo podrá
compartir, y en su caso compartirá, sus datos personales con autoridades administrativas y judiciales civiles, penales o de trabajo, en respuesta a los requerimientos que en su caso llegaran a realizar dichas
autoridades al Responsable.

De igual forma, el Responsable podrá compartir sus datos personales a empresas de mensajería y paquetería, instituciones bancarias, y plataformas digitales, única y exclusivamente cuando la transferencia
de información esté relacionada y limitada al cumplimiento de las obligaciones contractuales y de servicios que existan entre usted y el Responsable.

Por último, de acuerdo con el artículo 37 de la Ley, los datos personales que usted proporcione al Responsable podrán ser transferidos a terceros de manera nacional o internacional cuando la transferencia
sea necesaria para la prevención o su diagnóstico médico, la prestación de asistencia sanitaria, el tratamiento y rehabilitación de su salud incluida la práctica de los métodos para mejorar su salud o la gestión
de servicios sanitarios, así como a cualquiera de sus subsidiarias y afiliadas del mundo que operan bajo los mismos procesos y políticas internas del Responsable. Entendiendo que esta transferencia de
información podrá incluir países sin el nivel legal de protección o que no tiene equivalencia respecto a la regulación de la privacidad que provee el país de origen.

¿Cómo puede acceder, rectificar o cancelar sus datos personales u oponerse a su uso?

Usted tiene derecho de acceder a sus datos personales que el Responsable posee y a los detalles de los mismos, así como a rectificarlos en caso de ser inexactos o incompletos; a cancelarlos cuando considere
que no se requieren para alguna de las finalidades señaladas en el presente aviso de privacidad, estén siendo utilizados para finalidades no consentidas o haya finalizado la relación contractual o de servicio
que tiene con el Responsable; o bien, oponerse al tratamiento de los mismos para fines específicos.

Acceso, rectificación, cancelación y oposición al uso de datos personales.

En caso de que requiera conocer o acceder a sus datos personales que libremente proporcionó al Responsable; realizar la modificación por algún cambio que hayan sufrido; cancelarlos; e inclusive, oponerse
a su uso para fines específicos, lo podrá realizar a través del Responsable localizado en las oficinas ubicadas en Fuente de Pirámides 1 piso 9, 10, 11, Lomas de Tecamachalco, Naucalpan, Estado de México,
CP. 53950, En caso de que no le fuese posible visitar las oficinas del Responsable, usted puede enviar un correo electrónico a la dirección: legalmexicosud@churchofjesuschrist.org con su respectiva solicitud.
Si lo prefiere puede enviar a las oficinas del Responsable antes descritas, una carta por escrito firmada por el titular de los derechos. En todos los casos anteriores la solicitud deberá ser realizada directamente
por el titular en el que especifique su petición, sus datos y la razón que la motivó, anexando copia de su identificación oficial.

El Responsable, recibirá su solicitud, y en un plazo que no exceda a 10 días hábiles atenderá y dará respuesta a su solicitud, ya sea concediéndola, negándola o requiriéndole para que precise, aclare o
proporcione algún dato o documento adicional.

¿Cómo puede revocar su consentimiento para el uso de sus datos personales?

En todo momento usted puede revocar el consentimiento que ha otorgado al Responsable para el uso y manejo de sus datos personales, a fin de que este deje de hacer uso de los mismos.

No obstante, lo anterior, es importante que tenga en cuenta que no en todos los casos el Responsable podrá atender su solicitud o concluirá el uso de sus datos de forma inmediata, ya que es posible que por
alguna obligación legal el Responsable requiera seguir tratando o conservando sus datos personales. Asimismo, usted deberá considerar que, para ciertos fines, la revocación de su consentimiento implicará
que no se le siga prestando el servicio que solicitó, o la conclusión de su relación con el Responsable.

Para la revocación de su consentimiento es necesario que usted presente al Responsable, su petición de baja de datos personales mediante cualquiera de los medios mencionados en el apartado anterior,
anexando sus datos de identificación y explicar el motivo por el cual no desea que el Responsable siga haciendo uso de sus datos personales. Dicha petición deberá ser firmada por el titular y acompañada con
copia de identificación personal oficial.
Para darle solución a su solicitud de revocación el Responsable tendrá un plazo máximo de 10 días hábiles a partir del día siguiente al que le confirme la recepción de su petición y le informe sobre la resolución
de la misma a través de su correo electrónico o por teléfono.

¿Cómo puede limitar el uso o divulgación de su información personal?

Con objeto de que usted pueda limitar el uso y divulgación de su información personal, el Responsable hace de su conocimiento que usted puede gestionar su inscripción en el Registro Público para Evitar
Publicidad, que está a cargo de la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO), con la finalidad de que sus datos personales no sean utilizados para recibir publicidad o promociones de empresas de bienes
o servicios. Para mayor información sobre este registro, usted puede consultar el portal de internet de la PROFECO, o bien ponerse en contacto directo con dicha Procuraduría por los medios oficiales.

Modificaciones al Aviso de Privacidad.

El Responsable se reserva el derecho de efectuar en cualquier momento cambios o actualizaciones al presente aviso de privacidad. Los cambios al aviso de privacidad se darán a conocer por medio de anuncios
visibles en sus instalaciones ubicadas en Fuente de Pirámides 1 piso 9, 10, 11, Lomas de Tecamachalco, Naucalpan, Estado de México, CP. 53950, mediante correo electrónico o a usted personalmente en su
primer acercamiento que tenga con el Responsable en fecha posterior a que ocurra la modificación.
Declaro bajo protesta de decir verdad que he leído en su totalidad este Aviso de Privacidad y entiendo plenamente su alcance y contenido.

Por medio del presente otorgo mi consentimiento y estoy de acuerdo para que se traten mis datos personales, incluso los datos sensibles, en términos de este aviso de privacidad que exige la ley.

Nombre Completo del Titular o Representante Legal (Padre o Tutor en su caso) Fecha