Consentimiento Informado

Teleperformance
Dirección: Calle 26-92-32 Teléfono: 4049080 Ciudad: Bogotá, D.C.

Yo (en adelante el “Usuario”), declaro que he sido informado(a), de manera previa y expresa, acerca de la
naturaleza, propósito, beneficios, limitaciones y posibles efectos adversos de las valoraciones asistenciales y
seguimientos de salud, que realice el departamento de Health & Safety de Teleperformance [1] (en adelante
la “Compañía”).[1]Se entenderá por Teleperformance el siguiente grupo de sociedades: Teleperformance
Colombia S.A.S, Teledatos Zona Franca S.A.S., Teleperformance Nicaragua S.A., Teleperformance Perú
S.A.C., y Teleperformance Guyana Inc.Con la suscripción y/o aceptación de la presente Autorización de
Tratamiento de Datos Personales y Sensibles (en adelante la “Autorización”), entiendo que es de carácter
voluntario y/o potestativo, suministrar y/o responder a preguntas formuladas que traten datos personales
considerados como sensibles, como son los datos relacionados con el estado de salud y la data biométrica.

Por lo tanto, autorizo de manera previa, explicita, inequívoca, e informada, a la Compañía, para que
recolecte, almacene, use, circule, transfiera, transmita (incluyendo a países que ofrezcan o no niveles
adecuados de protección de datos) y trate en general, mis datos personales sensibles relacionados con mi
estado de salud y data biométrica (en adelante los “Datos Sensibles”), para las finalidades contenidas en la
presente Autorización.Como consecuencia lo anterior, la Compañía podrá procesar mis Datos Sensibles,
para cumplir con las siguientes finalidades:Brindar al Usuario servicios en materia de salud y seguridad en
el trabajo, de conformidad con la normativa aplicable y/o con el contrato de medicina suscrito;

1. Cumplir con obligaciones legales en materia de derecho laboral, salud, pensiones, riesgos profesionales y
cajas de compensación familiar (Sistema Integral de Seguridad Social), u otras obligaciones y/o
requerimientos legales;

1.Caracterizar y hacer seguimiento al Usuario, en materia de gestión de riesgos de salud;

2.Contactar al Usuario a través de medios telefónicos, físicos, personales y/o electrónicos (como SMS, chat,
correo electrónico y demás medios que se estimen pertinentes), para cumplir con las finalidades de la
presente Autorización;

3.Enviar al Usuario notificaciones de cambios y/o mejoras en la prestación de los servicios ofrecidos por la
Compañía;4.Gestionar y actualizar las bases de datos secundarias, donde se encuentre almacenada
información del Usuario, para la prestación de los servicios propios de salud y seguridad en el trabajo, fines
de investigación, desarrollo de servicios y/o productos, estudios de riesgo, entre otros;

5.Cumplir con fines de gestión administrativa, fiscal y contable de la Compañía;6.Implementar las políticas
y estrategias laborales y organizacionales de la Compañía;7.Desarrollar procesos de investigación,
estadísticas, campañas de prevención y promoción y, en general, para el desarrollo de políticas en materia de
salud empresarial;8.Tramitar incapacidades;9.Gestionar trámites (solicitudes, quejas y reclamos);
y10.Demás finalidades necesarias para efectuar las gestiones pertinentes para el desarrollo del objeto social
de la compañía en lo que tiene que ver con el cumplimiento del objeto del contrato celebrado11.Demás
finalidades necesarias para efectuar las gestiones pertinentes para el desarrollo del objeto social de la
compañía en lo que tiene que ver con el cumplimiento del objeto del contrato celebrado con el Titular de la
información.En adición a lo anterior, manifiesto que:1.He sido informado(a) de manera clara, previa y
expresa que mis derechos como titular de los datos personales son: (i) conocer, actualizar o rectificar, mi
información personal; (ii) solicitar prueba de la presente Autorización; (iii) ser informado por el
Responsable del Tratamiento del uso que se le esté dando a mi información personal; (iv) oponerse al
tratamiento y revocar la Autorización en los casos permitidos por la ley; (iv) acceder de manera gratuita a
mis datos; y (v) presentar, de ser aplicable, quejas ante la autoridad competente.2.He sido informado(a) que
puedo hacer valer mis derechos, según corresponda, a través de los siguientes canales: (i) para Guyana y
Nicaragua, al correo privacy@teleperformance.com y al teléfono (+57) (+1) 4049080 ext. 1414413; (ii) para
Colombia, al correo electrónico: protecciondedatos@teleperformace.co y al teléfono (+57) (+1) 4049080
ext. 1414413; y (iii) para Perú, al correo electrónico protecciondedatosperu@teleperformance.com y al
teléfono (+57) (+1) 4049080 ext. 1414413.3.He sido informado(a) que para más información acerca del
tratamiento y de los derechos que puedo hacer valer, podré acceder y consultar la Política de Tratamiento de
Datos Personales de Teleperformance en los siguientes enlaces:

.Colombia: https://www.teleperformance.com/media/7861361/29032021-vf-politica-de-tratamiento-
deinformacion-tpcolombia.pdf

Perú: https://www.teleperformance.com/media/7861275/26032021-vf-politica-de-tratamiento-de-
datostpperu.pdf

Nicaragua: https://www.teleperformance.com/media/7861297/26032021-vf-politica-de-tratamiento-
deinformacion-tp-nicaragua-global.pdf

Guyana: https://www.teleperformance.com/media/7861526/26032021-vf-política-de-tratamiento-
deinformación-tp-guyana-global.pdf

He sido informado(a) que mis datos personales, data biométrica y registro de firma, quedarán asociados
exclusivamente a mi registro de salud.ACUERDO PARA EL USO DE FIRMA ELECTRÓNICA: Con la
firma de la presente Autorización, declaro y acepto que este documento podrá ser suscrito a través de firma
electrónica, lo que incluye el uso de la firma escaneada y/o plataformas tecnológicas como DocuSign
Inc.Como consecuencia de lo anterior:Entiendo que la firma que aquí se acuerda utilizar es apropiada y
confiable.1.Acepto que la firma que aquí se acuerda utilizar cumple con una función de
identificación.2.Acepto que la firma que aquí se acuerda utilizar, sirve para garantizar el cumplimiento de
las finalidades contenidas en la presente Autorización.3.En virtud de lo anterior y a través de la suscripción
del presente documento, también autorizo al profesional Medico Dr. a realizar el procesamiento de mis
Datos Sensibles, de conformidad con las estipulaciones contenidas en la presente Autorización

Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del registro al paciente o a sus representantes
legalmente autorizados y le he proporcionado las respuestas a las preguntas formuladas, así como indicado
todos los riesgos propios del proceso

Paciente

Nombre: Luis Herrera Munoz

Cédula ciudadanía 1143151184
Fecha firma: 18/07/2022

Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del registro al paciente o a sus representantes
legalmente autorizados y le he proporcionado las respuestas a las preguntas formuladas, así como indicado
todos los riesgos propios del proceso

Nombre: MONICA ANDREA CHACON CASAS Firma