Biología de la reparación orgánica 10

Prof. Caínzos CIRUGÍA

BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN ORGÁNICA

CONCEPTO DE HERIDA. PROCESO DE CICATRIZACIÓ N.

En una herida tenemos un hueco que se llama foco lesional o de lesión. Da igual si es una herida traumática
o hecha en quirófano, vamos a olvidarnos de los cirujanos y ver qué hace el organismo una vez que hay un
traumatismo, y a partir de ahí qué pasos va a poner en marcha para poder repararlo. Este proceso se llama
“proceso biológico de reparación orgánica”, y tiene varias cosas que es necesario entender.
Lo primero, ¿qué es una herida? Una herida es una “solución de continuidad, que puede afectar a la piel,
tejidos blandos, todo lo que hay debajo (tejido celular subcutáneo, fascias, aponeurosis, músculos…) o a las
mucosas”.
Por ejemplo, pensemos en una herida de una cogida de toro, ¿hasta dónde llega? Habrá que verlo en
quirófano, puede quedarse en el músculo, o meterse en el peritoneo, o en el tórax y romper el pulmón, la
vena cava o la aorta, o meterse en el intestino, el hígado, colon… Hay una herida, y automáticamente el
organismo pone en marcha este proceso de reparación orgánica. Afortunadamente, el organismo tiene un
mecanismo de reparación habitualmente a base de los mismos acontecimientos y en el mismo orden, y una
vez que se produce una lesión (asta de toro, cuchillo, herida de bala, accidente de tráfico…),
independientemente del tipo de tejido o del tipo de herida que se produzca, este mecanismo biol ógico se
pone en marcha y va a ser siempre el mismo.
En este sentido, tenemos que decir que lo que nos explicaban en los años 70 no tiene mucho que ver con lo
que les voy a explicar ahora, ya que en los 80 y 90 hay un gran desarrollo de todas las t écnicas de la biología
celular, los aspectos moleculares, y esto también ha afectado al entendimiento de los procesos que ocurren
en la herida. Antes no se conocían las citoquinas, y poco del TNF (que se llamaba de otra manera). El avance
ha sido muy grande, ha permitido conocer muy bien la fisiopatología, pero, aun así, el tema sigue abierto y
aún hoy no conocemos exactamente todos los mecanismos de los que depende el mecanismo de
cicatrización. Por ejemplo, el miofibroblaso fue descubierto en 1971.

Objetivo básico de la reparación orgánica:

● Restablecer la capacidad funcional y la estructura normal de los tejidos. No se produce
regeneración tisular, no es una reparación anatómica que deja las cosas como estaban. Por ejemplo,
en una herida va a quedar una cicatriz donde nunca más crece pelo, ya no hay folículos pilosos ni
glándulas sudoríparas, porque lo que hay ahí es tejido de cicatrización; se ha reparado la unidad
funcional, pero no se ha reparado el tejido como estaba. El objetivo es ese, reparar la capacidad
funcional, la estructura de los tejidos (queda la cicatriz) pero no se puede esperar que las cosas
vuelvan estar como antes, porque donde había piel y tejido celular subcutáneo, ahora hay un nuevo
tejido.
● Reconstrucción anatómica tisular a base de tejido de granulación. Este tejido es de lo que se va a
rellenar el hueco lesional de la herida.
● El proceso de reparación se caracteriza por ser realizado a expensas de residuos orgánicos
preexistentes. Esto es algo biológicamente increíble.
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REPARACIÓ N TISULAR:
Sus fases o etapas son un proceso largo, ya que aquí no hay un cirujano que aproxime los bordes, que
suture, ahora es el organismo el que va a actuar.
Aunque las vamos a ver enumeradas, tenemos que
saber que en realidad las fases o etapas del proceso de
reparación se solapan tanto en el tiempo como en la
actividad, no es que empiece una y venga la siguiente
cuando acabe. Las fases pueden coincidir en el tiempo
y, los diferentes procesos, solaparse.
Tal es así, que en una misma herida puede haber
diferentes regiones que se encuentran en varias etapas
o fases diferentes. Esto depende sobre todo de la
magnitud de la herida, en heridas muy grandes puede
que por un lado ya acabara la cicatrización, por otro
todavía está cicatrizando, por otro igual se infectó y
está supurando… Por tanto, en una herida, sobre todo
las grandes, las muy traumáticas, puede haber varias fases al mismo tiempo.
En inglés, esto se llama “wound healing” (wound = herida, healing = curación).
No hay herida que no sangre. Cuando tienes una herida, por pequeña que sea, sangra. Entonces, lo primero
que tiene que hacer el organismo es “stop bleeding”, parar de sangrar. En una herida pequeña puede que no
pase nada, pero en una grande el enfermo se muere porque se desangra, porque no se ha conseguido parar
esa hemorragia.
Luego hay otras cosas: quimiotaxis, migración del epitelio, proliferación, maduración de la herida,
contracción de la misma, la formación de la herida, y la remodelación de la herida. Y para que ocurra todo
esto, se tiene que producir la hemostasia, tiene que haber inflamación aguda, regeneración del tejido roto y
del conectivo, una contracción de la herida, etc.; y esto nos lleva a tres fases: fase inflamatoria (reactiva),
proliferativa (regenerativa), y fase de
remodelación o maduración.
En un eje tenemos el tiempo desde la
herida, y en el otro el “wounding”, el
proceso puesto en marcha.
Vemos que hay hemostasia, frente a
un proceso inflamatorio, proceso
proliferativo y proceso de
remodelación, esas son las fases; en
azul. Y vemos qué pasa en cada una de
ellas. Cada fase tiene un nombre, un
momento de producirse (eso es lo más
difícil de delimitar porque depende del
tamaño de la herida y de su magnitud),
tiene una o varias células que
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participan en ella, y por supuesto tiene un objetivo. Esto no ocurre por casualidad, ocurre para curar al
enfermo.

1. Fase de hemostasia: En el primer momento vamos a tener las plaquetas, la fibrina, los
proteoglucanos…
1. Fase inflamatoria: Aquí vamos a necesitar que vengan las células blancas, los neutrófilos, los
macrófagos, y si hay mucha infección serán necesarios también los linfocitos.
2. Fase de proliferación: Luego, limpiada la herida, habrá que proliferar allí el tejido, crearlo, para lo
que necesitamos los fibroblastos para formar colágeno y matriz extracelular, las células epiteliales
que tendrán que cubrir la herida, y también es importante la función de las células endoteliales, que
tienen una participación enormemente activa en este proceso.
3. Fase de remodelación: Cuando un enfermo viene al hospital la herida es roja, pero cuando viene a
revisión ya tiene otro color que va tirando al blanco, porque ya están pasando todos esos procesos
de remodelación.
En este proceso de reparación podemos decir que hay dos zonas: una profunda y una superficial. Hablamos
de proceso profundo o cicatrización, y de proceso superficial o epitelización. Para que se produzca la
recuperación biológica, la curación,
tiene que crearse una cicatriz que
va a estar cubierta por un epitelio.
(Epitelización)
Es un proceso complejo y, por lo
tanto, cada fase tiene subfases o
procesos que ocurren en ellas.
1. Fase inflamatoria, reactiva
o catabólica: tiene que
suceder necesariamente la
inflamación.

En esta fase ocurre:

o Proceso de hemostasia
o Proceso de inflamación

2. Fase de proliferación, anabólica, regenerativa o reparadora. En esta fase se crea la cicatriz. Tiene
que quedar claro que al hablar de cicatriz estamos hablando de tejido de granulación; cicatriz y
tejido de granulación son sinónimos.
o Proceso de angiogenia
o Proceso de fibroplasia
o Proceso de epitelización
3. Fase de maduración, remodelación o contracción
de la cicatriz.
o Proceso de contracción de la
herida
o Proceso de remodelación
Podemos aclarar bastante bien los tiempos de las dos
primeras fases, pero de la tercera va a depender de la
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magnitud de la herida. Los cirujanos lo que hacemos es ayudar a que estos procesos vayan mucho m ás
rápido al limpiar la herida y suturar. A veces, este proceso lleva mucho tiempo: un accidente de tráfico, una
mordedura de perro, lesión con una máquina industrial…, ya que nos llevamos muchos tejidos y tardan
mucho en cicatrizar.

Mediadores de la inflamación en la cicatrización:

Hoy sabemos que hay citoquinas proinflamatorias y citoquinas antiinflamatorias, como por ejemplo la 4 y la
10; que la llave de la cascada de las citoquinas es el TNF-alfa, y a partir de ahí vienen la IL-1, IL-2, etc. La IL-6
es una de las grandes citoquinas proinflamatorias, es más, es un marcador, cuando queremos saber cómo va
trabajando este proceso (por ejemplo en una peritonitis o en otras infecciones) lo que hacemos es medir la
IL-6, y dependiendo de sus cantidades sabemos cómo va.
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En el cuadro vemos las diferentes interleucinas o mediadores y lo que hacen. Por ejemplo, la IL-1 juega un
papel a nivel de los leucocitos, atrayéndolos para que lleguen al foco. La IL-6 trabaja en la reepitelización y
angiogénesis; y así sucesivamente. Esto está perfectamente conocido y estudiado, pero faltará, porque
todavía vamos aprendiendo y aparecen nuevos estudios con nuevos papeles de alguna citoquina o alguna
citoquina que no conocemos.

Fase inflamatoria:
La fase inflamatoria ocurre en el momento 0, en el momento de producirse la lesión; se rompen los tejidos,
ha habido un traumatismo y tiene que haber una fase de inflamación. Por lo tanto, empieza en el momento
cero, y su duración depende de la contaminación, de dónde se haya producido la herida y del mecanismo
causal. (Por ejemplo, las heridas producidas en el campo se contaminan más, debido que hay restos
biológicos y orgánicos de todo tipo que llegan al interior de la herida). Normalmente se estipula que entre el
momento 0 y el tercer o cuarto día esta fase debe de acabar. La fase de inflamación aguda tiene como
objetivo limpiar la herida de tejidos necróticos, restos extraños, bacterias, hongos, etc. Esto es así porque no
podemos construir el edificio de la cicatriz si no
limpiamos los tejidos. Esto es un axioma en
cirugía, construir sobre sucio es imposible; el gran
enemigo de la cirugía se llama infección, si hay
infección no hay nada que hacer, destruye la obra
del cirujano e impide que la propia naturaleza
pueda reparar los tejidos.
Para que se produzca esta fase hay que activar el
proceso de coagulación, hay que hacer
hemostasia y hay que sellar la superficie de la
herida.
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En este dibujo vemos la epidermis, la dermis y tejidos blandos debajo. Esto se ha roto y tenemos el llamado
foco lesional (se han roto los epitelios, los tejidos blandos, los vasos sanguíneos…).

¿Qué cosas hay dentro del foco lesional? Tejidos muertos que se han roto con el traumatismo, vasos
sangrando que echan células sanguíneas, cuerpos extraños... Por eso todo depende de dónde se produzca la
herida; no es lo mismo hacerse una herida donde se limpia todos los días o al aire libre, aunque siempre hay
contaminación. Hay hasta 105 bacterias por gramo de tejido, cuerpos extraños (por ejemplo, los jerséis que
sueltan lana que se mete en la herida y favorece el desarrollo de, por ejemplo, clostridium) y
microorganismos de toda índole (bacterias, hongos…etc).
Para limpiar todo esto hay que poner en marcha
una respuesta local con una inflamación aguda, y
luego tenemos que rellenar ese hueco y crear una
estructura para que puedan pasar las siguientes
fases. Lo primero es formar un coágulo de fibrina,
activar estos mediadores plasmáticos y tisulares y
ponerse en marcha.

Fase de inflamación aguda:

● Respuesta vascular: plaquetas
● Activación de la coagulación: fibrina
● Aumento de la permeabilidad vascular:
(vasodilatación)
● Activación del metabolismo de los
eicosanoides
● Activación de las células migratorias
● Secreción de las citoquinas y factores de crecimiento
Este es una imagen del Townsend donde vemos qué pasa el día 3. Ha habido una lesión, vemos el epitelio
roto y hay un tapón de fibrina con plaquetas (células vitales), macrófago y neutrófilo, que vendrá más tarde
y es mucho más vital. Los vemos actuando, segregando citoquinas, factores, etc. En esta herida el epitelio se
ha roto, pero ya vemos como por ambos lados, de manera centrípeta, se va aproximando y se va metiendo
hacia el centro. Tenemos que fijarnos en que no hay vasos sanguíneos, no hay células, por lo que el
organismo tendrá que limpiar la herida y conseguir que haya vasos sanguíneos dentro de ella, y que vengan
los fibroblastos para hacer la reparación; pero en esta fase de “limpieza inflamatoria” no se produce.

Hemostasia:
Tenemos una herida que está sangrando (normalmente es una pérdida de sangre asumible,
pero depende del mecanismo de producción o si ha atravesado un vaso importante como la
ilíaca o la femoral), y lo primero que tiene que producirse es una vasoconstricción muy intensa.
Con esto nos referimos a la microcirculación, al nivel de la arteriola, capilares y vénulas. Lo primero que
ocurre es una gran vasoconstricción ahí, para cerrar esos vasos de tal manera que paren de sangrar. Esto se
consigue, con lo cual va parando de sangrar, se taponan esos capilares porque hay eritrocitos y plaquetas,
que son vitales. Lo que necesitamos es que las plaquetas se adhieran al endotelio de los vasos que están
rotos. Ese endotelio roto hoy sabemos que tiene una gran función biológica.
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La adherencia plaquetaria requiere la presencia del Factor 8. También participan los tromboxanos, sobre
todo el A2. Las plaquetas, al ponerse al descubierto ese endotelio roto y los vasos, se exponen al colágeno IV
y V a nivel subendotelial. Éstas plaquetas son estimuladas para adherirse a esos vasos y agregarse. Al
producirse la agregación plaquetaria, esto produce cambios en su configuración, lo que da lugar, no solo a
que se deformen y pierdan su configuración normal, sino a poner en marcha vías intracelulares de
transducción de señales que van a activar a las plaquetas y otras cosas. Esta activación plaquetaria da lugar a
unas proteínas con actividad biológica, los gránulos beta de las plaquetas, el factor de crecimiento debido a
plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformador (TGFbeta), el factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF-1)… y una palabra clave: fibronectina, esta será un componente esencial para la cicatriz que se
tendrá que formar, junto con fibrinógeno, trombospondina, factor de Von Willebrand, y otros.
Los llamados cuerpos densos de las plaquetas están constituidos sobre todo por aminas vasoactivas,
especialmente serotonina.
Parada la hemorragia, si el organismo no hace más se para de sangrar, pero no se repara. Para que se repare
necesitamos que, (pasado este primer momento inicial en donde el objetivo del organismo es salvar la vida
del individuo evitando que se desangre), haya vasodilatación en el otro lado de la microcirculación, en la
zona venosa. Y ahí tendremos la acción de estas aminas, sobre todo la serotinina (también la histamina,
etc.), provocando vasodilatación y aumento de la permeabilidad.

Activación de la coagulación:
Se activan los mecanismos de la coagulación a través de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria al
unirse al factor V, permitiendo la interacción con el factor X, y nos llevan, a partir de la activación de la
protrombinasa unida a la membrana, a la producción de trombina, y a la formación de fibrina a partir del
fibrinógeno, que es el objetivo.
Lo que tenemos que hacer es un tapón, rellenar el hueco, el foco lesional, y el organismo lo va a conseguir
mediante la construcción del tapón de fibrina, que ocupa todo el foco lesional, y por tanto, todo el sitio
donde va a estar la cicatriz. Gracias al coágulo de fibrina se produce una especie de red ferroviaria, de tal
manera que cualquier célula que llegue ahí va a poder ir a cualquier sitio del foco lesional. Por tanto, es vital
que esa red cubra todos los huecos de la herida. Entonces, el coágulo de fibrina es una red o malla que
ocupa todo el foco lesional, y que es vital porque permitirá los movimientos de células endoteliales,
inflamatorias y fibroblastos y, además, sella la herida, pasa de estar vacía, sin consistencia, a estar llena de
un tapón de fibrina, con consistencia.
Funciones del coágulo de fibrina:
● Dota a la herida de cierta resistencia
● Es un tapón biológico que sella la herida: en la herida habrá gérmenes, los que ya estaban, pero a
partir del momento que se forma el tapón de fibrina, no habrá más, porque el propio tapón de
fibrina evita la contaminación secundaria.
● Da a la herida estabilidad, gracias al factor XIII plasmático.
● Permite establecer una red que permitirá la orientación dentro de la herida a las células que la
ocuparán posteriormente: cuando lleguen las células, las que sean, tendrán por donde discurrir,
estarán orientadas, y, sobre todo, tendremos cubierta toda la herida.
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Esta es una foto de microscopio electrónico. En ella

vemos la red de fibrina, lo blanco, que cubre toda la
herida. A través de ella todas las células van a
circular perfectamente en la zona de la lesión,
cubriéndola completamente.
Ahora vamos a necesitar que haya procesos de
vasodilatación, que tiene que ocurrir en la vertiente
venosa de la microcirculación, que es donde se
están produciendo todos estos procesos. En el lado
venoso de esa microcirculación, se va a producir
una vasodilatación que se debe a la separación de las juntas endoteliales, gracias a la histamina, liberada por
las células cebadas, mastocitos y plaquetas; también interviene en la vasodilatación la serotonina y la
bradicinina, que son liberadas por la acción de la kalicreina activada por el factor XII de Hageman;
prostaciclinas (prostaglandina liberada por las células endoteliales), etc.

¿Qué sale por ahí, por qué es importante la vasodilatación? Porque produce infiltrado de líquido
plasmático, lo que da lugar a edema intersticial muy rico en proteínas. Van a llegar proteínas, componentes
del sistema del complemento, agua y electrolitos. Aquí está la clave, este es el momento en el que se
empieza a producir la regeneración, cuando ya pueden empezar a llegar todas esas células.

Sistema del complemento:

El sistema del complemento es fundamental. Este tiene nueve fracciones, las que son clave aquí son la C3a y
C5a. Estas liberan histamina de las células cebadas, incrementan la permeabilidad vascular, y, sobre todo
C5a, es un potente factor de quimiotaxis para los neutrófilos y los fagocitos mononucleares, que son la
primera oleada de células de defensa. Una vez allí, se activan y producen radicales libres de oxígeno y otros
mediadores.

Cininas:
Son la bradicinina y calidina. Sus principales efectos son la vasodilatación y el incremento de la
permeabilidad capilar. Activan la Fosfolipasa A; y una vez activada, consecuentemente, se pone en marcha
el metabolismo de los eicosanoides. La fosfolipasa A provoca la hidrólisis de las membranas celulares, a
través de la fosfatidilcolina, y la liberación de ácido araquidónico. A partir de este ácido se desarrolla el
metabolismo de los eicosanoides, que son ácidos grasos cíclicos de 20 carbonos.
Se liberan 4 grupos de eicosanoides:
• Prostaglandinas (PGE2 y PGF)
• Prostaciclinas (PGI2)
• Tromboxanos(TxA2 y TxB2)
• Leucotrienos
Se ponen en marcha la vía de ciclooxigenasa y la vía de la lipooxigenasa.
• Vía de la ciclooxigenasa: Se producen esencialmente en el endotelio vascular.
o Prostaglandinas PGD2, PGE2, PGI2. La PGI2 produce vasodilatación, broncodilatación e
inhibe la agregación plaquetaria. Causa fiebre e inhibe la síntesis de TNF-alfa y de IL-1beta.
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o Tromboxano A2: Potente vasoconstrictor, broncodilatador y favorece la agregación

plaquetaria.
• Vía de la lipooxigensasa:
o Leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4, LTE4. Se producen en las
células cebadas, macrófagos, neutrófilos y músculo liso
vascular. El B4 es un factor quimiotáctico de neutrófilos y
favorece su adhesión. Los C4 y D4 producen
vasoconstricción, broncoconstricción e incremento de la
permeabilidad vascular.

Movimientos celulares:
El objetivo de esta fase es la limpieza, ahora se está creando el armazón
para que se pueda producir. Ahora hacen falta células, ya han venido las
plaquetas y ya están cumpliendo su función; hacen falta células que
limpien toda la basura que hay ahí (gérmenes de toda índole, restos
orgánicos, restos de ropa…). La primera llegada, a las 24-48 horas, cuando esto está ya construido, es de
leucocitos y neutrófilos. Cuando pasen las primeras 48 horas se produce la apoptosis del leucocito, porque ya
ha cumplido su función. El siguiente aquí es el macrófago, el monocito-macrófago (el monocito está en el
tejido), que llega a las 48 horas y a partir de ahí esta célula ya es la definitiva, mucho más poderosa que los
leucocitos.
La contaminación es hasta 105 gérmenes por gramo de tejido, y a partir de ahí hablamos de infección. Si no
hay infección, los linfocitos no son importantes, si la hay sí, y su llegada es más tardía (cuarto-quinto día).
Van las células (leucocitos y neutrófilos) circulando en los vasos, se marginan, se adhieren a la pared
intravascular, estimulados por C5a y por el leucotrieno B4, y potenciados por los leucotrienos C4 y D4 y la
trombina. Se adhieren al endotelio, lo que es facilitado por la IL-1 y el TNF-alfa; luego se marginan, se ponen
en el borde del vaso, salen, y tienen que llegar al sitio de lesión, lo que se produce por quimiotactismo. Una
vez allí, hay opsonización de las bacterias o cualquier resto que haya que limpiar, y se fagocitan, generando
radicales libres de O2, que son microbicidas. Además, estos neutrófilos tienen lisozimas y enzimas como la
elastasa, la colagenasa (tendrá muchísimo que ver con la formación de colágeno) y otras proteasas que
liberan a la matriz extracelular (MEC).

Migración de los polimorfonucleares (PMN):

Aquí solo citar las integrinas β1 y β2. Esta familia de receptores celulares superficiales interactúan con los
componentes de la matriz extracelular, favorece la adhesión y se encargan de la transducción de señales al
interior de la célula.

Radicales libres de oxígeno:

• Anión superóxido (O2-)
• Peróxido de hidrógeno (H2O2)
• Reacción catalizada por el hierro  Radicales hidroxilo (OH)
Estos radicales libres se caracterizan por: son radicales libres muy potentes; tienen importantes propiedades
bactericidas; son tóxicos para los neutrófilos y para los tejidos vecinos viables que rodean al foco lesional, a
los que pueden destruir, dando lugar a una necrosis tisular. Tenemos que tener claro que los radicales libres
de oxígeno son absolutamente imprescindibles para salvaguardarnos de infecciones y de lo que estamos
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hablando, pero ojo, si se desmadran las cosas y se producen grandes

cantidades atacarán al propio organismo.
Tenemos el dibujo de antes, pero han cambiado las cosas. Sigue roto
el epitelio, sigue el foco lesional, pero ya van viniendo células.
Todavía no han llegado los fibroblastos. Cuando llegan los
macrófagos, estos inducen la apoptosis de los polimorfonucleares, ya
que sobran, y lo que nos interesa ahora es que el macrófago haga su
función.
El macrófago sintetiza los radicales libres de oxígeno, NO; libera TNF-
alfa, que es la llave de las citoquinas, ya que a partir de él empieza a
surgir todo; libera las IL-1, 2, 6, 8, todas proinflamatorias.
La IL-1 estimula las células endoteliales a producir prostaglandinas, la IL-2 aumenta la liberación de radicales
libres y por tanto la actividad bactericida, la IL-6 produce proteínas de fase aguda y proliferación de
linfocitos, así como del factor de crecimiento activador derivado de las plaquetas (PDGF), y la IL-8 aumenta la
quimiotaxis de PMN y monocitos.
Pero esto no acaba ahí, producen factores
estimuladores de colonias para los granulocitos
(G-CSF), macrófagos (M-CSF), granulocitos-
macrófagos (GM-CSF), y para todas las líneas
celulares pa partir de las stem cells (multi-CSF);
y también producen factores transformadores
de crecimiento (PDGF, TGF-alfa y TGF-beta),
que son potentes agentes quimiotácticos de los
monocitos y grandes estimuladores de los
fibroblastos (que todavía no han llegado) para
producir colágeno y fibronectina.
La llegada de los macrófagos va a traer consigo
(a raíz de este mecanismo de los grow factors)
la llegada próxima de los fibroblastos, que nos van a producir el colágeno y la matriz extracelular.

Linfocitos:
Los linfocitos no son importantes si no hay
una gran infección, pero sí de haberla ya
que producen interleucinas como el INF-
gamma, la IL-2 (va actuar sobre las células
T), la IL-4 (actúa sobre las células B), TNF-
alfa…
En la foto del tercer día vemos como se
está trabajando en el tapón de fibrina. Hay
que fijarse en las flechas, que van a los
vasos y a los fibroblastos. No solo están allí
generando radicales libres que lo destruyen
y limpian todo, sino que además están
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haciendo que vengan vasos y fibroblastos. En el foco lesional hay plaquetas, neutr ófilos, macrófagos, células
endoteliales, células B y T, y el macrófago nos va a llamar a la llegada del fibroblasto y de las células
endoteliales para fabricar los factores.