Dr.

Pumar RADIOLOGÍA I Trauma Craneal 1

INTRODUCCIÓ N AL TRAUMA CRANEAL:

1. INTRODUCCIÓ N AL TRAUMA CRANEAL

Los traumatismos craneoencefálicos:

- Son la principal causa de muerte en individuos menores de 30 años.

- En más del 50% de los casos la muerte se debe a lesión craneal.
- Entre los que no mueren, el 20% quedan con secuelas permanentes.
- Pico de incidencia 15 29.
- Hombres 2:1 mujeres.

En los traumatismos craneales nosotros tenemos una misión que se denomina estrategia de imagen, es decir
nosotros tenemos que aplicar la mejor imagen en el menor tiempo posible y que nos identifique una
patología. Por lo tanto, la misión de la imagen es que nos identifique una patología que puede ser grave pero
si la diagnosticamos pronto y la tratamos no produzca secuelas.

2. PAUTAS DE ABORDAJE:
Se utilizan normalmente tres:

- TAC
- RNM
- Radiografía

Para abordar los traumatismos craneoencefálicos, utilizaremos principalmente TAC y RNM. No corre prisa
hacer radiografía, ya que son más importantes los demás métodos que permiten diagnosticar lesiones
cerebrales.

2.1. TAC:
La mejor opción va a ser el tac, porque cuando llevamos un golpe, lo primero que ocurre es hemorragia y
se detecta mejor con este método. Evidencia bien lesiones óseas y es compatible con todo sistema
(cables, tubos…) que lleva una persona en coma.

Ventajas del TC:

- Rápido.
- Sensibilidad para detectar sangre fresca y edema.
- Corto tiempo de adquisición.
- Detecta fracturas y cuerpos extraños.
- Compatible con respiradores, tracciones, marcapasos, etc.
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2.2. RNM:
La resonancia se utiliza en casos contados, pero en ellos es imprescindible su uso.

Ventajas RM:

- Sensibilidad para detectar contusiones corticales y lesiones axonales difusas.

- Mejor visualización del tronco cerebral y fosa posterior (sin artefactos).
- Capacidad multiplanar.
- No usa radiaciones ionizantes.

2.3. Radiografía:
La radiología simple no se utiliza en primera instancia. En un traumatismo craneoencefálico, en la
radiografía simple tendríamos que buscar una fractura. Siempre se hacen dos proyecciones, frontal y
lateral.

Las fracturas se ven como la imagen longitudinal de perdida de continuidad de hueso, es decir, imagen
radiolúcida (no tiene la misma densidad que el hueso). Si tiene densidad similar densidad que el hueso
se llama radiopaca.

Imagen de cráneo proyección frontal lateral:

- una es una fractura (imagen proyección lateral).

- la otra no es una fractura, es una sutura.

Podemos ver dos líneas radiolúcidas (señaladas por las flechas): la superior se corresponde con una
fractura, de trayecto recto, y la inferior con un surco vascular, de recorrido más sinuoso y carente de
significación patológica. Debemos diferencias las suturas de las fracturas, por los
surcos basilares.
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Suturas

Imagen diferencia de sutura y fractura.

Algunos ejemplos de surcos vasculares (imágenes no patológicas).

Sutura metópica (entre los frontales primigenios).

De forma general, se dice que en las suturas o los surcos son más densos en sus bordes que las fracturas.

3. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁ LICOS AGUDOS:

Trauma ocular, Imagen de craneal con un cuchillo (proyección lateral)

Cuando existen traumas por penetración en el cráneo lo importante es saber si lesionan estructuras
cerebrales a través de varias proyecciones. Puede que en la proyección no se observe la punta y al retirar
el cuchillo solo sea superficial, pero en ocasiones es muy llamativo que veamos como el objeto punzante
pasa al interior por la pared de la órbita hasta el cerebro y al retirarlo quede únicamente una zona de
atrofia.
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4. CLASIFICACIÓ N TRAUMATISMOS:
Cuando se recibe un golpe puede producirse una serie de lesiones, que clasificamos de la siguiente manera:

4.1. Lesiones primarias: se producen en el mo mento del golpe. Diferenciamos:

- Fractura en el hueso.
- Hemorragia extracerebral (entre el cerebro y el cráneo).
- Lesiones intraaxiales (dentro del cerebro): Dentro de las lesiones intraaxiales tendremos:

4.2. Lesiones secundarias: Después de sufrir el golpe, pasado un tiempo

- Herniaciones.
- Lesión axonal difusa.
- Hidrocefalia.

Por ahora nos centraremos en las lesiones intraaxiales, dentro de las cuales tendremos:

o Edema. Cuando recibimos un golpe en el cráneo, normalmente el golpe no nos lo

esperamos. El cerebro no está preparado para el golpe, está como relajado y se agita
dentro del cráneo, estirándose las neuronas del cerebro.

Al estirarse las neuronas, lo primero que se produce es un edema, porque los axones se
estiran y la capa de mielina se estira.
Ese edema lo podemos identificar.
En la imagen de tac, faltan los surcos
en los dos hemisferios generales lo
cual indica que es un edema
generalizado, es decir, todo el
cerebro esta hinchado. El localizado
es más fácil de localizar que el
generalizado.

En un golpe siempre buscamos surcos

para ver si hay edema, si lo hay
damos diuréticos y corticoides para
eliminar el agua.
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o Contusión, zona de alto valor de atenuación, de aspecto redondeado, menor de 1,5 cm.

Una vez que vemos que el tac es patológico, identificamos

el hemisferio que está enfermo.
En el hemisferio izquierdo, hay una patología con alto
valor de atenuación, porque es más blanco que el tejido
celular normal. Es similar a la sangre (70). Suele ser
redondeada y siempre está rodeada de un halo de bajo valor de atenuación. Se llama
contusión cerebral siempre que mida menos de 1,5 cm.

Son múltiples contusiones rodeadas

todas ellas por un halo. El halo puede ser
grande o pequeño dependiendo de la
cantidad de edema o de irritación que
produzca, pero no depende del tamaño
de la contusión.

o Hematoma parenquimatoso.
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Hay una zona en el hemisferio izquierdo con alto valor de atenuación donde vemos
una zona medial grande y otras de menor atenuación, las medimos y mide 75 (sangre). Tiene
efecto masa y comprime el asta ventricular, desplazando la línea media. La grande se conoce
como hematoma parenquimatoso y las pequeñas son contusiones. La diferencia entre
hematoma parenquimatoso y contusión es el tamaño. La contusión no se opera y se espera
a ver si se reabsorbe. Si se clasifica como hematoma parenquimatoso, hay que drenarlo.
En el lado izquierdo esta la lesión, pues no se ven los surcos. En el lado derecho el tejido
celular subcutáneo está engrosado, y en la parte anterior del hemisferio derecho vemos un
nodulito, que es un hematoma y debió de ser donde recibió el golpe. Por lo tanto, en teoría
el golpe se recibe del lado contrario a la lesión.

Los hematomas parenquimatosos tienen unas zonas más frecuentes (frontal y temporal) que
otras. Normalmente los hematomas que no son por trauma directo de agresión suelen ser
en la región frontal. Estos son producidos en alcohólicos que tienen Romberg (degeneración
cerebelosa) por lo que tienden a caer hacia atrás, con lo que el alcohólico se empuja hacia
delante y recibe el golpe.

Tiene un chichón en la parte posterior del parietal

en el lado izquierdo, en la zona parietal. En la de
arriba no se ve la fosa orbitaría derecha porque el
paciente está inclinado. Hay unos puntitos blancos,
que son lesiones por efecto contragolpe, se sangra
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al lado contrario donde se produce el golpe, debido que el cerebro va hacia atrás, rebota
hacia delante y es cuando estira las neuronas y sangra.

En otra imagen, las contusiones se pueden hacer más grande, se produce hematoma y
puede evolucionar a atrofia axonal.

Ahora pasaremos a, dentro de las lesiones primarias, a la hemorragia extracerebral.

La hemorragia extracerebral se produce entre el cerebro y el cráneo, es decir, donde están las
meninges. Es aquella que se produce en los espacios meníngeos y en los ventrículos.

Entre la duramadre y el hueso forman un espacio virtual llamado espacio epidural. La

duramadre está pegada al hueso gracias a los ligamentos dentados.
Entre la duramadre y la aracnoides forman el espacio subdural. La aracnoides esta adosada a
la duramadre, pero no pegada.
Entre la aracnoides y la piamadre está el espacio subaracnoideo.

Por lo tanto, las hemorragias se pueden clasificar en función de estos espacios:

o Hematoma epidural. Si se rompe una arteria, la sangre va

separando los ligamentos dentados hasta que la presión
tapona la propia arteria.
 Biconvexo (lenticular).
 Entre cráneo y duramadre.
 La sangre proviene de arterias.
 Cruza la línea media, no las suturas.

o Hematoma subdural. cuando sangra, no mete la aracnoides hacia dentro, si no que

resbala y llena todo el espacio, y lo que hace es cubrir todo el espacio.
 Cóncavo-convexo (en media luna).
 Entre duramadre y aracnoides.
 La sangre proviene de venas.
 Cruza las suturas, no la línea media (reflexiones de la
duramadre).
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o Hemorragia subaracnoidea

Buscamos el espacio subaracnoideo, es decir cisura y surcos: cisternas basales, cisura de

Silvio y surcos.

En el líquido cefalorraquídeo vemos un líquido de alto valor de atenuación en esas tres

zonas, por tanto, la diagnosticamos viendo las cisuras y surcos llenos de sangre. La causa
más frecuente es el traumatismo.

Cisternas son todas aquellas que llevan líquido cefalorraquídeo: troncal, magna, ángulo
pontocerebeloso, … las debemos llamar o referirlas a una estructura anatómica vecina.

Cisternas basales: Supraquiasmático y cuadrageminal o peritroncal en su parte posterior.

Sonrisa de payaso.

imagen

Con ver la sangre en uno solo de los sitios ya podemos decir que es hemorragia.
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Buscamos la cisterna peritroncal y no vemos líquido cefalorraquídeo, sino un contenido de

alto valor de atenuación, que es sangre. Tampoco vemos surcos, debido al edema.

Existe otro espacio fuera del cerebro que es el contenido de los ventrículos, que también
puede tener sangre en su interior. Es la sangre interventricular. De forma general esta
hemorragia suele estar unida a hemorragia subaracnoidea (imagen de dos tacs).

Hematoma subdural agudo:

4 imágenes de tac urgencias 27 abril 2005:

Imagen 2: hay un puntito

(flecha azul), que es aire, lo
cual es indicativo de que
algo se debió romper para
que entrase aire.

Imagen 3: vemos una

pérdida de continuidad
3 5
1 abajo.

En la tercera ventana, vemos

una lámina de alto valor de
atenuación, que es cóncavo
(hematoma) hacia adentro.

2 4 6

Imagen tres de mayo:

La hemorragia ha crecido.
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Vemos patología en la parte periférica del lado derecho, íntimamente adosado al hueso tiene una zona de
alto valor de atenuación, que se extiende desde la región frontal al occipital, que tiene forma cóncava. La
línea cerebral media y craneal no coinciden por lo tanto tienen gran efecto masa, y no se ve el ventrículo
lateral derecho que esta comprimido y la hoz esta desplazada. Esto es un hematoma subdural agudo.

El hematoma subdural se extiende de delante hacia atrás, de alto valor de atenuación (similar a la sangre), y
que de forma general se asocia a un importante efecto masa.

Los efectos masas son los que producen las lesiones cerebrales. Si somos capaces de disminuir el tiempo del
efecto masa el paciente probablemente no tendrá secuelas. En el tratamiento de hematoma subdural agudo
se hace un trépalo con un taladro, se drena la sangre, se saca y el hemisferio cerebral de ese lado vuelve a
crecer y ocupa ese espacio. Se debe hacer rápido para que la sangre aun esté líquida.

En imagen se ve tac normal y patológico.

Tac tres imágenes, con líneas discontinuas rojas, amarillas y azul

La patología está en el lado derecho. La línea roja la trazamos para ver si la línea cerebral media está
superpuesta a la línea craneal, y vemos que no coinciden, por lo que deducimos que hay gran efecto masa,
estando los ventrículos comprimidos y desplazados hacia el lado izquierdo.

Para definir la lesión: lesión periférica, adosada al hueso, de alto valor atenuación (80), cóncava hacia
adentro. Si nos fijamos, la sangre que vemos es cóncava, por lo que debemos pensar que es un hematoma
subdural. En la zona inferior se mete hacia la cisura y es para que veamos que el espacio subdural está
alrededor de todo el cerebro y no hay ligamentos que impidan que la sangre circule de adelante hacia atrás
en todo el espacio subdural alrededor del cerebro. Será hematoma subdural agudo.

Veremos que no siempre el hematoma subdural es así. Hasta ahora sabemos que es zona periférica de alto
valor de atenuación similar a la sangre.
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Apreciamos lesión en el lado izquierdo. Solo

vemos un ventrículo lateral, por lo que hay
efecto masa. El ventrículo lateral se
encuentra comprimido y debemos averiguar
por qué es. Vemos una zona no muy clara de
alto valor de atenuación (no se ve claro
como la imagen anterior). Es un hematoma
subdural que no se comporta como se
comporta de forma general. Si un
hematoma subdural no se ve como alto
valor de atenuación tenemos que sospechar.
Si esta sangre no produce alto valor de
atenuación, sospechamos que la sangre esta diluida y no tiene componentes normales. Debemos pensar que
el paciente puede tener displasia sanguínea que altera las células y la hemoglobina. También podría ser que
el paciente esté tomando antiagregantes, entonces tiene la sangre más liquida. En este caso el hematoma se
comporta de forma isodensa. Si no se comporta de forma isodensa lo hace de forma hipodensa.

Hematoma subdural subagudo:

Apreciamos una forma de semiluna localizada

en la periferia, sin efecto masa. Se trata de un
hematoma subdural subagudo o crónico, pues
no tiene efecto masa.

Otra imagen de dos que tenemos que decir si es subagudo/crónico o agudo.

Es crónico, porque es hipodenso y no hay efecto masa, viéndose muy bien los surcos que están pegados al
hematoma.

Imagen tac

Encontramos patología en el lado izquierdo, con efecto masa, no se aprecian los surcos, y los ventrículos
están desplazados. En este caso pensamos que se trata de un hematoma subdural agudo.

La patología se encuentra en el hemisferio izquierdo. Se asocia a

efecto masa y tiene valor de atenuación mixto. Como si tuviese un
nivel líquido-líquido. A veces el hematoma subdural se ve así. Esto se
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debe a que la sangre está compuesta por células formes y suero. Si lleva mucho tiempo en urgencias, las
células formes se van para abajo (tienen hemoglobina) y el suero se queda arriba. Esto se ve así porque pasó
mucho tiempo hasta que hicimos el tac.

(De forma general, la resonancia no se hace en

pacientes traumáticos. En este caso se hizo porque se
le iba a hacer otra prueba, el paciente cayó de la
camilla y se llevó un golpe.)

Tiene un hematoma subdural agudo. Tiene sangre en

la parte periférica. Brilla tanto en t1 como en t2. Se
denomina en forma de casquete, porque parece
como si tuviese una gorra.

Paciente postraumático al que se le hace un tac. El tac es informado como normal, pero el paciente tiene
hemiparesia izquierda, por lo que el traumatismo debió haber provocado algo. Cuando el tac es normal y el
paciente tiene clínica neurológica postraumática debemos hacer una resonancia.

1 2 3
1

Realizamos una resonancia, y obtenemos T1 (imagen 1) y T2 (imagen 2 y 3).

Identificamos patología en la parte periférica. Si nosotros vemos la imagen de T1 en coronal (imagen 1) y la

T2 en coronal (imagen 3), diríamos que es una zona periférica de hiperseñal, de comportamiento similar a
sangre o grasa y diríamos que es convexo hacia adentro (epidural). Pero si nos fijamos en la imagen 2, vemos
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que es cóncavo hacia dentro, por lo tanto, si hay aunque sea solo uno cóncavo, decimos que es subdural
postraumático.

El paciente es un ciclista, el cual sufrió una caída y se llevó un golpe.

 Imagen 1: se informó como normal, pero no lo era.

 Imagen 2 y 3: el paciente vuelve a urgencias y comienza con hemiparesia derecha (lado contrario al
de la lesión), entonces se le realiza otro tac y vemos que hay un hematoma subdural con gran efecto
masa.

De la imagen 1 a las otras solo han pasado 4 horas.

Si en la imagen 1 hubieran visto que hay un poco de efecto masa (un Pequeña línea blanca) veríamos que
hay hematoma subdural y al drenarlo, no se habría llegado a producir lo que se produjo.

1 2

Imagen 1: lesión periférica de alto valor de atenuación con gran efecto masa y convexo hacia adentro (forma
de lente biconvexa). Se trata de un hematoma epidural, el cual de forma general se asocia a fracturas
craneales, que rompen el hueso y, como consecuencia, las arterias meníngeas se rompen y sangran. En
ocasiones también rompen los senos venosos longitudinal y transverso.

Una cuestión importante del hematoma epidural es que este nunca sobrepasa las cisuras, como máximo
tiene el tamaño de un lóbulo. El espacio subdural camina todo alrededor del cerebro.
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El tratamiento del hematoma epidural es diferente al tratamiento del hematoma subdural. El epidural, de
forma general, al ser producido por sangrado arterial produce un trombo y se debe sacar mediante drenaje
quirúrgico abriendo el cráneo. En el caso del hematoma subdural, es venoso y no se suele formar trombo. El
subdural si se diagnostica pronto el paciente queda sin secuelas, el epidural es más complicado porque
tardamos más en drenarlo, al tener que abrir el cráneo.

5. EFECTO MASA
Lo más peligroso de todo esto va a ser el efecto masa, ya que empujan y desplazan el cerebro hacia otro lado
produciendo hernias. Si estas hernias se producen en un periodo de tiempo mayor de 4 horas se producen
secuelas.

Hay 5 tipos de hernias

1. H. subfalciana: desplaza la hoz cerebral.

2. H. uncal: empujan cerebro hacia abajo y el uncus
pasa a estar en la fosa posterior hacia el cerebelo.
3. H. Transtentorial: la parte media desciende, la
parte de las comisuras blancas.
4. H. externa: hay fractura y el cerebro sale
5. H. Amigdalar: la amígdala cerebelosa pasa a través
del agujero magno hacia abajo.

Si alguna de estas hernias se produce, las lesiones se van a producir después de un tiempo y son
irrecuperables.

Lesión: hernia encefálica. En la imagen de la

izquierda vemos como el tronco se torsiona
y pierde su forma redondeada debido a la
herniación del tejido cerebral. En la de la
derecha vemos un desplazamiento
patológico.

El hematoma subdural puede ser convexo hacia adentro cuando hay algo que obstruye el espacio subdural,
es decir, cuando tiene por ejemplo fibrosis.
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6. Lesió n Axonal Difusa

Lesión por cizallamiento:

- Suelen ser en paciente jóvenes.

- Es la causa más importante de morbilidad significativa en pacientes con trauma craneal.
- Es secundaria a la deceleración producida por el trauma en tejidos adyacentes de densidad y rigidez
diferentes.
- El TAC inicial suele ser normal (menos de 25% de hemorragia) a pesar del profundo déficit
neurológico del paciente.

En un primer momento el TAC es normal y a los 4 días vuelve, en un estado casi comatoso. Cuando se lleva
un golpe los axones se estiran con la mielina y producen el edema. Por lo tanto, se estiran y producen
microhemorragias. Si estas microhemorragias aumentan se denomina lesión axonal difusa, es decir cuando
múltiples axones se estiran. El paciente está normal hasta que las conexiones se alteran por las
microhemorragias.

Imagen con tac de dos tacs, que se ve como en el segundo aparecen los puntitos.

Se puede producir en la unión de la sustancia

blanca con la gris y en la vencida del cuerpo
calloso (la más común).

Imagen 1: Hay un puntito mínimo en el tronco. Este punto podría pasar desapercibido.
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Esquema para explicar cómo se rompe: Cuando existe sospecha de lesión axonal difusa es obligatorio hacer
una resonancia. En ella apreciamos más puntitos blancos que brillan en T1 y T2, esto es indicativo de
microlesiones, evidentes en la resonancia.

Imagen aumentada 2:

Si le hacemos t2 también brilla, se encuentra en el parénquima, y sabemos que es sangre.

Si la diagnosticamos, le damos corticoides y se recupera bien, no le pasa nada. Si se nos escapa y pasan 4 o 5
días, estos pacientes evolucionan de forma súbita con muchísima gravedad, produciéndose la muerte por
gran hemorragia o sobreviviendo con muchísimas secuelas. La mielina y los axones tienen un gran edema.
Con los corticoides paran de sangrar y se reabsorbe el edema.

TAC 26 de abril

Vemos la evolución después de dos días.

26: Tiene edema. En la fosa posterior no vemos normal el cuarto ventrículo, si no que vemos una lesión de
alto valor de atenuación similar a la sangre. Se trata de una hemorragia ventricular.
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28 de abril: Apreciamos puntitos de alto valor de atenuación en parénquima, con un tamaño menor de 1,5
cm. Por este tamaño, y por estar rodeados de parénquima, podemos decir que son contusiones.

Hacemos resonancias: en resonancia vemos como las lesiones se aprecian más grandes, y podemos apreciar
alguna más. En la lateral vemos lesiones por encima del cuerpo calloso, y en el cuerpo calloso vemos una
oscura, porque es de fase más tardía.

7. LESIONES VACULARES
En un traumatismo también se puede producir lesiones vasculares:

o Infartos: ej. accidente de tráfico.

o Disecciones de las arterias. Existen apófisis muy pequeñas de forma triangular en el
esfenoides llamadas apófisis clinoides. Están pegadas a la arteria carótida, y esta podría ser
cortada, produciendo disecciones.
o Fistulas.
o Aneurismas: lesión de la pared de los vasos.

Imagen1:

Infarto, con edema. Comprime y desplaza. Afecta a toda la arteria carótida interna del lado
izquierdo, porque afecta a todo el hemisferio. Hacemos una arteriografía y lo vemos.

Imagen 2: fistula carotido-cavernosa por las apofisis clinoides.

Arteriografía. Carótida interna que va hacia arriba, más tenue la vena oftálmica. La apófisis clinoides
rompe a la arteria y la presión de la sangre rompe la vena, entrando sangre arterial en la vena
oftálmica. La vena oftálmica se llena de esta sangre arterial y la esclerótica se pone roja. El ojo
protruye hacia afuera. El único tratamiento es cerrar la fístula por vía endovascular poniendo un
parche. Cuando cierras la fistula, el ojo se vuelve para dentro y blanco, y la sangre que era arterial
pasa a venosa.