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Dr.Pumar RADIOLOGÍA II Aneurismas cerebrales

Aneurismas cerebrales II
[NOTA:
NOTA: se han utilizado expresiones coloquiales del profesor para favorecer de alguna forma la comprensión].

Seguimos con Aneurismas. Recuerda

ecuerda la clasificación etiológica que se dio en la clase anterior.

En esencia, un aneurisma es la dilatación de un vaso sanguíneo (arteria) formando la imagen de un “globo”.

Según la forma de dicho globo, tenemos los aneurismas saculares y los fusiformes. Esta clasificación es por
un criterio morfológico:

 Aneurismas saculares: Más del 80% de todos los

aneurismas (son los más frecuentes).
frecuentes) Tienen forma
de “saco”, o un globo con un cuello. cue La gran
mayoría see forman en las bifurcaciones (esto se
explica porque en la parte central de loslo vasos la
sangre circula a más velocidad, por lo que cuando
se produce una bifurcación, esta sangre central va a
chocar con la pared de la zona que empieza a
separarse,, con la que tropieza),
tropieza por lo tanto, en el
cerebro la localización más habitual es el Polígono
de Willis (el lugar donde hay más bifurcaciones en el
cerebro). En orden de frecuencia,
frecuencia la localización de
los aneurismas es:
1. Arteria comunicante anterior
2. Bifurcación de la cerebral media
3. Comunicante posterior
4. Arteria basilar.

Cabe mencionar también que la

dilatación de los vasos se forma en:
cuello, cuerpo y fondo, que es
como la punta de una boina e
indica que hubo hemorragia (en
esa zona la pared es más débil y se
forma como una segunda
dilatación)..

Se vee como una imagen de adición

(más blanquecino) en las imágenes
de arriba que corresponde con un
aneurisma
neurisma sacular en la comunicante
anterior;; las imág
imágenes de arriba se
corresponden con un Angio
Angio-TC y las
de abajo con una arteriografía.
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Imagen de TC donde vemos una hemorragia subaracnoidea,, más en el lado izquierdo (donde incluso
vemos hematoma (porpor eso podemos
podemos decir que se trata de un grado de Fischer 44) que en el derecho,
y según donde se sitúa esta podemos sospechar dónded nde se encuentra el aneurisma. Vemos eso y
entonces le hacemos una arteriografía. En la arteriografía (imagen de la izquierda
izquierda) vemos el
aneurisma en la bifurcación de la cerebral media (segunda
nda zona más frecuente).

Vemos una arteriografía (imagen de

arriba) y tres secuencias de RM.
Vemos indicado con flechas un
aneurisma en la comunicante
posterior (tercera en frecuencia).

En la arteriografía vvemos la carótida

interna subie
subiendo (no tiene colateral
hasta la altura del ojoojo, que da la
arteria oftálmica) y si seguimos
hacia arriba vemos una pequeña
arteria, la comunicante posterior
(que la une a la cerebral posterior),
donde está el aneurisma. La
comunicante posterior se sitúa
anterior al tronco y eel aneurisma
puede ir hacia delante o hacia atrás
(en este caso va hacia delante).
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(Imágenes superiores) Vemos la arteria basilar cómo

c mo se divide en dos y en el “top” de la basilar vemos un
“globo”. Es un aneurisma en la bifurcación de la basilar (cuarto sitio más frecuente).

 Aneurismas fusiformes: son dilataciones de la pared redondeadas y sin cuello. En general este tipo
de aneurismas se forman por placas de ateroma que se acumulan y acaban lesionando la pared (por
eso la falta de cuello). El 90% aparecen
apar en el territorio posterior. Muestra unas cuantas imágenes
como ejemplos:

En la foto de la derecha vemos un aneurisma fusiforme en la basilar (sitio más frecuente de aneurismas
fusiformes),, ya que vemos las dos arterias vertebrales uniéndose.

Dada la diferencia en su origen, los principales problemas que puedan causar, y su tratamiento, seráserán
también distintos si se trata de un aneurisma sacular o fusiforme. Los saculares tienden a romperse, y los
fusiformes suelen formar émbolos.

En estas tres imágenes vemos un corte anatómico macroscópico, una

RM, en secuencia T1, donde brilla una
na especie de “masa redondeada” y
una arteriografía con una “masa rendondeada”
rendondeada”. Se trata de un
aneurisma sacular que NOO está en el polígono de Willis (no está en una
bifurcación) por lo que lo denominamos como aneurisma periférico.
Esta localización es rara porque, como decíamos, alrededor del 90% de los aneurismas saculares se localizan
en el P. de Willis. En el caso de dilataciones aneurismáticas en laa región periférica, solo pueden producirse
por dos causas: Infecciosa (endocarditis bacteriana o un embolo séptico que infecta la pared y hace que se
dilate(p.ej.
ej. Un paciente con miocarditis bacteriana, puede salir una bacteria lanzada al torrente circulatorio y
llegará hasta la zona periférica porque las bacterias al ser muy pequeñas sólo se pararán cuando el calibre
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del vaso sea mínimo.. Ahí se establece en la pared y la lesiona, haciendo que se dilate
dilate) o traumática. Lo
sabremos por la historia clínica.

Ahora vemos pocos pero cuando la sífilis tenía una alta incidencia eran frecuentes y tenían una muy mala
evolución. En el caso de la representación anterior, se trataba de un aneurisma micótico (infección por
sífilis).En
En el estudio macroscópico vemos
vemo que está infectando una gran parte alrededor
dor que no veíamos en la
imagen, y pone de manifiesto que los de origen infeccioso
infec tienen un mal pronóstico..

Aneurismaa traumático con forma ovalada (flecha

azul)

Aneurismas
mas intracraneales no rotos:
rotos Gracias a los avances en los métodos de diagnóstico por imagen, se
detectan muchos aneurismas no rotos incidentalmente (estudio de RM por cefalea por ejemplo) ejemplo). El
problema es, ¿hay que tratarlos? Antes si el tamaño era pequeño se vigilaba (se decía que si crecía iba a
romper y si no, no). Sin embargo, sabemos que esto no es cierto, ya que con frecuencia rompen los
pequeños y no los grandes. Por un lado no es necesario que crezcan para romperse de repente, y por otro
lado el paciente siempre acababa pidiendo que
qu se le tratara (da miedo saber que tienes algo dentro que
puede matarte en cualquier momento). Por eso, hoy en día se acaban tratando siempre, se tengan o no
factores de riesgo. Nota: PUMAR recalca
ecalca que en caso de que tengan factores de riesgo, como la HTA
HTA, HAY
QUE TRATARLO.

Por el seno cavernoso pasan los nervios que van al ojo y los aneurismas en esta región se comportan como
una masa que comprime el nervio, se cae el párpado (ptosis palpebral) y es muy llamativo.
Nota: cuando viene una persona con ptosis palpebral
palpebral hay que demostrar primero que no sea miastenia
gravis, sino buscarr una masa en el seno cavernoso.(En
cavernoso.(En la Miastenia Gravis se puede producir una ptosis
palpebral normalmente bilateral, debido a la fatiga muscular asociada a la enfermedad, sin embargo la
ptosis por aneurisma en el Seno Cavernoso cabe esperar que sea unilateral).

Sin embargo, estos aneurismas del seno cavernoso no suelen sangrar, no sangran hasta que creen tanto que
pasan al espacio subaracnoideo (como
como mencionamos, lo que sí hacen es comprimir a los pares craneales, su
clínica es por compresión). Es un paciente al que ni le duele la cabeza ni tiene otra sintomatología aaparte de
ptosis palpebral. Estos aneurismas hay que tratarlos para que no pierdan la visión completa del ojo.
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Además, pueden crecer hasta romper el hueso, por lo que a veces se confunden como tumores, como el
meningioma. En la imagen de abajo a la izquierda se ve el hueso erosionado por el aneurisma y también
zonas de calcificación, ya que los aneurismas grandes pueden calcificar.

Por ejemplo, un paciente que acude al médico por la caída del párpado izquierdo (ptosis palpebral
izquierda). La imagen se confunde con una masa que destruye el hueso y que se localiza en el seno
cavernoso. Hay que hacer una angio-RM para descartar aneurisma con efecto masa.

Es decir, toda dilatación aneurismática tiene que ser tratada, pero ¿cómo?

1. Cerrando el cuello del globo, para eso hay que abrir el cráneo y si está en el seno cavernoso es un
problema porque es una localización con relaciones importantes como el nervio óptico y etc. Se
utilizará un clip microvascular en el cuello del aneurisma y, en general, los aneurismas que se
cierran completamente no regresan. Por tanto solucionamos el aneurisma pero podemos dejar
secuelas por el riesgo de tocar estructuras importantes. La mejor técnica de todas es el Clip. Es una
técnica definitiva pero muy iatrogénica porque los aneurismas, como están en la base del cerebro y
tienes que llegar hasta allí, se lesionan otras estructuras y dejan más secuelas. (Las dos imágenes de
abajo a la “derecha”, la izquierda es endovascular).

2. Meter un catéter y llenar el saco aneurismático de un material que no deja que la sangre entre en
el globo. La embolizacion endovascular es una alternativa a la cirugía que se ha implantado a
partir de 1991.
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INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: Un poco de historia.

1933: Primer aneurisma cerebral mediante arteriografía por parte de Egas Moniz. Utilizaba un material
grosero en las arteriografías de contraste que provocaba aneurismas.

Además, Egas Moniz hizo estudios con cobayas y fue quien introdujo la lobectomía frontal. [Como curiosidad
comenta que a los lobectomizados se le llama “Adanes” porque sienten el impulso de ir desnudos y piensan
constantemente en el sexo; están muy apaciguados pero se dejan llevar por esos dos estímulos].Recibió el
premio Nobel por la lobectomización a reclusos (en lugar de la condena), hecho muy criticado.

1933: Primera intervención quirúrgica: exposición directa y aplicación de un fragmento de músculo (Dott, un
neurocirujano). Como la base del aneurisma es la debilidad de la pared se pensó en poner una parte de
músculo para reforzarla, pero no dio buenos resultados, porque la sangre puede caminar entre el músculo y
la pared del vaso.

1938: Clipaje del cuello + electrocoagulación por Dandy.

Cuatro décadas más tarde se inician técnicas endovasculares, que se inician en el 1973-74 y son las que se
usan ahora. (1974 hasta hoy):

Serbinenko: : Balones largables de látex para ocluir la arteria carótida. Si tengo

un aneurisma en la carótida, la cierro con balones largables de látex. El objetivo es
impedir el flujo de la sangre al aneurisma, que sólo resulta si el polígono de Willis
funciona bien y tiene buenas comunicantes para que la sangre llegue por la otra
carótida pero tiene el riesgo de producir infartos en ese lado. (En gente joven funciona
bien pero en ancianos no) Sólo se autoriza en casos muy urgentes donde no hay
tratamiento empírico.

Romodanov (1982, discípulo del anterior): Balones de látex para ocluir el

saco aneurismático. Tuvo la idea de continuar con la utilización de balones, pero en
este caso se colocan dentro del propio aneurisma. Lo malo es que los balones con el
tiempo se desinflan y pueden salir a circulación causando un infarto. Como habría
que estar inflándolos continuamente se desechó como opción. (Nota: en el de
Serbinenko esto no pasaba porque se ocluía la carótida y se formaba un coágulo).
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Guglielmi (1991): Coils electrolargables. Diseñó un sistema muy poco invasivo en el que se introduce por un
capilar y que mete unos alabastros de fibras de platino (coils) dentro del aneurisma y se produce una
descarga de electrolisis (el cual diseñó él, ya que era físico) para soltarlos. Al final lo que se consigue es
originar un trombo lleno de fibrina, formar un endotelio y que el aneurisma se cierre. Si el cuello es muy
ancho se pueden utilizar balones para meter coils o sents (malla que se deposita y permite el paso del
microcatéter para llevar los coils). Los balones se inflan para evitar que los coils salgan y se desinflan para ver
si los coils quedan dentro del aneurisma. Cuando vemos que no salen damos una descarga, se rompe el
filamento y quedan ahí, se producen fibroblastos y se cierra el aneurisma.

NOTA:[Los tipos de balones y stents estaban en las diapositivas él no lo ha comentado]:

1.- Tipos de balones:

HIPERFORM HIPERGLIDE

2.- Tipos de stents:

INTERPRISE

NEUROFORM LEO PLUS

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Pero se comprobó que esto no servía para todos los

aneurismas, como en los aneurismas de cuello ancho,
en los que el alambrito se sale para fuera, así que hay
que usar otra forma: técnicas de REMODELING,
remodelar el cuello, es decir, ayudarnos de otra cosa
(balones o una malla de stent) para que el alambre no
se salga. Es un sistema con dos catéteres. Uno de los
microcatéteres lleva un balón: se introducen los
microcatetéres, se infla en balón y se inyectan los
coils, luego desinflamos el balón y vemos si los
alambres se salen. Si no se salen hacemos una
descarga y dejamos los coils. Es posible hacerlo así
con un balón o con dos.

Estos están bien pero mejor aún son los stents

intracerebrales que para que lleguen arriba deben usarse con un catéter
muy pequeño. Se hacen con un producto llamado niquinol que va
comprimido y al tocar la sangre se abre, son autoexpandibles, van
comprimiendo. A través de la malla del stent metemos los coils y ya
tenemos cerrado el aneurisma.

NOTA: [Puso la diapositiva pero no le dio importancia]:

Al principio esta clase de intervenciones estaban indicadas para pacientes con las siguientes características
(que los convertían en malos candidatos para cirugía):

- Déficit neurológico severo

- Aneurismas de circulación posterior o segmento cavernoso de ACI
- Mayores de 75 años
- Con más de 3-10 días post ruptura
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- Vasoespasmo severo

El 70 % de los aneurismas los tratamos con coils, pero

quedan otros aneurismas que no podemos tratar así
porque los “alambritos” se salen fuera, entonces
utilizamos un balón o un stent.

Pero aun así hay otros, llamados ANEURISMAS

COMPLEJOS con los que no se sabe qué hacer, no se
pueden tratar con lo ya mencionado. Son complejos
porque no tienen cuello. Para estos lo que haríamos es
primero poner balones largables, coils, stent-asistido con
coils… y en el 2010 surge un concepto diferente que son
los derivadores de flujo, se piensa en excluir el saco
aneurismático y se piensa en remodelar la arteria, en
corregir el defecto de pared de la arteria. Esto se llaman
flow diverters.

CONCEPTO GENERAL DE LOS FLOW DIVERTERS: un stent parecido a los anteriores pero casi completamente
cubierto, su pared es casi cerrada. Es como si fuese una “media” y tiene tres efectos:

- Efecto anatómico-mecánico: el stent tiene microporos y hace el efecto como “la alcachofa de la
ducha”, gotitas por todos lados. Sin él, la sangre entra a chorro y pega siempre en una porción de la
pared del aneurisma, poniéndolo en riesgo de rotura; al hacer el “efecto alcachofa” distribuye las
fuerzas de presión sobre la pared.
- Efecto fisiológico: producir un trombo dentro del aneurisma, de este modo permite el flujo laminar y
obstruye el flujo turbulento (que es el que tienen los aneurismas). Permite que una arteria cerca del
saco tenga flujo laminar.
- Efecto biológico: forma el trombo y disminuye de tamaño el aneurisma.
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FALTA IMAGEN de los Flows diverters europeo y americano.

El aspecto de los flow diverters. En la imagen se nos mostraba la diferencia entre el americano y el europeo.
El europeo se llama SILK (como las medias de seda ya que se parece a ellas).

Nosotros utilizamos siempre que podemos los europeos porque la FDA (Food and Drug Administration,
América) para aprobar un medicamento o un producto necesita un número muy grande de pacientes
tratados, por la ley americana es muy difícil que ellos consigan tratar ese número de pacientes; sin embargo,
por la ley europea con pocos pacientes se puede utilizar.