Dr.

Paredes INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA TRATAMIENTO DE TUMORES

TRATAMIENTO QUIRÚ RGICO DE LOS

TUMORES
Nos habíamos quedado en la forma de diseminación de los tumores malignos. Hablábamos de la importancia
de genes supresores y oncogenes y de la anatomía patológica de estos tumores.

SÍNDROMES DE CÁNCER FAMILIAR

Desde hace años, gracias al estudio del genoma, se están identificando tumores que pueden ser hereditarios
y/o genéticos, que podrían llamarse Familiares. Uno puede heredar una mutación o bien puede tener una
mutación espontánea y a partir de ahí transmitirla a su descendencia. Ejemplos:

- Retinoblastoma
- Poliposis familiar adenomatosa de colon: ligada al Gen APC dominante, que cuando se hereda,
condiciona la aparición a partir de la adolescencia de miles de pólipos de colon. Es ejemplo de cirugía
paliativa
- Cáncer de colon hereditario no polipósico (síndrome de Lynch): este no sigue la vía de los pólipos,
sino que sigue la de los adenomas
- Cáncer de mama: subtipo ligado al gen BCRA 1 y 2
- MEN: síndrome de neoplasia endocrina
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Normalmente, se diagnostica al enfermo cuando aparecen los síntomas. Pero, gracias a estos conocimientos
genéticos, estamos consiguiendo hacer tratamiento de los tumores adelantándonos a los síntomas.

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER COLON RECTAL

- Esporádico: 65-85%
- Familiar: 10-30% en este grupo coincide ciertamente más la presencia de este cáncer. A dia de hoy
no vinculado a ningún gen. Solo hacemos alusión a cierta incidencia mayor.
- Hereditario no polipósico: 5% (hereditario)
- Poliposis adenomatosa familiar: 1% (hereditario)
- Otros: 0.1%
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ETIOLOGÍA DE LOS TUMORES

AGENTE TUMOR
Virus hepatitis B y C Hepatocarcinoma
HPV (virus papiloma humano) Epidermoide ano-genital
Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt
Helicobacter Pylori MALT gástrico, cáncer gástrico
Virus HIV Sarcoma de Kaposi
Parásitos(Schistosomiasis) Vejiga

La lista de factores físicos y químicos es muy larga. El factor etiológico más relevante sería el tabaco, el
alcohol, azúcares refinados, radiación UV… la forma de prevenir sería la ingesta de fruta y vegetales, el
ejercicio, por ejemplo.

DISTINTAS ETAPAS QUE TIENE QUE RECORRE UNA PERSONA

PARA TENER CÁNCER:
- Primero comienza con una etapa asintomática: convertir el cáncer en un hallazgo casual. A esto van
orientadas las pruebas diagnósticas, buscar el precursor de la enfermedad antes de su aparición.
2 - Síntomas: motivo de consulta
- Consulta con el GP (médico de cabecera)
- Referir al especialista correspondiente (tumor digestivo – gastroenterologo)
- El especialista lleva a cabo investigaciones o pruebas diagnósticas (bioquímicas y de imagen)
- El anatomopatólogo lleva a cabo la confirmación histológica y citológica. Sin esto no se puede
someter al enfermo a quimio o radio.
- Estadificación (estadiaje): en los tumores malignos, en el tratamiento moderno del cáncer, es
necesario determinar el nivel de progresión del cáncer.
- Cirugía: consiste para la mayor parte de los tumores malignos la principal herramienta terapéutica
- Va seguida de una terapia adyuvante (postoperatorio), aunque no siempre, como sería la
quimioterapia o la radioterapia. Muchas veces, también es necesario este paso antes de la cirugía,
terapia neoadyuvante (preoperatorio)
- Una vez operado el enfermo, es necesario el seguimiento periódico del enfermo, reglado, vigilando
que no existen recidivas de ningún tipo.

La mayor parte de los enfermos de cáncer se curan. Pero a día de hoy, cuando la cura no es una salida
posible, se hacen presentes los cuidados paliativos del enfermo
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DIAGNÓSTICO DE TUMORES
En principio, con toda la variabilidad de los cánceres, cuanto mejor sea el diagnóstico precoz del tumor, el
pronóstico del cáncer es mejor

¿Qué necesitamos para el diagnóstico de un tumor?

- Historia clínica: importancia vital.

- Antecedentes personales y familiares: parte muy importante de la historia clínica, en relación al
cáncer
- Exploración física: insustituible por ningún tipo de prueba radiológica

Cómo diagnosticamos el tumor:

- Hallazgo casual: el enfermo va por un síntoma, y gracias a una prueba complementaria se da a

conocer el tumor
- Tumor visible o palpable: Esto ocurre de una forma infrecuente. Caso normal sería el melanoma
- Obstrucción de víscera hueca: el crecimiento intraluminal puede producir dos tipos de síntomas:
o Por crecimiento y ocupación de espacio, originando una obstrucción intestinal.
o Ulceración y sangrado
- Hemorragia orificio natural: pueden estar en relación con un tumor maligno
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- Dolor: el tumor puede producir dolor al infiltrarse y afectar a algún nervio o plexo nervioso o su
propio crecimiento es el que comprime estructuras haciendo que estas duelan al paciente
- Metástasis: no siempre se detecta el cáncer por el tumor primitivo, sino a través de sus metástasis.
o Cáncer de mama oculto: este cáncer de mama no se palpa y a veces no se ve en mamografía,
pero da lugar a una adenopatía bien palpable
- Producción hormonal: como un insulinoma (diagnostico ante la hipoglucemia) o un glucagonoma 
células malignas que conservan la secreción patológica de la hormona.
- Astenia, anorexia y adelgazamiento: fase de tumor muy avanzado, con caquexia, con mal pronóstico

SÍNTOMAS DE ALARMA ANTE EL TUMOR

No significa que la presencia de un o varios da el diagnóstico seguro de cáncer, pero nos permite sospechar
de ello, y nos da pie a la investigación:

- Marcada pérdida de peso

- Hemoptisis
- Tos persistente
- Sangrado rectal/melenas
- Nódulo mamario
- Hematuria
- Disfagia/dispepsia (mala digestión). Disfagia sería dificultad al tragar, debida por obstrucción, por
otra parte el dolor al tragar se denomina Odinofagia.
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- Dolor de cabeza persistente: puede significar un tumor cerebral.

- Síntomas no específicos persistentes.

INVESTIGACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER (en la grabación

dices: a esto se le pone el cuadro y ya está. Yo por si acaso completé con la grabación)

- Tests de sangre: aunque solo sea como chequeo general.

o Hematología FBC (sangre oculta en heces)
o Bioquímica LFTs (pruebas de función hepática), marcadores de tumor maligno.

- Radiología: diagnóstico de imagen a través de Rayos X, ultrasonidos o incluso

campo magnético
- Endoscopia: utilizamos la fibra óptica como elemento diagnóstico. Es una fibra de
vidrio que transmite una señal eléctrica o lumínica. Gracias a este material,
podemos tener fibroscopios largos y flexibles, acoplando una cámara en un
extremo. Gastroscopios, úteroscopios,… ha revolucionado los elementos
radiodiagnósticos.
o Colonoscopia virtual (colonoTAC): introducimos aire con una sonda, y
empleando tac, podemos visualizar elementos en el colon como pólipos,…

- Citología/hist
4 o logía
o PAAF
(punción
aspirativa con
aguja
fina)/aguja fina: obtenemos células sueltas (diag citológico), no un tejido (no es un
diagnóstico histopatológico).
 Aguja 30G
 Desinfección piel
 Sin anestesia
 Después mamografía
 Varias punciones en la lesión
 Extensión en porta
 Tinción (Diff-Quick)
Solo con la citología no podemos dar las pautas del
tratamiento del tumor.

o Biopsia “core”: Paso siguiente a la PAAF. Utilizamos agujas no finas, son gruesas, dentro
tienen un dispositivo con un resorte, y apretando un botón o gatillo, hacemos que el resorte
empuje una cuchilla que corta un cilindro de tejido.
De esta forma obtenemos un diagnóstico histopatológico.
Cuando su valoración no es muy válida el cirujano hace la biopsia.
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- Cirugía: el cirujano a veces, tiene un papel antes de realizar la resección, sería el caso del sentido de
diagnóstico de la cirugía.
o Examinación bajo anestesia y biopsia
o Excisión biopsia: nódulo linfoide
o Diagnóstico por laparoscopia y biopsia: en lugar de “abrir y cerrar”.
o Laparoscopia por ultrasonidos

RMI (Resonancia Magnética): aquí lo que se emplea es un campo magnético.

Éste hace que los electrones y las moléculas del enfermo se orienten hacia el
mismo y eso se transporta a una imagen.
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PET (Tomografía con Emisión de Positrones): inyectamos glucosa marcada con un isótopo radiactivo.
Sometemos después a una gammagrafía. El sustrato es que las zonas hipermetabólicas (tumorales), captan
glucosa de una manera selectiva, y esta hipercaptación puede ser marcada y utilizada por la gammagrafía
para generar la imagen.

Como esta imagen es muy pobre, se le suma la imagen del TAC: PET-TC  se pueden ver adenopatías (se ve
en el TC) metastásicas (funcional, lo detecta el PET)

PET-TC
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MARCADORES TUMORALES
Pueden ser proteínas propias del tumor.

Utilidad:

- Diagnóstico: por ejemplo la PSA

- Carga tumoral: algunos marcadores, cuanta mayor sea la carga tumoral, mayor será su presencia en
el enfermo.
- Tienen valor pronóstico
- Elección terapéutica
- Predicción eficacia terapéutica (seguimiento)

Ejemplos

- AFP: hígado
- Ca 12.3: mama

Aplicaciones:

- HER-2/neu en cáncer de mama, nos da idea de que podemos tratarlo con tratuzumab
- KRAS nativo en cáncer de colon metastásico, su presencia nos permite el uso del cetuximab.

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MARCADOR TUMORAL TUMOR
AFP Hígado
Ca 15.3 Mama
Ca 19.9 Estómago, colon, páncreas
Ca 125 Colon, mama, ovario
CEA Colorrectal
PSA Próstata
Tiroglobulina Diferenciado de tiroides
Calcitonina Medular de tiroides

ESTADIFICACIÓN
Sirve para conocer el nivel de progresión del enfermo.

Tiene como objetivo:

- Pronóstico (estadio inicial tiene mejor pronóstico)

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- Elegir el tratamiento: dependiendo del estadiaje tumoral el tumor se tratará de diferente manera
- Comparar resultados (estratificación): así el valor de los resultados tiene mayor veracidad.

Clasificación TNM debido al consenso de la UICC (Unión Internacional contra el cáncer) o la AJCC (American
Join Cancer Comision:
- T: tamaño o profundidad parietal de invasión(en el cáncer de colon por ejemplo), dependiendo del
tipo de tumor significa una cosa u otra. Varía de T0 (no tumor) a T4 (tumor infiltrante)
- N: ganglios linfáticos (N0-N3)
- M: metástasis a distancia (M0 – M1)
Con arreglo a estos factores, tenemos tablas que nos llevan a la estadificación.
Tenemos IV estadíos tumorales.

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