CONSTRUYAMOS UN PLAN DE AUDITORÍA

PRESENTADO POR: KAREN LYNETH SARMIENTO ARRAUT

PRESENTADO A:

AUDITORIA DE CALIDAD I - EJE 4

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL DEPORTE

POSGRADOS SALUD

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA

BARRANQUILLA - ATLANTICO

2023
 INTRODUCCIÓN

Para construir un plan de auditoría, debemos tener claros que es un proceso que

se utiliza para evaluar la eficacia de un sistema y/o programa de salud y a su vez para

detectar problemas al respecto. Proporciona una oportunidad única para que se

aborden problemas, se mejoren procesos, se establezcan estándares, se impongan

normas y se documenten resultados. El objetivo principal de un plan de auditoría en

salud es verificar y asegurar la calidad y la seguridad de los procesos de salud.

Para establecer un plan de auditoría en salud eficaz, primero hay que crear una

metodología. Esta metodología debe identificar los objetivos del plan de auditoría,

planear la auditoría, recopilar y revisar información, informar sobre los resultados y

tener un procedimiento para hacer seguimiento a los resultados. Los pasos específicos

para crear un plan de auditoría en salud incluyen:

• Identificación de la organización a ser auditada.

• Diseño del plan de auditoría en salud.

• Determinación de los recursos necesarios para la auditoría.

• Elaboración de una lista de verificación para la auditoría.

• Obtención de la información y documentación necesaria para la auditoría.

• Análisis de datos recopilados durante la auditoría.

• Elaboración de un informe con los resultados de la auditoría.

• Seguimiento de los resultados de la auditoría.

Al establecer un plan de auditoría eficaz, se pueden lograr varias mejoras en la

calidad de los programas de salud, incluida mejor eficiencia, navegación clínica más
sencilla, una mejor comprensión del impacto de la regulación y la toma de decisiones

basada en la evidencia. Además, estos planes de auditoría proporcionan la base para

desarrollar y/o mejorar los programas de salud, permitiendo a las organizaciones

ofrecer el mejor cuidado posible.

 Instrucciones de la actividad:

1. A partir de la lectura del referente de pensamiento y la lectura

complementaria, descrita anteriormente, defina como grupo: Cuáles son las
funciones que debe cumplir una EPS frente al Sistema Obligatorio de Garantía de
la Calidad en Salud, con el fin de definir el alcance del plan de auditoría.
(¿Qué son las EPS?, s. f.) Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades
responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus
cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio (POS) a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente
Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía,
de que trata el Título III de la Ley 100/93.
1) Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de
los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
2) Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente
por la Seguridad Social.
3) Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y
sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio
nacional.
4) Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y
sus familias.
5) Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a
la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los
recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la
prestación de servicios.
2. Decida en grupo un nombre supuesto para la EPS a la cual le van a
realizar (hipotéticamente) la visita de auditoría.
Nombre: NUEVA SOLEDAD EPS
3. PLAN DE AUDITORIA: NUEVA SOLEDAD EPS
 Fecha y lugar: 19 de junio del 2023, Soledad, Atlántico.
 Objetivo general de la visita de auditoría: Verificar las condiciones de
habilitación de la entidad responsable de la operación de aseguramiento
en salud (Nueva Soledad Eps), así como los estándares de oportunidad y
acceso de acuerdo a la normatividad vigentes (RESOLUCION DE 2515
DEL 2018).
 Objetivos específicos de la visita de auditoría:
  Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondiente a la
atención de usuario e información para el afiliado
 Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondiente a
Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y
tutelas.
 Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondiente a
autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.
 Aspectos a verificar en la visita de auditoría (de acuerdo a las
funciones de la EPS frente al SOGC)
 Atención de usuario e información para el afiliado:
 Política, procesos y procedimientos de la entidad para la
atención al usuario a través de diferentes canales de
comunicación (OT).
 Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT).
 Disponer de una estrategia multimodal y continua de
comunicación e información al afiliado (OT).
 Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y
tutelas:
 Sistema estandarizado de recepción, análisis, gestión y
resolución de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y
denuncias que permita el acceso permanente a las mismas
por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia
y control del sistema (OT).
 Sistema estandarizado de registro, seguimiento y resolución
de tutelas que permita la trazabilidad de las mismas al
interior de la entidad y por parte de entidades que ejercen
inspección, vigilancia y control del sistema (OT).
 Autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos:
 Proceso para la autorización de servicios (OT).
 Proceso de referencia y contrarreferencia.
 Soportes documentales iniciales, necesarios para la visita de
auditoría
1) Documento con los procesos, procedimientos, canales de atención
y herramientas para la atención al usuario, según cada modalidad
de atención, como:
a) Presencial.
b) Virtual web.
c) Telefónica.
 2) Documento con la descripción de la red de oficinas y puntos de
atención al usuario, en la cual se precisen las modalidades de
atención, la ubicación geográfica de las oficinas y puntos de
atención y la capacidad de atención a instalar.
3) Disponer un sistema de atención al afiliado, que incluya como
mínimo: a) Una línea nacional gratuita (24 horas).
b) Una página web.
c) Una estrategia de comunicación electrónica.
d) Información en los puntos de atención de la entidad.
e) Información en la red de prestadores.
4) Manual o instructivo específico para cada tipo de solicitud
peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias
5) Modalidades de atención electrónica, telefónica y presencial en
operación para PQRSD
6) Información electrónica y presencial a los afiliados sobre el
funcionamiento del sistema de peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias.
7) Manual o instructivo específico para el registro, seguimiento y
resolución de tutelas.
8) Manuales de procesos y procedimientos de la entidad para la
recepción, trámite y autorización de servicios médicos,
medicamentos e insumos.
9) Pruebas de emisión de autorización de servicios (consultas y
procedimientos), medicamentos e insumos
10)Plataforma tecnológica (software y hardware) que permite conexión
remota entre sedes, oficinas y puntos de atención en el país.
Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoría (fecha, actividad a
realizar, responsable de la EPS, auditor a cargo, lugar, hora y
observaciones.
Plan de auditoria Nueva Soledad EPS
Auditoria Nª 001-2023 Auditados: Nueva Soledad EPS

Equipo auditor: Karen Sarmiento Arraut

Objetivo de la auditoria: Verificación del cumplimiento de la EPS Nueva

Soledad frente a la resolución RESOLUCION DE 2515 DEL 2018.
Alcance de la auditoria: Verificación de cumplimento sobre los procesos:
información al afiliado, PQRST autorización de servicios médicos,
medicamentos e insumos.
Criterios de la auditoria: RESOLUCION DE 2515 DEL 2018
Fecha Actividad Respons Audito Lugar Hora Observaci
a realizar able de ra ón
la Eps cargo
19/06/2 Reunión de Personal Karen Nueva 8:00a Realizar
023 apertura delegado Sarmie Soledad m- acta de
por EPS nto auditorio 8:30a asistencia.
Nueva Arraut m
Soledad
19/06/2 Revisión de Coordina Karen Nueva 8:30a Se hace
023 documenta dor del Sarmie Soledad m- entrega a
ción sistema nto auditorio 10:00 equipo
aportada integrado Arraut am auditor de
por Nueva de documenta
Soledad gestión ción
relacionada
19/06/2 Verificación Coordina Karen Oficina de 10:00 Evidencia
023 de oficina dor del Sarmie atención al am- de punto
de atención sistema nto usuario 10:15 físico
al usuario integrado Arraut am funcionante
de de atencion
gestión, al usuario y
trabajo resolutivo
social,
oficinista
de
atención
al usuario
19/06/2 Verificación Coordina Karen Área de 10:15 Evidencia
023 de canales dor del Sarmie comunicaci am- de
de atención sistema nto ones 10:30 habilitación
integrado Arraut am de canales
de de
gestión, atención,
trabajo virtuales,
social, presenciale
oficinista s,
de telefónicos
atención
 al usuario
19/06/2 Verificación Coordina Karen Área de 10:30 Evidencia
023 que se dor del Sarmie comunicaci am- de
cuente con sistema nto ones 11:00 implementa
sistema integrado Arraut am ción de
estandariza de plan de
do de gestión, mejora
recepción, trabajo para la
análisis, social, recepción
gestión y oficinista de análisis,
resolución de gestión y
de atención solución de
peticiones, al usuario PQRST
quejas,
reclamos,
sugerencia
sy
denuncias
que permita
el acceso
permanent
e a las
mismas.
19/06/2 Verificación Coordina Karen auditorio 11:00 Evidencia
023 del Sistema dor del Sarmie am- de
estandariza sistema nto 11:15 implementa
ción de integrado Arraut am ción de
autorizació de plan
n de gestión, estratégico
servicios y coordina para
agendamie dor aplicación
nto de medico de mejora
citas, que de
evidencie el autorizació
mejoramien n de
to continuo servicios,
agendamie
nto de citas
Verificación Coordina Karen auditorio 11:15 Evidencia
 de dor Sarmie am- de
autorizació médico, nto 12:00 implementa
n de coordina Arraut pm ción de
referencia y dor del plan
contrarrefer sistema estratégico
encia de para
integrado aplicación
de de mejora
gestión de
referencia y
contrarrefer
encia
19/06/2 Informe No aplica Karen auditorio 12:00 Socializació
023 final Sarmie pm- n y firma de
nto 1:00p acta
Arraut m
 CONCLUSIONES

 Las auditorias se realizan con un fin y es verificar, mantener y sobe todo mejorar

una institución sobre lo que indica la Ley.

 Al final de la auditoria se deben realizar siempre las recomendaciones y los

hallazgos encontrados de manera imparcial partiendo de la evidencia para asi

lograr los objetivos impuestos en un determinado tiempo.

 En Colombia se creó el SOGCS para garantizar los servicios de salud bajo los

lineamientos establecidos y así poder llevar un control estrictos sobre las

diferentes instituciones.

 La calidad en salud en Colombia ha tenido avances importantes de los cuales se

han establecido bases y lineamientos que los agentes del sistema están en la

obligación de implementar; sin embargo, estos agentes no han implementado

estos lineamientos como debe ser y por ende la calidad de la atención en salud no

es integral y las necesidades de la población no se han cubierto.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (NORMAS APA)

¿Qué son las EPS? (s. F.). Centro de ayuda Symplifica.

Https://symplificasupport.zendesk.com/hc/es/articles/360001526792--Qu%C3%A9-son-
las-EPS-
Resoluci�n  2515 de 2018 Ministerio de Salud y Protecci�n Social. (s. F.).

Https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?I=79214&dt=S

Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. (s. F.). Normograma SNS - Resolución 2515 de 2018

MSPS. © Avance Jurídico Casa Editorial Ltda., Superintendencia Nacional de Salud -

Supersalud.

Http://normograma.supersalud.gov.co/normograma/docs/resolucion_minsaludps_2515_2

018.htm

De junio de, 18. (n.d.). D I A R I O O F I C I A L. Gov.Co. Retrieved June 18, 2023, from

https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/adminverblobawa?

Tabla=T_NORMA_ARCHIVO&p_NORMFIL_ID=13184&f_NORMFIL_FILE=X&inp

utfileext=NORMFIL_FILENAME