Impacto

Lugar
Incidente

Empresas
Producto Derramado

Unidades

Disposcion final
Causas Inmediatas

Eval. Riesgo
Causas Basicas

Suprevisores de Medio Ambiente

Tipo de equipos
Áreas

Tipo de evento climático

AGUA
SUELO
AIRE
FLORA
FAUNA
ADMINSTRATIVO
SOCIAL
OTRO

Acceso 501
Acceso 557
Almacén Salaverry
Antena- cerro candela
Campamento Definitivo
Cantera Facilidades
Cantera Riolita
Deposito de Desmonte
Deposito de Oxidos I
Deposito de Oxidos II
Deposito de Top Soil I
Deposito de Top Soil II
Deposito de Top Soil IX
Deposito de Top Soil VIII
Haul Road I
Haul Road II
Haul Road III
Haul Road IV
Laboratoriao de Metalurgia
LVU Las Águilas
LVU Las Gordas
Oficinas Arpon
Oficinas Asuntos Corporativos
Oficinas EPCM 1
Oficinas EPCM 2
Oficinas San Martin
Oficinas Servicios Generales
PIT Este
PIT Oeste
Planta de agua de compensación - Coimolache
Planta de agua de compensación - El tingo
Planta de Procesos
Planta de tratamiento de agua CO2
PLT - ARPON
PLT- 3 - CAMPAMENTO  EPCM
PLT-2A- CAMPAMENTO DEFINITIVO
Polvorin
Presa de Relaves
Puerto Salaverry
Puesto de vigilancia JV Resguardos
Rom pad
Sub Estación Eléctrica
Taller de Mantenimiento San Martin

OTROS

Tipo de Incidente
Tipo I: Monitoreo de agua que excede los Límites Máximos Permisibles (LMP).
Tipo II: Fallas operativas en las letrinas y servicios químicos portátiles.
Tipo III: Monitoreo de aire, ruido y vibraciones que excede los Límites Máximos Permisibles (LMP).
Tipo IV: Falta de riego de accesos.
Tipo V: Derrame de hidrocarburos y productos químicos.
Tipo VI: Erosión significativa del suelo.
Tipo VII: Inexistencia o fallas en el sistema de almacenamiento del Top Soil
Tipo VIII: Areas abondonadas sin trabajos de rehabilitación.
Tipo IX : Apertura innecesaria y falta de restauración de plataformas, trincheras, pozas, accesos.
Tipo X: Deforestación y caza no autorizada de animales y peces en la zona.
Tipo XI: Falta de protección de restos arqueológicos.
Tipo XII: Clasificación inadecuada de residuos sólidos.
Tipo XIII: Desabastecimiento y/o malas condiciones de los recipientes colectores.
Tipo XIV: Almacenamiento inadecuado de los residuos sólidos peligros y no peligrosos.
Tipo XV: Inadecuado manejo de hidrocarburos y productos quimicos peligrosos.
Tipo XVI: Fallas en el transporte y manejo del relave.
Tipo XVII: Falta de canales de coronación y respectivo mantenimiento.
Tipo XVIII: Disposición de desmonte y/o mineral cerca o sobre un curso de agua.
Tipo XIX: Disposición de desmonte y/o mineral sobre suelo sin recuperación de top soil.
Tipo XX: Deficiencias en los programas forestales implementados: revegetación, reforestación.
Tipo XXI: Derrame de concentrado.
Tipo XXII: Falta de orden y limpieza en áeras de trabajo
Tipo XXIII: Emisión de material particulado de manera descontrolado
Tipo XXIV: Fuga
Tipo XXV: Derrame de agua residual
Otros
A&D CONTRATISTAS GENERALES EIRL
ABB S.A.
ACERO & CONSTRUCCION SAC
ACUÑA INGENIEROS
AHORRO DE ENERGIA Y MANTENIMIENT IND SAC
ALEXIS ANEL HUARIPATA TORRES
ALFRED H. KNIGHT DEL PERU
ALVARO ALEGRIA AGUERO
AMERICA MOVIL PERU
ANDINA CONTRATISTAS GENERALES S.R.L
ATLAS COPCO PERUANA SA.
AUTOCENTRO CAJAMARCA
AUTONORT
AWS CONSULTING SAC
AZAÑEDO QUILCATE INGENIEROS CONTRATISTAS SRL
BJS EL TINGO
BMP INGENIEROS S.A.
BOART LONGYEAR SAC
BUENAVENTURA INGENIEROS
BUREAU VERITAS
C&J MINERIA Y TRANSPORTE SRL
CALERA BEND DE DIOS
CALERA EL ZASAL EIRL
CAME CONTRATISTAS
CANTERAS DEL HALLAZGO
CARGO TRANSPORT SAC
CAXAMARCA GAS
CENTRO MEDICO VESALIO SAC
CEYCA SERVICOS GENERALES Y CONSTRUCCION SAC
CHANCADORAS Y ZARANDAS SAC
CIA TRANSMISORA NORPERUANA
CIVEST EIRL
COM. E INFORM.
COMIN SAC
CONGECOM DEL PERU SRL
CONMITRANSC SAC
CONSORCIO A&A
CONSORCIO LOGISTICO SAGITARIO SAC
CONSORCIO SOLIDO NORTE SAC
CONSORCIO T Y T
CONSTRUCTORA CASME C & M SRL
CORONA MINERIA Y CONSTRUCCION
COTINAVEC PERU SA
CRISTO MORADO EIRL
CRUZ DE LA VOLADURA
CRUZ DE MARÍA SSGG S.R.L
D MARK S&S SS. GG.
DAVEY BICKFORD PERU SAC
DELL PERU SAC
DF ESTRUCTURAS METALICAS Y MONTAJE SAC
DGS SERVICIOS INDUSTRIALES SAC
DIAMANTE MINERIA Y CONSTRUCCION
DIRECTV
DISTRIBUIDORA CUMMINS PERU SAC
DIVERSEY PERU SAC
DM INGENIEROS SAC
DOBRO
DS GLOBAL SAC
DYNAFLUX SA
E & P TECNOLOGIA
ECOLOGIA Y CIENCIA SRL
ECONELI INGENIEROS SRL
ELECTRODATA S.A.C.
EMACO
EMERGENCIA MEDICA S A
EMP TRANSPORTES Y SERVICIOS KEITO EIRL
EMP. DE SERV. GENERALES BRAIN BLUESKYS SRL
EMPRESA DE SERV. GNRLES MISTIN GOLD EIRL
EMPRESA DE SERVICIOS MULTIPLES LOMA EL ORO
EMPRESA DE TRANSPORTES CHILON EIRL
EMPRESA DE TRANSPORTES JUANJO S.A.C
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICION A&R SAC
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SS.GG PILANCONES
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SS.GG. LACER
EMPRESA DE TRASNPORTES EL EXPRESOS SAC
EMPRESA TRANSDINA
EQUIMAG SAC
ESCORPION SRL
ESDIC SAC
ESEGE-GOICER
ESEMCER SAC
EXSA
F.L SMIDTH S.A.
FERREYROS SAA
FULL SAFETY SAC
FUNDELNORT SRL
FUNDICION VENTANILLA SA
FUNDICION Y MAESTRANZA INDUSTRIAL SRL
G & T SAC
G Y N TRANS Y SSGG
GAMMA SOLUTIONS SAC
GARCIA E.I.R.L.
GARCIA MANTILLA JORGE
GENERAL COMMERCE SAC
GEOANDINA
GEOBLAST SA
GEOFISICA CONSULTORES
GEOINSTRUMENTS
GEOS INGENIEROS
GEOTECNICA
GESTION DE SERVICIOS AMBIENTALES SAC
GESTORES DE NEGOCIOS ELECTRICOS DE EXELENCIA SAC
GOALS S.A.
GOLD FIELDS
GOLD FIELDS AUSTRALIA PTY LTD
GOLD FIELDS LA CIMA S.A.
GOLDER ASSOCIATES
GRUPO CAMERO INDUSTRIALES S.A.
GRUPO SELAH SRL
GUINIEJ
HERMANOS URTEAGA CONTRATISTAS SRL
IF CONSULTING SAC
IMPORTACIONES &TECNOLOGIAS SRL
INDUSTRY CERTIFICATIONS
INGENIEROS EN TELECOMUNICACION Y SISTEMAS S.A.C
INMACULADA VIRGEN DE LA CONCEPCION SRL
INNOVACION EN GEOSINTETICOS Y CONSTRUCCION SRL
INTERNACIONAL DE MAQUINARIAS SAC
INVERSIONES GENERALES CRISTIAN
INVERSIONES GENERALES SAN LORENZO SAC
INVERSIONES J&R SRL
IPSYCOM INGENIEROS S.R.L.
ITTEHF SERVICIOS GENERALES SAC
J RAMON DEL PERU SAC
J&V RESGUARDO
JALCA INGENIEROS
JCM INGENIERIA
JMV INGENIERIA EIRL
JORVEX S.A.
JOVANY COBEÑAS LLATAS
JULCA JULCAMORO NESTOR WILSON
KOMATSU MITSUI
L&C CONTROL INDUSTRIAL SRL
LAS AGUILAS
LEICA GEOSYSTEMS SAC (EX JICSAW TECHNOLOGIES)
LEMAR CONSULTORES Y CONTRATISTAS ASOCIADOS SRL
LOS ICHUS SERVICIOS GENERALES SAC
LUSBEJ SERVICIOS GENERALES SRL
MANNUCCI DIESEL CAJAMARCA SAC
MANPOWER
MAQ ANDINAS
MARIATEGUI JLT CORRESORES DE SEGUROS SA
MARMOS MINERIA Y CONSTRUCCION S.R.L.
MAXLIM SRL
MEGAPACK TRADING
MERCANTIL INTERAMERICANA S.A.C
MESSER GASES DEL PERU SA
METALARC SRL
METSO PERU SA
MINENCO CC.GG.
MOTORED S A
MR & ASOCIADOS SAC
MULTISERVICIOS CERRO DE ORO EIRL
MULTISERVICIOS EL GALENO
MULTISERVICIOS GENERALES BENDICION DE CRISTO SRL
MULTISERVICIOS YAVE SRL
MWH PERU SA
NEWREST PERU SAC
NUBE BLANCA EIRL
NY INGENIERIA SAC
OBRAS METALICAS Y CIVILES CARF SAC
OPERACIONES SERVICIOS Y SISTEMAS
OPERTEC SAC
ORICA MINING SERVICES PERU SA
OUTOTEC (PERU) SAC
PDB TOOLS INC.
PERMITRANSERGE SRL
PERUVIAN SERVICES SRL
PILANCONES IMACO SRL
PRAXAIR PERU S.R.L
PRECISION PERU SAC
PRIMAX SA
PRODUCTOS DE ACERO CASSADO S.A.
PROYECTOS Y CONSTRUCCIONES SRL
QUIROZ ROJAS HNOS. CONTRATIST GRALES SRL
QUISPE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENERALES
RAMPERU SAC
RAPID LA SAC
REBAZA CAMPOS FREDDY
RECOLSA SA
REMOL
RENTING PERU SAC
REPSOL COMERCIAL SAC
RESURRECCION EIRL
RILEVE INGENIERIA & CONSTRUCCION EIRL
ROCKWELL AUTOMATION DE PERU S.A
RUEN DRILLING INT. INC.SUCURSAL DEL PERU
SAICONS CONTRATISTAS GENERALES SAC
SAN MARTIN CONTRATISTAS GENERALES SA
SANTA ROSA SERVICIOS GENERALES EIRL
SCHLUMBERGER
SEGUIDORES DE JESUS SRL
SELTEC EIRL
SERVICIOS GENERALES METAL SERVIMOTORS EIRL
SERVICIOS INDEPENDIENTES PROFESIONALES
SERVICIOS MULTIPLES AG & LC SRL
SGS DEL PERU SAC
SMYF TRANSPORTES SRL.
SOCIEDAD MINERA CORONA SA
STIGLICH TRANSP
TECNO CONTROL SAC
TECSOLD PERU SAC
TELEFONICA MOVILES
TOPOGRAFIA MINERA SAC
TRANS M. CATALAN SAC
TRANS Y MULTISERVICIOS S&A
TRANSPORTES ACUARIO SAC
TRANSPORTES CHUQUILIN EIRL
TRANSPORTES MEYERLIZ EIRL
TRANSPORTES RODRIGO CARRANZA
TRANSPORTES Y SERVICIOS MULTIPLES ENRIMAX EIRL
TRANSPORTES Y SERVICIOS SAMUEL EIRL
TRANSPORTES YOSELY SRL
TSD SAC
TUR HUALGAYOC
UNIMAQ SA
V M CASTAÑEDA EIRL
V Y C INVERSIONES SCRL
V&C CORPORATION
VARUI SS. GG.
VCH EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES SAC.
VENTYX
VIBRO TECHNOLOGY SRL
VULCO PERU SA
W M HNOS QUISPE SRL
WHITE LION
XEROX DEL PERU SA
ZAES SERVICIOS GENERALES SRL
OTRO
N.A.

Aceite Hidraulico
AERO 3477
Aguas Residuales
Biodisel 5
Cianuro de sodio
Concetrado
DEMEX CMM-3 (Dextrina de almidon de maiz)
Gasolina
Hidrolina
Lodos Desactivados
MAGNAFLOC 10
MAGNAFLOC 1011
METTHY ISOBUTYL CARBINOL
Nitrato de Amonio
Tupasol alto
Xantato amilico de potasio
Otros
N.A.

Kg.
Litros
Galones
TM
m2
Otros
N.A.

VOL PAD
DEPOSITO DE DESMONTE
RELLENO SANITARIO DE SEGURIDAD FUERA DE MINA
PRESA DE RELAVES
ALMACEN DE CHATARRA
OTROS
N.A.

ACTOS
Omisión de señalizar
Omisión de asegurar
Operar a velocidad indebida
Desactivar dispositivos de seguridad
Usar equipo defectuoso
Segregación incorrecta de residuos sólidos
Carga incorrecta
Colocación incorrecta
Levantar incorrectamente
No aplicar los controles preventivos para derrames
Desperdiciar energía eléctrica
Desperdicio de insumos
Desperdicio de agua
Cazar o matar animales silvestres
Derramar productos químicos sobre el suelo
Hacer fuego abierto SIN autorización
Descarga de efluentes SIN autorización
Extraer vegetación y/o suelo orgánico SIN autorizada
Generar ruido excesivo
Dar servicio a equipo en funcionamiento
Jugueteo
Bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
Uso indebido del Equipo
Otros

CONDICIONES
Recipiente de residuos sólidos llenos (por capacidad o falta de recolección)
Recipientes con residuos líquidos llenos
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Congestión o Acción restringida
Sistema de Advertencia inadecuado
Peligro de Incendio y Explosión
Orden y Limpieza Deficientes / Desorden
Falta de Pozas de sedimentación, cunetas y canales
Saturación de Pozas de sedimentación, cunetas y canales
Falta de cotroles de erosión (pacas, silt fences, check dams)
Presencia de vegetación seca cerca de zonas inflamables
Presencia de vectores (roedores, insectos, otros)
Condiciones ambientales peligrosas
Otros

Nivel 0
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
FACTORES PERSONALES
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Capacidad mental/ Psicologica inaduada
Tensión mental o psicologica
Falta de habilidad
Motivación inapropiada
Otras

FACTORES LABORALES
Liderazgo y/o Supervisión inadecuada
Ingenieria Inadecuada
Compras o adquisiciones inadecuadas
Estándares inadecuados
Herramientas y equipos inadecuados
Mantenimiento inadecuado
Desgaste excesivo
Abuso o mal uso
Otras

Carlos Cueva

Luis Dávila

Lady Castillo

Jorge Salvatierra

Yoel Gama

José Caso

Gustavo Herrera

Roy Mendoza

Diana Honores

Bus
Camión Grúa
Camión Lubricador
Camión Volquete
Camioneta
Cargador
Cisterna de Agua
Cisterna de combustible
Comprensora
Equipo de iluminación Magnun
Equipo de inyección
Excavadora
Grupo Generador
Grupos electrógenos
Luminaria
Minicargador
Motobomba de agua
Motoniveladola
Motosoldadora
Pala Frontal
Perforadora
Retro-Excavadora
Rodillo
Sprinter
Torre de Iluminación
Tractor
OTROS
N.A.

ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS
ASUNTOS CORPORATIVOS
COMUNICACIONES
DESARROLLO SOSTENIBLE
GENERACION DE ENERGIA
GEOLOGIA /GRADE CONTROL/MAPEO GEOLOGICO
GERENCIA GENERAL CAJAMARCA
INGENIERIA /LARGO PLAZO
INGENIERIA Y PROYECTOS
ICT
LEGAL & RELACIONES INSTITUCIONALES
LOGISTICA Y COMERCIAL
MEDIO AMBIENTE
OPERACIONES MINA /SUPERVISIÓN MINA
PLANEAMIENTO ESTRATEGICO
PLANEAMIENTO MINA  CORTO PLAZO/MEDIANO PLAZO
PRESA DE RELAVES
PROCESOS
PROYECTOS OPERACIONES
RECURSOS HIDRICOS
RECURSOS HUMANOS
RECURSOS MINERALES
RELACIONES COMUNITARIAS
SEGURIDAD
SERVICIOS GENERALES
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SERVICIOS TECNICOS / GEOTECNICA/ TOPOGRAFIA MINA
VP LIMA

Lluvia intensa
Rayos
Granizo
Sequía
Radiación solar extrema
Neblina
Vientos fuertes
Otros
No aplica
 U.E.A. CAROLINA I
CERRO CORONA

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE Código: SSYMA-P04.08-F01

INCIDENTES AMBIENTALES Versión: 05

Fecha de aprob.: 07/02/2019

1. DATOS DEL REPORTANTE

Datos del Reportante: Código de Fotocheck Empresa

2. DATOS DE LOS INVOLUCRADOS

Orden Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Empresa

1
2
3
4
5

Supervisor Operativo GF del área:

3. INFORMACIÓN GENERAL DEL INCIDENTE

Fecha y Hora Año fiscal Mes fiscal

Área Ubicación Lugar/ frente

Registrable SI ( ) NO ( ) Tipo de evento climático

Supervisor de Medio Ambiente de GFLC al que fue reportado el incidente

4. HACER UNA DESCRIPCIÓN BREVE DELINCIDENTE AMBIENTAL OCURRIDO

5. NIVEL Y TIPO DE INCIDENTE

Nivel Nivel 0 Tipo Tipo de Incidente
Especificar el otro tipo de incidente:

6. DESCRIPCIÓN DEL DERRAME (solo llenar en caso de derrames)

Especificar otros
Cantidad
Producto Derramado 1 productos
derramada
derramados:

Tipo de equipo que los Especificar otros equipos que lo Código/ Placa
originó originó: del equipo

Año de
N° Serie Kilometraje Horómetro
fabricación
Disposición final del producto
Empresa Subcontratista Operador
derramado
OCURRENCIA
DEL DERRAME
Especificar otros
Producto Derramado 2 productos
Cantidad
derramada
Galones
derramados:

Tipo de equipo que los Especificar otros equipos que lo Código/ Placa
originó originó: del equipo

Año de
N° Serie Kilometraje Horómetro
fabricación
Disposición final del producto
Empresa Subcontratista Operador
derramado

Cantidad Disposición del componente

componente ambiental afectado
afectada ambiental afectado

Material impregnado Kg (para disposición

Costo por Kg. ($) Costo Total ($) 0
final)

Fuente

Corrección/Mitigación
Corrección/Mitigación Comentarios Responsables Fecha de Cumplimiento

7. CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS COMENTARIOS

CAUSAS BASICAS COMENTARIOS

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 U.E.A. CAROLINA I
CERRO CORONA

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE Código: SSYMA-P04.08-F01

INCIDENTES AMBIENTALES Versión: 05

Fecha de aprob.: 07/02/2019

8. EVALUACIÓN DE ASPECTOS PREVIA IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES

Se identifican aspectos ambientales nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios

SI No
Si la respuesta es si, indicar la matriz de aspectos ambientales en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

9.PROPUESTA DE ACCIONES
Acciones Inmediatas (Referente a causas inmediatas) Comentarios Responsables Fecha de Cumplimiento

Acciones Preventivas/Correctivas ( Referente a causas básicas) Comentarios Responsables Fecha de Cumplimiento

Cumplimiento %

10. SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN

Descripción:

¿Se genera SAP o SAC?

SI ( ) Código: NO ( )
(Consultar con el Coordinador SSYMA)

Supervisor de Medio Ambiente responsable

del seguimiento y verificación Jorge Salvatierra Fecha de cierre

11. EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

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