TERCERA ETAPA

Del diagnostico sindromático de demencia al diagnostico clínico de los tipos diferentes tipos de
demencia, con énfasis en la enfermedad de alzheimer

Dr. Jorge Nogales – Gaete

Profesor Titular de Neurología, Universidad de Chile
Jefe del Servicio de Neurología Hospital Barros Luco Trudeau
Director del Departamento de Neurología Sur, Facultad de Medicina U. de Chile

Concepto
Es importante enfatizar que como en todo síndrome, en la demencia, las etiologías no solo son
diversas sino que muchas veces pueden coexistir más de una y potenciarse en su expresión,
sumando mecanismos y niveles de daño. Por eso es importante definir qué tipo específico de
demencia se trata, para preparar un plan de manejo que considere no solo medidas generales
para síndrome de demencia, sino también medidas particulares según el tipo especifico, si las
hubiere, en términos de prevención específica de nuevo daño, atenuación del existente, retardo
en la progresión y manejo sintomático apropiado de manifestaciones como la agitación.

Los principales tipos de demencia se presentan en la tabla 1.

Taba 1.- Tipos de demencia y su estimación de frecuencia dentro del síndrome de demencia.

TIPO FRECUENCIA
Enfermedad de Alzheimer 50-60%
Demencia vascular 10-15%
Demencia mixta 10-15%
Demencia con cuerpos de Lewy 5%
Demencia relacionada a E. de Parkinson 5%

Otras demencias
Frontotemporal 5%
Degeneración corticobasal

Modificado de Dugue 2003

Como se aprecia en la tabla 1, la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV)

constituyen los principales tipos de demencia. La combinación de EA, con DV se denomina
demencia mixta. EA y DV que solas y combinadas dan cuenta del 80-90% del problema.

Concepto de demencias corticales y subcorticales.

Aunque el concepto de demencia subcortical en si es antiguo y según algunos se remonta a la
demencia de la enfermedad de Wilson (1912) o la de encefalitis letárgica (1932), fue Albert et
al, en 1974, quienes lograron el asentamiento de esta entidad, teniendo como modelo a la
parálisis supranuclear progresiva (PSP). Este concepto, aunque controvertido, tiene al menos
dos meritos por un lado pone el acento en la amplitud de las expresiones clínicas de la
demencia, además de la perdida de memoria fundamentalmente y de los trastornos de la
praxia y gnósia, así como proporciona una base general de orientación etiológica.
Es importante subrayar que a pesar de los énfasis fenomenológicos asociados a las demencias
de tipo cortical o subcortical, estas no tienen un sustrato patológico puro. Estudios
histopatológicos en la enfermedad de Parkinson (demencia tipo subcortical) han mostrado
coexistencia con EA en un 17%.

En lo fenomenológico, las demencias corticales presentan deterioro cognitivo expresado en

problemas de abstracción, orientación, juicio y memoria. El trastorno de la memoria es de
aparición temprana en el cuadro y la evolución de este es lenta e insidiosa. Los trastornos de
las áreas de asociación cortical generan la aparición de cuadros de afasia y apraxia. Los
principales ejemplos de este tipo de demencia son: la enfermedad de Alzheimer y la demencia
frontotempotal.

En el otro lado, las demencias subcorticales se caracterizan por la ausencia del cuadro de
afasias, apraxias, agnosias. Las dificultades de memoria, son la expresión de enlentecimiento,
inhibición, dificultad de concentración y atención y no necesariamente de pérdida de la
memoria. Existe abandono personal, retraimiento en las relaciones interpersonales y
disminución de la atención en el área de lo laboral. El examen neurológico suele evidenciar
trastornos motores, de la postura, de la marcha, del tono y movimientos anormales como
resultado de una disfunción de los ganglios basales y del tronco cerebral, Los principales
ejemplos de este tipo de demencia son: la enfermedad de Huntington y la enfermedad de
Parkinson.

A continuación caracterizaremos clínicamente los principales tipos de demencias, en sus

formas de presentación más típicas.

Enfermedad de Alzheimer (EA)

Definición Clínica

La Definición de Enfermedad de Alzheimer más empleada es la del National Institute of

Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-Alzheimer Diseases and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA) de EEUU, que establece tres categorías de
diagnostico: definitivo, probable y posible. El diagnostico de EA probable, considera a un
paciente con demencia con: historia típica de EA (inicio insidioso de los síntomas y progresión
gradual de estos), deterioro cognitivo documentado por pruebas neuropsicológicas y ausencia
de signos clínicos, imagenológicos o de exámenes de laboratorio que sustenten otra
enfermedad causante de demencia (por ejemplo: enfermedad cerebrovascular, Parkinson,
hematoma subdural o tumor). La sensibilidad y especificidad de esta configuración de
diagnostico clínico es de 0.65 y 0.75 respectivamente. El diagnostico definitivo considera la
caracterización clínica de EA probable, pero con confirmación histológica. El diagnostico de
posible alude a pacientes con demencia con una presentación y evolución clínicamente
atípicas para EA en quienes no existe un diagnostico alternativo aparente.

EA: cuadro clínico clásico.

Aún cuando una característica de la EA es su lento y continuo desarrollo, algunos
investigadores han planteado tres niveles o estadios de la enfermedad: leve, moderado y
severo. Estos niveles son relativamente equivalentes a lo señalado a continuación, como 1, 2 y
3 respectivamente.

1. Pérdida de memoria lentamente progresiva a la manera de una amnesia episódica

anterograda o reciente (experiencias personales del día anterior), con recuerdo de la
palabra requerida en la fase inicial de la enfermedad. Existe dificultad para retener
nueva información, como la fecha y el lugar donde se encuentra. La memoria para la
información remota se mantiene relativamente más conservada que la memoria
reciente, aun cuando no es normal y con el avance de la enfermedad se va
deteriorando progresivamente. Los pacientes presentan relativo buen rendimiento en
pruebas de memoria de trabajo (retención inmediata transitoria) como en la prueba de
recuerdo serial (span) de dígitos directo e inverso del subtest de Wechsler.
2. Con el avance de la EA se hace evidente el progresivo deterioro del lenguaje, se altera
la memoria semántica (palabras y conocimientos), aparecen anomia, parafasias y
alteraciones de comprensión. Inicialmente el lenguaje conserva su fluidez pero llama la
atención la pobreza de información, donde las formas de protocolo social y respuestas
monosilábicas a veces enmascaran el vacío de contenido. La progresión del deterioro
trasciende al juicio, los pacientes tienden a tomar decisiones erróneas a nivel de
seguridad, interrelaciones familiares sociales, del manejo del dinero y a medida que la
enfermedad progresa esto se hace evidente incluso en lo domestico, como dejar la
cocina prendida, la puerta abierta o salir olvidando el propósito.

3. Con la progresión del cuadro, el deterioro de la comprensión se expresa en que el

paciente repite las preguntas de manera y en el tiempo de las respuestas, su lenguaje
se torna lacónico, con búsqueda infructuosa de la palabra pertinente y finalmente cae
en mutismo. Existe además una alteración de la organización visuoespacial. Esta se
expresa en lo cotidiano en perderse aun en lugares conocidos y en el examen
neurológico, en dificultades en la copia de dibujos. La alteración de memoria, lenguaje y
organización visuoespacial, son indicadores llamativos del deterioro mental global
subyacente, el que tiene su traducción además en apraxia ideomotora del vestir y comer
y finalmente en el compromiso del juicio. Finalmente se agrega el trastorno de la
marcha a la manera extrapiramidal, con lentitud, inseguridad y pasos cortos. Esto,
sumado al fenómeno apraxico y de desestructuración del proceso mental en general, va
determinando postración, pérdida de control esfinteriano y dependencia completa
incluso para la alimentación.

En contraste con la demencia frontotemporal, en la EA inicialmente se conservan

aspectos básicos de personalidad e interacción social, aun cuando existan problemas
en este ámbito.

Una figura literaria que sirve para explicar el problema de la EA, es comparar el
deterioro de la mente y memoria con el desperfecto de un sistema computacional. Lo
primero que se afecta en la EA es la maquina grabadora de del disco duro, con
mantención de lo que ya está grabado, luego existe daño de y perdida de fragmentos
aislados de lo originalmente bien grabado, generando interferencia en dar contexto a
algunos recuerdos y finalmente ocurre una fragmentación y destrucción de la
información tan importante, que o no hay recuerdos o lo recordado es completamente
disfuncional.
Demencia Vascular (DV)
Marco conceptual

La demencia vascular incluye entidades tan heterogéneas en cuanto a tipos de lesiones,

mecanismos fisipatológicos y sustrato patológico (tabla 2), que debería denominarse síndrome
de las demencias vasculares.

Tabla 2.- Tipos de compromiso en el síndrome de las demencias vasculares

Multiinfarto de arterias de calibres medianos y grandes, divididos según territorio

vascular.
Infarto estratégico. Ej.: giro angular, tálamo, rodilla de capsula interna.
Enfermedad de pequeño vaso. Enfermedad de Binswanger, infartos lacunares
múltiples, angiopatía amiloide y Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con
Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía (CADASIL) Hipoperfusión. Infarto de
territorios de frontera Hemorragia recurrente

Modificado de Martínez-Lage 2000

La tabla 2 intenta solo mostrar lo amplio del espectro de la DV. Como enfermedad de
Binswanger, angiopatía amiloide y Cadasil, pudieran ser de menor dominio general, y el sentido
del tema excede su profundización.

La enfermedad de pequeño vaso es una de las etiologías más frecuentes y compromete de

modo especial las ramas perforantes de las arterias cerebrales. Aun cuando daño de la DV
puede ser cortical y subcortical, su expresión clínica más típica suele ser a la manera
subcortical.

Las manifestaciones clínicas pueden expresarse cuando se alcanza una carga lesional crítica o
ante pequeñas y aisladas lesiones ubicadas estratégicamente. No se ha logrado establecer un
volumen lesional específico para generar demencia.

Los factores de riesgo de la DV son los mismos de la enfermedad cerebrovascular en general.

Sin embargo, esto que es muy claro cuando se compara pacientes con DV y controles
normales, es mucho menos claro cuando se comparan pacientes con DV y pacientes con
enfermedad cerebrovascular sin demencia. Por otro lado, salvo en el caso del Cadasil, y la DV
relacionada con EA (demencia mixta), no se ha logrado establecer un marcador genético
relacionado a las DV.

Criterios diagnósticos de DV
Existen numerosos criterios propuestos para el diagnostico de DV entre ellos destacan el del
Manual diagnóstico y estadístico de la asociación Americana de Psiquiatría (Diagnostic and
Statistical Manual, DSM-IV), la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud (CIE-10) y los criterios conjuntos del National Institute of Neurological
Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'ensignement en
Neurosciences (NINDS-AIREN)

Los criterios diagnósticos de DV consideran con mayor o menor énfasis un núcleo de cuatro
grupos de elementos. Primero, asumen como propios los criterios de inclusión y de exclusión
de toda demencia. En segundo lugar, aluden al sustento clínico e imagenológico de la
coexistencia de una enfermedad cerebrovascular (ECV). En esta dimensión los elementos
clínicos sugerentes de ECV son: manifestaciones neurológicas focales del SNC de instalación
aguda como hemiparesia, reflejo plantar extensor, hemihipoestesia, hemianopsia, y disartria
entre otros. Las lesiones imagenólogicas de ECV pueden ser: infartos múltiples lacunares o de
grandes arterias, infarto en lugar estratégico, lesiones de sustancia blanca periventricular. En
tercer lugar, los criterios se refieren a las formas de relación de ambas entidades, aceptando
diversas alternativas evolutivas: inicio luego de tres meses de ocurrido la lesión vascular,
deterioro agudo de la función cognitiva, o fluctuación escalonada de las deficiencias cognitivas.
Finalmente proponen algunas condiciones que hacen menos probable el diagnostico de DV:
trastorno de memoria inicial o temprano con empeoramiento progresivo, ausencia de
manifestaciones neurológicas focales, ausencia de lesiones vasculares en RM o TC cerebral.

La forma clínica considerada como clásica de DV se caracteriza por su inicio abrupto, deterioro
en escalones, asociación con signos neurológicos focales y evidencia de daño vascular previo
en la historia o en los exámenes de imágenes.
Una herramienta útil para plantear clínicamente una demencia vascular es la Escala de
isquemia de Hachinski (Tabla 3)

Tabla 3. Escala de Hachinski para el diagnóstico de DV.

Inicio súbito 2
Deterioro escalonado 1
Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Respeto relativo de personalidad 1
Depresión 1
Manifestaciones somáticas 1
Labilidad emocional 1
Historia de EVC 1
Evidencia de aterosclerosis 1
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2

Un puntaje mayor de 7 es sugerente de DV (especialmente por multiinfarto), un puntaje menor

de 4 es sugerente de EA. Esta escala tiene una elevada sensibilidad y especificidad (70% -
80%) para diferenciar los casos "puros" EA y de DV; sin embargo, su sensibilidad y
especificidad es pobre (17% - 50%) para el diagnostico de pacientes con demencias mixtas

Demencia Mixta
La demencia mixta propiamente tal combina lesiones de EA y DV. Aun cuando las
combinaciones clínicas son múltiples, por lo general es una EA relativamente típica que se ve
agravada por daño vascular, o que a pesar de tener un comportamiento clínico de EA tiene
daño vascular demostrado en TC o RM.

Existen estudios necropsicos que han planteado que hasta un 44 % de las demencias son
mixtas

Demencia en la enfermedad de Parkinson (EP)

La EP será comentada en particular en el módulo 3.
La demencia está presente en un 20-40% de los pacientes con EP.
Existen dos formas predominantes de presentación clínica, la primera a la manera cortical
como una EA algo más frontalizada y la más frecuente como una demencia subcortical. El
deterioro cognitivo es tardío en la EP y la memoria presenta una lentitud mas que perdida como
es propio de las demencias subcorticales. Esta lentitud se expresa en las funciones ejecutivas,
es decir las actividades mentales complejas involucradas en la planificación, iniciación,
secuenciación y autorregulación de acciones intencionales.
Algunos elementos como: inicio de la EP a edad avanzada, edad avanzada del paciente,
bradiquinesia y rigidez muy marcados con poco temblor y mala tolerancia al tratamiento con
levodopa (confusión o psicosis), coexistencia de depresión y antecedentes de uso de tabaco,
han sido propuestos como indicadores de un riesgo mayor de presentación de demencia.

Demencia con cuerpos de Lewy (DCCL)

Introducción
Los cuerpos de Lewy son inclusiones neuronales intracitoplamáticas de proteínas de
neurofilamentos, fosforiladas anormalmente, asociadas la proteína ubiquitina, marcadora a su
vez de otras proteínas seleccionadas para su destrucción y la alfa-sinucelina, proteína cuya
aglutinación, podría ser parte del mecanismo o solo un estigma del proceso degenerativo
neuronal.

Clínica
Los elementos fenomenológicos fundamentales son: demencia, asociada a un síndrome
extrapiramidal (70%) consistente en: bradiquinesia, rigidez de extremidades en rueda dentada,
desequilibrio de la marcha y temblor. Otras características son las alucinaciones visuales
complejas con detalles, las que son incluso de presentación temprana en la evolución de la
DCCL. Son también relevantes en la caracterización clínica las fluctuaciones en nivel de alerta,
la disautonomía con hipotensión ortostática, lipotimias y sincope. La hipersensibilidad al empleo
de antipsicoticos es además de característica de gran importancia al momento de definir el tipo
de fármacos a emplear en el manejo de la agitación, problema frecuente en las demencias.

La caracterización clínica mencionada de la enfermedad tiene alta especificidad cercana al

100% pero de baja sensibilidad 22%.

Respecto de las diferencias clínicas entre la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia en
Parkinson, un diagnostico diferencial que puede ser muy complejo, en la ultima el deterioro
cognitivo empieza al menos luego de un año de evolución, en tanto que en la DCCL la
fluctuación y deterioro cognitivos van desde la partida sincrónicamente junto al síndrome
extrapiramidal.

En la determinación de la fluctuación, el tercer informe de los expertos del consorcio para

DCCL, sugieren una pregunta a realizar a los cuidadores con este fin: ¿Existen episodios en
que el paciente presente pensamientos claros seguidos de mutismo? Otros autores han
propuesto escalas de valoración con esta finalidad. La fluctuación, si bien es una característica
muy destacada de la DCCL, no es exclusiva de esta, pudiendo verse también en EA y DV. Las
fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un día para otro o incluso en el mismo
día, pudiendo presentarse también como cuadros confusionales transitorios de origen
desconocido.

Las alucinaciones visuales complejas recurrentes, llenas de detalles, incluso tempranas en la

evolución, también son características de la DCCL.

Degeneración corticobasal (DCB)

Clínica

Clínicamente se caracteriza por un cuadro de demencia insidioso y gradual asociado a

parkinsonismo (rigidez, temblor, bradiquenesia, alteración de la marcha) y distonía (76%),
unilateral o con marcada asimetría, y resistencia de respuesta terapéutica a la levodopa. La
marcha inestable (27-45%) genera caídas frecuentes. El temblor puede ser algo más rápido
que el del la enfermedad de Parkinson Una manifestación destacada de la DCB es la mano
torpe o inútil (43-55%), pudiendo tratarse de una postura distónica unilateral de extremidad
superior con mano incluida dolorosa, o de variantes akineticas o apraxicas. El fenómeno de
mano inútil cuando tiene predominio apraxico por sobre el distónico, se configura como
extremidad extraña o ajena.
En cuanto al compromiso cognitivo ha existido un cambio de apreciación en el tiempo. Antes de
los criterios del 2003, el compromiso cognitivo temprano constituía un criterio de exclusión de la
DCB. En la actualidad se plantea que es posible distinguir disminución de la fluencia del
lenguaje, alteraciones visuo-espaciales.

En el ámbito psiquiátrico los pacientes presentan depresión (73%), apatía (40%) irritabilidad
(20%) y agitación (20%).

Complementan el cuadro mioclonías focales, sobre impuestas al temblor desencadenadas por

estímulos sensitivos. Criterios de exclusión: temblor de reposo, alteraciones autonómicas
marcadas y respuesta persistente a la levodopa.

El diagnostico diferencial de la DCB, aun cuando alude a todas las demencias con
parkinsonismo: Parkinson y DCCL, encuentra en la Parálisis supraneuclear progresiva (PSP)
uno de sus mayores desafíos.

La PSP es un trastorno neurodegenerativo esporádico, de etiología no determinada, que se

asocia a una demencia de tipo subcortical por excelencia. Se caracteriza en lo motor por
parkinsonismo, generalmente axial, rígido aquinetico, con alteraciones de la mirada vertical
principalmente ascendente (más evidente al seguimiento que ante reflejos oculogiros), con
parálisis pseudobulbar de inicio precoz (marcha inestable con caídas frecuentes, disartria,
disfagia), con distonía axial (sobre todo cervical, retrocolis) y demencia (generalmente leve).

Además se observan alteraciones conductuales como: apatía, irritabilidad y depresión.

La constelación fenomenológica tiene gran especificidad clínica (95%), pero baja sensibilidad
(35%).

Proteína Tau y Taupatías

La DCB es parte de un grupo de entidades neurodegenerativas caracterizadas por el desarrollo
anormal de inclusiones en glia y neuronas relacionadas a la proteína Tau, las que denominan
taupatías tabla 4. Estos antecedentes permiten advertir que en las demencias existe una
comunidad patológica mayor que lo que se infiere por su fenotipo.

Tabla 4 Taupatías

Parálisis supranuclear progresiva

Enfermedad de Alzheimer
Degeneración corticobasal
Demencia parkinsoniana relacionada con: TEC, cromosoma17,
encefalitis letárgica, Guam

Demencia Frontotempotal (DFT)

Clínica

DFT es la denominación actual, desde 1987 aproximadamente, para el cortejo sintomático

antes conocido como enfermedad de Pick (EP), el que hoy se reserva a la variante con
demostración patológica de cuerpos de Pick.

Los criterios diagnósticos, consideran en lo nuclear: Proceso de deterioro cognitivo de curso

gradual, con cambios tempranos de personalidad y lenguaje. Esta concepción es de alta
sensibilidad pero de muy baja especificidad. Los cambios de personalidad son marcados y
consisten en apatía, desinterés por su aspecto y aseo, aplanamiento afectivo con emociones o
cambios conductuales bruscos, pérdida de la adecuación y percepción social o de entorno
(desubicado conductual). La combinación de apatía y desinhibición es muy sugerente de DFT.

Respecto de los cambios conductuales incluyen: perseverancia de palabras, gestos y acciones

a la manera de una estereotipia obsesiva compulsiva, los pacientes son inflexibles en su “idea
fija”, insisten en comer, comprar, ir a un lugar, contar la misma historia o en telefonear. La
desinhibición se expresa en hipersexualidad verbal o gestual y en hiperoralidad con hiperfagia.

Los pacientes suelen no tener conciencia de sus alteraciones. El lenguaje es estereotipado,

ecolálico, escaso.
La DFT es la más común dentro de un grupo de síndromes clínicos con degeneración cerebral
focal o de predominio frontotemporal, que incluye además a la afasia progresiva y la demencia
semántica.
La afasia progresiva: consiste en una afasia progresiva no fluente, de lenguaje expresivo, con
comprensión relativamente conservada.
La demencia semántica se caracteriza por alteración de la capacidad nominativa con
conservación del reconocimiento de letras y caras.

Resumen
Como forma de resumen queremos destacar algunas particularidades clínicas, aun que no
sean patognomónicas de la demencia en mayores de 65 años.

1. Demencia lentamente progresiva, con deterioro cognitivo expresado en problemas de

abstracción, orientación, juicio y memoria, como alteración principal, TAC de cerebro
solo con abiotrofia difusa: EA.

2. Demencia de inicio abrupto, deterioro en escalones, asociación con signos neurológicos

focales y evidencia de daño vascular previo en la historia o en los exámenes de
imágenes: DV (tabla 5)

3. Proceso de deterioro cognitivo de curso gradual, con cambios tempranos de

personalidad, conducta y lenguaje. Desubicado conductual, con idea fija
hipersexualidad e hiperfagia. TAC de cerebro con abiotrofia predominio frontal y
temporal: DFT

4. Demencia con parkinsonismo (tabla 6): Enfermedad de Parkinson: demencia tardía en

la evolución o al menos después de un año. “Parkinsonismo” con buena respuesta
inicial a levodopa.

DCCL: evolución de deterioro cognitivo y parkinsonismo “sincrónico”, fluctuación de alerta y

demencia, alucinaciones visuales complejas, disautonomia, hipersensibilidad al empleo de
antipsicoticos

DCB: parkinsonismo asimétrico, distonia, síndrome de mano inútil,

PSP: parkinsonismo axial, alteración de la mirada vertical, disartria, disfagia disautonomia,

retrocolis.