HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN

SERVICIO DE NEUROLOGIA

HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA

I. FILIACIÓN:

 Nombre:
 Edad: Sexo: FEMENINO
 Fecha de nacimiento: 18/03 /1970 Lugar de nacimiento: ANCASH
 Procedencia: LIMA
 Domicilio: SAN JUAN BOSCO MZ B LT 14 CALLAO
 Estado civil: SOLTERA
 Grado de instrucción: TECNICA Ocupación: OPERARIA DE LIMPIEZA
 Dominancia: DIESTRA Religión: Católica
 Raza: mestizo
 Fecha de ingreso al hospital: 11/02/19
 Fecha de ingreso al servicio: 13/03/19
 Tipo de anamnesis: DIRECTA
 Familiar responsable: JUDITH LOPEZ MURILLO TELEFONO: 939380461 - 5772466

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 31 días.

 Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: Paraparesia, dolor en miembros inferiores.
 Relato cronológico:

 a

ESTADO BASAL (PRE MORBIDO): Independiente.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: conservado  Orina: sin alteraciones

 Sed: conservado  Heces: sin alteraciones
 Sueño: sin alteraciones

IV. ANTECEDENTES

IV. 1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

 Nacido de parto: Eutócico
 Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones
 Escolaridad: sin alteraciones

IV. 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 No Refiere.

IV.3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

Hospitalizaciones Quirúrgicas previas: No refiere

Reacciones adversas a medicamentos: niega

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Medicinas de uso frecuentes: ninguna.
Alergias: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega

IV. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes ( +) Cáncer (- ) Artrosis ( - ) HTA ( - )
ECV (- ) Demencia ( - ) Trast. Movimiento ( - )
 Padre: TBC pulmonar, recibió tratamiento, no secuelas (hace 10 años)
 Madre: Fallecida por accidente de transito.
 Hijos: no tiene
 Hermanos: uno con DM2

IV. 6. HISTORIA SOCIAL

 Empleos:  Socio económico: media baja
 Viajes:  Condición familiar: media

IV.7. HABITOS NOCIVOS

 Tabaco: Alcohol:
 Drogas: Café:

IV.8. EPIDEMIOLOGICOS
 Vivienda de material:
 Agua: Luz: Desagüe:
 Eliminación de parásitos:
 Crianza de animales:
 Alimentación:

V. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

SIGNOS VITALES:
FC: 72x´ T°:36.8°c PA: 100/60mmHg FR: 16x´

EXAMEN GENERAL:

 Estado general: r
 Estado de nutrición
 Estado de hidratación:
 Piel: t
 TCSC:
 Linfáticos:
 Huesos y articulaciones:

EXAMEN REGIONAL:

 Cabeza:
 Ojos:
 Oído
 Fosas nasales:
 Cavidad oral:
 Orofaringe:
 Cuello:
 Tórax y pulmones:
 Cardiovascular: .
 Abdomen:
 Genitourinario: PRU superiores y medios negativos, PPL (-)

VI. EXAMEN NEUROLOGICO

VI.1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

 Examen de Conciencia
 Facies:
 Funciones Superiores:
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o Lenguaje:
o Praxia:
o Gnosia-Percepción:

**Conclusión: sin alteraciones

VI.2. NERVIOS CRANEALES:

 I. Olfatorio Derecho: Izquierdo:

 II. Óptico O. Derecho: O. Izquierdo:

o Agudeza Visual:
o Campos Visuales:

o Visión de Colores
o Fondo de Ojo:

 III, IV, VI Oculomotores:

o Ducciones:
o Versiones (dextro, levo, supra e infra): 100%
o Pupilas: isocoricas, fotorreactivas 100%
o Párpados: no ptosis palpebral
100% 100% 100% OI 100%
 V. Trigémino OD
o Función motora: 100%
100%
o Función sensitiva:
o Función refleja (corneal, conjuntival, ciliar):

 VII. Facial
o Función motora: conservado
o Función sensorial: conservado
o Función sensitiva: conservado

 VIII. Vestíbulo Coclear

o Función vestibular:
o Audición:

 IX. Glosofaríngeo.
 X. Neumogástrico:
 XI. Espinal:
 XII. Hipogloso:

**Conclusión:

VI.3. MOTILIDAD
FUERZA MUSCULAR

5/5 o Movimientos activos: conservados

45/5
o Maniobras especiales:
 Pinzamiento ( )
 Juramento de Barre ()
45/5 5/5  Minganzinni ()
 Santo Toribio ( )
 Barre mm ii ( )

**Conclusión:

TONO MUSCULAR

o Extensibilidad:
o Motilidad Pasiva:
o Resistencia:
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**Conclusión:

REFLEJOS:

Osteotendinosos:
Derecha Izquierda

 Palpebral /++ /++

 Mentoniano / ++ /++
 Coracobraquial /++ /++
 Bicipital /++ /++
 Tricipital /++ /++
 Estilorradial /++ /++
 Cúbito-Pronador /++ /++
 Medio pubiano
 Suprarotuliano / ++ / ++
 Rotuliano /++ /++
 Aquileo /++ /++

Cutáneos:
 Abdominal superior:
 Abdominal medio:
 Abdominal inferior

Mucosos:
 Conjuntival:
 Corneal:
 Faríngeo:
 Estornutorio:

Patológicos:
 Babinski:
 Hoffman:

Primitivos:
 Prensión:
 Succión:

**Conclusión:

VI.4. SENSIBILIDAD:
 Sensibilidad superficial: alterada
o Térmica:
o Táctil:
o Dolorosa:

o Sensibilidad profunda: sin alteraciones

o Batiestesia:
o Palestesia:
o Barestesia:
o Barognosia:

Nivel sensitivo:
Disociación

**Conclusión:

VI.5. EQUILIBRIO Y COORDINACION:

a. Equilibrio Estático:
De pie:
Pulsión:
Ojos cerrados:
Ojos abiertos:
b. Equilibrio Dinámico:
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Marcha en tándem:
Ojos cerrados:
Ojos abiertos:

c. Coordinación segmentaria: no evaluable

Metría Derecho Izquierdo
Indice – Nariz:
Indice – Orejas
Talón – Rodilla:
Cronometría:
Indice – Indice:
Coordinación axial (sinergia de tronco):

**Conclusión:

VI.6. TROFISMO:
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:

**Conclusión:

VI.7. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: ausente

VI.8. SIGNOS MENINGORADICULARES: ausente

VI.9. CONTROL DE ESFÍNTERES: conservado

VI.10. SISTEMA AUTONÓMICO: conservado

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Diagnóstico Sindrómico:
 Diagnostico Topográfico:
 Diagnóstico Nosológico:
 Diagnostico Etiológico:
 Otros Diagnósticos:

VIII. PLAN DE TRABAJO

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