UNIVERSIDAD NACIONAL JOS

FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA

LEISHMANIASIS

DOCENTE

Dr. SEGAMI SALAZAR GABRIEL HUGO

AUTORES

CUADROS GASPAR CARLOS MIGUEL

HUACHO-PER

2017
INDICE

INTRODUCCIN .................................................................................................................................. 1
CLASIFICACIN TAXONMICA ...................................................................................................... 3
VECTOR ................................................................................................................................................ 3
RESERVORIO ....................................................................................................................................... 5
MORFOLOGA ...................................................................................................................................... 6
a) El promastigotes(metacclico): ................................................................................................... 6
b) El amastigote:.............................................................................................................................. 7
CICLO BIOLGICO.............................................................................................................................. 8
RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA LEISHMANIA ..................................................................... 9
FORMAS CLNICAS ........................................................................................................................... 10
LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA .................................................................. 10
Epidemiologa ............................................................................................................................... 11
Patognesis.................................................................................................................................... 11
Sintomatologa .............................................................................................................................. 12
Diagnstico ................................................................................................................................... 16
Prevencin..................................................................................................................................... 18
Tratamiento ................................................................................................................................... 19
LEISHMANIASIS VISCERAL ....................................................................................................... 20
Epidemiologa ............................................................................................................................... 20
Patognesis.................................................................................................................................... 21
Sintomatologa .............................................................................................................................. 21
Diagnstico ................................................................................................................................... 24
Tratamiento ................................................................................................................................... 26
LIESHMANIASIS CUTANEA EN EL VIEJO MUNDO.................................................................... 26
Epidemiologa ............................................................................................................................... 27
Patologa ....................................................................................................................................... 27
Sintomatologa .............................................................................................................................. 27
Diagnstico y tratamiento ........................................................................................................... 28
LEISHMANIA EN EL PER .............................................................................................................. 29
BIBLIOGRAFA .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
 1

LEISHMANIASIS

INTRODUCCIN

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por numerosas especies de

protozoos parsitos del gnero Leishmania y transmitidas por insectos de los gneros

Lutzomyia en Amrica y Phlebotomus en Europa, Asia y frica.

La enfermedad se presenta, por lo general, de tres formas: cutnea, mucocutnea y visceral, y

su transmisin puede ser antropontica (de un hombre a otro) o zoontica (de un animal al

hombre), lo que tiene gran importancia para la prevencin y el control.

La morfologa de las diferentes especies del gnero Leishmania es muy similar, y

genticamente tienen un alto nivel de polimorfismo, de all que su taxonoma se basa en el uso

de mltiples caractersticas, las ms aceptadas de las cuales son la evaluacin por isoenzimas

(zimodemas), por anticuerpos monoclonales especficos (merodeas), la hibridacin de DNA

del cinetoplasto (esquizodemas) y el comportamiento biolgico de Leishmania, principalmente

en el intestino del vector. La distribucin geogrfica: Viejo Mundo (Europa, Asia y frica) y

Nuevo Mundo (Centroamrica y Suramrica).Las especies principales en el Viejo Mundo

son L. major y L. tropica.

En el Nuevo Mundo se distinguen dos subgneros: L. leishmania (incluye, entre otras, L.

mexicana, L. amazonensis y L. chagasi) y L. viannia (incluye L. panamensis, L.

braziliensis y L. guyanensis).
 2

Las especies de Leishmania del Viejo Mundo suelen producir lesiones cutneas benignas y

autolimitadas, mientras que las del Nuevo Mundo pueden causar lesiones graves, incluyendo

la afectacin mucosa. Las especies del subgnero L. viannia se asocian a cuadros ms graves

y prolongados y presentan el riesgo de desarrollar en el futuro leishmaniasis mucosa, por lo

que siempre deben recibir tratamiento sistmico. En el Viejo Mundo los vectores pertenecen al

gnero Phlebotomus y en el Nuevo Mundo, a Lutzomyia.

 3

CLASIFICACIN TAXONMICA

Este protozoo flagelado est ubicado filogenticamente de la forma siguiente:

Reino: Protista.

Subreino: Protozoa.

Phyllum: Sarcomastigophora.

Subphylum: Mastigophora.

Clase: Zoomastigophorea.

Orden: Kinetoplastida.

Suborden: Trypanosomatina.

Familia: Trypanosomatidae.

Gnero: Leishmania.

El gnero Leishmania se divide en dos subgneros, Leishmania (L.) y Viannia (V.) de acuerdo

con el sitio de desarrollo en el intestino del dptero transmisor. Donde la Leishmania se localiza

en el rea suprapilrica (prxima a la probscide) en tanto la Viannia se encuentra en el

intestino medio y posterior.

VECTOR

La enfermedad se transmite por la picadura de la

hembra hematfaga de moscas de la arena, pequeos

dpteros del gnero Lutzomyia para Amrica y

Phlebotomus en Europa. La hembra necesita sangre

para el desarrollo de los huevos y adquiere el parsito

al ingerir sangre con clulas infectadas de huspedes

vertebrados. Ciertas especies de los vectores son

encontrados en la floresta, otros son endmicos en reas desrticas, y algunos son

 4

peridomsticos; su hbitat se encuentra de preferencia en lugares hmedos, oscuros y donde

hay bastante vegetacin. De esta manera cuando el ser humano vive en zonas donde existe el

vector, o ingresa a estas reas por causa de trabajo, corre el riesgo de ser picado por el vector

y enfermarse de leishmaniasis. Ms de 350 especies de mosquitos de las Amricas son

conocidos, pero slo 32 de ellos han sido implicados como vectores confirmados o sospechosos

de transmitir leishmaniasis humana.

La Lutzomyia es un pequeo mosquito de 1,5 2 mm de tamao que, en algunas zonas de

nuestro pas se le conoce con el nombre de manta blanca o titira. Su aspecto es muy

caracterstico, su cuerpo est cubierto de bastantes pelos (puede ser mejor observado con una

lupa) y tiene las alas erectas en forma de V. Puede volar hasta 200 metros de donde se cra,

sin embargo, el viento lo puede transportar a distancias mayores. La picadura del vector es muy

dolorosa, dejando una mancha roja y circular.

 5

RESERVORIO

Una amplia variedad de animales silvestres y domsticos han sido implicados como reservorios

de las especies de Leishmanias del Nuevo Mundo. En general existe una relacin ecolgica

estrecha entre los vectores de un parsito dado y su animal reservorio. En algunos casos, las

mismas especies de flebotomneos y mamferos sirven como vectores y reservorios de una

especie de Leishmania dada, a travs de un mbito geogrfico con otros parsitos. El reservorio

es la fuente de infeccin para los vectores del foco endmico. Algunos de los animales sufren

lesiones en las orejas, cola, hocico o en otros sitios, algunas veces solamente aparece una

mancha; tambin existen reservorios que no presentan la enfermedad. Los perezosos se

consideran reservorios para L. panamensis, siendo el ms importante el perezoso de dos uas

en Panam, Costa Rica, Colombia y Brasil. Algunos roedores tambin se han incriminado

como fuente de infeccin para L. panamensis en Colombia, entre ellos se mencionan: chucha

o zarigeya, rata chucha, rata domstica, rata silvestre y puerco espn. Tanto en Brasil como en

Guayana Francesa se encuentran como reservorios de L. guyanensis, el perezoso de 4 uas, el

hormiguero arbreo y varias especies de ratas que tambin existen en varios pases, inclusive

Venezuela. En algunos casos se ha aislado Leishmania de animales domsticos, como en

Colombia que se encontr L. braziliensis en perros y en burros.

 6

MORFOLOGA

Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimrfico; en los hospederos mamferos se

localiza en macrfagos y clulas dendrticas (clulas de Langerhans en la piel).

a) El promastigotes(metacclico):la forma

infectiva, elongado, extracelular, se

desarrolla y multiplica en el tracto

digestivo de los insectos transmisores,

pertenecientes al gnero Lutzomyia en

Amrica y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 m, sin contar la longitud de

un nico flagelo, cuyo tamao oscila entre 15 - 25 m; presenta un gran ncleo central,

ribosomas, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, vesculas y una mitocondria. El

cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensin de

la mitocondria, localizado a 1 - 2 m del extremo anterior del parsito, de donde emerge

el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal est contenido dentro del

bolsillo flagelar.
 7

b) El amastigote: La forma replicativa,

redondo u oval, intracelular, reside y se

multiplica en fagolisosomas dentro

de fagocitos mononucleares de los

hospederos, aunque se ha documentado

la presencia de amastigotes en

neutrfilos y fibroblastos en lesiones de piel. Mide 2 - 4 m; con tincin Giemsa se

aprecian un gran ncleo y un cinetoplasto pequeo, ambos de color prpura, y un

filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, ste ltimo apenas un punto

visible.

El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con DNA nico y se

encuentra asociado estrechamente al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo. La

presencia del cinetoplasto da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el orden

Kinetoplastida.
 8

CICLO BIOLGICO

Debido a que los flebtomos hembra requieres de sangre para la reproduccin (desarrollo de

sus huevos) pican humanos o animales. Las hembras son las que transmiten esta enfermedad

cuando inoculan promastigotes al picar hospederos susceptibles. Al ingerir sangre estos

inyectan promastigotes metacclicos en la piel. Luego estos son fagocitados por macrfagos u

otras clulas fagocticas mononucleares de los cuales muchos promastigotes sern destruidos,

pero algunos se transforman en amastigotes (pierden su flagelo) los cuales se multiplican por

fisin binaria mltiple ocasionando la ruptura de la clula infectada y estos amastigotes se

diseminarn de acuerdo a los factores del parasito y del hospedero hacia diferentes tejidos.

Luego cuando los mosquitos libres de infeccin se alimentan de individuos infectados ingieren

clulas con amastigotes, estos una ve en el intestino del vector el parasito entra en un proceso

de maduracin y diferenciacin (4 a 25 das) obteniendo promastigotes procclicos(no

infectantes).Estos promastigotes procclicos se adhieren en el epitelio del intestino medio del

mosquito mediante el lipofosfoglicano (LPG).Luego el promastigotes procclico se convierte

en metacclico (infectante) por un proceso llamado metaciclognesis las molculas de

lipofosfoglicano se duplican y sufren cambios en la composicin de la cadenas laterales

permitiendo que el parasito se desprenda del epitelio del intestino y migre a la faringe y cavidad

bucal (probscide) del dptero para finalmente repetir el mismo ciclo.

 9

RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA LEISHMANIA

La respuesta inmune ante la infeccin por Leishmania inicia con la respuesta inmunitaria

innata. Los receptores TLR2 (tipo toll) en macrfagos, clulas dendrticas y linfocitos NK

reconocen molculas de la superficie del parasito (lipofosfoglicano(LPG) y glicoprotena de

63 KDa. (GP 63)), las cuales inducen la produccin de citocinas (factor de necrosis tumoral

Alpha, interfern gamma e interleucina 12).

El macrfago cumple un papel triple y de acuerdo a uno de esos tres papeles depender las

formas clnicas:

Clula hospedera: Esto es gracias a que su LPG protege al parasito al inhibir la

maduracin del fagosoma (secuestra aniones superxido y radical oxidrilo) y la

inactivacin de la protena cinasa C, evitando el complemento y permitindole

 10

sobrevivir dentro de la vacuola del macrfago hasta su diferenciacin a amastigote.

Tambin juega un papel importante la GP 63 permitiendo al promastigote resistir la

lisis mediada por el complemento y favorecer su ingreso al macrfago.

Presentadora de antgeno que activa clulas T especficas

Clulas efectivas (leishmanicida): Depende de la activacin por parte de citocinas

(interfern gamma y factor de necrosis tumoral Alpha), estos activan la produccin de

xido ntrico que es toxico para la leishmania.

FORMAS CLNICAS

Leishmaniasis tegumentaria

o Cutnea.

Localizada.

Difusa.

o Mucocutnea

Leishmaniasis visceral.

LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA

En las Amricas se conoce desde la poca precolombina por la existencia de huacos

antropomrficas representando estas lesiones propias: cutnea (LC), difusa(LD) y

mucocutnea(LCM). En algunos pases la leishmaniasis recibe nombres populares como

ulcera de los chicleros en Mxico, pian bois en las Guayanas, uta en Per para las formas

cutneas y espundia para las formas cutneas mucosas en Per y Bolivia

.
 11

Epidemiologa

El ser humano adquiere la infeccin cuando entra a un foco zoontico y accidentalmente lo

pica el mosquito infectado. Por este motivo la leishmaniosis se considera una zoonosis. Rara

vez ocurre la transmisin de hombre a hombre a travs del vector. Las personas de mayor riesgo

para adquirir la infeccin son aquellas que viven o trabajan cerca de los ciclos naturales del

parsito en donde existan los vectores y los parsitos en los reservorios animales.

La leishmaniasis en las Amricas se distribuye desde el sur de Estados Unidos hasta el norte

de Argentina. Canad, Chile, Uruguay y la mayora de las islas del Caribe se encuentran libres

de transmisin.

En el Nuevo Mundo actualmente son reconocidas 11 especies dermatotrpicas que causan

enfermedad tegumentaria. Sin embargo, las especies de mayor importancia epidemiolgica en

LTA son L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (L.) amazonensis; L.

(V.) peruviana es particularmente importante en algunas regiones del Per.

Patognesis

En la mayora de casos de leishmaniasis cutnea (LC) la respuesta inmune est preservada y

tiende a encontrar un balance en semanas a meses; ello se traduce en cura espontnea o en una

buena respuesta al tratamiento antileishmania, en la lesin correspondiente a la entrada del

parsito se inicia una reaccin inflamatoria en el tejido conectivo y se forma una ppula. Al

desarrollarse la inmunidad se produce necrosis de la dermis y ulceracin. Cuando el sistema

inmune de los individuos no es capaz de generar una respuesta eficaz, la infeccin no se

controla y la enfermedad tiende a evolucionar a los extremos del espectro, con manifestaciones

de mayor gravedad: i) polo anrgico multiparasitario (forma cutneo difusa), o ii) polo

hiperrgico pausiparasitario (forma mucosa). Un grupo pequeo de pacientes tiene una

deficiencia especfica (anergia) contra los antgenos de leishmania y desarrollan el cuadro de

 12

leishmaniasis cutnea difusa, que se caracteriza por una anergia celular y una gran proliferacin

de los parsitos. Las personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar

cuadros similares. En las formas anrgicas o difusas no hay necrosis ni granulomas y los

parsitos se multiplican en gran cantidad dentro de los histiocitos o macrfagos.

El polo opuesto es la forma mucosa, en la cual hay una respuesta celular exagerada con escasez

de parsitos (incapacidad de desarrollar una respuesta balanceada). La respuesta proliferativa

de INF y TNF es significativamente mayor que en la forma cutnea. Esto promueve la

destruccin del tejido donde existan partculas antignicas y contribuye a que la respuesta

teraputica de las formas severas no sea buena y a que las recidivas sean ms frecuentes.

Todas las leishmanias de importancia mdica producen lesiones cutneas y la mayora tambin

pueden producir lesiones mucosas, en especial en pacientes con deficiencias especficas en el

sistema inmune; sin embargo, es L. (V.) braziliensis la que causa la mayora de los casos

mucosos. Tanto en Amrica como en Europa se han descrito casos eventuales de enfermedad

mucosa por L. (V.) guyanensis, L. (L.) amazonensis, L. (V.) panamensis y L. (V.) peruviana;

L. (L.) donovani, L. (L.) aethiopica y L. (L.) tropica.

Sintomatologa

a) Enfermedad cutnea

La lesin tpica es la ulcera que suele tener un fondo granuloso grueso con bordes

delimitados, de tinte violceo e indolora. Al inicio aparece un eritema pruriginoso que

evoluciona a ppula y vescula pustulosa de base indurada luego se abre como una pequea

ulcera para posteriormente ser cubierta por una costra. Puede ser nica o mltiple. Si se

infecta puede producir pus y la lesin se vuelve dolorosa.

Los parsitos pueden invadir los cordones linfticos y producir linfadenitis a linfangitis.
 13

La ulcera puede curarse espontneamente o requiriendo el uso de frmacos. Sin embargo,

deja cicatrices visibles y otras ocasiones puede provocar la mutilacin del pabelln

auricular como ocurre en la ulcera del chiclero producido por la L. mexicana. Tambin

est la uta que presenta una o pocas lesiones cutneas y es causado por: L. peruviana, L.

davisi, L. tejadai y L. ayacuchensis.

b) Leishmaniasis difusa

Se caracteriza por falta de respuesta inmune celular hacia antgenos de Leishmania, lo que

permite la diseminacin del parsito por el lquido tisular, la linfa o la va sangunea, con
 14

desarrollo de lesiones nodulares en toda la piel, salvo en el cuero cabelludo. Cuando se

localizan en el rostro tiene aspecto lepromatoso.

En el continente americano hay tres especies del complejo L. mexicana que pueden causar

ambas formas clnicas: Leishmania (L.) mexicana, L. (L.) amazonensis y L. (L.) pifanoi.

c) Enfermedad mucocutnea

Conocida como espundia en el Per. La forma

mucocutnea puede ser causada por una variedad

de especies de Leishmania en el subcontinente

latinoamericano, como habamos sealado.

Puede presentarse de inmediato, luego de un

episodio de leishmaniosis cutnea o incluso 20

aos despus. Es una enfermedad inflamatoria

degenerativa de las mucosas nasal y oral, que se extiende a la faringe. En el compromiso

nasal, al inicio se aprecian lesiones inflamatorias, hipermicas, infiltrativas, con escaso

tejido granulomatoso, poco doloroso y escaso sangrado. Cuando se compromete la mucosa

del paladar blando, las lesiones tienden a ser proliferativas, granulosas, que en casos muy

severos puede dar una imagen de cruz, denominada la Cruz de Escomel; estas lesiones
 15

tienden a ulcerarse. En casos avanzados, se puede

observar amputaciones del tabique nasal (que

produce lo que se ha denominado nariz de tapir o

huanucoide), cornetes o parte de las alas de la nariz.

El compromiso de la epiglotis, cuerdas vocales y la

trquea conlleva a la prdida de voz (disfona), dolor

a la deglucin de los alimentos (disfagia) y dificultad

respiratoria (disnea). Los pacientes con compromiso severo y crnico estn propensos a

infecciones respiratorias intercurrentes (usualmente aspirativas) y representa riesgo de

muerte. Se asemeja a la lepra por su forma de presentacin, debido a la destruccin del

tabique nasal y la cavidad oral. El tratamiento es muy largo y a menudo requiere tambin

de ciruga reconstructiva. Como los pacientes son usualmente personas de bajos ingresos,

el tratamiento comienza muy tarde, lo que complica su evolucin. Afortunadamente es una

enfermedad de baja incidencia. Se estima entre 1 y 2 % de aquellos que sufren leishmaniosis

causada por pertenecen al complejo L. braziliensis: L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis,

L. (V.) panamensis y L. (V.) peruviana, aunque en algunas zonas puede alcanzar entre 5 y

10 %, por lo que se cree que existe una predisposicin gentica para ello, aunque no se

desconoce el papel que desempea el agente causal.

 16

Diagnstico

Clnicamente la leishmaniosis se puede presentar en varias formas y es necesario establecer

diagnstico diferencial con otras enfermedades.

Si el paciente consulta por una lcera, es necesario diferenciarla de otro tipo de lceras como

las pigenas, especialmente las de evolucin crnica, lceras traumticas, pioderma

gangrenoso, lcera vascular, esporotricosis tanto en su forma fija como en la linfangtica, pian,

lepra, tuberculosis cutnea principalmente por Mycobacterias atpicas, cromomicosis,

histoplasmosis, lobomicosis, tumores de piel como carcinoma espinocelular, etc. Si existe

compromiso de mucosas o lesiones mucocutneas, es importante el diagnstico diferencial con

paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, rinoescleroma, lceras traumticas, granuloma letal

de la lnea media, granulomatosis de Wegener, lcera de la anemia falciforme, tuberculosis,

lepra, sfilis, esporotricosis, perforacin del tabique nasal por alguna de las entidades anteriores

o secundarias al uso de vasoconstrictores, trauma, aspiracin de cocana, etc. Para confirmar la

leishmaniosis es indispensable identificar el parsito por cualquiera de los mtodos que existen

para visualizarlo o aislarlo.

El diagnostico presuntivo se basa, en primer lugar, en las caractersticas clnicas de la

enfermedad, las ms importantes de las cuales son lesin ulcerativa, no dolorosa, con un

fondo granulomatoso grueso, con bordes indurados, violceos y con una duracin mayor a

cuatro semanas. El segundo aspecto importante es el antecedente epidemiolgico.

El diagnstico definitivo requiere la demostracin del parasito, el cual puede ser por

diferentes mtodos:

a) Demostracin de los amastigotes en el frotis y/o biopsia. El frotis es el mtodo mas

comn, y hay diferentes procedimientos para tomar la muestra, entre ellos, por raspado con

hoja de bistur, esptula, por aspiracin con una aguja hipodrmica o micropipeta. La mejor
 17

muestra es aquella rica en linfa y sin sangre, grmenes o mucus que impiden una buena

observacin. El mtodo de coloracin es el Giemsa y debe observarse con objetivo de

inmersin por 30 minutos. Los parsitos se encuentran libres o en el interior de los

macrfagos. En las lesiones recientes y no tratadas, el hallazgo de los amastigotes es ms

frecuente, lo que no ocurre en lesiones contaminadas o crnicas. Se trata de un mtodo

barato, pero de baja sensibilidad porque es afectado por tratamientos previos o sobreinfeccin

bacteriana y requiere de personal entrenado para su lectura.

b) Los cultivos in vitro. El material se obtiene por aspiracin o biopsia, el cual debe

triturarse antes de la inoculacin al medio de cultivo. La obtencin de la muestra es ms

complicada en lesiones nasales. El ms usado es el NNN suplementando con sangre

desfibrinada de conejo (15%), otros medios son el RPMI o M199. Los cultivos deben

mantenerse a 23C y se tornan positivos entre 3-30 das, siendo lo usual de 7 a 15 das. La

sensibilidad es alrededor de 60-70%, pero las desventajas son que se requiere tener sistemas

de incubacin con temperatura controlada y microscopios invertidos, infraestructura limitada

en las reas endmicas. Este material tambin se puede usar para la determinacin de la

especie de Leishmania, mediante la hibridacin de K-DNA y el uso de los anticuerpos

monoclonales.

c) PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) es el mtodo ms sensible (>90%); sin

embargo, su uso requiere de equipos sofisticados y personal altamente entrenado, por lo que

se restringe aun en laboratorios especializados. Adems del PCR clsico, se dispone RT-PCR

(PCR en tiempo real), PCR-RLFP.

d) La biopsia, misma que, adems de que se utiliza en el diagnostico parasitolgico, permite

el estudio histolgico.

El diagnostico inmunolgico se refiere a la deteccin de una respuesta inmune mediada por

clulas o de anticuerpos especficos para leishmania.

 18

La prueba intradrmica de Montenegro (denominada tambin prueba de leishmania)

consiste en la inoculacin intraepidermica de un extracto proteico (concentracin 30

mg/ml) de un lisado de promastigotes de Leishmania procedentes de un cultivo en

masa. La aparicin de una macula-ppula en el punto de inoculacin a partir de las 48

horas se considera positiva (dimetro igual o mayor a 5 mm). Es til cuando no se puede

hacer diagnostico parasitolgico porque su correlacin con la clnica es buena (la

sensibilidad vara entre 85-95% y la especificidad entre 88-93%, dependiendo de la

forma clnica); sin embargo, su limitacin es la falta de estandarizacin. El periodo de

ventana puede ir de 4 a 6 semanas posterior a la primera manifestacin de la lesin

cutnea. Existe reaccin cruzada con la enfermedad de Chagas.

Pruebas serolgicas. La inmunofluorescencia indirecta y ELISA son los mtodos ms

usados para la deteccin de anticuerpos. Dan reaccin cruzada, principalmente con

enfermedad de Chagas y kala-azar. Teniendo en cuenta que las diferentes especies de

Leishmania varan.

Prevencin

La transmisin puede ocurrir dentro de la casa o en los alrededores, o bien en la selva; adems,

los reservorios pueden ser otros individuos infectados o animales mamferos domsticos o

salvajes. El mosquito de la arena es ms activo durante el crepsculo y la noche, y tiene un

radio de vuelo de seis a 10 metros. Es posible lograr un control de transmisin domstica

mediante el uso de mosquiteros y fumigacin en los horarios de mayor actividad de los

vectores, en especial en reas endmicas. Se ha desarrollado la primera generacin de vacunas

que consiste en un lisado de Leishmania combinado con una baja concentracin de bcg (bacilo

de Calmette-Gurin) como coadyuvante; esta vacuna est bajo evaluacin en varias partes del
 19

mundo. Adems, se han desarrollado vacunas basadas en molculas recombinantes y DNA de

Leishmania y en la transeccin de otros organismos acarreadores.

Tratamiento

En todas las formas de leishmaniosis, el medicamento de eleccin es el antimonio pentavalente

aplicado por va parenteral. Las preparaciones comerciales del producto se consiguen como

sales de antimonio. En donde la sal ms conocida en los pases americanos es el antimoniato

de N-metilglucamina o meglumina. Se presenta en ampollas de 5 ml que tiene 1.5 g de la sal y

cada 1 ml de sta, contiene 85 mg de antimonio (Sb). Otra de las sales es el estibogluconato de

sodio (Pentostam), que se presenta en frascos de ampolla de 100 ml de la sal que contiene 100

mg de Sb por ml. La dosis cuando se trata de lesiones cutneas se calcula segn el antimonio,

para dar 20 mg de Sb/kg diariamente por va muscular, durante 20 das y hasta 28 das si existe

compromiso de mucosas. En algunos casos es necesario continuar con el tratamiento por ms

tiempo. La dosis tambin se puede aplicar por va venosa, pero muy lentamente (ms de 5

minutos) para evitar una trombosis.

Si las lecciones cutneas no responden al tratamiento con antimoniales o si se presentan

reacciones adversas a los mismos, se emplea como alternativa el isetionato de pentamidina

(Pentacarinat). Este producto se presenta en frascos de ampolla de 300 mg para diluir en 5 ml

de agua destilada, para aplicar va intramuscular con el paciente acostado y as debe permanecer

hasta 15 minutos despus de su aplicacin. La dosis es de 4 mg/kg/ interdiario, colocando en

total 4 dosis. Este medicamento est contraindicado en el embarazo. Como reacciones adversas

se presentan mialgias, hipotensin, nuseas, sabor metlico, dolor y calor en el sitio de

aplicacin. Raras veces ocurre hipoglicemia. En pacientes con lesiones mucocutneas severas

se utiliza la anfotericina B (Fungizone), que es un antibitico efectivo para estas formas graves

de la leishmaniosis. La anfotericina B se presenta en frascos-ampollas de 50 mg, para diluir en

solucin glucosada al 5% para administrar por va endovenosa en goteo lento en 4 horas. La

 20

dosis es interdiario de 1 mg/kg, sin exceder de 50 mg, para dar una dosis total de 2 a 3 g. Es

necesario hospitalizar al paciente para controlar el medicamento y hacer exmenes

hematolgicos, de funcin renal, hepticos y cardiovasculares, para evaluar las reacciones

txicas, pues con frecuencia se presentan complicaciones. Cuando se comprueba toxicidad

renal o cardaca es necesario suspender su aplicacin, especialmente cuando hay aumento de

la urea o creatinina sricas.

LEISHMANIASIS VISCERAL

Es una infeccin diseminada a vsceras, producida por el complejo L. donovani, que incluye

las especies L. donovani, L. infantum y L. chagasi. Fue inicialmente reconocida en India, en

donde se le dio el nombre de kala-azar, que significa enfermedad negra. En el nuevo continente

se le conoce como leishmaniosis visceral americana.

Epidemiologa

La leishmaniosis visceral en el Viejo Mundo, tiene como vectores principales Phlebotomus

argentipes, P. papatasi y P. langeroniorientalis, que transmiten la enfermedad de hombre a

hombre. L. donovani predomina en Asia, principalmente en India y China y en algunas

ocasiones aparece en forma epidmica. En el Mediterrneo se encuentra L. infantum,

especialmente en las islas y algunas zonas de la costa, en donde afecta principalmente a los

nios. Se presenta como una zoonosis de perros y caninos silvestres. El foco africano se localiza

predominantemente en el norte de frica y ataca tambin nios.

L. chagasi, especie que actualmente se clasifica como L. infantum, es la causante de la

leishmaniosis visceral en Amrica. Se ha encontrado en Brasil, Venezuela, Mxico, Colombia,

Bolivia, Argentina, Guatemala, El Salvador, Guayana Francesa y Paraguay. Afecta ms a los

nios que a los adultos, principalmente en las zonas rurales localizadas a menos de 800 metros

sobre el nivel del mar. El principal vector es Lutzomyia longipalpis, el cual habita en huecos
 21

de rocas y rboles; pica principalmente al atardecer y en las primeras horas de la noche. Los

reservorios responsables del ciclo silvestre son los zorros y los del ciclo domstico los perros,

los cuales no siempre manifiestan la enfermedad. Cuando sta se presenta, produce intenso

adelgazamiento, apata y lesiones eritematosas o ulcerativas en la piel. Para comprobar la

infeccin en los perros se detectan los ganglios poplteos que estn crecidos.

Patognesis

El kala-azar es una enfermedad que compromete el sistema fagoctico mononuclear (SFM),

por lo que afecta de manera preferente el bazo, hgado, mdula sea y ganglios. Sin embargo,

rganos ricos en clulas del SFM tambin pueden estar afectados, como pulmones, riones,

piel, etc.; en casos avanzados y severos todos los rganos estn comprometidos.

Sintomatologa

Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin

que vara entre 4 a 10 meses. En muy pocos casos se encuentran

lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora pasa

desapercibida. En pocos casos la enfermedad es aguda y en su

mayora tiene una evolucin crnica. Cuando ocurre la invasin

visceral se inicia la fiebre, casi siempre progresiva y elevada,

remitente o intermitente, que duran semanas y se alterna con

periodos afebriles, tambin de semanas. El tipo de fiebre se

asemeja bastante al de una infeccin por Plasmodium falcparum,

posteriormente la fiebre se torna persistente y ondulante.

El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal. En la

fase crnica la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar

hasta la fosa iliaca derecha, abultando considerablemente el abdomen. Tambin se encuentra

 22

hepatomegalia, pero en menor magnitud que el crecimiento del bazo. En algunos casos hay

lesiones ulcerativas en nariz y labios; esta estomatitis es debida a la agranulocitosis por el

compromiso medular. Las hemorragias gingivales, epistaxis, prpuras y petequias, son

frecuentes en este perodo y se deben a alteraciones de los mecanismos de la coagulacin.

La leishmaniasis visceral es letal en 100% de los casos si no recibe tratamiento y aun con ste

la mortalidad puede llegar a 15%.

Seguido de una recuperacin de leishmaniosis visceral o aun de forma concomitante, puede

desarrollarse la enfermedad drmica poskala-azar, que presenta ndulos que se distribuyen por

todo el cuerpo. Se cree que esta variante es un reservorio importante de la forma visceral.

Recientemente, la leishmaniosis visceral ha sido identificada y notificada como una de las

infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia

adquirida (VIH). Solo en Europa entre 1 y 5 % de los enfermos con VIH desarrollan esta forma

de leishmaniosis, y en Espaa alrededor de 17 %, ya que es el pas donde se encuentra la

coinfeccin con mayor frecuencia.

Las personas que se infectan por cualquiera de los parsitos que causan kala-azar, en las reas

endmicas, pasan por tres fases:

i) estadio asintomtico; estudios poblacionales en Brasil muestran que entre 80-88%

de los infectados son asintomticos. En la forma asintomtica las personas no

desarrollan sntomas ni hay evidencia de visceromegalia o hipergammaglobulinemia;

sin embargo, la prueba de leishmania es positiva, as como ttulos bajos de anticuerpos

especficos.

ii) estadio subclnico, con frecuencias que varan de 12 a 19% de los afectados; Los

pacientes con formas subclnicas desarrollan fiebre baja, leve adinamia, anemia y

visceromegalia, pero sin prdida de peso, ni signos de hemorragia.

 23

iii) estadio clnico, que son una minora, entre 1.1 y 1.3%. En aquellos que desarrollan

enfermedad clnica, se pueden diferenciar tres periodos que tienen implicancias

diferentes en el pronstico:

i) fase aguda, es el periodo inicial, en donde los pacientes desarrollan fiebre,

moderada adinamia, prdida de peso, hepatosplenomegalia, y signos moderados

de sangrado. Los signos clnicos ms relevantes son: fiebre, palidez y

esplenomegalia (firme y de superficie lisa). En el laboratorio se evidencia

anemia moderada (usualmente normocrmica y normoctica), leve

trombocitopenia, moderada hipergammaglobulinemia, altos ttulos de

anticuerpos y el examen de la mdula sea usualmente es positivo; en cambio,

la prueba de leishmanina se torna negativa,

ii) fase de estado (tambin se conoce como la forma clsica), en donde el

cuadro clnico se desarrolla plenamente; los sntomas, signos y hallazgos

laboratoriales son similares a la fase aguda, pero ms marcados; as, la fiebre es

alta (38-39C, pero puede alcanzar 40-41C) con diferentes patrones (continua,

ondulante y remitente), severa adinamia, visceromegalia muy acentuada; los

signos de sangrado son frecuentes y a los hallazgos de laboratorio ya descritos

se agrega neutropenia.

iii) fase severa, todas las manifestaciones clnicas son serias; los pacientes estn

caqucticos, con fiebre alta, constante, severa adinamia, esplenomegalia masiva,

ascitis e ictericia, y frecuentes manifestaciones hemorrgicas. Los hallazgos de

laboratorio son similares a la fase de estado, pero de mayor gravedad. En este

periodo es en el que se describen los cinco signos clsicos (conocido tambin

 24

como penta) del kala-azar: fiebre, caquexia, esplenomegalia marcada,

pancitopenia e hipergammaglobulinemia.

Diagnstico

En el diagnstico diferencial se deben considerar cuadros que produzcan hepatosplenomegalia,

tales como malaria, tripanosomiasis, esquistosomiasis, tuberculosis, toxoplasmosis,

leptospirosis, infecciones por rickettsias, histoplasmosis y brucelosis.

Los mtodos de laboratorio utilizados son:

a) Puncin esplnica y de mdula sea. Con el material obtenido se hacen extendidos

para buscar formas amastigotes dentro de las clulas del sistema retculo-endotelial; la

presencia de ncleo y cinetoplasto, es la caracterstica morfolgica que distingue los

amastigotes de Leishmania de otros protozoos u hongos de localizacin intracelular .

En algunos pases se prefiere la puncin esplnica, despus de medir el tiempo de

protrombina, el cual no debe superar en ms de 5 segundos sobre el control normal y

tener un recuento de plaquetas por encima de 40.000/mm3. El procedimiento debe ser

muy rpido, pues la aguja no debe permanecer ms de 1 segundo en el bazo para no

desgarrar la cpsula. El estudio de la mdula sea sera una alternativa, pero adems de

ser doloroso, con frecuencia da resultados falsos negativos. Tambin es posible

encontrar los parsitos en material obtenido por puncin de ganglios linfticos e hgado.

En las biopsias de estos rganos se pueden observar nidos de parsitos intracelulares.

Las punciones en hgado y bazo tienen riesgo de hemorragia cuando hay problemas de

coagulacin. En sangre circulante es raro encontrar parsitos.

b) Cultivos. Con material de las punciones se hacen cultivos en varios medios, el ms

usado es el medio NNN, que se menciona en tripanosomiasis y en medio de Schneider.

Una vez sembrado se deja incubar a temperatura cambien te durante varios das.
 25

Despus de 6 das se revisa para buscar las formas flageladas o promastigotes mviles.

Estos cultivos no se descartan como negativos hasta despus de 4 semanas.

c) Inoculaciones. Las mismas muestras se pueden inocular intraperitonealmente en

anima les de laboratorio, pero necesitan varios meses de observacin para demostrar

los parsitos, en impresiones de hgado o bazo. Los animales ms empleados con este

fin son ratones, cricetos y perros. Estos ltimos son muy sensibles y desarrollan la

enfermedad.

d) Pruebas serolgicas. Las pruebas ms utilizadas son la inmunofluorescencia

indirecta y la prueba de ELISA que detectan la presencia de anticuerpos circulantes.

Tambin se han utilizado otras reacciones como la fijacin de complemento y la

aglutinacin directa. Todos estos procedimientos ayudan, especialmente en los casos

iniciales. Existe hipergammaglobulinemia, la cual se demuestra por electroforesis de

protenas; las gammaglobulinas estn elevadas con disminucin de la albmina. La

prueba de Napier o reaccin de formol-gel, consiste en la gelificacin del suero, despus

de agregarle unas gotas de formol puro, en casos positivos el suero 248 se enturbia y

gelifica en pocos minutos. Si despus de 20 minutos no ocurre el fenmeno, se da como

negativa. La positividad aparece a los 3 meses de iniciar la infeccin y es muy fuerte

alrededor del quinto mes. Esta gelificacin es consecuencia de la

hipergammaglobulinemia, pero no es especfica para la leishmaniosis visceral.

e) Reaccin de hipersensibilidad tarda. Es la misma prueba de Montenegro o

leishmanina ya descrita. Cuando est positiva indica que el paciente ha tenido contacto

previo con el parsito, pero pueden existir reacciones cruzadas entre las diferentes

leishmaniosis. Inicialmente la prueba es negativa, pero se vuelve positiva despus de 6

a 8 semanas de adquirida la infeccin. En los casos de enfermedad grave con gran

 26

deterioro del paciente, la prueba se hace negativa, lo cual corresponde a un estado de

anergia.

f) Exmenes complementarios. El hemograma muestra anemia marcada, acenta da

leucopenia, generalmente por debajo de 3.000 leucocitos y tendencia a la

linfomonocitosis. La anemia es generalmente normoctica y normocrmica, con

aumento de los reticulocitos; en algunos casos llega a ser macroctica hipocrmica.

Concomitante con lo mencionado se presenta trombocitopenia y alteracin de las

pruebas de coagulacin.

Tratamiento

El tratamiento especfico se hace con antimoniales pentavalentes, producto descrito en

leishmaniosis tegumentaria americana. La dosis de Sb es 20 mg/kg/da hasta un mximo de

850 mg/da, intravenoso o intramuscular durante un mnimo de 28 das, con mejores resultados

durante 40 das. El tratamiento se evala hasta que se obtenga la curacin clnica o la

normalizacin de la fraccin gammaglobulina de las protenas plasmticas y de las dems

pruebas de laboratorio, incluyendo la desaparicin de los parsitos en el aspirado de mdula

sea. Se deben tener en cuenta las reacciones secundarias y la toxicidad descritas

anteriormente. Tambin se ha utilizado anfotericina B, a la dosis sugerida para la leishmaniosis

mucocutnea con las precauciones correspondientes. Otros medicamentos son la pentamidina

durante 5 a 25 semanas y el alopurinol.

LIESHMANIASIS CUTANEA EN EL VIEJO MUNDO

La leishmaniosis del Viejo Mundo es producida por las especies de Leishmania: L. tropica, L.

major y L. aethiopica. La enfermedad producida por L. trpica, se conoce tambin como botn

de Oriente de tipo seco o leishmaniosis cutnea urbana. La causada por L. major se llama botn

de Oriente de tipo hmedo o leishmaniosis cutnea rural. La primera se transmite

 27

principalmente de hombre a hombre (antropontica) mientras que la segunda se adquiere de

reservorios animales (zoontica). La leishmaniosis por L. aethiopica se presenta en forma de

botn de Oriente y algunas veces como cutnea difusa y como mucocutnea.

Epidemiologa

Esta parasitosis se encuentra ampliamente distribuida en India, Etiopa, Unin Sovitica, pases

del Mediterrneo, China, Irn, Sudn y otros del Asia. En las zonas de alta endemia, la

enfermedad es ms frecuente en los nios menores de 10 aos. En algunas poblaciones la

prueba de Montenegro puede estar positiva en ms del 95 % de las personas. Los vectores

naturales de estas leishmanias son principalmente Phlebotomus papatasi y P. sergenti. Los

reservorios ms importantes son zorros y perros, aunque tambin pueden ser los roedores

silvestres. La transmisin de L. trpica se hace de hombre a hombre y tambin de roedores o

perros. La infeccin por L. major es de tipo zoontco con roedores como reservorios; en el

norte de Africa el roedor Meriones es uno de los ms importantes.

Patologa

Las lesiones se encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo y comprometen

la piel, sin hacer invasin visceral. Al comienzo de la infeccin se observan los amastigotes

dentro de los histiocitos en la epidermis. La lesin se ulcera progresivamente y se forma una

reaccin inflamatoria o granuloma similar al descrito en la leishmaniosis tegumentaria

americana. Los parsitos se encuentran en el tejido que estn formando el crter y en los

ndulos linfticos cercanos. Hay hipertrofia de la capa crnea, con hiperplasia de las papilas.

La infiltracin est formada por macrfagos, clulas plasmticas y linfoides.

Sintomatologa

Las lesiones producidas por L. (L.) major son generalmente ulcerativas, exudativas, con

inflamacin marcada, tienen un tiempo de incubacin entre una semana y dos meses. Las
 28

lesiones estn usualmente localizadas en los miembros, el tamao promedio es de 3-6 cm y por

lo general no producen metstasis a las mucosas. Aunque esta especie es ms agresiva, el

tiempo de cura espontnea es tambin ms corto (menos de seis meses). Una forma especial de

L. (L.) tropica es la leishmaniasis recidivans cutis o leishmaniasis lupoide, que tiende a recurrir

durante aos, causando lesiones desfigurantes. Las lesiones por L. (L.) tropica son menos

severas, afectan principalmente a los nios, se localizan por lo general en la cara, y el tamao

promedio menor es de 1-2 cm; el tiempo de incubacin es de 2-4 meses. Las lesiones suelen

curar de manera espontnea entre 1 a 2 aos y dejan una cicatriz en bajorrelieve que suele ser

bastante caracterstica. L. (L.) aethiopica generalmente causa lesiones, localizadas en la cara.

Puede extenderse a travs de ppulas satlite, produciendo lesiones en placas o ulcerativas.

Tiende a curar lentamente en periodos entre 2-5 aos. En un grupo de personas esta especie

produce leishmaniasis cutnea difusa, con grandes placas y ndulos que tienden a confluir,

pero en general no ulceran. De manera ocasional tambin produce compromiso mucoso.

Tambin se ha descrito esta forma, infrecuentemente, causada por L. (L.) major y L. (L.)

donovani en frica (Sudn, Chad y Etiopa).

Diagnstico y tratamiento

Tanto los procedimientos de diagnstico, como de tratamiento, son los mismos que se utilizan

en la leishmaniasis tegumentaria americana. La dosis de los antimoniales pentavalentes, para

todas las especies mencionadas, es de 10-20 mg/kg/da durante 20 das consecutivos. Si las

lesiones no curan en seis meses, se puede repetir el mismo esquema teraputico. Las lesiones

por L. (L.) aethiopica generalmente no responden a las

dosis usuales de antimoniales pentavalentes, por lo que se recomienda el uso de pentamidina o

de la combinacin de antimonio pentavalente (20 mg/kg/da) ms paromomicina (15 mg/

kg/da).
 29

La pomada de uso tpico de paromomicina al 15% ms metilbenzetonio al 12% ha mostrado

ser eficiente para las infecciones de L. (L.) major en Israel (77% de cura).

LEISHMANIA EN EL PER
 30

Bibliografa

1. Ampuero, J. (2000). Leishmaniasis. Lima: Ministerio de la salud.

2. Becerril, M. (2011). Parasitologa mdica. Mc Graw Hill.

3. Botero, D. (1998). Parasitosis humanas. Medellin: CIB.

4. Gamboa, R. (s.f.). Medicina tropical. Revista medica de Costa Rica y Centroamerica.

5. Llop, V. y. (2001). Microbiologa y parasitologa mdicas. La Habana: Ciencias

Mdicas.

6. Manuel, A. (s.f.). Gua de prctica clnica basadas en la evidencia. Seguro social de

salud.

7. Myriam Consuelo Lopez, A. C. (s.f.). Atlas de parasitologa. manual moderno.

8. Pabn, J. (2014). Parasitologa clnica. MEDBOOK.

9. Piel latinoamericana. (18 de Noviembre de 2010). Obtenido de http://piel-

l.org/libreria/item/339

10. T. del Rosal Rabesa, F. B.-A. (2010). Leishmania cutanea. Pediatria atencin

primaria.

11. Urribaren, T. (2017). Departamento de parasitologa y microbologia. Obtenido de

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/leishmaniosis.html

12. Werner. (2013). Parasitologa humana. Mexico: Mc Graw Hill.