"Año del Diálogo y Reconciliación Nacional"

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: Dr. Fredy R. Bermejo Sánchez

CICLO: VI

TEMA: Caso clínico

ESTUDIANTE: Cuadros Gaspar Carlos Miguel

HUACHO-PERÚ

2018
Contenido
"Año del Diálogo y Reconciliación Nacional"..................................................................................................... 1
I. ANAMNESIS ......................................................................................................................................... 3
II. EXPLORACIÓN FÍSICA .......................................................................................................................... 6
III. DIAGNOSTICO .................................................................................................................................... 7
IV. PLAN DE TRABAJO............................................................................................................................ 10
V. TRATAMIENTO .................................................................................................................................. 10
Bibliografía ............................................................................................................................................ 10
 Historia clínica

I. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombres y apellidos: M. C. R. J.

 Edad: 25 años

 Sexo: Femenino

 DNI: 72991184

 Raza: Mestiza

 Religión: católico

 Idioma: Castellano

 Lugar de nacimiento: Lima

 Lugar de procedencia: Lima

 Domicilio: Jr. Huarocondo 112- 2 zona Tahuantinsuyo - Independencia

 Fecha de cumpleaños: 14 de Julio

 Estado civil: soltera

 Numero de celular: 9964330971

 Ocupación: Ninguna

 Grado de instrucción: Estudio superior completo

 Fecha de ingreso: 13/10/18

 Fecha de confección de la H.C.: 20/10/18

 Persona responsable: Leoncia Jaime Bernal

 Tipo de anamnesis: Mixta

 Elaborado por: Cuadros Gaspar Carlos Miguel

2. Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: +/- 1 año y medio

 Forma de inicio: Insidioso

 Curso: Progresivo

 Signos y síntomas principales

o Alucinaciones.

o Delirios.

o Aislamiento social.

 Relato

Mujer de 25 años de edad e iniciales M.C. es llevada a emergencia por sus familiares

debido a que la paciente golpeó constantemente en las puertas de sus casas mientras

gritaba. Los familiares informan que la paciente vive en un apartamento sola y

aislada de luz natural, lleno de basura y suciedad. También mencionan que la

paciente se ha comportado de forma extraña durante el último año, dejando de lado

a la familia y sus actividades. La paciente refiere que dejó su trabajo como secretaria

de una reconocida empresa hace 7 meses, por el consejo de unas voces que le decían

que su casa era más segura. También explicó que se ha estado defendiendo de los

extraterrestres, que intentaron atraparla para posteriormente usarla como prueba y

además nos menciona que comenzó a recibir mensajes ocultos en el cielo y en su

Facebook, en los que ponía en evidencia que existía una conspiración alienígena.

 Funciones biológicas

o Apetito: Conservado

o Sed: Conservado

o Sueño: Conservado

o Orina: Sin alteraciones.

 o Deposiciones: Sin alteraciones.

o Variación de peso: Niega haber perdido peso.

3. Antecedentes

3.1.Antecedentes personales

3.1.1. Generales

 Domicilio: material noble y cuenta con servicio de agua, luz y desagüe.

 Miembro del grupo domestico: Padre, madre y hermano.

 Hábitos nocivos: Niega

 Ocupación: Secretaria

 Vestimenta: En mal estado y sucio.

 Alimentación: Variada

3.1.2. Fisiológicos

 Prenatales:

o Meses de gestación: 9 meses

o Control prenatal: No recuerda

 Natales:

o Edad gestacional: 9 meses

o Parto: Eutócico

o Peso y talla: No recuerda

 Postnatales:

o Lactancia y ablactancia: No recuerda

o Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones

o Edad de primeros pasos: No recuerda

o Primeras palabras: No recuerda

 Inicio de actividad sexual: 18 años, refiere uso de métodos anticonceptivos

  Número de parejas: 2

3.1.3. Patológicos

 Inmunizaciones: Completa

 Alergias: Niega

 Transfusiones sanguíneas: Niega

 Enfermedad de la infancia: Niega

 Enfermedades medicas: Niega

 Hospitalizaciones anteriores: Niega

3.2.Antecedentes familiares

 Mama: Aparentemente sana

 Papa: Hipertensión arterial

 Hermano: Aparentemente sano

 Tío: Esquizofrénico

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. EXAMEN FISICO GENERAL

1.1.Signos vitales:

 P.A.: 130/80 mmHg

 F.C.: 94 lat. por minuto

 F.R.: 20 resp. por minuto

 Temperatura: 37,5 °C

 Peso: 60 kg

 Talla: 1, 65 m
 1.2.Estado general: AREG, AREN y AREH

1.3.Piel y faneras: Llenado capilar menor a 2 segundos.

1.4.Piel: No presencia de lesiones.

1.5.Uñas: No cambios de coloración.

1.6.Cabellos: Buena implantación

1.7.TCSC: No presencia de edema.

1.8.Aparato locomotor: Rangos articulares conservados

1.9.Sistema linfático: No se palpan ganglios

2. EXAMEN FISICO REGIONAL

2.1.Cabeza: normocéfalo, simétrica y pupilas isocóricas no reactivas.

2.2.Tórax y aparato respiratorio: no tirajes, vibraciones vocales conservadas, sonoridad

conservada y murmullo vesicular pasa bien.

2.3.Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no presencia de soplo.

2.4.Abdomen: No lesiones ni tumoraciones, ruidos hidroaéreos positivos, timpanismo

conservado y abdomen depresible a la palpación.

2.5.Aparato genitourinario: Puño percusión negativa y puntos renoureterales negativos.

2.6.Neurológico:

III. DIAGNOSTICO

6.1. Diagnostico presuntivo

 Esquizofrenia paranoide
6.1.1. Criterios diagnostico
 Presentar durante un periodo de un mes dos o más síntomas como delirios, alucinaciones,

discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico y síntomas

negativos.

 Desde el inicio del trastorno las relaciones en el trabajo, interpersonales y el cuidado está

por debajo del nivel.

 Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses.

 Se han descartado trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo o bipolar.

 El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia.

6.1.2. Criterios de inclusión

 Ambos sexos.

 Tener un diagnóstico de Trastorno Esquizofrénico según los criterios

internacionales (DSM-V o CIE-10).

 Esquizofrenia parafrénica.

6.1.3. Criterios de exclusión

 Estado paranoide involutivo.

 El trastorno no es atribuible a un trastorno mental orgánico

 El trastorno no es atribuible a intoxicación, dependencia o abstinencia de sustancias

psicoactivas.

6.1.4. Psicopatología

En la actualidad se desconoce la causa de la esquizofrenia. Sin embargo, cada día se

profundiza en el conocimiento de los distintos factores (genéticos, ambientales,

familiares y sociales) que pueden influir en la aparición de la enfermedad, así como en

su fisiopatología y neuroanatomía. se propone que la esquizofrenia es una enfermedad

del neurodesarrollo caracterizada por una neurotransmisión glutaminérgica modulada

de manera inadecuada secundaria a interneuronas GABAérgicas disfuncionales en

regiones extendidas del cerebro. Los desequilibrios sutiles en la neurotransmisión de

GABA / glutamato pueden explicar los déficits cognitivos, sociales y de coordinación

motora informados en las etapas pre-psicóticas de la esquizofrenia. Los episodios

psicóticos emergen más tarde como resultado del aumento de la neurotransmisión

 glutaminérgica provocada por el aumento de la neurotransmisión dopaminérgica de la

adolescencia y la edad adulta temprana. La neurotransmisión glutaminérgica excesiva

durante los primeros episodios psicóticos puede explicar las reducciones progresivas en

la materia gris y blanca informadas en pacientes con esquizofrenia en estudios

prospectivos recientes.

6.2. Diagnostico diferencial

 Trastornos mentales orgánicos: Abuso de sustancias y toxicidad por drogas

(cocaína, LSD, mezcalina, marihuana, alcohol, antidepresivos, l-dopa, efedrina,

cimetidina, carbamazepina, etc.), lesiones expansivas cerebrales, TEC, infecciones

cerebrales, endocrinopatías, lupus, ACV., porfiria, delirio, demencia, etc. La

presencia de trastornos de conciencia, orientación, juicio, memoria, orientan al

cuadro orgánico.

 Trastornos afectivos: Cuando los cuadros afectivos van acompañados de psicosis es

difícil diferenciarlos de la esquizofrenia en la fase aguda, el diagnostico diferencial

dependen de la relación temporal entre los síntomas afectivos y los esquizofrénicos

y de su duración relativa.

 La psicosis reactiva breve: Se presenta menos de 4 semanas y está relacionada con

un estrés psicosocial.

 Los trastornos delirantes paranoides: No se asocian con delirios extraños,

asociaciones inconexas, incoherencia o alucinaciones.

 Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, fronteriza): Pueden ir con

síntomas sicóticos transitorios que remiten en el curso de horas o días.

 Trastorno obsesivo compulsivo e hipocondría: El sujeto afectado puede justificar

sus síntomas con razones exageradas y casi delirantes, pero admite el carácter

irracional de sus preocupaciones.

  El retardo mental: Con conducta extraña, pude parecerse a la esquizofrenia, pero la

presencia de delirios y alucinaciones que no sean atribuibles a problemas de

comunicación dan el diagnóstico.

 La simulación y el trastorno ficticio: Los síntomas son manejados a voluntad se

deben a situaciones especiales (cárcel). Los síntomas se presentan en forma atípica.

IV. PLAN DE TRABAJO

Interconsulta a psiquiatría.

V. TRATAMIENTO

Bibliografía

 Diresacusco. (s.f.). Guia de práctica clínica en esquizofrenia. Recuperado de

http://www.diresacusco.gob.pe/salud_individual/servicios/Gu%C3%ADas%20de%20

Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20MINSA/Propuestas%20previas%20de%20

GPC/Gu%C3%ADas%20Pr%C3%A1cticas%20Cl%C3%ADnicas%20en%20Salud%

20Mental/GUIA%20DE%20ATENCION%20PARA%20ESQUIZOFRENIA.p

 Instituto Nacional de Salud Mental (2015). La esquizofrenia. Recuperado de

www.nimh.nih.gov

 OMS (2004) Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10).

Madrid: Editorial Médica Panamericana

 Paz, R. (2005). Modelos fisiopatológicos de la esquizofrenia. Recuperado de

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-

92272005000400006
 Psiquiatría, A. A. (2014) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos DSM-5.

Artington VA: Asociación Americana de Psiquiatría.