UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA II

HISTORIA CLNICA
IPRESS HRA
Servicio Neurologia
Numero de cama 244.C
Nmero de HC 651022

1. ANAMNESIS
FILIACIN

Apellidos y Nombres: YQG

Sexo Masculino Raza
Edad 18 Fecha de nacimiento
Estado Civil Soltero Religin
Instruccin Universitario incompleto Ocupacin
Lugar de nacimiento Lugar de procedencia
Fecha de ingreso 10/10/16 Fecha de HC
Tipo de Anamnesis Directa Persona responsable
Domicilio Telfono | Celular

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso de la Enfermedad

2 dias Brusco Estacionario
Sntomas principales
Cefalea, Hemiplejia izquierda, nauseas, vmitos, letargo, somnolencia, hipo.
Relato Cronolgico
Paciente masculino de 18 aos refiere cefalea hace dos das localizada en regin
temporal derecha, de tipo opresivo y punzante con intensidad 9 de 10 con una
duracin aproximada de media hora y no se atena al descanso sumando a eso una
sensacin de sed por lo que a la bipedestacin sufre una cada abrupta lastimndose
el hemicuerpo izquierdo sin prdida de conciencia ni fotofobia ni escotomas ni otra
disautonoma. Post cada refiere haber presentado disminucin de la fuerza en
hemicuerpo izquierdo mantenindose en decbito supino (aprox. 1hora). Siendo
ayudado por su hermana y al persistir el cuadro se pone en reposo (aprox. 1 hora). Al
cuadro se agrega hipo intenso con duracin de aprox.5 minutos. Al no ceder la cefalea
y hemipleja es trasladado de emergencia al HRA, donde se agrega nauseas con
arcadas que llegan a vmitos con contenido alimenticio.

ELABORADO POR: Magaly Lizana Medrano

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Es derivado a Hospitalizacin, hace un da; Persiste el cuadro agregndose

somnolencia, letargo, nuseas con arcadas que llegan a vomitos en 3 oportunidades
e hiperreflexia.
Paciente refiere antecedente de episodios cefalea en la regin temporal
derecha de intensidad 2 /10, sin irradiacin y que se ceda al dormir con una
frecuencia de 3 veces por semana e intermitente a los meses (1 ao aprox).

Funciones Biolgicas
Apetito Sed Sueo

Hiporexia Hipodipsia Intermitente, superficial

Orina Deposiciones Peso

No evaluado Normopeso
No evaluado

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales Generales

Niega alcoholismo y consumo de drogas.
Hbitos nocivos Hbitos de permanencia excesiva frente de la computadora - Pocas
horas de sueo (4 horas).
Antecedentes Personales Fisiolgicos
Inmunizaciones Completas
Parto Distcico( 8 meses)
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades congnitas No refiere
No refiere
Enfermedades de la infancia

No refiere
Enfermedades infecciosas

No refiere
Infecciones Trasmisin Sexual

Enfermedades crnicas Paciente no refiere

Psicolgicos | Psiquitricos -Depresin constante,
Alrgicos No refiere
Quirrgicos No refiere
Traumatismos Madre refiere cada a los 8 aos
Intoxicaciones No refiere
Transfusionales No refiere

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2. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPA
Paciente en decbito dorsal activo, de aparente regular estado general, somnoliento, con edad aparente
de 20 aos.

EXAMEN GENERAL

PA 110/70 mmHg Temperatura 36.7*C

FC 78 lpm Peso
Signos Vitales
FR 19 respmin Talla
Sat O2 89 % IMC
Aspecto General Facies Gravedad Moderada

Piel hmeda y elstica.

Piel
Presenta lesiones post traumticas primarias tipo escoriaciones en codo y dorso de
la mano izquierda de aprox 4 cm.

1. Trofismo: distribucin simtrica.

TCSC 2.Signos de inflamacin: no presenta ningn signo de inflamacin
3.Ganglios y vasos linfticos superficiales: no son detectables a la palpacin

1. Inspeccin: no se detectan asimetras, ni masas visibles. ni supuracin

2.Palpacin: de los ganglio superficiales de la cabeza y cuello
Linfticos -Sensibilidad: indoloros
-Consistencia: blanda
-Movilidad: mviles

1. Palpacin: sensibildad profunda y superficial conservada. No puntos dolorosos.

Locomotor -Inspeccin: no hay prescencia de sifosis, escoliosis y lordosis

EXAMEN REGIONAL

1.Craneo: normoceflico, sin lesiones traumaticas ni congenitas

Cabeza
2.Pupilas: .isocoricas, fotoreactivas, no midriticas, no mioticas.

1.Inspecion
1.1.Alteraciones generales: buen estado de nutricin,
1.2.Estatica: no hay abovedamientos, ni retracciones
Ap, Respiratorio
1.3.Dinamica: no se encuentran alteraciones en el tipo, frecuencia, amplitud
respiratoria, ritmo respiratorio 3.2.1
2.Palpacion:- No hay alteraciones de la sensibilidad, vibraciones locales
normales

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3.Percusion: pulmn sonoro, hgado matido, espacio de traube y estomago

tiempanico
4. Auscultacion: respiracin laringotraqueal, murmullo vesicular, respiracion
broncovesicular normal.

-Ruidos Rtmicos, no se auscultan soplos. Pulso normal. ausencia de

Ap. Cardiovascular
circulacin colateral
Abdomen blando depresible no doloroso a palpacin superficial y profunda.
Abdomen
Ruidos Hidroareos positivos.

1.Nivel de consciencia: Somnoliencia Glasgow 13/15 (AM=5, AO=3, AV=5)

2.Funciones superiores
2.1.Lenguaje
-Expresin: Lenguaje espontaneo, automtico, provocado, elaborado
-Compresin: pruebas de designacin, ordenes repeticin conservadas
2.2.Praxia:
-Gestos transitivos: responde al echarse en cama y tomar la colcha
-Gestos intransitivos: Responde a gestos elementales
2.3.Gnosias
-Tactiles: Responde,
-Visuales: Responde, objetos, imgenes, colores
-Visuespaciales: Responde
-Auditivas: responde con palabra coherentes

3.Pares craneales y campo:

I Par craneal: no hay alucinaciones olfatorias
II Par craneal: campo visual sin hallazgos, fondo de ojo no evaluado
III, IV y IV Pares craneales:
Motilidad ocular extrnseca (exploracin en H)
no presenta oftalmoplejia, ni nistagmos
Motilidad ocular intrnseca (Exploracion de la pupila) : , pupilas de tamao,
semetra y forma sin hallazos relevantes, replejos fotomotor, consensual de
Neurolgico
acomodacin y conergencia normales
V Par craneal:
Exploracin sensitiva:
Exploracin motora y de los reflejos:
VII Par craneal: paralasis facial central
VIII Par craneal: no presenta hipoacusias
IX Par craneal: reflejo farngeo conservado
X Par craneal; calidad y articulacin de la voz conservada
XI: no contracturas en trapecio ni esternocleidomastoideo
XII: movimientos de la lengua sin alteraciones

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4.Funcion motora
4.1.Trofismo: no se evidencia hipotrofia muscular en ninguna de la
extremidades superiores e inferiores, no presenta asimetras, ni contracturas
4.2.Tono: Presencia de hipertona en hemicuerpo izquierdo
4.3.Motilidad activa voluntaria maniobra de Mingazzini (+) en MS Izquierdo
4.4. Motilidad activa involuntaria
-Reflejos osteotentidonosos:, nasopalpeblal, maseterino, bicipital, estiloradial,
tricipital, cubitopronador presentes, pero hiporreflxicos
-Reflejos cutaneomucosos: reflejo cutaneoplantar negativo, Hoffman positivo,

5.Funcion sensitiva
-Superficial y Profunda conservada

6. Coordinacion, estatica y marcha.

-Taxia estatica: No se evalu
-Taxia dinmica: No se evalu

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ANLISIS PROPEDUTICO
RELACIN DE PROBLEMAS
Sntomas Signos Sndromes
Cefalea Hemiplejia izquierda
Letargo Nauseas
Vmitos
Somnolencia
Hipo
-Cuadriparesias -Alteracin de la conciencia -Sndrome
-Hipoestesia cerebeloso
-Sndrome
lobar
-Sndrome
medular
-Sndrome
sensitivo

-Fatiga -Diarrea -Sndrome

-Encas sangrantes anmico
-Alteracin de la conciencia -Sndrome
dispptico
-Sndrome
lobar

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS

Problemas Diagnsticos Problemas Teraputicos

-Alteracin de la conciencia -Alteracion de la conciencia
-Pobreza de datos en cuanto a la anamesis
-Ausencia de presencia constante de familiares

ANLISIS DE PROBLEMAS DIAGNSTICOS

Problema Diagnstico Hiptesis Diagnstica Plan de Trabajo

Enfermedad de Wernicke/
Alteracin de la conciencia Enfefalitis Aguda Diseminada
/Anemia megaloblastica

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