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CATEDRA DE SEMIOLOGIA
NEUROLOGICA UNIVERSIDAD NACIONAL
JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
DR. EDWIN SUAREZ ALAVARDO

ANAMNESIS

1. FILIACION
Nombre Nuñez cano jesus alberto……………………............ Edad:. …..30 años…Sexo: masculino
HC: 305965 Fecha de Ingreso:21/11/19
Lugar de Nacimiento LIMA HUAURA SANTA MARIA Religión CATOLICO..
Domicilio asoc. Centro poblado los pinos etapa 1 MZ T2 LT04 Teléfono: …………..........................
Estado civil. soltero Grado instrucción secundaria incompleta 3 er año Ocupación
…………………………..
INFORMANTE SAMU Teléfono ……………………………..

2. ANTECEDENTES : PACIENTE NO RESPONDE AL INTERROGARRIO ,

LENGUAJE CONFUSO

a. Epidemiológicos: …………………….……………………………………………………………..
b. Familiares:
- Padre: ………………………………………………………………………………………………….
- Madre: ………………………………………………………………………………………………….
- Hermanos: ………………………………………………………………………………………….....
- Otros: …………………………………………………………………………………………….…....
c. Fisiológicos: ……………………………………………………………………………………………..
FUR: ………………………………... G …. P ………………………..
d. Patológicos: HTA ( ) DM ( ) OBESIDAD ( ) TBC ( )
Otros:..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
e. Quirúrgicos: ................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................
f. RAM: ...........................................................................................................................................
g. Historia Social: .......................................................................................................................
- Empleos: ..................................................................................................................................
- Viajes: ......................................................................................................................................
h. Hábitos Nocivos: .........................................................................................................................
 2
1

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad +/- 7 HORAS Forma Inicio BRUSCO Curso PROGRESIVO

Signos y síntomas principales:
MINUTOS…………………
DOLOR MIEMBRO INFERIOR IZQUIERO Tiempo: 30
CONFUSIÓN Tiempo: 7 HORAS MINUTOS
……………………………………..……… Tiempo: …………………
…………………………………………..… Tiempo: …………………

RELATO CRONOLOGICO
PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS ES TRAÍDO POR PERSONAL DE SAAMU A LAS 4:50 A.M.
LOS CUALES REFIEREN ENCONTRARLO EN APARENTE ESTADO DE EBRIEDAD, AUMENTO DE
VOLUMEN Y DOLOR A LA MOVILIZACION DE TOBILLO IZQUIERDO, ESTIGMA DE SANGRADO
NASAL, HERIDA ESCORIATIVA EN REGION OCCIPITAL. .

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: DISMINUIDO sed: AUMENTADA orina: SONDA FOLEY deposiciones: NORMAL sueño:
NORMAL…………peso: …………

5. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN FISICO

PA: 110/60 FC: 77 FR: 20. T°: 36 SATO2 (FIO2): 96% Peso: ………….…
2.1. EXAMEN GENERAL :
PACIENTE AREG, AREN Y AREH, CON ALIENTO ETILICO.
 Piel y faneras: LESION ESCORIATIVA A NIVEL DEL SACRO
TCSC: NO EDEMAS
Sistema Linfatico: NO ADENOPATIAS
Aparato Locomotor…TUMEFACCION Y DOLOR A LA MOVILIZACION A NIVEL DEL
TOBILLO IZQUIERDO
2.2. EXAMEN REGIONAL
 CABEZA HERIDA DE CONTINUIDAD EN LA REGION OCCIPITAL
Ojos: PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ.
Región Nasal NORMAL
Oídos…NORMAL
Región Oral…………………………..…………………Mallampati………………………….
 CUELLO…NORMAL
 REGION MAMARIA…………………………………………..……………………………...
 TORAX Y PULMONES Insp: ……………Vibraciones vocales …….Percusión: ….……
 tets de Green(hacer toser 03 veces)………tets de la bicicleta invertida……..x2’(N<100)
Auscultación ………………………………………………………….... ………………………
 APARATO CARDIOVASCULAR: Choque punta …………… Injur. yug: ...............
capacidad funcional metabolica: METs............ RQ................ ASA.............
Pulso: F................. R .................................... A .................... D ................ S ........................
Auscultación: .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 ABDOMEN:
Inspección: ........................................... Auscultación ...............................................................
Percusión: ............................................................. Palpación: ..............................................
 GENITOURINARIO
PRU ............................................................. PPL. ...........................................................
Genitales: .......................................................................................................................................
 TV …………………………………………………………………………………………..
 TR …………………………………………………………………………………………..

EXAMEN NEUROLOGICO: Dominancia:

Facies…………………………………………………………………………..
 Marcha: DIFERIDA
Escala de GLASGOW NO EVALUABLE PORQUE EL PACIENTE ESTA SEDADO.
ESCALA DE RAMSAY : PACIENTE DORMIDO, RESPUESTA LENTA A ESTIMULOS
(NIVEL 4)

 LÓBULO FRONTAL
Fasia: ……………….. Praxia:….…………….Gnosia:…………… Mnesia: ……………….
 LÓBULO PARIETAL Derecho Izquierdo
Astereosgnosia ( ) Astereosgnosia ( )
Anosognosia ( ) Discalculia ( )
Apraxia de construc. ( ) Disgrafía ( )
 LÓBULO OCCIPITAL
Visión ………………… …………………..
 LÓBULO TEMPORAL
Memoria reciente: ……………………………………………………………………………..
 GANGLIOS BASALES
Movimientos Involuntarios ……………………………………………………………………...
 CEREBELO Derecho Izquierdo
Metría: Indice – Nariz: …........…………… .....………………….
Talón – Rodilla: ……………......…. I …………………….
Diadococinesia: ................................ ....................................
Signo del rebote ................................. ..................................
Cronometría: Indice – indice: …………………………....................................................…....
Paleocerebelo : Nistagmo ……………….. ..................................
Disartria ...............................................................................................................................
Ataxia …………………………………….………………………………………………….…..

 NERVIOS CRANEALES
I.- Olfatorio ……………………………………………………………………………………
II.- Optico Derecho Izquierdo
Agudeza visual ……………………… ………………………...
Campos visuales
 Visión de colores ……………………. ……………………….
Fondo de ojo ……………………… ………………………
III- IV- VI:
Ducciones
Pupilas …………………mm……. ……..…………mm……..
Párpados ……………………………. ……..……………………..
V: Trigémino
Función motora ……………………………. ……………………………..
Función sensitiva ……………………………. ……………………………..
Función refleja (corneal, conjuntival)…………….. ……………………………..
VII: Facial
Función motora ……………………………. ……………………………..
Funcion sensitiva …………………………… …………………………….
Función sensorial ……………………………. ……………………………..
VIII: Vestibulococlear rinne ………… weber …………… schwabach………….
Función vestibular ……………………………. ……………………………..
Función coclear ……………………………. ……………………………..
IX- X Glosofaríngeo y Neumogástrico …………………. ……………………………
XI: Espinal ……………………………. ……………………………..
XII: Hipogloso ……………………………. ……………………………..
REFLEJOS Derecho Izquierdo
Mentoniano …………………….. ……….…………….
Coracobraquial …………………….. ……….…………….
Bicipital …………………….. ……….…………….
Estilorradial …………………….. ……….…………….
Cúbitopronador …………………….. ……….…………….
Tricipital …………………….. ……….…………….
Cutáneoabdominal superior …………………….. ……….…………….
Cutáneoabdominal medio …………………….. ……….…………….
Cutáneoabdominal inferior …………………….. ……….…………….
Cremasteriano …………………….. ……….…………….
Patelar …………………….. ……….…………….
Aquíleo …………………….. ……….…………….
Hoffman …………………….. ……….…………….
 Babinski …………………….. ……….…………….
Clonus …………………….. ……….…………….
Prehensión …………………….. ……….…………….
Succión …………………….. ……….…………….
Palmomentoniano …………………….. ……….…………….
 ESFINTERES: …………………………………………………………………………………
SENSIBILIDAD Derecho Izquierdo
o Superficial
 Dolor …………………….. ……….…………….
 Temperatura …………………….. ……….…………….
 Tacto superficial …………….. ……………..
o Profunda
 Palestesia …………………….. ……….…………….
 Batiestesia …………………….. ……….…………….
 Barognosia …………………….. ……….…………….
o Nivel sensitivo ……….………………………………………….…………….
 MOTILIDAD Y FUERZA MUSCULAR (0-5) Derecho Izquierdo
o Miembro superior:
 Juramento de Barré .……………… ……………..
 Flexión de bíceps .……………… ……………..
 Extensión de muñeca .……………… ……………..
 Flexión de muñeca .……………… ……………..
 Pinzamiento .……………… ……………..
 Prensión .……………… ……………..
 Interóseos .……………… ……………..
o Miembro inferior:
 Mingazzini .……………… ……………..
 Flexión de cadera .……………… ……………..
 Flexión dorsal del pie .……………… ……………..
 Flexión plantar del pie .……………… ……………..
 TONO MUSCULAR: .……………… ……………..
 SIGNOS MENINGEOS: Rigidez de nuca …………………………….
 Brudzinsky ………………..………… Kerning …………………….
 EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL
Inspección: .........................................................................................................................
Percusión: Dandy ........................................... Romand …. .................................
Flexión de columna …………………………………………………………………..
Extensión de columna.........................................................................................................
Marcha de punta …. …………………… ……………………
Marcha de taco .................................. .................................
Lasegue …………………….. ……….…………….
Gowers - Bragard …………………….. ……….…………….
Patrick (FABERE) …………………….. ……….…………….
Punto sacroiliaco …………………….. ……….…………….
Frankel A( ) B ( ) C( ) D ( ) E( )
Nivel sensitivo …………………………… Nivel Motor ……………………………
Electromiografía .................................................................................................................
Radiografía de columna: ....................................................................................................

DIAGNOSTICOS CLINICOS PRESUNTIV

1.
2. Traumatismo encefalocraneano
1. HTE
2. FRACTURA DE TOBILLO IZQUIERDO
DIAGNOSTICOS NEUROLOGICOS:
SINDROMICO
1. Síndrome frontal
2. Síndrome epiléptico (post traumático)
3. Síndrome hipertensión endocraneal
TOPOGRAFICO
1. Fractura de cráneo en la region occipital y parietal izquierda
2. Contusion hemorragica bifrontal
1. Hematoma epidural y neumoencefalo en región parietal izquierda
2. Neumoencefalo en región occipital izquierdo.
FISIOPATOLOGICO (NOSOGRAFICO)
3. Lesiones primarias (daño directo)
 a. Fractura de cráneo
b. Contusion cerebral
4. Lesion secundaria (consecuencia de injuria primaria).
a. Hematoma epidural
5. Hipertensión Endocraneana focal (debido al hematoma y neumoencefalo)
ETIOLOGICO
1. Caída en un pozo (traumatismo)

Plan de
trabajo
Hemograma
completo
Control con
tac sin
contraste +
ventana
osea para
poder ver la
evolucion
del paciente y
la fractura.
Antibioticos
como
ceftriaxona o
clindamicina
por 10 dias ,
debido a que es
una trauma
abierto (tec
abierto)
Interconsulta a
traumatologia
(evaluacion de
la fractura del
miembro
inferior
izquierdo).

Comentario

El traumatismo craneoencefalico definido como aquella alteracion neurologica luego de un traumatismo a

nivel del encefalo.Esta representado en el caso de nuestro paciente y en su placa se encontró la presencia
de un hematoma epidural en la region parietal izquierda.Para saber si es necesario la intervencion
quirurgica, se aplicaron los criterios de CHESNUT ( hematoma > 15 mm o una desviacion de la linea media
> 5 mm) en el cual se demostró que no cumplia con ningun criterio,ya que el hematoma tenía un grosor de
5 mm aproximadamente y no desviaba la linea media, concluyendo como un traumatismo encefalo
craneano – no quirurgico.