TUMOR DE PÁNCREAS CON

COMPROMISO DE VÍA BILIAR

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

PANCREAS TUMOR WITH BILE DUCT

INVOLVEMENT

ECOGRAPHICAL DIAGNOSIS

Franco Farrachol Marcela E.

RESUMEN:
Con el desarrollo tecnológico y la introducción de imágenes armónicas, la ecografía abdominal se
ha convertido en un estudio de elevado valor diagnóstico para evaluar compromiso de la vía biliar
por compresión debida a tumores pancreáticos. La mayoría son benignos, aunque algunos de ellos
tienen potencial maligno, y es fundamental establecer un correcto diagnóstico para indicar el
tratamiento adecuado. A su vez el advenimiento de la ecoendoscopía, ha revolucionado el
diagnóstico y manejo de muchas patologías de la vía digestiva, entre ellas la pancreática,
convirtiéndose en un examen imprescindible en el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente
con hepatobiliopancreático.
PALABRAS CLAVE: Ecografía. Vía biliar. Cáncer de páncreas. Ecoendoscopía.
ABSTRACT:
With the technological development and the introduction of harmonic images, abdominal
ultrasound has become a study of high diagnostic value to evaluate bile duct compromise due to
pancreatic tumors. The majority are benign, although some of them have malignant potential, and it
is essential to establish a correct diagnosis to indicate the appropriate treatment. In turn, the advent
of echoendoscopy has revolutionized the diagnosis and management of many pathologies of the
digestive tract, including the pancreatic, becoming an essential test in the diagnostic and therapeutic
approach of the patient with hepatobiliopancreatic
KEY WORDS: Ultrasound. Bile duct. Pancreatic cancer. Echoendoscopy.
INTRODUCCIÓN:
La obstrucción de la vía biliar es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el
hígado hacia la vesícula biliar y el intestino delgado. Una de sus causas posibles incluye al
adenocarcinoma pancreático que representa aproximadamente el 85-90 % de todas las neoplasias
malignas pancreáticas, y es la segunda malignidad gastrointestinal, lo cual crea un efecto
compresivo sobre la vía biliar. La ecografía es el estudio de elección para dilatación de la vía biliar,
con una sensibilidad del 90 % para detectar la obstrucción. Su desempeño diagnóstico para definir
la causa que es entre un 30-70%. El advenimiento y desarrollo de la ecoendoscopía, ha tenido un
impacto importantísimo como complemento de la ecografia convencional, la TC y la resonancia,
para el diagnóstico y manejo de las masas tumorales del páncreas que compromeneten la vía biliar.

DESARROLLO:
El estudio inicial en pacientes con sospecha clínica de afectación hepato- biliopancreática es a
menudo la ecografía abdominal (Fig. 1), pese a los recientes avances tecnológicos en las pruebas de
imagen, no ha sido desplazada como primer escalón diagnóstico debido a su inocuidad, amplia
disponibilidad, su bajo costo y la falta de exposición a la radiación, que puede ser particularmente
importante en el embarazo y en neonatos. Permite detectar neoplasias pancreáticas, valorar la vía
biliar/ conducto pancreático, evaluar las estructuras vasculares peripancreáticas (con técnica
Doppler), metástasis hepáticas y en ocasiones implantes peritoneales. Si bien, existen limitaciones
para el estudio del páncreas debido a la interposición de gas intestinal y ser una exploración
operador-dependiente, no deja de ser el más utilizado (1).

Fig. 1: Ecografía abdominal: formación hipoecoica a nivel de la cabeza pancreática (flecha roja) que
produce dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha blanca), distensión de la vesícula biliar
(asterisco blanco) y dilatación de la vía biliar principal (cabeza de flecha blanca), así como
dilatación del conducto pancreático (flecha azul).

Extraida de: Revista Española, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz (SESCAM)
- Cuenca/ES, “Utilidad de la ecografía abdominal en el estudio de las masas pancreática”.

El 85 % de los adenocarcinomas de páncreas surgen del epitelio ductal. Alrededor del 60-75% de
tumores asientan en la cabeza pancreática, causando clínica de ictericia obstructiva (coluria, acolia
y prurito), habitualmente asociado a dolor en epigastrio y pérdida de peso, en etapas relativamente
poco avanzadas de la enfermedad. El 15% de las neoplasias se desarrollan en el cuerpo pancreático
y el 5-10% lo hacen en la cola. En estos casos el pronóstico es peor, ya que con frecuencia son
asintomáticos hasta alcanzar estadíos avanzados(2).
Los principales objetivos del ecografista son distinguir un páncreas normal de otro anormal,
diferenciar la pancreatitis de las neoplasias malignas, evaluar el estado de la vía biliar.
Desde el punto de vista anatómico, la vía biliar se inicia en pleno parénquima hepático hasta
alcanzar la vía biliar principal que desemboca en el duodeno. Se puede considerar una porción
intrahepática y una porción extrahepática. La intrahepática está formada por los canalículos
segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepáticos. La vía biliar
extrahepática consta de un conducto que reúne la bilis proveniente de todos esos segmentos y se
dirige hacia el duodeno. Una porción accesoria, la vesícula biliar, no es más que un divertículo que
actúa como reservorio de bilis en los períodos interdigestivos. (Fig. 2).
 Fig. 2: Conformación de la vía biliar. Correlación entre imagen colangiografía y cadavérica.
Conductos hepático derecho (CHD) e izquierdo (CHI) y los distintos canalículos segmentarios
(CS).

Extraida de: #Capítulo IV- 437 Anatomía quirúrgica de Vías Biliares Enciclopedia Cirugía
Digestiva F. Galindo y col.”

Se efectúa un corte longitudinal oblicuo para mejor visualización de la vía biliar. Las vías
biliares intrahepáticas no son visibles en condiciones normales. Las vías biliares extrahepáticas
se visualizan en forma de tubo alargado y anecogénico, su calibre va disminuyendo desde el
hilio a la periferia, formando una imagen llamada
“en estrella o en brazos de pulpo”.
Ecográficamente cuando la vía biliar
intrahepática se encuentra dilatada se presentan
como múltiples imágenes tubulares anecoicas,
presentando un curso tortuoso y cambios abruptos
de calibre. (Fig. 4). En la vía biliar principal,
podemos reconocer distintas porciones. (Fig. 5).
Hay dilatación cuando el diámetro del colédoco
es superior a 7 mm, y en caso de colecistectomía,
es normal hasta 10mm. Aparece como estructura
tubular anecogénica, anterior a la vena porta, Fig. 4
originando la imagen llamada «doble canal o en
cañón de escopeta». El doppler facilita su diferenciación (3).
 Fig. 5: Colangiografía. Porciones de la vía biliar.

Extraida de; “Capítulo IV- 437 Anatomía quirúrgica de Vías

Biliares Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab”

Fig. 6: Corte Fig. 7: Corteaxial

ecográfico ecográfico sagital
que pasa porque
el pasa por la Se
páncreas. vía biliar principal.
Se observa
observa el estómago el duodeno
ocupado ocupado
por líquido que por
nos líquido
permiteque nos permite
diferenciar
visualizar el páncreas las porciones
y la porción supraduodenal
retropancreática y retroduodenal.
de la vía biliar
Extraida
principal. Extraida de; “Capítulo
de; “Capítulo IV- 437 IV- 437 Anatomía
Anatomía quirúrgicaquirúrgica
de de Vías
Biliares Enciclopedia
Vías Biliares Enciclopedia Cirugía F.
Cirugía Digestiva Digestiva
GalindoF.y Galindo
colab” y colab”

La ecografía es la técnica de elección para el estudio de la ictericia. La dilatación del árbol biliar
permite distinguirla de la causa parenquimatosa, aunque su ausencia no la excluye.
Localiza la obstrucción y el nivel de ésta (la dilatación puede ser desde la porción intrapancreática
del colédoco hasta vías biliares intrahepáticas). La ecografía puede determinar el nivel de la
obstrucción (80-90%) e identificar la causa (60-70%).
El páncreas es una estructura retroperitoneal localizada en el espacio pararrenal anterior entre el
marco duodenal y el hilio esplénico. Tiene forma de coma y se divide en cabeza, proceso uncinado,
cuello o itsmo, cuerpo y cola. (Fig. 8). La
ecoestructura es homogénea o discretamente
heterogénea. La ecogenicidad es igual o ligeramente
mayor que la hepática, siendo frecuente encontrar
páncreas hiperecogénicos en pacientes obesos,
diabéticos y en ancianos, en relación con infiltración
grasa. Hay 2 factores fundamentales que impiden una
buena visualización del páncreas: la grasa y la
interposición de gas gastrointestinal. La visualización
completa del páncreas se consigue aproximadamente
en un 75% de las ecografías. La mayor información
de la víscera se obtiene mediante cortes ecográficos
transversales a nivel subxifoideo.
Fig. 8: Imagen ecográfica de un corte transversal a nivel de
epigastrio, mostrando la típica imagen ecográfica del páncreas con
su eje longitudinal.

Extraido de: Revista Española, “Ecografía pancreática”

A pesar de la dificultad que conlleva la exploración ecográfica del páncreas, la ecografía abdominal
continúa siendo el estudio inicial de elección en los pacientes con sospecha de patología
pancreática. Además, aunque la localización retroperitoneal profunda del páncreas dificulta su
estudio, los importantes avances técnicos que ha experimentado la ecografía en los últimos años, la
han convertido en una técnica de reconocido valor en el estudio de las enfermedades pancreáticas.
Desde la introducción de las imágenes armónicas, la imagen ecográfica es de mayor calidad e
identifica mejor las lesiones. El estudio ecográfico mediante doppler color también ha contribuido a
una mejor caracterización de las lesiones del páncreas atendiendo al tipo de vascularización, pero es
la introducción de los contrastes ecográficos lo que ha convertido a la técnica en una exploración
que ofrece una elevada sensibilidad y especificidad en el estudio de las masas pancreáticas. Las
masas pancreáticas, al igual que sucede en cualquier otra localización, pueden ser de naturaleza
benigna o maligna, en este último caso con un pronóstico muy negativo. De hecho, la neoplasia
pancreática más frecuente, el adenocarcinoma ductal, sólo es resecable en el momento del
diagnóstico en el 10-15% de los pacientes. El hallazgo ecográfico, más frecuente del
anedocarcinoma pancreático es una masa hipoecogénica. con respecto al parénquima pancreático
normal, homogénea o heterogénea de bordes irregulares o mal definidos pudiéndose observar
atenuación posterior del haz ultrasónico. En el momento del diagnóstico ecográfico los carcinomas
pancreáticos suelen medir más de 2cm. El 70% de los tumores de la cabeza provocan obstrucción
biliar y, cuando esto ocurre, es característica la terminación abrupta del colédoco. La dilatación del
conducto de Wirsung aparece en el 40% de los casos. La presencia del signo del doble conducto,
con dilatación del colédoco y del Wirsung, aun cuando no visualicemos masa pancreática, obliga a
descartar un tumor. (Fig. 10).
El principal diagnóstico diferencial del carcinoma pancreático es con la pancreatitis focal o con una
masa focal asociada a la pancreatitis crónica que también puede producir obstrucción biliar, aunque
generalmente es menos intensa que la que provoca el cáncer de páncreas. En estas ocasiones se
suele observar un afilamiento progresivo del colédoco. La presencia de calcificaciones pancreáticas
ayuda a establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica, aunque no hay que olvidar que pueden
estar presentes en el 5% de los adenocarcinomas de páncreas. Por otro lado, hay que considerar que
la pancreatitis crónica es una condición predisponente para este tumor y no es excepcional que
coincidan en el mismo paciente. Además, el signo del doble conducto dilatado puede aparecer
también en la pancreatitis crónica, por lo que en ocasiones, como ya se ha comentado previamente,
el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas es muy difícil, siendo obligado en
estos casos realizar otras exploraciones diagnósticas (4). (Fig. 10).

Fig. 9: Adenocarcinoma en la cabeza pancreática con distensión de la vesícula biliar y dilatación de la vía biliar intrahepática y
extrahepática, así como del conducto de Wirsung. A. Cortetransversal. B. Cortelongitudinal a nivel de epigastrio, donde se detecta una
lesión sólida, bien delimitada, hipoecogénica, de unos 3cm de diámetro máximo, localizada en la cabeza pancreática. C. Corte oblicuo a
nivel de hipocondrio derecho, donde se detectan en la unión de los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho imágenes tubulares
anecogénicas en “brazos de pulpo”, indicativas de dilatación de la vía biliar intrahepática. D. Corte oblicuo a nivel de hipocondrio
derecho donde se detecta la típica imagen en ”ca ñó de escopeta” a nivel del hilio hepático, con un colédoco aumentado de calibre
midiendo unos 14mm. E. Cortelongitudinal en hipocondrio derecho en la línea medio clavicular, donde se detecta una vesícula biliar
distendida con unos diámetros de 103×45mm en los ejes longitudinal y anteroposterior. F. Corte transversal a nivel de epigastrio, que
muestra un conducto de Wirsung dilatado, con un calibre de entre 8 y 10mm.

Extraido de: Revista Española, “Ecografía pancreática”

 Fig. 10: Dilatación del colédoco con la imagen
“en cañón de escopeta” (2), vena porta (3) y
vena cava inferior (4).
Más del 80 % de los pacientes con obstrucción biliar por cáncer pancreático no pueden someterse a
intervenciones quirúrgicas en el momento de su diagnóstico debido a una invasión local o una
enfermedad metastásica. Por lo tanto una de las más temidas complicaciones de la obstrucción biliar
es la colangitis aguda tras la colonización bacteriana, que es producido por microorganismos de la
flora entérica (aerobios y, en menor grado, anaerobios) los agentes causales en la mayoría de los
casos. Pudiendo presentar signos y síntomas mediante la llamada triada de Charcot (fiebre con
escalofríos intermitentes, ictericia y dolor abdominal en el hipocondrio derecho).
Los pacientes que tienen tumores de la cabeza de páncreas y que presentan colangitis con un
progresivo deterioro que impide esperar por la coordinación de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE), y que en ocasiones puede demorar varios días y no siempre
garantizar la posibilidad de colocación de una endoprótesis, se puede optar por la colocación de un
drenaje biliar percutáneo transhepático guiado por ecografia (Fig. 11). Es un procedimiento no
quirúrgico, universalmente empleado y eficaz para el alivio de colestasis en la obstrucción biliar
maligna y benigna pues evita la intervención quirúrgica en los pacientes de alto riesgo (5).
La ecoendoscopia es una técnica mínimamente invasiva que permite obtener imágenes de alta
calidad del sistema biliopancreático, consiste en la combinación de un endoscopio flexible y un
aparato de ecografía, que podría reemplazar a la CPRE diagnóstica en el estudio de la vía biliar
extrahepática y que ha sido utilizada con un alto rendimiento diagnóstico en el estudio de la vía
biliar extrahepática en pacientes con cáncer de páncreas. (Fig. 12).
Existen dos tipos de endosonógrafos (Fig. 11): lineales y radiales. Tradicionalmente hay una mayor
experiencia con el radial, este permite una visión en 360 grados y es comparable con la TAC, tiene
un canal por el que se puede introducir una pinza para tomar biopsias, pero tiene la limitación de no
poderse utilizar en terapéutica. Por otro lado, los endosonógrafos lineales permiten una visión de
170 grados y su gran calidad técnica es que cuentan con un canal de trabajo que permite usar
instrumentos para punción, drenajes, y colocación de stents.

A B

Fig. 11: A. Endosonógrafo radial. B. Endosonógrafo Lineal, que muestra la salida de la aguja por el
canal de trabajo.

Extraido de: Revista Española, “Ultrasonido endoscópico en patologías del pancreáticas”

Permite no sólo ver compromiso de la glándula pancreática, sino también órganos vecinos,
compromiso de ganglios, ver la vía biliar, el Wirsung y los vasos, siendo el más importante la vena
porta. (Fig. 13).
En casos de compromiso tumoral vecino de la vía biliar y si ha sido imposible manejar la ictericia
por medio endoscópico, se han realizado derivaciones tipo colédoco duodenostomías en las que se
visualizó la vía biliar por ecoendoscopía desde el duodeno y punzando con aguja, pasando una guía
a ella y por medio de un papilótomo de punta pasado por la guía se crea una comunicación entre
estas estructuras y se deja instalado allí un stent biliar auto expandible recubierto (6).
 Fig. 14 Fig. 15

Fig. 16

Fig. 14: Vía biliar contrastada, Endosonógrafo y paso de la

guía. Esta paso al duodeno.

Fig. 15: Guía pasada a duodeno.

Fig. 16: Se completó la CPRE y se puso este stent

autoexpandible para drenaje.

Extraido de: Revista Española, “Ultrasonido endoscópico

en patologías del pancreáticas”

CONCLUSIÓN:
La llegada de la ecografía convirtió la visualización de estructuras hepatobilioprancreáticas en una
realidad, siendo hoy en día el primer método de imagen que muchos especialistas optan en realizar
por su accesibilidad y bajo costo.
El drenaje biliar percutáneo guiado por ultrasonido es una herramienta útil y segura para el
tratamiento de urgencia de la colangitis aguda. Es un método que puede ser realizado por médicos
con entrenamiento adecuado y específico, con pocas complicaciones.
Valorar la utilidad de la Ecoendoscopía en el estudio de la vía biliar extrahepática en los pacientes
con cáncer de pancreas ha ayudado tanto en el diagnóstico, como en su tratamiento.

“El siguiente trabajo es propiedad de la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y

Biología, no pudiendo ser reproducido total o parcialmente sin la autorización de la misma.”

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864015001285. (consulta 20 de
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