INTRODUCCIÓN
La
La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia
hematológica que forma parte de los llamados síndromes
mieloproliferativos crónicos que afectan la línea
mieloide de la hemopoyesis, entre los cuales figuran: la
leucemia mieloide crónica (LMC), la policitemia vera, la
mielofibrosis primaria; también se incluyen los
síndromes mielodisplásico e hipereosinofílico.
Así como la LMC presenta una alteración cromosómica
que la caracteriza, tanto la policitemia vera como la
mielofibrosis esencial muestran, en 50 % de los casos
una alteración clonal típica en el gen Jak2.
Los valores normales de plaquetas, contados en equipos
automatizados, se encuentran entre 150 y 400 x 109/L.
La trombocitosis es el aumento exagerado del número de
plaquetas o trombocitos, que a su vez se clasifican en
reactivas (TR) o derivadas de muchos procesos, no
precisamente hematológicos, que diariamente son
identificados en la práctica médica y en la forma
primaria (trombocitemia esencial), con valores
superiores a 450 x 109/L.
Por otra parte, las trombocitosis reactivas se deben a la
generación de altos niveles de trombopoyetina,
interleucina 6 y catecolamina, y suelen aparecer en
procesos inflamatorios crónicos, infecciosos, neoplasias,
anemias hemolíticas, enfermedades del colágeno y hasta
en las inducidas por algunos fármacos.
La trombocitemia esencial es consecuencia de la
mutación en el cromosoma 9 de la enzima tirosina
quinasa (quinasa Janus), con el cambio de valina en la
posición 617 por fenilalanina (JAK2 V617F), que
también aparece en la policitemia vera. Tiene una
incidencia de 2-3 casos/100 000 habitantes por año y el
síndrome mieloproliferativo es el de mejor pronóstico,
con una edad promedio al diagnóstico de 50_60 años,
con predominio en las mujeres de 1,6/1 hombre.
Esta afección puede ser asintomática, pero los síntomas
pueden comenzar por manifestaciones trombóticas, en
50 % de los casos por activación plaquetaria y en10 %
hemorrágica, generalmente cuando las cifras de
plaquetas sobrepasan de1 000 x109/L.
Los fenómenos trombóticos conllevan a la isquemia
microvascular y a la de grandes arterias y venas. La
primera de estas da lugar a manifestaciones clínicas
transitorias inespecíficas, tales como: cefalea crónica,
vértigo, afasia, escotomas, visión borrosa y
eritromelalgia (sensación de quemaduras en manos y
pies); la segunda se caracteriza por trombosis arterial de
órganos del sistema nervioso central, cardíacos con
cuadro coronario, y arterial periférica como la
claudicación intermitente y embolias periféricas.
trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son
manifestaciones comunes y en menor incidencia
trombosis de vena porta y suprahepáticas. La
esplenomegalia puede hallarse en 35 % de los pacientes.
Para establecer el diagnóstico es importante tener en
cuenta el aumento de la cifra de plaquetas en ausencia de
otras causas, puede haber leucocitosis hasta de 30,0
x109/L con algunas formas mieloides inmaduras. En la
serie roja es esencial que no existan eritrocitos en forma
de lágrimas, que es un signo de mielofibrosis, tampoco
existirá poliglobulia, puesto que la hemoglobina y
hematocrito deben ser normales.
En el medulograma y la biopsia de médula ósea se
observa un incremento en el número de megacariocitos,
con grandes agregados plaquetarios y ausencia de
fibrosis colágena. Los resultados de la tinción para hierro
en médula, la velocidad de eritrosedimentación y la
proteína C son normales; también el coagulograma suele
ser normal, excepto cuando existe un tiempo de sangrado
prolongado en 20% de los afectados.
Las principales opciones terapéuticas para los pacientes
con trombocitemia esencial son: la hidroxiurea
(citostático de elección para personas mayores, pero es
leucemógena y puede favorecer la conversión a leucemia
aguda); el anagrelide (inhibidor de la trombopoyesis, de
elección para los más jóvenes); el interferón alfa 2b
(inhibe la formación de colonias megacariocíticas y la
interleucina 6, que es estimuladora de la trombopoyesis);
la Aspirina (antiagregante plaquetaria), que suele
combinarse con alguna de las drogas anteriores, así
como la tromboféresis o la plasmaféresis, que se indican
en los casos de sangrados que comprometan la
hemodinamia y la vida como en la isquemia digital y
cerebrovascular.
DEFINICIÓN
Es un trastorno mieloproliferativo de origen clonal de las
células pluripotenciales; tiene expresión fenotípica,
sobre todo en las líneas de megacariocitos y plaquetas,
pero afecta a todas las células sanguíneas.
La trombocitemia esencial (TE) es una enfermedad
maligna que se engloba dentro de los síndromes
mieloproliferativos crónicos (SMPC) o neoplasias
mieloproliferativas, junto con la leucemia mieloide
crónica, la policitemia vera o la mielofibrosis primaria.
Estas enfermedades tienen como característica común
que las células madre de la médula ósea, encargadas de
fabricar todas las células de la sangre, tienen un defecto
que les hace producir alguna de las células sanguíneas de
estirpe mieloide de manera descontrolada.
Los efectos de la ET son el resultado de la producción
descontrolada de células sanguíneas, principalmente las
plaquetas. La enfermedad surge de un cambio en las
primeras etapas de evolución de una célula productora
de sangre que tiene la capacidad de formar glóbulos
rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Es por ello que
cualquier combinación de estas tres líneas celulares
puede verse afectada y por lo general cada línea celular
se ve afectada en cierto grado.
Las plaquetas también se llaman "trombocitos". El
término "trombocitemia" designa un exceso de plaquetas
en la sangre. El término "esencial" indica que el aumento
en la cantidad de plaquetas es un problema inherente a la
producción de células sanguíneas en la médula ósea.
"Trombocitosis secundaria" es el nombre de un
problema médico que provoca conteos muy altos de
plaquetas en la sangre en reacción a otro problema,
como una enfermedad inflamatoria, la extirpación del
bazo o una deficiencia de hierro en adultos. Un paciente
con trombocitosis secundaria o reactiva debería volver a
tener un conteo normal de plaquetas en la sangre una vez
que el problema primario se haya tratado con éxito.
HISTORIA
Se desconoce la causa de la trombocitosis esencial, si
bien se ha demostrado su origen clonal. Registra una
incidencia de 2 casos/100 000 habitantes/año. Esta
enfermedad suele presentarse en personas de 50 a 70
años de edad y afecta en igual proporción a mujeres y
varones. En este trastorno, las plaquetas sufren diversas
anomalías morfológicas, bioquímicas y funcionales, ya
que se observa una disminución o ausencia de gránulos
citoplásmicos junto con alteraciones del tamaño y
volumen plaquetario. En la agregometría plaquetaria se
advierte una atenuación o falta de respuesta a los
agonistas plaquetarios usuales, como ADP, trombina y
colágena.
La incidencia de la TE se sitúa en 2-3 casos /100.000
habitantes y año, siendo el SMP más frecuente. Aunque
la mediana de edad al diagnóstico es de 55-60 años, un
15-20% de los pacientes tienen menos de 40 años, con
un segundo pico de incidencia a los 30 años.
Existe un predominio femenino: 1,6 mujeres / 1 hombre.
Un 30%-50% de los pacientes se diagnostican de forma
casual
Puede aparecer en niños y hay casos descritos de
trombocitosis familiar: lo más frecuente es una mutación
del gen de la trombopoyetina con sobreproducción
secundaria que se transmite de forma autosómica
dominante. Sin embargo, también existe gran
heterogenicidad genética y hay descritos casos con
niveles normales de trombopoyetina y otros casos con
herencia ligada al sexo.
GENERALIDADES
•En muchos casos (más del 50%) se trata de una
enfermedad que no presenta síntomas
por lo que se diagnostica de forma casual en una
analítica rutinaria.
•La trombocitemia esencial forma parte de un grupo de
tipos de cáncer de la sangre relacionado denominados
*neoplasias mieloproliferativas*, en los que las células
de la médula ósea, productoras de las células sanguíneas,
se desarrollan y funcionan de forma anormal.
•La ET comienza con uno o más cambios adquiridos
(mutaciones) del ADN de una sola célula productora de
sangre. Esto provoca una superproducción de células
sanguíneas especialmente de plaquetas, en la médula
ósea.
•Las Personas con TE tal vez no presente síntomas. Los
pacientes con signos o síntomas pueden presentar ardor
o dolor punzante en los pies o las manos, dolor de
cabeza, mareos, coágulos de sangre o episodios
anormales de sangrado.
• Generalmente la TE no disminuye la expectativa
de vida. Aun así, la observación médica de las personas
con TE es importante para prevenir o tratar las
complicaciones.
• En todos los pacientes de riesgo, o con síntomas
de trastornos de la microcirculación, está indicada la
administración de ácido acetil salicílico (aspirina) a dosis
muy bajas 100 mg/día.
• Aunque no es una enfermedad curable, por su
carácter crónico, actualmente la supervivencia de los
pacientes con TE no difiere de la de la población sana. A
pesar de ello, hay que tener en cuenta el riesgo de
complicaciones vasculares. A largo plazo, se observa
una evolución a mielofibrosis en un 10% de los casos y a
leucemia aguda en un 4%.
ETIOLOGÍA
• Se desconoce la causa de la trombocitemia
esencial, si bien se ha demostrado que se debe a
trastornos clonales que comienzan con uno o más
cambios (mutaciones) en el ADN de una sola célula.
• Casi la mitad de todas las personas con ET
presentan una mutación del gen JAK2 (Janus quinasa 2).
El gen JAK2 codifica una quinasa de la familia de las
tirosina quinasas implicadas en la señalización de los
receptores de citoquinas. La mutación V617F en este gen
se ha detectado en un alto porcentaje de pacientes con
policitemia vera, trombocitemia y mielofibrosis
idiopática.
• Y a otras mutaciones con consecuencias
similares como el gen c-MPL que codifica para el
receptor de trombopoyetina. Entre los diversos
mecanismos que se han implicado en la patogenia de la
enfermedad, cabe destacar el papel de la trombopoyetina
(TPO) y de otras citocinas con acción hematopoyética.
• El modelo actual de regulación de la
trombocitopoyesis por la TPO sugiere que su síntesis es
constante, y que las concentraciones sanguíneas se
hallan controladas por la unión a su receptor c-MpI, que
se expresa en la superficie de las plaquetas y de los
megacariocitos.
EPIDEMIOLOGÍA. INCIDENCIA
• Registra una incidencia de 2 casos/100 000
habitantes/año.
• Esta enfermedad suele presentarse en personas
de 50 a 70 años de edad.
• Afecta en igual proporción a mujeres y varones.
• La ET se presenta ocasionalmente en niños más
grandes, pero principalmente se diagnostica en hombres
y mujeres adultos.
PATOGENIA
En este trastorno, las plaquetas sufren diversas
anomalías morfológicas, bioquímicas y funcionales, ya
que se observa una disminución o ausencia de gránulos
citoplásmicos junto con alteraciones del tamaño y
volumen plaquetario.
El descubrimiento de la mutación de la enzima tirosin
kinasa Janus kinasa 2 (JAK2), y un defecto en los
receptores de la trombopoyetina en megacariocitos y
plaquetas, denominados c-Mpl, en pacientes con
trombocitemia esencial han sido fundamentales para
llegar a comprender la fisiopatología de este desorden.
La mutación JAK2 V617F consiste en una mutación con
una localización específica en el gen JAK2; es la
mutación que principalmente se asocia a trastornos
mieloproliferativos. Las mutaciones JAK son adquiridas
y consisten en un cambio que afecta a un único par de
bases de nucléotidos de la cadena de ADN, es decir, se
trata de mutaciones puntuales específicamente un
cambio de la posición de fenilalanina por valina en la
posición 617. Esta alteración conduce a la producción de
una proteína JAK2 que está permanentemente activada,
y que genera un crecimiento descontrolado de las células
de la sangre.
Además reduce el número de receptores c-Mpl para
trombopoyetina en megacariocitos, pero los c-Mpl son
muy hipersensibles a la acción de la trombopoyetina,
haciendo que exista niveles altos o inapropiadamente
normales de trombopoyetina en sangre y un incremento
de la proliferación de megacariocitos y de la producción
de plaquetas, típicos de este desorden. La mutación del
JAK2V617F, se da en el 50% a 60% de los casos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Muchos pacientes con ET no tienen ningún
síntoma.
• Los pacientes con signos o síntomas pueden
presentar:
• Ardor o dolor punzante en los pies o las manos.
• Dolor de cabeza, mareos, debilidad o
adormecimiento en un lado del cuerpo.
• Ataques isquémicos transitorios.
• Coagulación anormal, llamada "trombosis", que
generalmente se presenta en una arteria pero a veces
puede presentarse en una vena.
• Agrandamiento del bazo (detectado mediante un
examen físico o ecografía). Esto se presenta en
aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes.
• fatiga, debilidad, escozor, sudoración y fiebre
baja, que pueden presentarse en casos avanzados.
• Hemorragia (5%) y Aborto (26-36% de los
embarazos).
LABORATORIO:
• La biometría hemática al inicio de la enfermedad
son hemoglobina y hematócrito normales.
• Recuento de leucocitos normal.
• Recuento plaquetario alto, que en la mayoría de
los pacientes es mayor de 1 000 000/μl.
• En el frotis de sangre periférica se observan
agregados de plaquetas con morfología anormal.
• En la aspiración de médula ósea hay hiperplasia
megacariocítica, las más de las veces sin grandes
cambios displásicos.
• El cariotipo es casi siempre normal y son raras
las alteraciones citogenéticas.
• Como la trombocitosis esencial no tiene un
marcador biológico característico.
• En fecha reciente se ha encontrado la mutación
V617F del gen JAK-2 hasta en 50% de los casos.
La normalización del recuento plaquetario tampoco
impide la trombosis arterial o la venosa. El riesgo de
hemorragia de tubo digestivo también es mayor cuando
se combinan ácido acetilsalicílico y anagrelida
Los criterios para definir a los pacientes como de alto o
bajo riesgo y con base en ello definir su tratamiento son
los siguientes:
• Riesgo alto: mayores de 60 años, antecedente de
trombosis o hemorragia vinculada con la enfermedad,
diabetes o hipertensión que requieren atención
farmacológica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Riesgo bajo a moderado: menores de 60 años,

sin antecedentes de trombosis o cualquiera de las
Incluye entidades que causan trombocitosis secundaria, anomalías de alto riesgo.
como neoplasias mieloproliferativas (leucemia
granulocitica crónica, mielofibrosis idiopática y
policitemia vera), síndromes mielodisplásicos (anemia Los pacientes considerados de alto riesgo deben recibir
sideroblástica y síndrome 5q-) y trombocitosis reactiva alguna de las opciones terapéuticas descritas y en los de
por esplenectomía, deficiencia de hierro, hemorragia bajo riesgo asintomáticos se recomienda sólo el ácido
aguda, hemólisis, infecciones, neoplasias epiteliales, acetilsalicílico (80 a 100 mg/día).
cáncer metastásico, vincristina, trastornos
linfoproliferativos y enfermedades autoinmunes, entre La supervivencia de los pacientes con trombocitosis
otros. esencial no difiere en gran medida respecto de la
población sana, y la evolución de la enfermedad hacia
El descubrimiento de mutaciones Jak2 y MPL permite leucemia aguda es rara; cuando esto ocurre, suele derivar
una identificación positiva en más de la mitad de los a LMA M4 o M7.
casos.
Al tiempo que se acumula más experiencia clínica, la ET
parece ser más benigna que lo que se pensaba antes. Su
TRATAMIENTO transformación en leucemia aguda tiene más
probabilidad de ser una consecuencia del tratamiento que
El inicio del tratamiento depende más del cuadro clínico de la enfermedad misma. En el manejo del paciente con
que del recuento plaquetario, dado que no debe olvidarse trombocitosis, la primera obligación del médico es no
el potencial leucemógeno del uso crónico de algunos causar daño.
agentes utilizados para el tratamiento a largo plazo.
Aunque el criterio es controvertido, hay consenso para
iniciar el tratamiento cuando el recuento de plaquetas se
encuentra entre 1.0 y 1.5 millones/μl, debido al riesgo
elevado de sufrir hemorragias.
La mejor opción para tratar las presentaciones agudas es
la plaquetoféresis; sin embargo, su efecto es limitado y
transitorio, por lo cual debe acompañarse de la
administración de algún agente terapéutico. Las opciones
consisten en administrar hidroxiurea, melfalán,
clorambucilo, busulfán. O pipobromán. Las alternativas
son interferón y anagrelida (antiagregante para el control
de la trombocitosis resistente hidroxiurea e interferón).
La combinación de hidroxiurea y ácido acetilsalicílico es
más eficaz que la de anagrelida y ácido acetilsalicílico
para la prevención de las isquemias cerebrales
transitorias, pero no es más eficaz contra otros tipos de
trombosis arterial, y de hecho lo es menos para la
trombosis venosa.