unión escamo columnar, este es epitelio
cilíndrico y éste es epitelio plano
Es de gran importancia que conozcamos la
patología genital femenina ya que son
causas de muchas consultas, estos órganos
son influenciados por efectos hormonales,
lo cual nos va a dar una gran cantidad de
patologías.
La vagina es un medio de cultivo el cual al
disminuir las defensas, van a proliferar
microorganismos que forman parte de la
flora genital femenina; de modo que hay
muchas razones para que nosotros
aprendamos la patología genital femenina.
No vamos a entrar en detalle con la
anatomía por que ustedes ya lo saben, sólo
mencionar que el sistema femenino lo
vamos a dividir en genitales externos y
genitales internos.
Zona de Transformación
Es importante que nosotros como médicos
sepamos cuál es la zona de transformación.
Acá tenemos una paciente que no ha tenido
hijos, una paciente nulípara; aquí está la
1
estratificado; y el orificio externo coincide
exactamente en la unión escamo columnar.
Pero cuando la paciente tiene partos,
relaciones, etc, etc., vamos a tener nosotros
que sucede lo que se llama el ectropión o
sea se evierte ese epitelio cilíndrico, se sale
hacia el exterior en dirección cefálica y
como nosotros sabemos que este epitelio es
un epitelio cilíndrico que ese medio en el
que se encuentra en donde por cualquier
razón hay cambios químicos, hay cambios
mecánicos, no va a poder sobrevivir en ese
medio; entonces lo que ese epitelio hace es
una metaplasia, entonces ese epitelio
cilíndrico es sustituido por un epitelio
plano estratificado que va a responder muy
bien a las injurias y a los cambios
bioquímicos que suceden en ese medio.
De tal mantera que vamos a tener que la
zona de transformación es una zona o una
región anatómica comprendida entre la
unión escamo original y la unión escamo
columnar que se forma posteriormente, es
decir es toda esta región; la unión escamo
columnar que estaba acá y la unión escamo
columnar posterior o que se forma
posteriormente, entonces a eso le llamamos
nosotros zona de transformación y ¿cuál es
la importancia de la zona de
transformación? ahí van a suceder más del
95% de las lesiones pre-neoplásicas y
neoplásicas a nivel del cuello uterino,
entonces es algo que nosotros tenemos que
recordar.
Patología del Tracto Genital
Inferior
El tracto genital femenino se divide en
tracto genital superior y tracto genital
inferior, entonces vamos a hablar de
algunas patologías que se encuentran
en el tracto genital inferior; es decir que
involucran a cuello uterino, vagina y la
vulva.
Vamos a ver las patologías que son más
frecuentes por que cuando ustedes estén
haciendo su servicio social, ahí a lo mejor
no habrá un laboratorio para comprobar lo
que ustedes están sospechando, entonces
tienen que hacer una buena historia clínica
y un buen examen físico.

Candidiasis

Si tenemos un laboratorio a la mano

entonces podemos confirmar nuestro
diagnóstico, con solo que tengamos
solución salina y vayamos a ver al
microscopio vamos a ver las hifas y las
esporas, ahora si hay un KOH al 10% nos
puede ayudar.

Vaginosis Bacteriana
Vamos a decir que una paciente con
candidiasis tenemos que buscar ciertos
antecedentes como:
Embarazo. Las pacientes que están
embarazadas tienen con mayor frecuencia
Candidiasis.
Si la Señora es Diabética
Si la señora está con tratamiento de
antibióticos por largos períodos.

Son factores que van a predisponer al

aparecimiento de la cándida; ¿cómo va a ser
esa leucorrea? va a ser una leucorrea
blanquecina como queso o requesón.
Hay que conocerla bien por que a nosotros
nos llegan casos por ejemplo se le dice a la
señora “mire señora si se va a tomar la
citología por favor no tenga relaciones
sexuales por lo menos 48 horas antes” y la
señora no se aguanta y tiene el día anterior,
entonces cuando llega a la toma del PAP, lo
que le ven los colegas (y ella llega diciendo
que no tiene relaciones) es una gran
cantidad de semen que le sale, entonces lo
colegas le ponen “Candidiasis”; entonces
hay que tener cuidado con eso hay que
reconocer macroscópicamente bien las
lesiones. Entonces es una leucorrea
pruriginosa, blanquecina y ya dijimos los
antecedentes.
La infección más frecuente con la que
ustedes van a encontrarse a cada rato
cuando estén haciendo su ejercicio van a ser
las Vaginosis Bacterianas. La vaginosis
bacteriana es una patología que es causada
por varios microorganismos Garnerella
vaginalis, Peptostreptococcus, hay un grupo
de microorganismos que constituyen esta
entidad. Generalmente la vamos encontrar
en pacientes con una vida sexual activa y
vamos a encontrar nosotros que esta es una
leucorrea que puede presentar un estadío
agudo, subagudo o crónico. El estadío
agudo y subagudo sí producen
manifestaciones, el crónico generalmente
no lo producen.
En el estadío agudo o subagudo nosotros
nos vamos a encontrar frente a una
leucorrea mal oliente, como que fuera un
pescado podrido; uno va a tomar el PAP,

2
ponen a la paciente en posición de litotomía
y al abrir las piernas la paciente se siente
esa “patada”, un olor a pescado podrido.
Esto es debido a que estos microorganismos
desdoblan dos aminas aromáticas que se
llaman la Putresina y la Cadaverina, éstas
son las responsables de ese mal olor que
vamos a encontrar en estas pacientes.
Si nosotros tenemos solución salina y si
nosotros tenemos tinción adecuada
podremos ver a estos microorganismos.
Tricomoniasis
Es una entidad también de mucha
frecuencia, tiene la característica de que es
una entidad en pacientes con vida sexual
activa, vamos a encontrar que toda la
mucosa tanto vaginal como cuello uterino
presenta esta hiperemia, es bien
característico de la tricomoniasis; y una
leucorrea verdosa espumosa.
3
Si nosotros tomamos una gotita de esa
leucorrea y la vemos al microscopio vamos
a encontrar estos microorganismos
desplazándose que son las Tricomonas.
Herpes Genital
Otro de los microorganismos que nosotros
vamos a encontrar es el Herpes tipo II, la
importancia de detectar el herpes en una
mujer es que si esta paciente tiene herpes y
está embarazada no se le puede dar parto
vía vaginal, sino que tiene que ser una
cesárea por los problemas que puede tener
el producto al pasar por el canal del parto.
Puede presentar leucorreas, puede
presentar fiebre, prurito; se inicia como una
pápula, posteriormente se hace una
vesícula y finalmente una úlcera que es
sumamente pruriginosa y que va a ser rica
en microorganismos.
Al raspar esa lesión nosotros vamos a ver
estas células gigantes multinucleadas que
son características del Herpes.
El problema de esta lesión es que este
microorganismo queda en los ganglios basales
latente, ante ciertos estímulos la paciente
posteriormente va a presentar el herpes genital.

Condilomas Acuminados

Y al extirparlos vamos a ver que son

lesiones que presentan un tallo con epitelio
plano estratificado.

Obviamente a una señora que está con

¿Cómo le llaman nuestros obreros o condilomatosis no se le puede dar un parto
nuestros campesinos? Caballitos. Es vía vaginal.
importante saber cómo le dicen a las Gonorrea
diversas enfermedades nuestro pueblo.
Fíjense que en una ocasión estábamos
haciendo el servicio social y llegó el
paciente a consultar con una doctora “¿qué
le pasa?” le dijo, “ah es que tengo
caballitos” entonces salió la colega
preguntando “¿qué es caballitos?” y ya le
pudimos explicar qué era lo que tenía el
señor. Entonces son nombres que dan risa,
pero los pacientes lo usan y ellos así
conocen la enfermedad.

Entonces los condilomas acuminados no

son más que lesiones por el Virus del
Papiloma Humano: los serotipos 6, 11, 42,
44, que son los que más frecuentemente
vamos a encontrar produciendo los
condilomas acuminados que son lesiones
como estas que estamos viendo acá que son
lesiones en coliflor.

Otra de las enfermedades y la

mencionamos desde ya por que forma parte
de lo que es la Enfermedad Pélvica
Inflamatoria, y la causa más frecuente de
Enfermedad Pélvica Inflamatoria es la
Neisseria gonorrhoeae, entonces tenemos que
reconocerla.

La gonorrea es una entidad que su sitio de

Y vamos a encontrar unas células como
estas que se llaman disqueratocitos, al
raspar una lesión nosotros vamos a ver este
tipo de células.
entrada va a ser a través de las glándulas
bulbouretrales o las glándulas de Bartholin,
y a través de ahí van a ascender al resto del
tracto genital.

4
Generalmente son leucorreas de color
amarillo, y estas leucorreas tienen la
característica que producen acartonamiento
de las prendas; generalmente como es una
leucorrea que es abundante, la paciente se
ponen papel higiénico o toallas, entonces
uno le pide que le enseñe el papel higiénico
y luce como cartón o acartonamiento,
entonces eso ya nos sirve para hacernos la
impresión diagnóstica de lo que tiene la
paciente.
Generalmente la gonorrea en las mujeres es
asintomática y nosotros a través de una
coloración podemos ver los diplococos
gram – negativos tanto dentro de las células
como fuera de las células y eso nos va a
servir para establecer nuestro diagnóstico
presuntivo. Un diagnóstico de gonorrea en
una mujer hay que hacer siempre el cultivo
por que la mujer tiene algunos diplococos
que son parte de la flora que nos podría
confundir morfológicamente sólo con una
coloración, entonces deben de hacer el
cultivo.
Y lo importante de esto es por que dijimos
que es causa de la Enfermedad Pélvica
Inflamatoria.
Enfermedad Pélvica
Inflamatoria
5
La Enfermedad Pélvica Inflamatoria se
caracteriza por una tríada diagnóstica: La
paciente va a presentar Leucorrea, Fiebre
y al realizar el tacto habrá una
Hipersensibilidad y esa paciente no va a
soportar el tacto.
Ya dijimos que el agente más frecuente es el
gonococo o Neisseria gonorrhoeae, en
segundo lugar la Clamydia, y en tercer lugar
bacterias tanto gram – negativas como
gram – positivas. En estos pacientes donde
encontramos Streptococcus, Staphylococcus,
Escherichia coli, etc. siempre van a tener el
antecedente de que se han practicado algún
aborto o un parto que haya sido en la casa.
¿Cuáles son las complicaciones? La
complicación más temida es la Esterilidad,
de ahí podemos tener bacteremias,
cardiopatías, artritis, peritonitis, etc.
Patología Vulvar
La patología más frecuente de esta zona es
la Distrofia Vulvar.
Distrofia Vulvar
Se caracteriza por presentar una lesión de
tipo blanquecina, apergaminada como si
fuera cuero, el cual puede causar atrofia del
introito o sea son pacientes que
generalmente están en la sexta década de la
vida.
Al estudiarlo histológicamente podemos
ver que esta distrofia vulvar puede ser
causada por un Liquen escleroso atrófico o
por una hiperplasia escamosa.
Dependiendo de los hallazgos que se haga
como patólogos, se puede clasificar como
anteriormente se ha mencionado. La que va
a predisponer del 1-4% a que se convierta
en un carcinoma epidermoide de la vulva
será el líquen escleroso atrófico. También
la hiperplasia escamosa puede provocar
carcinoma pero son muy raros los casos.
Carcinoma Epidermoide
Podemos encontrar melanomas pero la
neoplasia maligna más frecuente es el
carcinoma epidermoide, éste se puede
confundir con algunas entidades benignas,
generalmente se encuentran en pacientes en
la sexta década de la vida, pueden
originarse a partir de 2 fuentes:
Líquen escleroso atrófico y sea una
distrofia vulvar, los que se originan por esta
línea tienen un pronóstico maligno.
El otro origen es por una lesión causada por
el virus del papiloma humano serotipo 16,
18 los cuales cuando se originan por una
infección de papiloma generalmente las
pacientes tienen antecedentes así como el
caso del cuello uterino a que presentan una
lesión pre – neoplásica, presentan lo que se
llama NIVA. Es una neoplasia
intraepitelial vaginal, la paciente va a tener
antecedentes de esto ya sea NIVA I, II ó III.
Histológicamente va a estar constituido por
células de queratina o sea que es un
carcinoma epidermoide bien diferenciado.
6
Patología Vaginal
Carcinoma y Adenocarcinoma
En la patología vaginal podemos encontrar los
Quistes de Gartner que son restos del conducto
de Wolff que quedan en la vagina y que son
lesiones vesiculares que se encuentran a nivel de
la vagina. Pero dentro de las lesiones neoplásicas
podemos encontrar el Carcinoma epidermoide
y generalmente va a tener una localización a
nivel del tercio superior de la pared posterior
de la vagina, ésta es la localización más
frecuente.
Pero antes de establecer el carácter primario de
un carcinoma de la vagina tenemos que
investigar que la paciente tenga un NIC I del
cuello uterino, por que es más frecuente a nivel
del cuello uterino.
La otra neoplasia que podemos encontrar a nivel
de la vagina es adenocarcinoma de células
claras, ésta va a ser una neoplasia que nuestra
paciente va a estar en una edad joven 15 años y
la paciente va a tener antecedentes de que la
madre usó dietiletilbestrol durante su
embarazo y entonces estas pacientes presentan
el adenocarcinoma de células claras que la
localización más frecuente va a ser el tercio
superior de la pared anterior de la vagina.
Rabdomiosarcoma
También vamos a encontrar en pacientes
que están entre los 0 – 5 años el
rabdomiosarcoma embrionario; se
manifiesta como si fuese un pólipo o gajos
de uvas y a veces esto retrasa el diagnóstico
por que la madre cree que es una cosa
benigna y consultan tardíamente.
Al estudiarlos histológicamente vamos a
encontrar que están constituidos por
rabdomioblastos con neoplasias
pobremente diferenciadas y tienen un
pobre pronóstico para estas pacientes.
Patología Cervical
Cuando hablamos del cérvix vamos a
enfocar tres enfermedades que tenemos que
conocer:
Cervicitis
Pólipos
Cáncer de Cuello uterino con
todas sus lesiones pre- neoplasias
Cervicitis
La cervicitis es la patología más frecuente
en una mujer y para eso traemos acá este
quiste, éste es el cuello uterino, la cavidad
uterina, éste es el fondo; y acá en el cuello
uterino encontramos estos quistecitos que
7
se llaman Quistes de Naboth. Los quistes
de Naboth no son más que glándulas que
debido a un proceso inflamatorio crónico se
obstruyen esas glándulas, se dilatan y nos
van a formar estos quistes; entonces
encontrar un Quiste de Naboth, la
traducción que vamos a hacer es que es una
paciente que ha adolecido de cervicitis a
repetición.
Pólipos
Los pólipos son patologías bien frecuentes
y el problema de esto es que los pólipos nos
van a producir una hemorragia uterina en
la paciente; y muchas veces una neoplasia
puede manifestarse como que fuera un
pólipo, de ahí la importancia de extirparlos,
mandarlos a estudio histopatológico y tener
nuestro diagnostico; el problema básico es
que hay que hacer un diagnóstico
diferencial con algunas neoplasias que
tienen una presentación polipoide.
Toma de Citología
Cervicovaginal
Vamos a hablar antes de ver lo que son las
lesiones pre – neoplásicas y el cáncer del
cuello uterino un poco de la toma de la
citología cérvicovaginal. El Ministerio de
Salud siempre nos dice “a los estudiantes
de pre-grado háblenle de la toma de
citología por que llegan al servicio social y
no saben qué es lo que van a ir a hacer”.
Entonces vamos a tratar algunas cosas que
ustedes deben de tener en cuenta.
 colegas sólo van a meterle el especulo, no le
explican a la paciente que el especulo si
ustedes lo han tocado es una cosa bien
helada, y la paciente cuando se le introduce
siente un malestar; entonces hay que
explicarles cuál es el procedimiento,
acostumbrémonos a decirle a nuestro
paciente qué le vamos a hacer. En la clínica
privada hay que tener por ahí agua
calientita para ponerlo tibio e introducirlo
para que la paciente no sienta mucho
malestar y siempre hay que explicarle. Y si
estamos en una Unidad de Salud siempre
hay que llevarnos a la secretaria o a otro
Ocupamos espátulas, las mejores espátulas colega para evitar malas interpretaciones.
son estas que tienen una punta en un lado;
las espátulas de madera son mejores que las
de plástico, en las de plástico las células se
quedan adheridas y no se desprenden
cuando las queremos poner en la lámina,
entonces es mejor una espátula de madera.
Hoy en la actualidad ocupamos lo que son
los cepillos endocervicales, y tenemos que
tener mucho cuidado cuando hacemos una
toma con un cepillo endocervical ya que
como no nos han enseñado, no nos han
dicho, metemos todo el cepillo endocervical
en el canal y entonces causamos
hemorragias en la paciente y las células que
se van a desprender ya vienen con defectos
de degeneración. Las células del endocérvix
son células bien lábiles, son células que hay No vamos a explicar la manera de colocar el
que tratarlas con mucho cuidado. especulo pues ya en Diagnóstico Físico II se los
enseñaron, pero lo importante es que ustedes
reconozcan el cuello, que vean el orificio;
Luego tenemos el portaobjetos que tienen
cuando uno está aprendiendo es bien pajero, el
que tener un esmeril y en este esmeril
cuello a veces cuesta encontrarlo, algunas
nosotros como médicos tenemos que poner pacientes lo tienen en una posición que es difícil
ya sea el nombre de la paciente o el número encontrarla; pero a veces uno por salir del lío
de afiliación por que la mayoría de falsos “¿lo estás viendo?” “sí lo veo” “tomá la citología
positivos y falsos negativos es debido a que entonces” pero tomamos citología de la vagina y
nosotros no identificamos bien las muestras eso no nos va a dar un buen resultado, entonces
y como son una gran cantidad de muestras tenemos que visualizar como se ve acá, así
las que vamos a ver entonces nos tenemos que ver el cuello. Si nosotros hacemos
eso vamos a poder tomar una buena muestra.
confundimos.
¿Con qué tenemos que poner el nombre o el
número de afiliación? con lápiz ¿por qué?
por que cuando estas muestras son
sometidas a los procesos de coloración hay
que pasarla por los alcoholes y si usted lo
ha puesto con lapicero entonces se les va a
despintar, entonces tiene que ser con un
lápiz.

Nosotros tenemos que decirle a la paciente

cuál es el procedimiento que le vamos a
hacer, miren esto parece mentira pero los

8
Nosotros utilizamos lo que se llama La
Triple toma. La triple toma quiere decir
que vamos a tomar muestra de tres sitios
anatómicos: Vamos a tomar con este lado
de la espátula que llama hocico de tenca,
entonces lo ponemos para tomar muestra
en lo que es el exocérvix, el hocico de tenca
se amolda cabal a lo que es el cuello uterino
y tomamos la muestra.
Imaginariamente nosotros podemos dividir
la lámina en tres partes, no es necesario en
realidad, pero lo importante es tomar la
muestra de los tres sitios anatómicos: El
exocérvix, luego el Fondo del Saco por
que la mayoría de microorganismos por
gravedad van hacia el fondo del Saco
entonces hay que tomar una muestra del
fondo del saco; y luego del Canal
endocervical para llegar a lo que es el
endocérvix, para eso hoy en la actualidad
existen los cepillos endocervicales y con
sutileza se introduce el cepillo, no se
introduce todo el cepillo sino que
aproximadamente hasta la mitad, se toma
la muestra y se deposita. En muchas
Unidades de Salud no tienen cepillos
endocervicales, entonces por lo menos
podemos ocupar un hisopo humedecido
con solución salina y tratar de introducirlo
para ver si podemos sacarle algo pero no es
lo recomendable, lo recomendable es usar
un cepillo endocervical y sobre todo en
aquellas pacientes que tengan antecedentes
de neoplasias o preneoplasia.
Luego hacemos la fijación y posteriormente
hacemos el tacto vaginal; la coloración ya
dijimos en la clase pasada que es con
Hematoxilina – Eosina.
Causas de Falsos Negativos
9
Errores en los datos del frotis
cervicovaginal cometidos por el
personal de secretaría.
En realidad no es por el personal de
secretaría por que lo que hacemos es poner
a la secretara a que identifique las láminas,
pero es responsabilidad de nosotros;
entonces nosotros como médicos tenemos
que ponerle el número de afiliación si es en
alguna institución, y si es en la privada hay
que ponerle el nombre de la paciente. La
mayoría de falsos negativos y falsos
positivos son debido a mala
identificación, venimos y le decimos a una
señora que tiene un cáncer y la señora no
tiene nada y se va triste; a otra la que tiene
cáncer decimos que no tiene nada y se va
contenta. Entonces ¿cuál sería mayor
problema: un falso negativo o un falso
positivo? un falso negativo por que un
falso positivo inmediatamente va a pasar a
colposcopía y ahí en colposcopía van a ver
que no tiene nada, pero un falso negativo
no por que la señora se va tranquila y se
nos pierde.
Obtención inadecuada de la
muestra
Es otra causa de falsos negativos, lo que yo
les decía, no vemos bien el cuello uterino y
nosotros tomamos la muestra y decimos
que la estamos viendo y tomamos una
muestra que no es adecuada.
Presencia de sustancias
interpuestas.
Antes de la toma hay que decirle a la
paciente que no use duchas vaginales, no
desodorantes, no relaciones sexuales.
Problemas Técnicos
Errores de Lectura
Pero lo más importante es que ustedes
recuerden que la mala identificación es la
causa más frecuente de falsos negativos.
¿Cada cuánto hay que tomar citología? cada
dos años y después que le detectan a la
paciente dos o tres negativo lo dejan cada
tres años. Entonces he aquí el punto: el
cáncer de cuello uterino hoy en la
actualidad se considera una enfermedad de
transmisión sexual, entonces ya ustedes
más o menos sabrán cuales son los factores
que predisponen al cáncer del cuello
uterino. Yo (el Dr. Medrano) pienso
personalmente he estado en contra de los
protocolos de las instituciones por que las
instituciones dicen cada dos años y otros
dicen cada tres años; entonces si yo analizo
cuáles son los factores que predisponen al
cáncer del cuello uterino: inicio de
relaciones sexuales a temprana edad,
múltiples compañeros sexuales ya sea por
parte de la mujer o por parte del
compañero; ahora yo pregunto qué señora
va a ir a decir cuando usted la esté
interrogando cuando le va a dejar su
citología le pregunta ¿cuántos compañeros
tiene o ha tenido? la mujer no le va a decir
“mire yo estoy con dos o con tres” le va a
decir con uno o a lo mejor le dirá que nunca
ha tenido relaciones, así somos, por eso los
programas de tamizaje tiene que ser cada
año. Vemos tres lesiones que son exofíticas,
entonces la forma de manifestarse
Cáncer Cervicouterino macroscópicamente el cáncer del cuello
uterino es de una forma exofítica.
Vamos a ver parte de los tumores, el tumor
más frecuente en la mujer vamos a ver en Microscópicamente ¿cuál es el tipo
primer lugar el Cáncer Cervicouterino. histológico más frecuente? va a ser el de
células grandes queratinizadas, más del
85-90% de la presentación histológica es un
carcinoma de células grandes
queratinizadas; un bajo porcentaje van a ser
de células pequeñas y de estas células
pequeñas vamos a decir que tienen un
pobre pronóstico; el carcinoma de células
pequeñas también se le llama células en
avena o carcinoma neuroendócrino es el
que tiene el peor pronóstico.

El cáncer cervicouterino vamos a ver

primero que macroscópicamente se puede
manifestar como una lesión exofítica y
como una lesión ulcerativa; la lesión que es
más frecuente es la lesión exofítica, esto
que están viendo es una lesión ulcerativa.

Esta es la imagen histológica de un

carcinoma de células grandes
queratinizantes, éste es el tipo histológico
más frecuente.

10
En los países donde se ha hecho el tamizaje
con la citología o con la prueba del cáncer
(Papanicolau) ha disminuido la incidencia
de cáncer invasor. Si ustedes ven acá desde
1945 que se descubre la prueba de
Papanicolau vamos a ver que la mortalidad
de carcinoma in situ ha disminuido por que
se han detectado lesiones en estadíos pre-
invasivos; las lesiones en estadíos invasivos
se han encontrado en menor porcentaje
pero esto es debido al tamizaje con la
citología cervico-vaginal. La incidencia de
carcinoma invasivo ven ustedes cómo ha
disminuido y esta es la curva para la
incidencia de carcinoma in situ. Esto es en
aquellos países desarrollados, en los países
subdesarrollados todavía vamos
encontrar el cáncer del cuello uterino que
para algunos todavía ocupa el primer lugar,
para otros es el cáncer de mama, pero
acordémonos que en estos países
subdesarrollados existe el subregistro. Hay
muchas pacientes en el campo que mueren
y no fueron a consulta, no saben por qué
murieron. Entonces hay una controversia
entre cuál es el que ocupa el primer lugar:
el carcinoma de cuello uterino o el
carcinoma de mama.
Siempre lo mismo para que veamos cómo
la incidencia de carcinoma invasor ha
disminuido en los países desarrollados en
donde se ha ocupado el tamizaje con
citología cervico-vaginal.
Los factores para el cáncer del cuello
uterino y las lesiones pre-neoplásicas ya lo
habíamos mencionado anteriormente;
básicamente dijimos que las relaciones
sexuales a temprana edad es un factor que
predispone al aparecimiento de cáncer del
cuello uterino.
Como segundo punto tenemos la
promiscuidad por parte de la mujer o por
parte del compañero.
Estos son los factores que son de los más
importantes que predisponen al
aparecimiento del cáncer del cuello uterino;
y el centro de todos esos factores va a ser la
a Infección con el virus del papiloma
humano. Hoy en la actualidad el carcinoma
de cuello uterino se considera como una
enfermedad de transmisión sexual y
alrededor de esta infección con el virus del
papiloma humano los factores que hemos
mencionado, hay otra cantidad de factores
como los que ustedes ven acá: Nivel
socioeconómico, factores raciales, nutrición,
tabaco, anticonceptivos orales, etc.
11
Esto es para que veamos el conjunto de
factores que predisponen al aparecimiento
de cáncer del cuello uterino. El virus del
papiloma humano vamos a decir que es el
factor más importante, luego tenemos las
relaciones sexuales a temprana edad,
promiscuidad por parte de la pareja ya sea
de la mujer o del hombre, la nutrición, la
multiparidad, anticonceptivos orales; se
cree que el espermatozoide lleva algunos
factores carcinogénicos para el cuello
uterino.
El tabaco: se ha visto que los niveles de
nicotina disminuyen la primera línea de
células de defensa y para este caso a nivel
del cuello uterino tenemos en el nivel
intraepitelial, existe lo que son las células
de Largerhans, y las células de Langerhans
lo que hacen es que son las primeras que
presentan ese antígeno a los linfocitos, y se
ha visto que aquellas personas que fuman,
los niveles de células de Langerhans están
disminuidos, entonces es un factor que
predispone al aparecimiento de cáncer de
cuello uterino, al estar disminuidos
entonces el virus del papiloma humano va
a poder entrar fácilmente y va a llegar a las
células basales a través de microtraumas y
va a tomar la maquinaria sintética del
núcleo ya sea en forma episómica o en
forma integrada al núcleo.
El responsable del carcinoma del cuello
uterino es el Virus del Papiloma Humano,
como ustedes lo habrán estudiado el virus
del papiloma humano tiene una gran
cantidad de serotipos; entonces los virus
del papiloma humano se han clasificado en:
Virus del Papiloma de bajo riesgo, de
riesgo intermedio y de alto riesgo.
12
Los virus del papiloma humano de bajo
riesgo son los que en su mayoría o más
frecuente los vamos a ver nosotros que van
a estar produciendo lo que son los
Condilomas Acuminados o las verrugas
virales ¿cuáles son? El 6, 11, 42, 44, son los
más frecuentes a través de la biología
molecular ya sea PCR o Hibridación in situ
se han encontrado estos serotipos de bajo
riesgo.
Los de alto riesgo son los serotipos como el
16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 58, 59; pero de estos
los que más frecuentemente se han visto
en el carcinoma del cuello uterino
tenemos el serotipo 16, el serotipo16 se
encuentra en el 54% de los cánceres del
cuello uterino. En segundo lugar tenemos
el serotipo 18 con un 15%, en tercer lugar
tenemos al serotipo 45 con un 9%, en cuarto
lugar tenemos al serotipo 31 con un 6%.
Entonces de esto ustedes deben de recordar
que el serotipo más frecuente de virus del
papiloma humano encontrados en cáncer
de cuello uterino es el serotipo 16 y de
éstos el que tiene el peor pronóstico es el
serotipo 18.
¿Por qué hay virus de bajo riesgo, de riesgo
intermedio y de alto riesgo? Lo que sucede
es que los virus de alto riesgo contienen dos
oncogenes, son varios oncogenes, pero los
dos más importantes son los oncogenes E6
y E7. Estos oncogenes son los responsables
de que aparezca el cáncer de cuello uterino
en las pacientes. El oncogen E6 lo que hace
es que causa una lisis de lo que es el gen
p53, causa una proteólisis a través de la vía
ubiquitina y va a provocar lisis al gen p53
de tal manera que la célula va a empezar a
multiplicarse desordenadamente.
El oncogen E7 lo que hace es que llega al
ciclo celular y lo trastorna aumentando los
niveles de ciclina AE, los niveles de KI-67,
los niveles de p16, que son proteínas del
ciclo celular que van a hacer que se
trastorne ese ciclo celular.
Entonces en términos generales vamos a
decir que para que se de el cáncer de cuello
uterino tiene que haber una actividad
sexual porque ya dijimos que la mayoría de
las veces aunque también lo vamos a decir
que hay algunos estudios que dicen que
hay un pequeño porcentaje de carcinoma
de cuello uterino que no está relacionado
con el virus del papiloma humano, pero la
mayoría sí y entonces por eso se ha
considerado una enfermedad de
transmisión sexual. Entonces a través de la
actividad sexual va a haber exposición al
virus del papiloma humano; se ha visto que
la mayoría de la población posee el virus
del papiloma humano de una manera
asintomática, por ahí lo andamos la
mayoría, y que se va a manifestar y de
hecho vamos a decir que el virus del
papiloma humano puede presentarse de
una forma que llamamos nosotros
“Clínica”. La forma clínica es cuando
nosotros macroscópicamente vemos la
lesión, ponemos el especulo y vemos un
condiloma acuminado o vemos un
condiloma plano. Entonces esa es una
forma de manifestarse clínicamente el virus
del papiloma humano, pero también puede
ser “Subclínica” La manera subclínica es a
través del colposcopio, macroscópicamente
no vamos a ver nada pero si ponemos un
colposcopio o a través de un PAP, vamos a
ver el efecto citopático del virus del
papiloma humano y vamos a decir nosotros
que está de una manera subclínica.
A través de una forma Latente es cuando
únicamente nosotros lo vamos a detectar a
través de la biología molecular; tenemos
que hacer procedimientos de biología
molecular ya sea PCR o Hibridación in situ,
y a través de eso podemos determinar que
esa paciente que es asintomática tiene el
virus del papiloma humano.
13
Entonces decíamos que hay una exposición
al virus del papiloma humano y que este va
a llegar al a zona de transformación;
anteriormente habíamos dicho que la zona
de transformación era sumamente
importante por que este era el sitio
anatómico donde se producía la mayoría de
lesiones preneoplásicas y neoplásicas del
cuello uterino; así tenemos que llega a la
zona de transformación y a través de
microabrasiones (microtraumas) de la
células basales, va a penetrar y ya decíamos
que iba a tomar la maquinaria sintética, el
núcleo; y así podemos ver que hay
serotipos del papiloma humano de bajo
riesgo que son éstos que están acá y de alto
riesgo. Y acá tenemos (ya lo habíamos
mencionado) el tabaquismo,
anticonceptivos orales, la paridad, etc.,
todos los factores que vimos anteriormente
son cofactores que van a contribuir a que se
manifieste el virus del papiloma humano; y
los de alto grado ya dijimos que tienen los
oncogenes E6 y E7 que son los responsables
de producir ese carcinoma de cuello
uterino.
Entonces podrán decir ustedes: “a veces
hemos encontrado pacientes que tienen
virus del papiloma humano serotipo 16 y
no presentan cáncer de cuello uterino”, lo
que sucede es que en esas pacientes no
existen esos otros cofactores; puede ser que
esta paciente haya tenido relación, adquirió
ese virus del papiloma humano serotipo 16
pero al final se volvió célibe o tuvo
monogamia. Entonces en esos casos a pesar
de que se puede detectar a través de una
biología molecular el virus del papiloma, la
paciente no presenta un carcinoma de
cuello uterino.
Entonces vamos a decir que las personas que son
de bajo riesgo para tener cáncer de cuello
uterino van a ser las personas célibes, y los que
van a tener mayor riesgo de tener cáncer de
cuello uterino son los que tienen relaciones a
edad temprana, promiscuidad por infección del
virus del papiloma humano.
El hombre generalmente es un portador
asintomático, el virus del papiloma humano se
alberga en la uretra, hay una fosita que se llama
fosita navicular, entonces en la fosita navicular
cuando se toma una muestra ahí se pueden
encontrar virus de papiloma humano en el
hombre.

Recuerden además que el virus del
papiloma humano tiene una gran cantidad
de serotipos, muchos de los que estamos
hablando ahorita son mucusotrópicos pero
otros tienen afinidad por otros epitelios,
entonces de hecho en el hombre hay un
carcinoma del pene donde está asociado el
virus del papiloma humano.
Entonces vamos a decir que el cáncer de
cérvix es una lesión que nos da la
oportunidad de poderlo detectar en
estadíos preinvasivos por que es una
enfermedad que en términos generales va
pasando a través de ciertos estadíos y
cuando va pasando a través de ciertos
estadíos nos va a dar la oportunidad de
detectarla en estadíos tempranos y que
nuestro paciente tenga un 100% de
curación; pero en otros casos se ha visto
según los estudios que se puede tardar una
lesión entre 0 a 20 años en aparecer, para
las afortunadas les puede aparecer a los 6
meses pero a otras les puede dar hasta los
20 años. Entonces es una lesión que nos da
14
la oportunidad de poderla detectar en
estadíos tempranos, y de hecho tenemos
acá una estadística en donde vemos que el
pico de carcinoma in situ está allá por los 32
años, y luego por los 47 encontramos ya el
pico de carcinoma invasor. Entonces los
estudios han visto que están entre 0 a 20
años en evolucionar una lesión
preneoplásica a una lesión invasiva.
Este es un esquema para que recordemos
eso (ver figura de arriba). Esto es un
epitelio normal, la lesión se va a iniciar con
alteraciones en un tercio de la capa del
epitelio plano estratificado llamándose
Displasia Leve, entonces es una de las
primeras nomenclaturas que les llamó a las
lesiones displasia la cual se divide en
displasia leve, moderada, severa y fue
introducida por Reagan.
Si están tomados dos tercios se llama
Displasia Moderada.
Si están tomados los tres tercios pero hay
algún grado de diferenciación en las células
vamos a llamarle Displasia Severa.
Cuando está tomado los tres tercios pero
está respetada la membrana basal entonces
hablamos de Carcinoma in situ.
Entonces para que esta lesión progrese
hasta acá pasa varios meses, años; entonces
a través del Papanicolau nos va a dar la
oportunidad de poder detectar esas
lesiones, de ahí la importancia del
Papanicolau.
Richard introduce el término NIC que
quiere decir Neoplasia intraepitelial
cervical, entonces Richard habla de NIC I,
NIC II, NIC III, es una clasificación que
todavía por ahí se ocupa. Richard dice que
desde que aparece un NIC I ya es un cáncer
y que ese va a progresar hasta convertirse
en un carcinoma invasor.
En esta figura podemos ver la clasificación que
usa Richard. Graben en su memoria eso por que
queremos que se les quede esto por que lo van a
ocupar cuando estén en el servicio social.
Entonces como dijimos la clasificación
habla de NIC I, NIC II, NIC III. El NIC I es
como que digamos displasia leve, el NIC II
equivale a displasia moderada y el NIC III
comprende a la displasia severa y al
carcinoma in situ.
Carcinoma microinvasivo
15
Luego tenemos nosotros que cuando la
membrana basal se irrespeta en 3mm de
profundidad y 7mm de extensión
superficial, entonces vamos a estar
hablando nosotros de lo que se llama
Carcinoma microinvasivo. El carcinoma
microinvasivo es aquel carcinoma que
penetra de profundidad 3mm x 7mm de
extensión superficial; y el carcinoma
invasor va a ser el que ya sobrepasa esos
límites.
Esta es la vista histológica, éste es el epitelio
plano estratificado del cuello uterino, aquí
está la membrana basal y vemos que está
tomado únicamente un tercio del epitelio y
hay una lesión producida por el virus del
papiloma humano que nosotros
histológicamente la diagnosticamos como
condiloma plano, unos lo ponen como
condiloma plano y otros como coilocitosis,
por que el efecto citopático que produce
este virus a nivel del epitelio plano
estratificado es esto, vemos nosotros una
cavidad y el núcleo es hipercromático.
Entonces a esto le llamamos coilocito,
“coilo” por que viene de cavidad.
Para detectar un carcinoma microinvasivo
tenemos que tener un micrómetro el cual
nos va a servir para medir la profundidad
de la lesión y la extensión superficial y ya
dijimos cuáles eran las medidas: 3mm de
profundidad, en algunos libros dicen 3mm,
en otros dicen 5mm; y 7mm de extensión
superficial, en otros libros dicen 5mm, pero
nosotros nos vamos a quedar con 3mm de
profundidad y 7mm de extensión
superficial.
También debemos saber que la colposcopía
es otra parte del armamentario que nos
sirve para diagnosticar este tipo de lesiones
y a través de la colposcolpía vamos a ver
ciertas imágenes que nos van a servir para
diagnosticar un NIC I o un LEI de bajo
grado, o un LEI de alto grado.
16
Esto es para recordar lo que ya
anteriormente habíamos mencionado, si
vemos las lesiones entonces ¿cómo sería la
forma de manifestarse del virus del
papiloma humano? hemos dicho que el
virus del papiloma humano se puede
manifestar de tres formas: si vemos los
condilomas estaríamos viendo la forma
Clínica, si lo vemos a través de un
colposcopio y estamos viendo los coilocitos
estamos viendo la forma Subclínica y a
través de la biología molecular está la
forma Latente.
Se supone que dentro de unos 20 o 30 años
prácticamente el carcinoma del cuello
uterino, hay una tendencia a que
desaparezca en aquellos países en donde se
está utilizando lo que es la vacuna; ahorita
hay una vacuna que es profiláctica y otra
que es terapéutica. La vacuna profiláctica se
tiene que aplicar sobre todo en aquellas
pacientes que no han tenido relaciones
sexuales y la terapéutica es para aquellas
pacientes que ya tienen el condiloma, que
ya tienen la lesión. Entonces en muchos
países está el uso de estas dos vacunas.
Adenocarcinoma
Otra forma de manifestarse el carcinoma de
cuello uterino es cuando las glándulas del
endocervix son tomadas que es
aproximadamente en cuanto a porcentaje
un 5%, en todos lo cánceres del cuello
uterino el 95% son carcinomas escamosos o
carcinomas de células escamosas o
carcinoma epidermoide, y un 5% son
adenocarcinomas.
Entonces en los adenocarcinomas se ha
visto que está de por medio el Virus del
Papiloma humano serotipo 18, cuando se
logra comprobar que ese adenocarcinoma
de cuello uterino es debido al Papiloma
humano, pero el carcinoma de cuello
uterino tiene otras causas también.

Estadíos
Vamos a hablar ahora de los estadíos.
Estadío 0. El estadío cero corresponde al
carcinoma in situ, es un estadío 0 o NIC III
en la otra clasificación.

Estadío 1. El estadío 1 va a ser para aquellas

lesiones que están confinadas al cuello
uteriono y dentro de este grupo vamos a
clasificar al Carcinoma microinvasivo.
Entonces el carcinoma microinvasivo es un
estadío 1 y todas aquellas lesiones que sean
invasivas pero que no sean del cuello
uterino son estadío 1. Estadío 3. Va a ser aquella en donde al hacer
el tacto vamos a ver nosotros que ya no hay paso
libre entre el tumor y la pared pelvica. En este
estadío 3 vemos nosotros que ya hay un tumor
avanzado y llegó a la pared pélvica, nosotros
hacemos un tacto y ya no sentimos ningún
espacio libre entre la pared pélvica y el tumor.

Estadío 2. El estadío 2 va a ser aquellas

lesiones que salen del cuello uterino pero
que no llegan al tercio inferior de la vagina.

17
Estadío 4. Va a ser aquel en donde ya hay grado (atípica). En la actualidad las
infiltración que es lo que la mayoría de las veces hiperplasias de bajo grado incluyen epitelio
sucede, hay infiltración hacia el recto, anovulatorio y, con menor frecuencia,
infiltración hacia la vejiga o metástasis a sutiles neoplasias intraepiteliales
distancia: hepática, pulmonar, etc. endometriales. En contraste, las
hiperplasias de alto grado, también
Pólipos Endometriales denominadas hiperplasias atípicas, tienen
típicamente las características morfológicas
(glándulas apretadas y atipia citológica) y
las características genéticas de la neoplasia
intraepitelial.

Adenomiosis

Generalmente hay factores genéticos y

también se deben a estimulación
estrogénica.
Los pólipos endometriales son de las causas
más frecuentes de hemorragia uterina;
deben de estudiarse histológicamente ya
que algunas veces el Carcinoma de Se presentan en la clase social alta o en
endometrio puede presentarse como lesión nulíparas.
polipoide. Se encuentran 2 o 3mm después de la
interfase del endometrio y el miometrio.
Hiperplasia Endometrial Se caracterizan porque hay focos de
glándulas o estroma endometrial en el
miometrio.
Se inician como lesiones quísticas,
posteriormente son hemorrágicas y
después evolucionan a tejido fibroso.
Repitiendo: hay glándulas o estroma
endometrial en el miometrio es decir en la
pared del cuerpo uterino.

Endometriosis

Es de mayor frecuencia entre la 5ª y 6ª

década.
Se debe a un desbalance de estrógenos y
progesterona y debido al predominio
estrogénico hay una hiperplasia
endometrial.
Algunos de estos tipos de Hiperplasia
Endometrial pueden predisponer a un
Carcinoma endometrial caracterizada por
hemorragia uterina anormal.

La hiperplasia endometrial se ha
subdividido tradicionalmente en los
subgrupos de bajo grado (simple) y de alto

18
Es cuando hay glándulas y estroma
endometrial fuera de la cavidad uterina.
Se pueden encontrar focos por orden de
frecuencia en:
1- Ovario
2 – Ligamentos
3 – Tabique recto vaginal
4 – Vulva
5 – Ombligo
Pueden tener como síntomas: dispareunia,
disuria (si se encuentra en la mucosa
vesical), dolor a la defecación (si está en el
recto)
Génesis.
Tejido de regurgitación retrógrada
Tejido metaplásico: focos del endometrio se
originan a partir del cambio metaplásico
que ocurren en el epitelio selómico.
Tejido de la diseminación vascular: a través
de los vasos viajan los focos de estroma y
glándulas endometriales a distancia;
pueden llegar por ejemplo al pulmón.
Localización más frecuente de
endometriosis en los ovarios y se le llama
quistes de chocolate.
Leiomioma
19
El tumor más frecuente en el útero se llama
Leiomioma, es el tumor más frecuente en la
mujer, es un tumor benigno. En cuanto a su
génesis se ha visto que hay patrones
hereditarios ya que por factores
citogenéticos predispone a la paciente a
padecer estos leiomiomas.
Existe una clasificación anatómica, es decir
en base a su aparición anatómica lo
podemos clasificar como:
Subseroso
Aquí tenemos un Leiomioma subseroso,
está inmediatamente debajo de la serosa.
Intramurales
Aquellos que están en el interior del
músculo liso (miometrio)
Submucosos
Los que están inmediatamente debajo de la
mucosa (endometrio) se llaman
submucosos.
Vamos a decir que de estos tres, el que
produce más frecuentemente
sintomatología y hablando específicamente
de hemorragia uterina anormal van a ser
Los submucosos. Los submucosos con los
que se encuentran en la mayoría de
hemorragias que tiene la paciente cuando
es debido a un fibroma.
Pero también hay otros leiomiomas que se
llaman migrantes o migratorios, son
aquellos leiomiomas que están en la serosa
y que se van desprendiendo de la serosa y
sólo quedan unidos a través de la serosa de
un pedúnculo y entonces esos se llaman
migrantes o migratorios; y en muchas
ocasiones éstos se van a desprender y se
van a ir a migrar a lo que son los
ligamentos y entonces a esos les llamamos
parasitarios, Leiomiomas parasitarios.
 Son neoplasias malignas raras,
generalmente en pacientes de edad
avanzada.
Hay una pérdida de la anatomía del útero.

Luego microscópicamente lo podemos

clasificar de diferente manera.
¿Cuál es la consecuencia de una paciente
con Leiomiona? una hemorragia, puede ser
cáncer de presentación anómala, entonces
son varias las consecuencias de un
leiomioma.

Muchas veces a través del especulo, vemos

que a través del orificio sale un tumor de Su parte epitelial maligna está formada por
este tipo, entonces nos podemos confundir adenocarcinoma
con una neoplasia maligna, entonces hay Su parte mesenquimatosa maligna puede
que hacer el diagnóstico diferencial. estar formada por 3 tipos: un
leiomiosarcoma, un rabdomiosarcoma o
Histológicamente vamos a ver nosotros que un miosarcoma.
está consituido por músculo liso que si Es decir que puede ser un tumor mixto
nosotros tomamos el corte y no viéramos müleriano maligno homólogo o heterólogo.
ésta pseudocápsula fácilmente nos puede
confundir con un músculo liso normal, está Sarcoma del Estroma endometrial
constituido por fascículos de células
musculares lisas que se entrelazan.

Leiomiosarcoma

20
Se originan del estroma del endometrio.
Son neoplasias raras.
Se clasifican en:
1. Nódulos del estroma: el estroma se
encuentra dentro del músculo liso, es
sumamente benigna.
2. Estroma endometrial de bajo grado.
Leiomiosartosis estromal endolinfática que
se caracteriza porque su estroma viaja por
los linfáticos produciendo metástasis.
3. Sarcoma del estroma endometrial de
alto grado: Son sumamente anaplásicas.
Ovario
Síndrome de Stein-Leventhal
Vamos a decir que acá tenemos nosotros el
fondo del útero y aquí tenemos estos
ovarios que son poliquísticos, entonces hay
una gran cantidad, una gran proporción de
ovarios poliquísticos, éstos cuando
encontramos otros hallazgos como
amenorrea, obesidad, infertilidad,
hisurtismo, constituye lo que se llama el
Síndrome de Stein-Leventhal.
Al estudiarlos vamos a ver que el ovario
tiene una gran cantidad de quistecitos, está
tapizado todo lo que es la corteza por una
gran cantidad de quistes.
Tumores de Ovario
21
Ahora vamos a hablar de los tumores del
ovario. Vamos a ver que hay ciertos
factores desprotectores y ciertos factores de
riesgo; pero se dice que en los tumores de
ovario, acordémonos del tema anterior de
mama, habían personas portadoras de los
genes BCRA1 y BCRA2 que además de
presentar carcinoma de mama, también
tenían chance de presentar carcinoma de
ovario. Entonces vamos a decir que hay
factores genéticos que predisponen al
aparecimiento del tumor de ovario.
Se ha visto que aquellas pacientes
nulíparas, primigestañosas,
pacientes obesas, aquellas
aquellas
pacientes
hipertensas, aquellas pacientes diabéticas
tienen mayor predisposición a presentar
carcinoma de ovario.
La sintomatología por un tumor de ovario
desgraciadamente cuando aparece,
prácticamente ya no se puede hacer nada
con la paciente.
Generalmente el carcinoma de ovario son
tumores en personas de edad alta pero
también podemos encontrar algunos
tumores malignos en pacientes jóvenes.
La sintomatología es bien vaga: si este tumor
comprime el recto habrá trastornos
gastrointestinales, si comprime la vejiga habrá
trastornos urinarios, entonces a través de esa
sintomatología es muy difícil decir si se trata de
un tumor de ovario; sin embargo en la
actualidad están haciendo determinaciones del
antígeno CA125, éste antígeno al encontrarlo
elevado nos está traduciendo que esta paciente
lo más probable es que tenga un tumor de
ovario.
Entonces dependiendo del origen de las
células los tumores se van a clasificar:
Del epitelio superficial
Del estroma gonadal
De células germinales
Todos estos tumores entre más sólidos
mayor probabilidad de ser malignos
Tumores derivados del
epitelio superficial
Entonces vamos a clasificar a aquellos
tumores de ovario que se originan del
epitelio superficial o del epitelio celómico; y
vamos a mencionar el más frecuente de los
tumores benignos de ovario que es el
Cistadenoma seroso. El Cistadenoma
seroso es el tumor benigno más frecuente
encontrado en ovario.
Luego tenemos el otro tumor de ovario del
epitelio celómico que es el Cistadenoma
mucinoso
Cistadenoma Seroso
Macroscópicamente el cistadenoma seroso
son tumores grandes, es como si
estuvieramos viendo una vejiga, al cortarlo
vemos que generalmente es una sola
cavidad y vamos a tener una gran cantidad
de líquido transparente.
Cistadenoma mucinoso
Contrario a los cistadenomas serosos, los
cistadenomas mucinosos alcanzan también
grandes tamaños y se caracteriza por que al
22
corte vamos a ver que está constituído por
varias cavidades, son multiloculares; y
dentro de esas cavidades vamos a encontrar
un material gelatinoso, un material
mucoide; al cortar vamos a ver nosotros
como si fuera gelatina lo que encontramos
dentro de esas cavidades.
Histológicamente la pared de los
cistadenomas generalmente van a estar con
una cubierta atrófica, pero en algunos que
nosotros podemos ver la pared de estos
tumores el cistadenoma seroso va a estar
constituído por un epitelio cilíndrico ciliado
y cistadenoma mucinoso es un epitelio
caliciforme.
Los tumores del epitelio superficial entre más
sólidos sean más probabilidades de que sean
malignos, un tumor del epitelio superficial o
celómico al cortarlo vemos que hay mucho
material sólido, tenemos que pensar que
podríamos estar ante un tumor bordenline que
sería ya francamente invasivo.
En esta imagen éste tiene en realidad áreas de
mucinoso, éste es mucus un material gelatinoso;
y estos son áreas sólidas papilares. Al estudiarlo
citológicamente vemos esto, que están
constituídos por papilas de células anaplásicas y
también otro hallazgo es que encontramos
cuerpos de psamomma que no son
patognomónicos.
Cistadenocarcinoma papilar seroso

Vamos a hablar de las neoplasias malignas
y vamos a decir que la neoplasia maligna
más frecuente en ovario se llama
Cistadenocarcinoma papilar seroso.
Hay una relación directa en cuanto al grado
de malignidad y la gravedad. Si
encontramos un tumor benigno el
porcentaje de gravedad es menos que uno
que sea maligno, acuérdense que los
malignos hay tendencia a metástasis.
Al corte presentan varias cavidades.
Hay gran cantidad de papilas y las áreas
gelatinosas que se encuentran contienen
material mucinoso.
Puede haber cuerpos de Psamomma.
Cistadenocarcinoma seroso
Este tumor es más frecuente que sea
bilateral, es decir que si vemos 2
tumoraciones es mejor que pensemos en
esta variedad.
Cistadenocarcinoma mucinoso
Vamos a hablar de lo que es un
pseudomixoma peritoneal. El
Pseudomixoma peritoneal realmente lo
producen los cistadenocarcinomas
mucinosos, podemos ver una gran cantidad
23
de material mucoide que abarca todo lo que
es la cavidad abdominal.
Tumores de Células
Germinales
Los tumores de células germinales
constituyen del 15 al 20% de todos los
tumores ováricos. La mayoría son
teratomas quísticos benignos, pero el resto,
que se encuentran principalmente en niñas
y jóvenes, tienen una mayor incidencia de
conducta maligna y plantean problemas en
el diagnóstico histológico y en el
tratamiento. Tienen una acusada homología
con los tumores de células germinales del
testículo del varón, y se originan de la
diferenciación de las células germinales en
un modo similar.
TERATOMAS
Los teratomas se dividen en tres categorías:
1) Maduros (benignos)
2) Inmaduros (malignos)
3) Monodérmicos o muy
especializados
Teratomas maduros (benignos)
La mayoría de los teratomas benignos son
quísticos y son mejor conocidos como
quistes dermoides. Estas neoplasias derivan
presumiblemente de la diferenciación
ectodérmica de células totipotenciales. Los
teratomas quísticos suelen encontrarse en
mujeres jóvenes durante los años
reproductivos activos.
Teratoma maduro quístico benigno. Estos
tumores van a estar consituídos por una
masa de folículos pilosos y un material
sebáceo; y vamos a encontrar también
estructuras dentarias, vamos a encontrar
estructuras dentarias y áreas de
calcificación; es un teratoma maduro. Todos
los teratomas se tienen que muestrear
bastante, se tienen que hacer cortes para
descartar que no algún elemento inmaduro
por que si ya encontramos elementos
inmaduros ya no sería un teratoma benigno Este es el aspecto de un teratoma
sino un teratoma maligno, un teratoma típicamente inmaduro, tiene una estructura
maligno. sólida (o predominantemente sólida), hay
áreas de necrosis y hemorragia y al corte es
Teratomas monodérmicos o blanquecino grisáceo.
especializados
Los teratomas especializados son un grupo Disgerminoma
de tumores llamativos e infrecuentes, y los
más comunes son el estruma ovárico y
carcinoide. Son siempre unilaterales,
aunque puede hallarse un teratoma
contralateral. El estruma ovárico está
compuesto en su totalidad por tejido
tiroideo maduro. Es interesante señalar que
estas neoplasias tiroideas pueden
hiperfuncionar, causando hipertiroidismo.
El carcinoide ovárico, que presumiblemente
se origina del epitelio intestinal en un
teratoma, podría en efecto ser funcionante,
sobre todo en tumores de gran tamaño
(más de 7 cm), produciendo 5-
hidroxitriptamina y el síndrome carcinoide.
Puede distinguirse el carcinoide ovárico
primario del carcinoide intestinal
metastático por que este último es casi
siempre bilateral
Son tumores de un color blanco
Teratomas inmaduros malignos amarillento.
Son tumores infrecuentes que difieren de Histológicamente encontramos células
los teratomas benignos por que el tejido anaplásicas formando tejido inflamatorio.
componente se asemeja al observado en el Éste tumor es la contraparte del seminoma.
feto o en el embrión más que al del adulto.
El tumor se encuentra principalmente en Tumor de senos endodérmicos del
adolescentes prepúberes y en mujeres
ovario o tumor del saco vitelino.
jóvenes, y la edad media es de 18 años.

24
La característica de estos tumores es que es
el tumor que más frecuentemente se
presenta en niñas y mujeres jóvenes.
Tiene la característica de producir Alfa-
feto-proteína, es un marcador que nos
puede servir para detectar este tumor.

Histológicamente encontramos estas estructuras

que se llaman Cuerpos de Call-Exner, es
característico del tumor de células de la
granulosa y de la teca.

Este tumor vamos a decir que su

comportamiento es incierto, a través de la
histología no nos puede decir cómo se va a
comportar por que es incierto, muchas veces se
va a reportar como benigna pero resulta que es
maligno.

Histológicamente vamos a encontrar

nosotros unas estructuras que nos permiten
establecer el diagnóstico con certeza que se
llaman cuerpos de Schiller – Duval,

Tumor de celulas de la
granulosa y de la teca Cuando encontramos un tumor de ovario y
más específicamente los fibromas ováricos,
puede ser cualquier otro tipo de tumor
mencionado anteriormente pero más
específicamente fibromas, cuando están
asociados a ascitis y a hidrotórax del lado
derecho constituyen lo que se llama
Síndrome de Meigs

Tumor de células de Sertoli –

Leydig
Estos tumores se caracterizan por que
cuando son productores de hormonas
(específicamente estrógenos), pueden
causar una pubertad precoz en las niñas o
puede ser causa de Hiperplasia
Endometrial o Enfermedad Fibroquística de
la mama e incluso de un adenocarcinoma
de endometrio por que está relacionado con
los estrógenos.

25
Es un tumor que se caracteriza por producir
andrógenos, de tal manera que esta paciente que
tiene este tumor de células de Sertoli-Leyding
puede presentar desfeminización, o sea atrofia
de las mamas, puede presentar caída del cabello,
amenorrea, esterilidad y en algunos casos la
paciente puede progresar a una llamativa
masculinización en el cual hay hisurtismo,
distribución del vello púbico tipo androide,
hipertrofia del clítoris y cambios en la voz (el
timbre de la voz se volverá ronca).

Tumor de Krukenberg Histológicamente toda la mola completa

tiene la cavidad llena de vesículas como
“granitos de uva”.
Para el diagnóstico tenemos que encontrar
vellosidades coriales con ausencia de vasos.

Mola invasora o corioadenoma de

Strudent

Es una mola benigna.

Las vellosidades coriales infiltran al miometrio
pudiendo romper la pared uterina y causar
corioadenoma de strudent.

Coriocarcinoma
Es un tumor en el cual el primario puede estar
en la glándula mamaria o en el tracto
gastrointestinal y este tumo produce metástasis
bilaterales. Histológicamente vamos a ver las
células en anillos de sello.

Enfermedad Gestacional del

Trofoblasto
Comprende 3 entidades
1. Mola hidatidiforme
2. Mola invasora
3. Coriocarcinoma Es una neoplasia maligna originada del
trofoblasto y sincitotrofoblasto.
Generalmente contiene áreas necróticas y
Mola hidatidiforme hemorrágicas.
Responde bien a la Quimioterapia.

Las 3 anteriores pueden ver su evolución a

Puede ser completa: no hay partes fetales; y
puede ser parcial: hay partes fetales y
compuestos de una sola mola.
Un 2% progresa a coriocarcinoma
través de serología con Hormona
Gonadotropina coriónica Humana.
Normalmente se puede detectar un embarazo
con 5 unidades de HGC pero durante el
embarazo se producen incluso 15, 000 unidades.
La Mola Hidatidiforme puede producir más de
50, 000 unidades y los más agresivos llegan a
niveles superiores.
La toma de HGC se hace seriado para ver si ha
desaparecido o ver su evolución.

26

Sistema Bethesda
Es importante que ustedes conozcan esta
nomenclatura con la cual ustedes se tienen
que defender.
Historia
Haciendo un poco de historia, antes se
usaba la clasificación de Papanicolau allá
por los años 50. Papanicolau hablaba de la
clase 1 a la clase 5, la clase 1 era el más
benigno y la clase 5 era la maligno.
Después aparece Reagan con la Displasia
leve, moderada, severa por los años ‘70 y
por los años ‘88 para acá se ha estado
utilizando la clasificación del Sistema
Bethesda.
Características del Sistema
Bethesda
Proporciona una efectiva comunicación
entre el citopatólogo y el clínico.
Facilita la correlación cito-histológica.
Facilita la investigación de la
enfermedad cervical.
Proporciona datos para análisis
estadísticos.
Clasifica las anomalías citológicas en
categorías:
LEI (Lesión escamosa intraepitelial)
AGUS (Células glandulares atípicas
de significado indeterminado)
ASCUS (células escamosas atípicas
de significado indeterminado)
Como vimos el cuello uterino tiene 2 tipos
de epitelio: cilíndrico y plano; entonces
utiliza además de LEI estos términos de
AGUS y ASCUS; y estos términos lo
utilizan los patólogos cuando no
encuentran los suficientes elementos
citológicos para poder clasificar una lesión
como tal.
Entonces vamos a decir que este sistema
clasifica la categoría de LEI en: LEI de alto
grado y LEI de bajo grado.
LEI de bajo grado comprende lo que
anteriormente llamamos NIC I con
infección del virus del papiloma humano,
entonces ¿por qué el sistema de Bethesda
viene a sustituir otras nomenclaturas? por
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que las otras nomenclaturas no incluían al
virus del papiloma humano, de tal manera
que esta clasificación incluye al virus del
papiloma humano, ya dijimos que es el
centro de la génesis de carcinoma cervico-
uterino; entonces la clasifica por categorías:
LEI de bajo grado y LEI de alto grado
Valora lo adecuado del frotis
citológico.
Si es adecuada se utiliza el término
Satisfactorio, esto quiere decir que ese
frotis el número que tiene de afiliación
coincide con el de la boleta y con el de la
lámina, entonces esto es importante por que
es una de las causas para dar falsos
negativos y falsos positivos, además quiere
decir que lleva toda la información clínica
que se necesita, y que se encuentran
elementos de la zona de transformación:
van a ser las células exocervicales, las
endocervicales y la metaplasia escamosa.
El No satisfactorio generalmente se utiliza
cuando no coincide el número de la
paciente de afiliación o el nombre de la
paciente de la lámina con la boleta, no
vamos a estudiarlo por que vamos a dar
malos resultados.
¿Cómo podemos decir si un frotis cervico-
vaginal es adecuado?
Si hay elementos de la zona de
transformación.
Los elementos de la zona de transformación
son las células endocervicales o células de
metaplasia escamosa; si nosotros
reportamos células endocervicales o células
de metaplasia escamosa quiere decir que
esta muestra tiene elementos de la zona de
transformación.
Información clínica.
La información clínica es importante, si ustedes
no averiguan que la paciente tuvo un parto
reciente o que la paciente tiene 50 ó 60 datos, si
ustedes no mandan esos datos esas células que
encontramos se pueden confundir con las de LEI
de bajo grado en lugar de LEI de alto, entonces
es importante la información clínica. Es
importante si a la paciente se le ha hecho una
histerectomía, mucha veces nos ha pasado que
no ponen que la paciente tuvo una histerectomía
y nosotros reportamos que no hay elementos de
la zona de transformación y llega el médico
enojado diciendo “cómo van a creer que han
puesto esto si la paciente tiene una
histerectomía” pero ¿dónde dice eso en la hoja?
si no lo ponen no lo podemos adivinar, si
ustedes ponen “paciente con histerectomía”
nosotros vamos a obviar los elementos de la
zona de transformación por que la señora no
tiene útero.
Interpretación técnica
Identificación del espécimen.
Ya dijimos que la mayoría de falsos positivos y
falsos negativos son debidos a una mala
identificación sobre todo en las unidades, en los
hospitales donde se trabaja con un montón de
pacientes, hacen un gran relajo con las laminas y
a la hora se confunden, entonces sucede que
nosotros a veces le decimos a una señora que no
tiene cáncer que sí tiene, y a una que sí tiene le
decimos que no tiene. Entonces ¿cuál es el
mayor problema un falso positivo o un falso
negativo? un falso negativo por que la señora se
va tranquila y se pierde, un falso positivo pasa
inmediatamente a colposcopía.
Satisfactoria para evaluación
pero limitada por….
Ausencia de elementos de la zona de
transformación.
Falta de información clínica.
Defectos de preservación.
En muchas partes le dicen que no hay que
fijarlas; no se va a fijar una lámina cuando
inmediatamente se van a colorear.
Cubierta por inflamación o sangre
(50 – 75%).
A veces lo único que vemos son
polimorfonucleares cuando hay una inflamación
o bien la paciente puede estar menstruando lo
que vamos a ver sangre.
No satisfactoria para
Evaluación por….
Falta de Identificación
Lámina quebrada
Cubierta por inflamación / sangre (75%)
Escaso material celular < 10%
• La mayoría de esos casos en pacientes
que son menopáusicas, ustedes lo
toman y casi no salen células.
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La citología cervical es un estudio de Screening
cuyo objetivo principal consiste en detectar el
carcinoma de células escamosas del cuello
uterino y sus precursores.
Lo que debe quedar claro es que el LEI de bajo
grado comprende infección por el Virus del
Papiloma Humano: displasia leve y NIC I
LEI de alto grado comprende el NIC II o
displasia moderada, NIC III o displasia severa
y Carcinoma in situ.
Los Términos ASCUS y AGUS se utilizan por
ejemplo en una paciente post- menopáusica ya
que los frotis son atróficos, entonces
encontramos células y estas células a veces
muestran unos núcleos que nos pueden
confundir con una lesión de alto o bajo grado y
como no tenemos los suficientes criterios
citológicos para poder decir que es un LEI y no
podemos asegurar que no hay nada, entonces
utilizamos el término ASCUS.
El término AGUS lo utilizamos cuando nos
referimos a células endocervicales, las células
del endocérvix son sumamente lábiles, estas
células cuando se exfolian y salen del organismo
el fenómeno de degeneración se presenta
inmediatamente, por eso tenemos que fijarlas,
cuando hay problemas de fijación podemos
encontrar células agrandadas que puede
confundirse con un adenocarcinoma in situ o
invasor y se utiliza este término y se hace una
recomendación: se siguiere legrado para poder
establecer un diagnóstico.
Ave Maria! Vergin del ciel
sovrana di grazie e madre pia
che accogli ognor la fervente preghiera,
non negar a questo straziato mio cuor
tregua al suo dolor!
Sperduta l'almamia si prosta a te
e pien di speme si prosta ai tuoi piè,
t'invoca e attende che tu le dia
la pace che solo tu puoi donar
Ave Maria!
The End
Francisco Cóbar