FIMOSIS

fisiológicamente el pene nace con su prepucio adherido, eso es lo normal en un 95%, hay un 5%
que nacen con el pene totalmente descubierto, eso que significa que eso es lo normal lo natural
por lo tanto no se debe pensar como otros médicos generales, pediatras y algunos cirujanos
pediatras, que se les da por hacerle ejercicio y fuerza con presión a estos niños de tal manera que
lo único que hacen es hacerles fisuras y hacerles rupturas de un tejido que es elástico que
normalmente permite la flexibilidad del prepucio de tal manera que el mismo va despegando y va
haciendo su despliegue total. Entonces cuando nosotros hacemos fisuras, ¿qué va a pasar? que
ese tejido elástico se va a volver tejido fibroso.

Aquí (imagen) parece que puede haber un poco de fibrosis o sea que en este caso yo pensaría que
no es fisiológico porque ya hay fibrosis. El fisiológico normalmente es un prepucio de color rosado
que permite la elasticidad que cuando ud lo dilata lo hace fácilmente etc. Cuando ya tiene estas
fibrosis, esas fibrosis generalmente son productos ya sea de traumas, por fisuras que se formen o
por infecciones, la balanitis también y muchas balanitis son causadas también por hacer ejercicio
¿Por qué? porque se producen fisuras la ano es lo más contaminado que uno tiene y resulta que
con las manos contaminadas se puede causar infección.
¿Cuál es el proceso de despliegue normal del prepucio?

Es un proceso que es gradual, de poco a poco, de tal manera que se tiene hasta 15 años para
despegar, entonces ustedes pueden ver que no hay ningún afán en hacer esas dilataciones y hacer
esas retracciones de una manera brusca. Son 15 años o sea que eso tiene que ser algo muy
sencillo que no cause dolor, ¿Por qué ? en 15 años el que no ha despegado ya no va a despegar.

Entonces ese despegamiento que va haciendo el prepucio, lo va haciendo fisiológicamente, ¿cuál

es la fisiología? las erecciones normales del niño, el cual va haciendo sus erecciones y poco a poco
va despegando.

Lo otro es el esmegma de las glándulas de Tyson que están en el surco balano prepucial donde se
une el glande con el resto del cuerpo del pene entonces ahí estas glándulas de Tyson que
producen una secreciones blanquecinas que se llaman esmegma el cual se va

Acumulando y va formando como unos quistes nacarado y los papas se asustan. (Esto es normal).
Asimismo a medida que va buscando camino para salir así mismo produce un desplegamiento
del glande hacia el prepucio. Entonces estos son prácticamente los dos mecanismos fisiológicos
normales que hacen que el pene se desprenda, o sea que el prepucio se desprenda del glande.

De tal manera que los ejercicios no son recomendados, además pueden traumatizar al niño ya que
de esta manera el niño siente dolor.
 Bueno, aquí tenemos algunas de las diferentes formas de presentación del prepucio con respecto
al glande. Entonces miremos una fimosis fisiológica que es los famosos que ustedes dicen esta
capuyo, lo cual no quiere decir que tenga fimosis.

DEFINICIÓN DE FIMOSIS

Estrechez del prepucio que impide la retracción hacia el glande pero muchas veces la retracción no
es porque el prepucio esté estrecho si no Porque está adherido.

Entonces hay que dejar que eso lentamente lo vaya liberando.

Los niños en un 60% al año ya han despegado el prepucio del glande.

A los 2 años ya hay un 80% fíjense que eso va solo despegando. A los 3 años hay un 90% o sea que
entre los 3 y 15 años queda un 10% para ir desprendiendo lentamente hasta que totalmente
despegue. Esta edad lo hace con más rapidez el niño, por varios factores, ya el niño por estímulos
hormonales va a tener más erecciones, más potentes y fuertes, ya van a acceder a novias y
cuando están con la novia pues las erecciones son más frecuentes y potentes y eso hace que se
desprenda.

(Otra imagen) Esto no es normal si no que es producto de infecciones, de reacciones iatrogénicas,

esto se llama balanitis xerótica obliterante, ya aquí hay una fibrosis ese tejido prepucial ya no es
elástico si no fibrótico y esta patología ya necesita cirugía en un 100%, no sirve corticoides ni nada.
Ya que el corticoide no va a reemplazar el tejido fibrótico por tejido elástico, ya eso se formó ahí y
lo que hay es que quitar esa fibrosis y dejarlo normalmente descubierto, quitando el prepucio que
esta fibrótico, entonces esa balanitis obliterante xerótica ya es qx y muchos de estos casos son por
balanitis, por trauma, por fibrosis, en otras palabras IATROGENICO.

Tenemos la ESTRECHEZ ANULAR DEL PREPUCIO. ¿Porque la importancia de esto? porque esta
estrechez anular puede contribuir a que cuando nos haga retracción (el niño cuando se masturba
o la mamá cuando le practica ejercicios) les da miedo los dejan así y esto causa un edema formado
¿por qué? 1) hay compresión de los vasos linfáticos, al haber compresión se reduce el retorno
linfático y al disminuirse el retorno linfático aquí va a haber un aumento del tejido por infiltración
linfática y a medida que esto va creciendo se vuelve una bola de nieve, va creciendo y la
compresión va siendo mucho mayor entonces no solamente hay compresión y disminución del
drenaje linfático sino que también se va a comprimir las venas y entonces va a ser mucho más el
remanso de líquido allí en ese tejido el cual es laxo y fácilmente se puede comprimir y después
viene lo más peligroso se aumenta la endotelina, puede haber disminución del flujo arterial, y
viene entonces la isquemia y por lo tanto la necrosis.

Estos pacientes alguno consideran que son también qx, sin embargo como ya sabemos que con la
betametasona o cualquier otro corticoide como la hidrocortisona lo podemos usar aquí ¿cuál es la
función del corticoide? dilatar el prepucio entonces se lo aplicamos alrededor de esto y hemos
visto que muchas veces nos aumenta eso si explicarle a la mamá que tiene riesgo de que haga una
parafimosis y por lo tanto en caso de que suceda debe llevarlo a la clínica urgentemente para que
se reduzca y no llegue a un proceso como este.

Aquí tenemos una adherencia balanoprepucial (otra imagen) y muchas veces estos pacientes
llegan así, y muchas veces he dicho que la incidencia de fimosis en nuestro medio puede estar
influida por sobre registro porque la fimosis la reportan en si en 1 por cada 1000 nacidos vivos, en
otras partes hablan de uno x cada 100 o 200, o sea que es muy variable, por lo tanto nosotros
necesitamos un proceso de selección muy bien depurado para poder establecer un verdadero
índice de cuanto es la frecuencia de presentación de fimosis. Estos pacientes que tienen una
adherencia balanoprepucial lo reporta uno en el cie 10 como fimosis, parafimosis, y prepucio
redundante ese es el código que aparece ahí de tal manera que todos encajan en un solo grupo
entonces por eso digo yo que sé ahí podemos tener un sobre registro y por eso el índice de fimosis
puede ser muy alto. El indicador que más se utiliza a nivel mundial para hacer comparación es el
de nacidos vivos. (Otra imagen) estos son pacientes que pueden tener una secreción por ahí,
relacionado con la manipulación o cualquier otra cosa.

(Otra imagen) Aquí tenemos una parafimosis miren el glande descubierto en su totalidad pero hay
un anillo fibrótico por detrás de este que va a producir constricción del prepucio, disminución del
retorno venoso y linfático de ese prepucio y por lo tanto se va a edematizar.

lo importante es que ustedes lo conozcan y lo pueden hacer, ustedes en consultorio si el paciente

llegó temprano que todavía no tenga tanto edema, con los pulgares cogen el glande y lo hacen
hacia atrás y con los dedos índice y el medio cogen el prepucio y lo traen hacia delante y lo logro
reducir. Como esto puede producir un poco de dolor se le puede poner analgesia con dipirona , o
meperidina o morfina y con eso lo puede reducir sin causar tanto dolor, lo otro que se puede
poner alrededor xilocaína jalea que ustedes saben que produce adormecimiento en las áreas
donde uno la pone.

Los corticoides pueden usarse 2 veces al día por 2 meses o también 3 veces al día x un mes
corticoide al 0.5%.
Cuando se hace Qx?

En casos de

1) balanitis xerotica obliterante

2) balanitis a repetición
3) algunos dicen que cuando hay infecciones urinarias y hay una estrechez prepucial y es
menor de 1 año algunos lo consideran consideración absoluta . esto es controvertido
4) cuando no respondío al tto con corticoides.

La circuncisión consiste en retirar el prepucio redundante suturar con material reabsorbible que es
el catgut cromado de tripa de gato generalmente se va a caer solo y dura en promedio 8 días
diferente al vicryl usado para reparar hernias que dura más (alrededor de 90 días) y es un material
buenísimo porque si el pcte te hace reacción de cuerpo extraño si se utilizaba seda esta no se
reabsorbe y para que pudieran botar todo los pacientes demoraban hasta 5 años y lo otro era que
no se podía entrar a cirugía porque se producía alergia.
 HERNIAS INGUINALES

Ya sabemos que muchas hernias inguinales en niños son indirectas en un 99%

Entonces resulta que los niños in útero tanto hombres como mujeres tenemos que hay proceso
que se llama peritoneo vaginal el cual va bajando con los testículos hasta que el testículo llega al
escroto, se implanta en el escroto normalmente y entonces ahí esa bolsa que se llama remanente
o proceso peritoneo vaginal, otros dicen proceso vaginal, entonces que va a pasar que eso baja y
normalmente se oblitera en un 95% entonces no hay ningún problema, pero hay un 5% que no se
oblitera y permanece permeable, al permanecer permeable por ahí por esa permeabilidad que
viene del peritoneo va a bajar líquido y contenido intra abdominal. ¿Cuál es el contenido intra
abdominal? colon, intestino delgado, todo lo que está por ahí, apéndice, en las niñas puede bajar
los ovarios, las trompas de Falopio etc., entonces todo esto que está por ahí cerquita por la
bipedestación puede bajar por ese saco permeable.

Entonces ese saco permeable va a tener dos condiciones

1) cuando queda muy finita que lo único que pasa por ahí es líquido entonces vamos a tener
un hidrocele comunicante
2) Si es muy grande que pasan asas intestinales ya no solamente pasa líquido sino que va a
pasar asas intestinales entonces vamos a tener una hernia inguinal.
Estas son dos condiciones que se pueden generar en los humanos por el no cierre de proceso
peritoneo vaginal.

Es más frecuente en hombres en una relación 8-10 hombres por cada 1 mujer

Durante el proceso de desarrollo viene bajando el proceso peritoneo vaginal y este proceso se va a
cerrar aquí en el lado izquierdo primero y después en el lado derecho entonces resulta que del
lado izquierdo se cierra muchas veces y del lado derecho permanece permeable y esto va a ocurrir
casi en un 70% de los pacientes del lado derecho pero en otras ocasiones no se cierra el lado
izquierdo, (30%) por eso es que dicen que si no se cerró del lado izquierdo tampoco se cerró el
lado derecho por eso es que cuando nosotros encontramos una hernia inguinal del lado izquierdo
estamos en la obligación de pensar de que del lado derecho también existe (esto suele suceder).

En las hernias inguinales vamos a tener entonces unos factores condicionantes:

1) prematurez
2) enfermedades respiratorias crónicas
3) pactes con fibrosis quística
4) pctes con derivación ventrículo- peritoneal.
5) pctes con trastornos de tejido conectivo
6) mucopolisacaridosis
7) SX de Ehlers- danlos
8) Pctes con defectos de la pared abdominal etc

¿Cuándo se operan los pacientes que tienen hernias inguinales?

Ya sabemos que estas una vez el niño nació no se van a cerrar, nunca, y el problema es que en el
primer año casi el 60% se pueden encarcelar, entonces tenemos dos condiciones, 1) no se va a
cerrar y 2) van a encarcelarse en un gran % más del 50%.

Por lo tanto las hernias inguinales se operan desde el momento en que se hace el Dx de forma
programada y se operan de urgencias ¿cuándo? cuando la hernia se encarcelo y no la pudimos
reducir, si no se puede reducir entonces si tenemos que operar porque lo que está incluido ahí son
asas intestinales entonces se va a caracterizar por síntomas de obstrucción intestinal ¿Cuáles son
esos síntomas? distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones. En estos casos los
niños pueden comportarse como obstrucción intestinal dado especialmente por la encarcelación.

Esto muchas veces sirve para diferenciar una hernia inguinal de un hidrocele que este un poco a
tensión, cuando el hidrocele está a tensión el niño está tranquilo contento, come bien, no vomita,
hace deposiciones, esos son criterios que le ayudan a uno para hacer una diferenciación de un
hidrocele a tensión y de una hernia inguinal encarcelada porque a veces da lidia para hacerlo.

Entonces las hernias inguinales se operan una vez se hace el DX.

(Paréntesis del profesor tumor de wilms: es una patología que es más de los escolares que se
produce una masa a nivel del riñón que es intrarrenal que se produce por degeneración cancerosa
de las células del riñón y que muchas veces puede manifestarse por dolor, en otras ocasiones ni
siquiera se dan cuenta si no que el niño en un momento determinado por un trauma se rompió
porque el tumor por la misma tensión se rompe y puede manifestarse por hematuria. Entonces ya
en un niño escolar con hematuria ya se debe palpar a ver si tiene alguna masa)
Volviendo a las hernias inguinales lo importante es la inspección. Ustedes ven el abultamiento en
la línea del canal inguinal y tienen el dx de papayita.

Después de la inspección viene la palpación, entonces palpamos si encontramos una masa dura
que se mueve de superficie lisa que se mueve en una niña lo primero que hay que pensar es que
es el ovario. Pero si es una masa que ustedes tocan y se va ya ustedes piensan que es una masa
intestinal que está ahí metida o depronto el mismo ovario que se metió pero no logra introducirse
en el canal vaginal y al comprimirlo sale hacia la parte intra abdominal.

Entonces fíjense en lo importante que es la historia clínica la cual comprende la anamnesis, todo el
interrogatorio que le hacemos al familiar y la inspección, la palpación, la percusión, la
auscultación, todo lo que nos “enseñaron” en semiología y con eso logramos en la gran mayoría
hacer un Dx casi que el 80 a 85% de los Dx que tenemos es solo con eso, no dejarnos llevar por
cosas que son indirectas o sea lo que son las ayudas Dx.

Entonces fíjense porque es importante que uno tenga una buena historia clínica

¿Qué más se puede meter en el canal inguinal en la mujer?

 Quiste de Nuck (mujeres) o hidrocele del cordón (hombre)

SIGNO DEL DE LA SEDA O GUANTE DE SEDA: Cuando se está palpando el canal inguinal y el cordón
hay un engrosamiento del cordón y cuando se le pide al paciente que haga la maniobra de
valsalva este aumenta de tamaño

HIDROCELE
> Es una hernia en menor proporción y se dividen en dos

> No comunicante: Uno que esta fibrosado en su parte proximal (anillo inguinal interno) y el
escroto queda lleno de líquido

 Se reabsorbe en el 80% y se espera entre los 6-12 meses porque no hay riesgo de
encarcelación
 Si después de los 12 meses no se ha reabsorbido es posible que sea comunicante

Maniobra del embudo: es como si se hiciera un chorizo, el contenido herniario que esta por fuera
del canal lo va poniendo delgado y lo va introduciendo lentamente hasta la cavidad peritoneal

si es un hidrocele pequeño, no comunicante y la ecografía reporta liquido no se hace nada hasta

puede servir como colchón para el escroto

Estas son las variedades

Esto es para identificar y dieferenciar una hernia humbilical y un hidrocele

Generalmente las hernias inguinales duelen cuando el anillo es muy estrecho porque el epiplón se
mete y este lo pellizca

Las hernias grandes muy raro ocasionan dolor porque las asas intestinales pasan como pedro por
su casa

 Si no hay dolor no se hace nada.

 Se deja por 4 años.
 Si tiene 3 años y es pequeña se puede esperar, pero si es > de 2 cm se opera
¿Si están los dos defectos y si va a operar la el hidrocele porque no cerro a los 12 meses se
aprovecha para operar la hernia por la que se puede esperar hasta los 4 años?

Queda al criterio médico, se le dice a la familia que el hidrocele si debe operar por la
permeabilidad de su defecto, se les debe preguntar si autorizan la operación y todo debe quedar
en el consentimiento

 El 30% de la población general presenta hernia umbilical

 Son más frecuente en la raza negra

Las hernias umbilicales se deben a que los procesos laterales no han logrado cerrar el anillo
umbilical, cuando el niño nace los proceso continúan cerrándose por eso se forman las hernias
umbilicales y

 Estas se resuelven sola hasta en un 80%

 20 % no cierran sola y son las que van a cirugía
 Otras cierran, pero quedan comprimiendo el epiplón o este queda adherido al anillo
umbilical cerrado (ósea no hay hernia) causando dolor y estas son las que se llevan a
cirugía (no para herniorrafia) si no para hacer la omentectomia parcial.
o No se cortan las adherencias, se debe formar la hernia a través de una incisión y
sacar el contenido que está atrapado (ósea el epiplón)

Por encima del ombligo se encuentra la línea alba que indica el cierre de los rectos del abdomen y
muchas veces queda una separación entre ellos llamado diastesis de los rectos y en estos casos no
se hace nada ya que eso cierra solo y no se va a encarcelar nada allí.

En algunas ocasiones cuando entra epiplón en esta diastesis y queda atrapado ocasionando dolor
son la única indicación para cirugía y son las llamadas hernias epigástricas
 HERNIAS INCISIONALES:

La inervación del abdomen que está dado por las metameras (La metámera es un segmento
trasversal de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un
mismo nivel) dando inervación a los músculos de la pared abdominal.

Cuando se hace una incisión ( ) en forma longitudinal (pararectales) se cortan los nervios motores
(que mantienen el tropismo del musculo) generando atrofia muscular por donde se van a producir
hernias

EPISPADIA Y HIPOSPADIA

No son tan frecuentes

Lo normal es que la uretra termine en el meato urinario (punta del glande) y la orina salga por ella
en forma longitudinal

HIPOSPADIA:

Es cuando el meato urinario está por debajo y puede estar

 Distal
 Medial
 Proximal
 En el escroto llamado pene escrotal

En las hipospadias están contraindicada la circuncisión porque se usa el prepucio para cerrar ese
orificio

otras contraindicaciones de la circuncisión:

 Pacientes con problemas de la coagulación discrasia sanguínea)

 Pacientes con pene oculto
 Micro pene

TIPOS DE HIPOSPADIA
 EPISPADIA

Extrofia vesical

Se asocian a extrofia de la vejiga (es cuando la vejiga está expuesta y dividida en dos, le dicen en
libro), se deben operar lo más pronto posible porque son muy susceptible a infecciones urinarias
y pueden morir por sepsis urinaria

ESCROTO AGUDO

El escroto agudo se caracteriza por el dolor súbito o dolor intermitente en aquel paciente que
estaba tranquilo, acompañado de edema en el escroto y eritema.

En los niños la causa más frecuente de escroto agudo es torsión testicular (siempre pensar en lo
más frecuente), sigue la torsión hidátide (remanente de los conductos de Müller y Wolf – las
podemos encontrar en epidídimo, cola del epidídimo, cabeza del epidídimo testículo o en el
cordón a un que es menos frecuente) estas se pueden torcer y ser causa de dolor, el tratamiento
también puede ser quirúrgico y la orquiepididimitis que es una inflamación del epidídimo, es lo
menos frecuente y estas no necesitan Cx. Si levanto los testículos y el dolor se quita tengo el signo
de prehn positivo.

Torsión testicular

 ¿A qué se debe que el testículo se tuerza?

Factores predisponentes
 Porque tiene una malformación anatómica en la inserción del testículo, sucede
que la cara posterior no está adherida ,si no que queda en un péndulo lo que
llamamos barajo de campana y esto contribuye a que este se pueda torce –
sucede en la mayoría de los casos
 Cordón espermático muy largo y esto hace que el testículo se movilice a varias
partes y se puede torcer
 Criptorquidia por que el testículo está arriba y se puede mover por lo cual me
puede causar una torsión testicular

Factores desencadenantes
 Niño que tenga una erección
 Niño que se esté masturbando
 Niño hiperactividad del cremaster –(testículo se tuerce a la línea media por eso se
dice que es medial )

Nota:
 Para destorcer un testículo que esta elevado y en forma transversal (que
es el signo de Gobernau) se usa maniobra que es destorcer de adentro
hacia afuera si el testículo va bajando se está destorciendo, pero si este
sigue subiendo significa que se está torciendo más.
 En la torsión testicular se pierde el reflejo cremastérico por que este
también se está torciendo.
 Reflejo cremastérico: estimulo en la cara antero interna del muslo que
realiza en niños de edad de 6 meses hasta 12 años.
 Si levanto el testículo el dolor aumentara y esto es el signo de prehn
negativo

 Del 10 -15 % de los testículos se pierden en 6 primeras horas

 50% de los testículos torcido a las 12 horas se pierden
 90% de los testículos se pierden a las 24 horas
 Esto va a depender solo solo de las horas , si no del número de vueltas que dé el testículo
 Vuelta de 360 º a las 24 horas está muerto
 180º puede durar 8-12 horas sano
 90º le da chance de que entre flujo entonces este es el testículo que a las 24 horas todavía
este vivo.
 La torsión testicular tiene 2 estado de edad donde se presenta: recién nacidos y los
puberales –prepubertos.
 Conclusión depende der tiempo y numero vueltas.

EXPLICA UN CASO CLINICO: Paciente de 14 años que llega al hospital con torsión testicular
y lo califican como orquiepididimitis pero el paciente no mejora por lo cual lo mandan a
los 8 días por cita ambulatoria donde el doctor llorente, al examen físico encuentra un
testículo duro y leñoso por lo cual mirando frecuencia, edad del paciente y epidemiologia
es una torsión testicular. Se manda hacer una ecografía la cual muestra aumento del flujo
pero esto se da porque en la torsión testicular y en la torsión hidátide se da una
inflamación periférica y eso hace que en la ecografía se muestre un aumento en el flujo- si
el ecografista no tiene ni idea de esto manda que hay un aumento el flujo periférico y
entonces se da el mal diagnóstico de orquiepididimitis.
Se le mandaron 2 eco y salió lo mismo, por lo cual se le mando una gammagrafía (porque
además de la clínica podemos mandar eco dopler para mostrarnos flujo y gammagrafía)
es un examen donde se inyecta marcador radioactivo, si el flujo esta bajito este no se
capta mucho y si no existe flujo no se capta nada.

Torsión hidátide
 Esta es más frecuente en escolares, por lo cual en niños de 5 o 6 años con escroto agudo
yo puedo pensar esta.
 La diferencio por que el testículo no está elevado , se encuentra en su posición normal, un
puntico rojo pero este no es generalizado, más bien localizado ( podemos ver un punto
azul o negro )
 En este vemos el signo del punto azul
 En este no vamos a correr por que la vida del testículo no está en juego, pero mejor se
operan por que se tiene la ventaja que se le soluciona el problema enseguida y se manda
al día siguiente para la casa, mientras que si lo dejamos hospitalizado se puede llevar más
de 8 días y de paso nos quitamos la duda si es torsión testicular o torsión hidátide.
 Orquiedidimitis

 Las más frecuentes son de tipo viral ejemplo: parotiditis pero esto casi no se ve, por qué
este virus tiene tropismo por el páncreas y gónadas.
 Coxsackie, citomegalovirus (viral)
 Bacteriano , esto en niños instrumentados como los que tienen vejiga Neurogenica que
toca sondearlos cada rato – entonces se infectan por E.coli o estafilos (gentamicina )
 Parasitosis como filaria
 Medicamentos como la aminodora
 Adultos jóvenes vemos las enfermedad de transmisión sexual , ya sea por clamidia o
gonococo (ceftriaxona 500 mg) sola dosis
 Diagnostico con un parcial de orina ( piuria,leucocitos ,piocitos)
 La clínica cursa con fiebre, el cuadro clínico es más gradual y no tan brusco
 Edad de presentación tenerla en cuenta

NOTA:

 Un hidrocele a tensión puede ser causa de escroto agudo

 Una hernia encarcelada a tensión puede dar un escroto agudo
 Una Gangrena de fournier
 Trauma
 Maltrato infantil

LAS VARICES

Afectan el plexo papiriforme que drenan a la vena renal, lo que da una éxtasis y turgencia esto se
ingurgita y forma las varices en el escroto (se siente un rollo de áscaris – en el lado derecho es muy
raro que se dé por que estas van directo a la cava). Cuando usted tenga varicocele del lado
derecho debe sospechar que tenga un tumor tipo linfoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma etc.
Tumores que pueden estar en la cavidad peritoneal y hacer una compresión y por lo tanto hacer
que se remanse todas las venas espermáticas del lado derecho o cuando hay una trombosis
también de la vena en aquellos pacientes con cáncer como una reacción para neoplásica.
 DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

Vamos hablar de 5 defectos que son:

 Gastroquisis
 Onfalocele( exteriorización de todo el contenido abdominal llámese intestino grueso,
intestino delgado,vejiga,hígado,bazo)
 Hernia Umbilical
 Persistencia del conducto onfalomensentérico
 Prune Belly

El conducto onfalomesenterico es aquel que conduce el intestino con el ombligo que después se
oblitera y puede dejar un fundus u obliterarse en la parte proximal dejando un quiste que se llama
el quiste vitelino o quiste onfalomensentérico, o dejar el quiste permeable hacia el ombligo,
entonces está botando secreciones por ahí por el ombligo constantemente; entonces cuando tu
tengas un niño que constantemente está botando secreciones puedes pensar que hay quiste a
nivel onfalomensentérico y ese quiste está botando líquido por ahí y es lo mantiene el ombligo
húmedo; o si la persistencia es total desde el intestino hasta acá (ombligo) entonces van a ver un
niño botando meconio por ahí o bota gases por ahí, y uno se da cuenta porque lo tiene en una
bañera y empieza a botar burbujitas de aire y ya con eso tiene el dx, y bota meconio; o a veces
bota meconio porque eso está tapado y únicamente tienen el hilito por ahí y por ahí salen gases.

Esto es un Prune Belly que es el defecto de la pared abdominal por no formación del músculo
recto abdominal.

GASTROQUISIS

Entonces así tenemos las Gastroquisis que la teoría más aceptada es que hay una obliteración de
la arteria onfalomesentérica, entonces esa arteria se oblitera, al obliterarse se produce una
debilidad por necrosis y por ahí se sale las asas intestinales para formar la Gastroquisis, o sea al
lado derecho del ombligo; así como tienen el 99% de las hernias que son indirectas acá también
tenemos un 99% del lado derecho y hay un 1% que son del lado izquierdo, son muy raras.

Entonces tenemos que las gastrosquisis los defectos generalmente son <4 cm, por lo tanto, por ahí
únicamente sale intestino delgado, intestino grueso o la vejiga, el hígado nunca lo vamos a
encontrar ahí y el bazo menos.

Entonces estos px se asocian a otras malformaciones, pero intestinales como atresias intestinales
(15%), el resto no vamos a encontrar casi ninguna otra malformación, para diferenciarlos de los
Onfalocele, que estos ya están en la parte central a nivel del ombligo, el Onfalocele es
prácticamente una hernia inguinal grande, entonces no se cerraron los procesos laterales y quedo
ese Onfalocele.

La diferencia entre el Onfalocele y la gastrosquisis es que uno es lateral, el otro es central y el otro
está cubierto de una membrana que contiene peritoneo, gelatina de Wharton y la serosa.
Ahí tenemos un Onfalocele con una gran diferencia, que estos Onfalocele son más grandes la
mayoría de las veces y se asocian a otras malformaciones externas como cardiopatías congénitas,
comunicación interventricular, comunicación interauricular, persistencia del ductus arterioso,
tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos, drenaje venoso anómalo; y se pueden
presentar otras anomalías a nivel renal, se asocian mucho a criptorquidia, recuerden que la
criptorquidia se da más que todos por dos componentes, uno mecánico y uno hormonal, el
componente hormonal se dio y hay un componente de la pared que no produjo la presión
abdominal para que el descenso se dé de una forma adecuada del testículo como en estos casos,
entonces se asocian con mucha frecuencia con criptorquidia al igual que la gastrosquisis

¿A qué se asocian más estos px?

A otras malformaciones de tipo cromosómico, como la del XIII (Patau), XV (Prader willi), XVIII
(Edward), XXI (sx de Down), entonces muchas de esas cromosomopatías son incompatibles con la
vida, por eso esos niños muchas veces terminan en aborto.

La incidencia de las Onfalocele si Uds. las buscan en libros antiguos van a encontrar que es mucho
mayor que las gastrosquisis, pero parece que ya eso ha cambiado y efectivamente en una revisión
que yo hice de 20 años en las clínicas y hospitales de Montería encontré que casi el 20% eran
Onfalocele y el 80% de gastrosquisis, o sea mucho mayor las gastrosquisis que las Onfalocele,
entonces eso quiere decir que factores como la liberación de la mujer, que hoy fuman más
marihuana y cocaína, y esos son factores que predisponen para que se den las gastrosquisis, y
mujeres jóvenes, y ese parece ser el factor que influyó.

Entonces vamos a encontrar que uno dice bueno las onfaloceles están envueltas y no hay
problema, pero resulta que la mortalidad en las onfaloceles es mucho mayor porque están
asociadas a muchas malformaciones, entonces uno veía ese poco de tripas afuera y uno decía no
este se muere más y resulta que no, la causa de muerte más en estos px (gastrosquisis) es la
sepsis, entonces a estos px hay que hacerle un buen lavado, hacerle la introducción, lo ideal es
meterlas desde un principio y cerrar el defecto, pero si no se puede uno le pone unos silos, en lo
que se llama mínimamente invasiva que son unos silos con anillos que yo aquí los fabrico.

REVISEN CIRUPED, ahí hay un caso de cirugía mínimamente invasiva que se conoce como técnica
de Avello. Entren a Ciruped que de ahí voy a sacar dos preguntas, de ese y de otro por ejemplo
Hirschsprung, que ahí hablan mucho de eso.

Los onfaloceles se pueden asociar a otras malformaciones como defectos, por ejemplo, los
cefálicos pueden producir defectos a nivel de la hendidura esternal, entonces el esternón no se
cerró y el corazón por ahí se sale, lo que se llama “ectopia Cordis” y puede haber hernia
diafragmática y puede haber otras malformaciones cardiacas; entonces otras malformaciones
cardiacas, ectopia cordis, hernia diafragmática, hendidura esternal y onfalocele se llama
“pentada o pentralogía de Cantrell”.

Igualmente podemos encontrar defectos a nivel de la parte distal o pélvica que se llama extrofia
de cloaca o extrofia vesical.
También hay la triada de Beckwith wiedemann que haya lo vimos como síndrome de Beckwith
wiedemann hablamos de tumor de Wilms (se asociaba a anhiridia, ptosis palpebral, macrostomia,
hemihipertrofia) que es el sx, pero esto aquí es tríada para que no se confundan.

PERSISTENCIA DEL URACO

Niño que orina

por el ombligo, fácilmente se hace el dx o si tiene un nudo se le puede hacer una cistografía o si
no hay con que hacerle método de contraste utd puede canalizarle eso con un abocat pequeño y
se le inyecta azul de metileno y eso va a va bajar y va a ver que el niño orino azul de metileno y
con eso hace el dx.
 QUISTE ONFALOMENSENTÉRICO

Es la persistencia o cordón onfalomensentérico muchas veces está esto aquí y se llama divertículo
de Meckel o se obliteró a ambos lados y dejó esto permeable que llama el quiste
onfalomensentérico o el quiste vitelino; que se cerró aquí y se comunica con el ombligo, queda un
ombligo húmedo secretando por ahí y uno a veces se confunde y cree que es un granuloma, pero
si está secretando por ahí ojo piensen que tiene una persistencia del conducto
onfalomensentérico y lo mejor es hacer el dx, hacer una ecografía o una fistulografía y al x hay que
llevarlo a cx porque si no va a estar infectándose por ahí.

Este si tiene más cara de granuloma, y tienen la ventaja que no tiene más comunicación,
permeamos esto alrededor de vaselina para echarle nitrato de plata, le echamos vaselina porque
el nitrato de plato quema la piel; ¿Cómo sabe que eso l está sirviendo? Eso que es rosado, cuando
se le pone la gótica de nitrato de plata se va poniendo blanco y así cuando está blanco todo esto
se deja quieto y se le puede citar para un tercer día y ver si aún no se ha caído y se le puede poner
otra aplicación y esta aplicación se puede dar hasta por tres veces, no hay ningún problema si se
cae.

EXTROFIA VESICAL

Parte del no cierre de los pliegues pélvicos.

SÍNDROME DE CIRUELA PASA O PRUNE BELLY

Es importante porque estos px tienen una alta mortalidad (>50%), cursan con nefropatía, riñones
multiquisticos o poliquisticos e hidronefrosis y también cursan con criptorquidia, estos px tienen
una alta incidencia de criptorquidia porque no existe la fuerza intraabdominal que la dan los
músculos rectos abdominales.
 ATRESIA ESOFÁGICA

Importante son hijos de madres añosas, igual que los onfaloceles, ya habíamos dicho que las
gastrosquisis son de mujeres jóvenes,
Características: como hay una obstrucción del paso del líquido amniótico por el intestino entonces
ese líquido se va acumulando a través de la cavidad y entonces llega un momento en que el útero
se va a ver muy distendido, al tenerse muy distendido antes de tiempo va desencadenar el trabajo
de parto, por eso estos niños se asocian con mucha más frecuencia a poli hidramnios y
prematurez, entonces prematurez, madres añosas y poli hidramnios son característicos, entonces
si nosotros tenemos un px bajo esas condiciones y además cuando nace es un niño que empieza a
ponerse cianótico, empieza con mucha salivación (es la característica importante), entonces lo
primero que uno hace ante un px de estos es aspirarlo, cuando uno lo aspira generalmente se le
trata de pasar la sonda hasta el estómago y se le trata de pasar la sonda hasta el estómago y se le
saca el líquido que está a nivel del estómago, entonces tiene meconio, y ese meconio lo saca para
que el niño no quede con vómitos posteriores, entonces en ese niño la sonda no pasa, y con esas
características y que la sonda no pase ya prácticamente el dx lo tiene.

Lo que viene aquí (foto de atresia tipo I) es pasarle la sonda e inyectarle medio de contraste,
anteriormente se usaba bario, pero es muy peligroso porque es irritante porque produce una
neumonía química, entonces son mejores los medios hidrosolubles, entonces se hace una placa y
se ve que hasta ahí llegó.

Lo importante de esto es mirar el tipo de atresia, estas atresias tienen una clasificación que es tipo
I, II, III, IV y tipo V o A, B, C, D, generalmente hablamos de tipo I y II. La tipo I es la que tiene una
atresia del esófago y nada más, por lo tanto, utd tomó una placa de abdomen simple y va a ver el
abdomen completamente blanco, no va a haber nada porque no hay paso de aire hacia allá.

Está la tipo II que ya no solamente es la atresia, sino que hay fistula proximal, y como es proximal
por lo tanto no va a haber comunicación con la parte distal y por lo tanto le toma una placa y es
totalmente blanca.

La tipo III que es la más frecuente, ya aquí tiene la atresia, pero hay una fístula distal que
comunica la parte distal del esófago con el estómago y se toma una placa y ya va a haber aire, y te
va a dibujar todo el tracto gastrointestinal, y por eso la gente se puede equivocar porque no
piensan en la fístula, por eso se llaman traqueo esofágicas. El 80% de los pacientes con atresias
traqueo esofágicas son de este tipo, afortunadamente son la más fácil de corregir porque los
extremos se pueden unir más fácilmente sin tanta tensión. En cambio las otras están muy
separados los extremos y dan mucha dificultad y uno a veces los puede corregir pero se fistulizan
porque quedan tan a tensión y eso hace que se rompa la sutura y se produzca una fístula o haya
una dehiscencia total de la sutura.

La tipo IV que tiene fistula proximal y distal, esto es importante identificarlo porque hay que
corregirlo además de la anastomosis, si no se corrige eso va a tener un px que a manifestarse con
neumopatías, cada vez que coma va a estar tosiendo, va a tener neumonías a repetición porque
por esa fistulosa se puede ir líquido a los pulmones.

La tipo V es en H, que no es una atresia propiamente sino una fistula traqueo esofágica, pero se
clasifica dentro de este grupo porque hace parte del mismo proceso de formación, por eso se
llaman malformaciones traqueo esofágicas.
Entonces vamos a tener que estas patologías se asocian a otras malformaciones, el síndrome
VACTERL, igual que las malformaciones ano rectales van a tener una asociación VACTERL, no se les
olvide nunca.

VACTERL ¿por qué?

V= vertebrales, por eso estos niños cuando tienen atresia o malformación traquesofágica vamos a
tener lesiones a nivel vertebrales como son hemivertebras, etc, hasta en 50% podemos tener,
entonces a estos niños hay que hacer le rx de columna, todo px que tenga malformación
anorrectal o que tenga atresia esofágica hay que hacerle rx de columna porque hay la asociación
VACTERL y hay que descartarlo, eso es protocolo.

A= ano rectales, estos niños pueden tener atresia esofágica con malformaciones ano rectales,
entonces puede ser membrana anal fistula anal, ano imperforado alto, fistula perineal, fistula
vesical, fistula uretral, fistula vestibular, todo eso a nivel anal.

C= cardiacas, con cardiopatías congénitas, entonces le mandamos un ecocardiograma, podemos

ver CIA, CIV (la más frecuente), comunicación del ducto, persistencia del ducto, tetralogía de
Fallot, transposición de grandes vasos, atresia de aorta

TE= traqueo esofágico.

R= renal, buscar con una ecografía renal, reflujo, agenesia, mono rreno, riñón en herradura,
hidronefrosis, riñón poli o multiquístico e incluso a veces hay que hacer cistografía porque puede
haber reflujo.

L= limb, extremidades, buscar agenesia del radio (mano en sable).

ATRESIA PILÓRICA

Es muy rara, 1 de cada 10000 nacidos vivos, es importante porque se puede confundir con una
estenosis hipertrófica del píloro, pero recuerden que la estenosis hipertrófica del píloro se
presenta de la segunda a tercera semana de nacimiento, no al nacimiento, en cambio la atresia va
a aparecer desde las primeras 24 horas con vómitos no biliosos o alimentarios como en la
estenosis hipertrófica del píloro por eso muchos la confunden, pero saben que la estenosis
hipertrófica del píloro no se da desde el nacimiento.

Una asociación muy importante es la epidermólisis, se ve la piel como quemada.

Van a producirse vómitos, el niño puede perder tanto líquido que puede perder hidrogeniones
(H+), sodio, potasio, cloro y dar una alcalosis metabólica porque está perdiendo H+ que puede ser
hipoclorémica porque está bajo el cloro o puede ser hipocalemica porque está bajo el potasio o
metabólica simplemente.

ATRESIAS DEL DUODENO

Generalmente en la 2da porción, generalmente se asocia páncreas anular, sx de Down (40%),

patología intestinal más frecuentemente asociada al sx de Down.
Hay un 80% que están después del drenaje de la ampolla de váter, y el 20% restante está antes te
puede dar vómito alimentario, si está después es bilioso.

Estas son congénitas y eso es lo primero que utds tienen que pensar, y si es adquirido estenosis
hipertrófica del píloro.

El tto es una duodeno anastomosis o gastroanastomosis (pero en esta se deja un bolsillo en él se

pueden acumular bacterias y dar sepsis).

ATRESIAS INTESTINALES A NIVEL DEL DUODENO, EN LA SEGUNDA PORCIÓN DEL DUODENO.

Esa atresia duodenal generalmente se asocia a síndrome de Down hasta en un 4o%, es quizás la
patología intestinal más asociada a la trisomía 21.

Igualmente, las atresias duodenales 80% después del drenaje de la ampolla de Vacter y un 20%
antes

Si esta antes vómitos alimentarios y si esta después vómitos biliosos, esa es la gran característica
para diferenciarlas y también diferenciarla de las estenosis del píloro. Pero como les dije estas son
congénitas. La estenosis del píloro es adquirida.

El tratamiento duodeno- duodeno anastomosis, incisión longitudinal, que queda como la punta de
un diamante y también se llama anastomosis de diamante o kimura. O duodeno- duodeno
anastomosis latero-lateral, de las pocas que se hacen así, porque ahí están los drenajes de las vías
pancreáticas y biliares.La gastro -duodeno -anastomosis deja un bolsillo pero eso acumula
bacterias y puede dar sepsis.
 MALROTACIÓN INTESTINAL.

O rotación incompleta, se van a dar en gastrosquisis y Onfalocele, porque aquí el intestino sale y
se queda y siempre van a cursar con mal rotación intestinal.

Atresia yeyuno- ileal son las más frecuentes y tienen una gran variedad que son

Atresia tipo I que están separados el intestino proximal del….

Tipo II separadas pero unidas por un ligamento

Tipo IIIA que tiene separación sin ligamento

TIPO IIIb más compleja en cascara de manzana una sola irrigación por la arteria mesentérica
superior, la rama ielocolica. Si uno los corrige van a tener síndrome de mala absorción intestinal,
sx de intestino corto, se pueden volvular.

Tipo IV separación como la IIIA y combinación de las otras dos I y II o en salta de chorizo
 APENDICITIS

Lo importante es saber la etiopatogenia: Obstrucción del apéndice se obstruye la luz por cualquier
mecanismo, cuerpo extraño, hipertrofia, fecalitos, parásitos. Más que todo la hipertrofia de las
placas de Peyer sobretodo pacientes que han sufrido de infección a nivel intestinal: Coxsackie,
rotavirus.

Son más frecuente en escolares de 5 años en adelante, en niños menores tienen una luz muy
amplia entonces, a medida que crecen se va estrechando la base parece un mecanismo por el cual
se da la apendicitis.

Las apéndices acá (escolares) se perforan con menor frecuencia porque generalmente el epiplón
tiene tendencia a protegerlo. Cuando tienen esa edad se perforan a las 24h un 15 – 20%

Lactantes menos frecuente pero se puede perforar con mas frecuencia, primero porque no se
sospecha y el epiplón no alcanza a cubrir el apéndice. Primeras 24 80% puede estar perforado.

Mecanismo de formación: Se obstruye la luz, se llena de secreciones, se aumenta el espesor del

apéndice, se aumenta la presión, se obstruyen los linfáticos y se aumenta el edema. La compresión
compromete las arterias, se disminuye el flujo de sangre y se da la necrosis y eso lleva a peritonitis
localizada.

TIPOS DE APENDICITIS importante para el tto

Tipo I: Flemonosa. Tipo II: Necrótica pero no perforada Tipo III: Necrótica y está localizada la
distensión. Tipo IV: Cuando no está localizada, es difusa.

Gérmenes más frecuentes Gram – y anaerobios.

E coli y bacteroides fragilis.

Klebsiella, salmonella, campylobacter, proteus, shigella.

Tto gentamicina 2,5 mg/kg/dosis divida en 2 o 3 dosis dependiendo si está perforada o no.
Clinda O metronidazol (pctes con diarrea) para anaerobios: 10 mg/kg/ dosis metronidazol cada 8h
y clinda cada 6h.

Es lo mismo clindamicina 40mg / kg/día - metronidazol 30mg/ kg / día

La clindamicina produce colitis pseudomembranosa, te puede perpetuar la diarrea. Así que no se

da si el paciente tiene diarrea.

Ampicilina

Ampicilina sulbactam

Líquidos: Cuando llegan a la urgencia hay que suspender la vía oral enseguida.

Mantenimiento: formula holliday segar esto es requerimiento basal con dextrosa.

Hay que hidratar reposición.

¿En una adenitis mesentérica se puede causar apendicitis?

Si, siempre y cuando el ganglio linfático comprometido tenga relación con la luz del apéndice y por
distensión la obstruya. Recuerden que la obstrucción puede ser por causas intrínsecas (placas de
peyer ) y extrínsecas (como es el caso de la adenitis).

-Algunas veces la adenitis mesentérica puede confundirse con una apendicitis. Se podrían
diferenciar en que, en la primera, el dolor abdominal es bastante difuso, no tiene la semiología ni
el curso clínico de una apendicitis y el paciente puede tener un antecedente de diarrea, o infección
intestinal reciente.

Si el paciente tiene una peritonitis difusa, a causa de una apendicitis que se perfora, en este caso
se le hace la reposición de líquidos con Hartman o SSN. Pero entre las dos es mejor el Hartman
porque es isotónico y es quien más se asemeja al plasma. Recordemos que este paciente tiene
tercer espacio, se pierde el principal electrolito que es el sodio y poniendo Hartman evitamos la
hiponatremia.

Estos pacientes que han llegado a un estado de deshidratación severa pueden cursar con una
acidosis metabólica. La cual es producida por la disminución del flujo sanguíneo en general a causa
de la redistribución de la sangre a órganos blancos (vitales) como cerebro, corazón, hígado y riñón,
luego se da el inicio de la respiración anaeróbica, la producción de radicales libres ácidos y la
aparición de este trastorno. En estos pacientes NUNCA se les debe poner bicarbonato porque
podríamos causarle una alcalosis metabólica y esto si es más grave. Solo se hace la reposición de
líquidos normalmente y los ácidos se van resolviendo junto con la desaparición de los radicales
ácidos libres.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

Esto es una patología netamente de la cirugía pediátrica.

Básicamente va a tener una sintomatología que aparece más o menos entre la segunda y tercera
semana de vida.

Es una patología multifactorial y no es una patología congénita como antes se determinaba.

Tiene unas características especiales

- Más frecuente en varones con una relación 4:1

- Más frecuente en caucásicos

- Se asocia a macrolidos, más que todo eritromicina (cuando se daba para profilaxis de tos
ferina). El niño debe haber ingerido directamente el medicamento, ya sea por la leche materna o
directamente por la vía oral.

En estos pacientes se va a encontrar aumento de la gastrina y se ha asociado a niños en los que

inicialmente le dan leche de vaca, la cual por su condición hiperosmolar puede producir
problemas. Lo anterior produce edema y hay un amento del estómago para tratar de evacuar todo
ese contenido gástrico y por ende se llega a la hipertrofia y como consecuencia se estenosa.

Se ha encontrado también que estos niños tiene las células de Cajal y también reducción del óxido
nítrico, lo cual, no les permite tener una musculatura relajada y permanece haciendo
contracciones ese píloro hasta que se vuelve patológico. Por otra parte vamos a encontrar que
estos pacientes tienen niveles aumentados de péptido C.

Diagnóstico: Lo sospechamos principalmente por clínica:

- Varón

- Niño menos de un mes de edad

- Primer hijo

- Blanco

- Vómitos progresivos, que van desde leves hasta vómitos en proyectil

- Vómitos alimentarios o blanquecinos

- Lucha peristáltica

- Oliva pilórica

Si con todo eso, todavía se tiene dudas, se le manda un estudio de imágenes.

Se le manda ecografía que tiene una sensibilidad del 100%... Observamos imagen de la dona y del
pseudoriñon.

Si persiste la duda se recurre a la serie: Esófago, estomago duodenal. Se le inyecta medio de

contraste y entonces vamos a encontrar:

- Signo de la cuerda

- Signo del paraguas

- Signo de rieles del tren

- Estomago retencionista (está totalmente obstruido el píloro)

- Imagen del codo o del hombro

Ahí tenemos un estómago retencionista ósea se obstruyo tanto que ni siquiera dio paso por la
cuerda vas a ver un estómago retencionista lo que se llama imagen del codo o del hombro.

Invaginación intestinal igual que la estenosis del píloro que es más en los lactantes menores, la
invaginación intestinal es en lactantes mayores son aquellos niños bien bonitos bien gorditos en
buenas condiciones

La obesidad se genera desde el nacimiento desde el punto de vista de salud pública ahí es donde
debemos ponernos pila fíjense que pasamos de una situación de desnutrición a una de los gringos
(índice de obesidad de los gringos es del 40 %).

Estos pacientes la causa no se conoce en un 90% parece que tuviera que ver igual que la
apendicitis con una hipertrofia de la placas de peyer, estos pacientes tienen antecedentes de
haber sufrido una infección intestinal o una infección pulmonar llámese (no se escucha bien
menciona un virus) igual por los virus estos entonces se produce una hipertrofia de las placas de
peyer para que les sirviera como cabeza de la invaginación por ahí se va y se invagina entonces esa
es la causa más frecuente en un 90 % hay un 10% que si tiene causa como un divertículo de
Meckel que la gran mayoría sirve como cabeza de la invaginación, tenemos pólipos, tenemos
hamartomas. En lactantes no se ven tan frecuentes como en niños mayores en los niños mayores
de 2 años si vamos a tener una causa ya específica, si se va a conocer la causa en un porcentaje al
inversa en un 90% vamos a conocer la causa y en 10% no, en inversa al lactante en un 90 % no
conocemos la causa acá en niños en un 90% si vamos a conocer la causa sobre todo en niños ya
mayores vamos a encontrar tumores linfoma no hodgkin, hamartomas, pólipos, mal rotación
intestinal puede ser causa de invaginación intestinal, pacientes posquirúrgico pos apendicetomía
también puede haber invaginación intestinal, etc, etc son muchas cosas que podemos tener.

Entonces cual es la característica importante en pacientes con invaginación intestinal tiene una
triada característica que es vómito, masa y distención abdominal y deposiciones en jalea de
grosella, la jalea de grosella no es un 100% es un 95% hay un 5% que no puede tener jalea en
grosella que es en aquellos casos que tiene invaginación íleo ilial, la más frecuente es íleo cólica,
las menos frecuente es la colocolica, la yeyunoileales, etc, pero la ileocolico o ileocecocolica que
llaman algunos también es muy frecuente, entonces esas son las causas más frecuentes, el dx lo
hacemos con que con la clínica es importante, si un paciente así es esas condiciones, si no ha
hecho deposiciones ojo no sé si fu con ustedes que vimos un paciente fue con el grupo anterior yo
estaba de turno lo vi me dice una mire dr ahí hay un niño que tiene la barriga hinchada, barriga
hinchada era una distención abdominal yo escuche barriga hincha es algún síndrome nefrótico una
vaina de esas entonces dije eso es de ustedes, después de ver al niño dicen que está vomitando y
el abdomen distendido eso es una invaginación intestinal no ha hecho deposiciones, tiene dos días
que no hace, le hice un tacto, claro con el dedo pequeño cuando saque el dedo las heces en jale de
grosella allí tienen el dx listico, se llevó a ecografía efectivamente la ecografía mostro la imagen de
la dona, y también pseudoriñon, también se le puede hacer una placa simple de abdomen que nos
da unas imágenes características cómo cuál? La imagen en copa o el pseudoriñon, también
hacemos un colon por enema vamos a encontrar unas imágenes muy características en copa o en
pinza de cangrejo y hay otra que tiene un nombre q no recuerdo es como de un gusano y la
ecografía guardando las proporciones es una imagen en dona el intestino que esta por dentro y el
que está por fuera listo.

Antibiótico para pacientes con invaginación intestinal ( clinda y genta) bueno el tratamiento la
gran mayoría con reducción hidrostática pero aquí no lo hacemos pero casi en un 80% el paciente
cede con reducción hidrostática o si se hace laparoscopia o laparotomía generalmente aquí
tenemos es laparotomía para desenvaginar al paciente. Hay una incidencia de que se reproduzca
más o menos de un 10 % a un 15% cuando es por vía rectal. Cuando es por vía laparoscópica no
laparotomía la incidencia es mucho menor de un 5%

QUEMADURAS

Vamos a ver los diferentes tipos de quemaduras son más frecuentes en los niños que en las niñas
por q son más traviesos, las más frecuentes son por liquido caliente son en niños más en varones
en estratos socioeconómico bajo, porque tiene malas condiciones a nivel del hogar.

Vamos a tener 3 criterios para clasificación verdad que son:

 Clasificación dependiendo de la extensión

 Clasificación dependiendo de la profundidad.
 La localización es otra y las condiciones para hospitalizar un paciente, cuando se
hospitaliza un paciente cuando tiene más del 10% si es de segundo grado si es de tercer
grado el 5% cuando es áreas especiales o cuando está en cara cuello o cuando es por
recinto cerrado pude producir un edema de laringe y producir una obstrucción de la vía
aérea y morirse; palmas, plantas, genitales, articulaciones por que las articulaciones tiene
que hospitalizarse por que genera retracciones uno los deja así fácilmente pueden quedar
retraído y por eso a estos niños hay que hacerle fisioterapia oportuna desde el día 10 en
adelante por q si no hace retracciones y queda bien feo eso entonces después hay que
llevarlo a cirugía. Los niños se estresan tanto que generas ulceras de culén o ulceras de
estrés entonces puedes hacer sagrado digestivo por ulcera, también hay otra indicación
para hospitalizar al paciente cuál es? Cuando usted sospeche maltrato infantil o cuando se
ve que en las familias no hay las condiciones económicas ideales que no puedan limpiar
bien si ustedes ven una señora toda sucia que no se baña desgreñada usted la estudia
también puede interrogarla como es la casa donde vive en que barrio si tiene menos del
10% hacer tratamiento hospitalario.

Y lo otro son los líquidos a estos pacientes hay q ponerle líquido, liquido de mantenimiento y
liquido de reposición, la reposición se va hacer de acuerdo a la fórmula de packlan cuanto se le
pone? Se le pone 4cc por peso por área quemada se le pasa Harman recuerden que esto forma un
3 espacio igual q el intestino cuando se perfora, son líquidos que hay que reponer porque son
isotónicos con el plasma entonces hay que reponerlos con soluciones que se parezcan al plasma.

Le ponemos líquido para reponer las pérdidas de acuerdo a la fórmula de packlan se hace hasta el
50% los líquidos si la quemadura es más del 50% no puedes pasarte de 50% si tiene 60% de
quemadura se calcula por el 50% porque es un niño que esta tan quemado que lo puedo
bombardear de líquido y provocar un edema pulmonar y matar al paciente mucho ojo con eso.
Que le pone de antibiótico generalmente se le pone antibióticos tópicos cómo cuál? Ácido
fusidico, rifosina, sulfalacina de plata, uracin etc. Por que se utilizan antibióticos tópico ombe por q
los antibióticos tópicos generalmente van a penetrar,

Que vigila uno en estas quemaduras? La diuresis y signos vitales, si el paciente no está orinando
bien no sé si tiene un bloqueo renal o que el falta líquido yo tengo que fijarme en un parámetro
que me ayuda mucho y es la presión venosa central,

Si la presión venosa está por encima de 10 me indica que el riñón está bloqueado

Si la presión venosa por debajo de 8 quiere decir que le falta liquido yo le puedo pasar un bolo de
20cc/kg en caso de que yo ya le haya pasado la packlan y el paciente no me responda, lo otro es
en caso especiales paciente después de la 2 o 3 semana que tengas infecciones por Gram positivos
son más frecuentes en la 1 emana y los Gram negativo ( e. coli, Klebsiella, acinetobacter) más
frecuentes en la segunda semana.

CRIPTOQUIDIA

Significa testículos oculto, en el cie10 lo va a encontrar como testículo no descendido por q hay
testículos q no están ocultos, el que está en el canal inguinal el que es testículo retráctil no son
ocultos es q no han descendido o testículo en ascensor que hace parte de esta secuencia que
muchas veces no necesita tto quirúrgico entonces que pasa con el testículo el testículo recuerden
ustedes que se forma justo con la cresta urogenital se diferencia uno del otro por el gen SRY que
está en el brazo corto de cromosoma y entonces este gen dice usted se va a convertir en testículo
y a viene el código genético para que se de ese testículo en ese testículo se forma una hormona
iens3 que hace q el testículo descienda hasta el anillo inguinal superior o profundo una vez llega
ahí se queda quieto unas ahí el testículo empieza a producir atreves de las células de leidy y Sartori
va a producir lo que es la hormonas influenciada por gonadotropina corionica empiezan a activar
estas celular para que produzcan testosterona y esta si va a actuar sobre el gobernaculo testi y
aproximadamente la semana 34, 35 que es cuando se sitúa en el escroto, puede suceder de la
semana 28-34 y los pacientes prematuros tiene mayor incidencia de presentar criptorquidia que la
otra población porque, porque se lo puede coger a mitad de camino.

Si el niño nace antes de la semana 37 tiene mayor incidencia de tener testículo no descendido, y si
es en la semana 28 que el testículo está en el anillo inguinal superior podemos tener un incidencia
mucho mayor hasta de un 40% de q los niños prematuros nazcan con criptorquidia y con el tiempo
pueden descender hasta el mes 9 o el año hasta ahí el que no llego no llego, si al mes 9 no
descendió hay que operarlo, se le puede dar gonadotropina corionica si dar testosterona si pero
esto se está utilizando por q se sabe que estos medicamentos puedes producir fibrosis y reacción
inflamatorias alrededor del testículo y puede ser un problema para el niño y lo mejor es llevarlo a
cx a menos que sea el testículo retráctil porque tiene un gran % de responder a la gonadotropina
corionica los otros no el porcentaje de repuesta es muy bajo

El primero q desciende es el izquierdo y después el derecho por eso es más frecuente igual que las
hernias inguinales en el lado derecho en un 80% y un 20% son izquierda, y un 15% son bilaterales
casi la misma proporción q las hernias

Testículos ectópicos son raros los abdominales se dan en un 5%

Monorquia: un solo testículo

Anorquia: no tiene testículo se dx con una prueba de gonadotropina

Edad de operación lo ideal es los 9 meses, en medicina basada en la evidencia dice que debe ser
operado entre los 6 y 9 meses por que se han hecho estudios histopatológicos y si se operan
después de esta fecha ya empieza a ver cambios en la cromatina de las células testiculares y
disminución de las espermatogonias

Testículos en un 60 % pude convertirse en cáncer más frecuente es el seminoma

Si son bilaterales se opera el uno y después el otro

Si son bilaterales y tiene hipospadia hay que pensar q sea una mujer que tenga una
masculinización a través de una hiperplasia de las glándulas suprarrenales hay que hacer estudios
para descartar hay que hacer cariotipo para determinar si es xx o xy o cualquier variedad como
Klinefelter (xxy)

Cuando no se encuentra el testículo hacer ecografía si no lo encuentra hacer resonancia o

laparoscopia

Asociación de criptorquidia y anomalías de la pared abdominal como el prum belly

Algo sobre Onfalocele y Gastroquisis

Cardiopatías congénitas vamos hablarlo rapidito

Onfalocele, mielo meningocele y sus diferentes partes como lo son espina bífida, meningocele
cuando solo se protruye (no se escuchó) mielo meningocele

Síndrome de wineman: macroglosia, aquí colocan hernia umbilical Onfalocele, hipoglicemia o

hiperinsulinismo

Labio paladar hendido pues ya lo sabes son malformaciones el labio se opera a los 3 meses y el
paladar al año de edad

El pie equino baro se los pongo porque cuando naces deben remitir ese paciente enseguida al
ortopedista pediátrico hay q operarlo de entrada por q es más fácil de corregirlo cuando lo deja
pasar mucho tiempo la corrección no es adecuada

Apéndice pre auriculares se asocia a malformaciones renales la bibliografía dice q el 66% pero yo
le hago la ecografía y no les encuentro nada

Quiste tirogloso una masa que está en la línea media por lo regular debajo del hueso hioides en
66% al nivel del hioides en 15% y por encima del hioides un 25%, masa lisa se desplaza con la
deglución diferenciarlo con un nódulo tiroideo único o solitario los dos hay que operarlo y hacer
ecografía y gammagrafía para ver si hay toroide se deben sacar por q se pueden convertir en
maligno el quiste tirogloso tiene células tiroideas y son más pre malignas que las propias del quiste

El nódulo tiroideo hay que resecarlo aunque no tenga más toroide y se le deba dar hormona
tiroidea exógena por q tiene un alto porcentaje desconvertirse en un cáncer hasta 30%.
 TRAUMA EN PEDIATRIA

En esta patología recordemos que se está perdiendo líquido, el paciente puede entrar en
shock, por esta razón es importante recordar el ABCDE:
A: vía aérea, tratar de conservarlas, quitar las secreciones, recordar que la anatomía del
niño no es igual a la del adulto por tal motivo no se puede extender tanto la cabeza
porque no se permeabiliza adecuadamente la vía aérea
B: ventilación
C: circulación
D: déficit neurológico
E: Exposición
En el paciente politraumatizado es importante proteger la columna cervical porque
podemos tener un paciente con fractura de vertebras cervicales que durante la
movilización puede generar una sección medular, para esto debemos utilizar un collarín o
inmovilizador de Thomas cervical (en caso de ausencia de estos ingeniar la forma con un
cartón de inmovilizar el cuello)
En estos pacientes que se encuentran perdiendo liquido y sangre es importante mantener
la volemia, mantener una vía aérea permeables, canalizarlo (como mínimo dos vías con
avocats de calibre grande), vía central en algunos casos, y administrar soluciones:
ponemos líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa para evitar la hipoglicemia
en esos pacientes donde la vía oral está restringida, administrar Natrol (dosis: 3 -4 meq/
Kg/ Dia) Y Katrol (dosis: 2-3 meq/kg/dia).
se debe después de esto administrar los líquidos de reposición dependiendo de lo que
perdimos y del nivel de deshidratación del paciente (se puede administrar en caso de
deshidratación inicialmente un bolo de 20cc/kg
Criterios para analizar a un niño con deshidratación o que esté perdiendo liquido:

 Frecuencia cardiaca (l gasto cardiaco de un niño se maneja con esta, es un

marcador predictor más temprano)
 Pulso
 Presión arterial (marcador predictor tardío de severidad)
 Llenado capilar (mas de 3 segundo pensar en un shock)
 Diuresis
 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Evaluar el estado de conciencia (sospechar de un paciente inconsciente un coma o
descerebración)
Signos para hacer el diagnostico de muerte cerebral

El score de Tepas: es una escala que nos ayuda a determinar el pronostico del paciente
politraumatizados, y para hacer un triage a esos pacientes que nos llegan a una urgencia y
así saber cual es recuperable o no desde el punto de vista del tratamiento, desde el punto
de vista legal también nos ayuda a defendernos en caso de alguna perdida tener la
evidencia del estado en el que el paciente llego al servicio de urgencias

Recordar que el máximo puntaje que uno puede llegar con esta escala es a +12 y el
mínimo -6

TRAUMA DE TORAX
Uno de los traumas que mas compromete la vida del paciente porque afecta la via aérea y
los grandes vasos, además del miocardio
Neumotórax abierto: se puede sospechar de un paciente que fue herido con una navaja y
es un paciente que se encuentra soplando, el la Rx de tórax se puede observar el
neumotórax soplando; inclusive en alguno paciente en los que se ve que está soplando no
es necesario realizar la Rx sino que se opta por tratarlo de inmediato, se debe poner un
tubo de tórax y posterior a esto suturar la herida
Neumotórax cerrado: se clasifica en:

 Neumotórax a tensión: es una urgencia, no hay necesidad de hacer una Rx de

tórax, lo sospechamos en un paciente que llega asfixiándose, con sed de aire,
hipoventilado a la auscultación en alguno de los hemitórax, se puede encontrar la
tráquea desviada al lado contralateral de la lesión, abombamiento del tórax, a la
percusión se encuentra timpanismo (recordar que el caso del hemotórax a la
percusión se va a encontrar matidez)

Recordar el taponamiento cardiaco, el diagnostico se hace con la triada de Beck

(hipotensión, ruidos cardiacos velados, distensión de las venas yugulares del
 cuello), a este paciente se debe hacerle una pericardiocentesis( nos vamos a nivel
de la apófisis xifoide a 45° mirando hacia el hombro con una jeringa
preferiblemente de vidrio porque es más fácil desplazarla, una vez entras al
pericardio se siente como la jeringa se chupa e inmediatamente la sangre sale)
recordar antes de hacer la pericardiocentesis tener al
paciente canalizado por si el paciente se desangra s tiene una vía para
transfundirlo
 Neumotórax simple
Tórax inestable: se caracteriza por la respiración paradójica (el paciente cuando inspira
retrae la caja torácica en vez de expandir), a estos pacientes generalmente se deben
ventilar y mantenerlos con analgesia (morfina)
Hernia diafragmática (secundaria a un trauma): generalmente es el diafragma izquierdo,
es distinta a la hernia diafragmática congénita en la que el pulmón esta acostumbrado a
no expandirse correctamente y hay hipoplasia, el proceso ha sido gradual mientras que en
la hernia diafragmática provocada por u trauma el pulmón va a estar acostumbrado a
expandirse completamente y al comprimirse de manera súbita hay más riesgo de muerte
Lesiones de grandes vasos: carótida, aorta que terminan en la muerte, las iliacas también
En todos estos pacientes se debe colocar tubo a tórax: si es neumotórax se coloca en la
línea axilar anterior a nivel de 4to EIC. Si es trata de un hemotórax, generalmente la
sangre se localiza en la parte inferior y posterior mas o menos en la curvatura costo
diafragmática, entonces el tubo de coloca en la línea axilar posterior a nivel del 7mo EIC
(PUNTO DE EXAMEN)
TRAUMA ABDOMINAL
se divide en:
1. Trauma abdominal abierto: generalmente es quirúrgico para mayor seguridad
2.Trauma abdominal cerrado: se divide en:

 Ruptura de víscera hueca: cada ves que se pone en contacto la luz intestinal con el
peritoneo a causa de un trauma hay migración de bacterias y por esto
normalmente se genera la peritonitis en estos pacientes, entonces cuando
tenemos un paciente con neumoperitoneo es un paciente que tiene ruptura de
víscera hueca y esto es indicativo para cirugía
 Ruptura de víscera solida: ya sea hígado, bazo, páncreas o riñón se deben valorar
por medio del monitoreo, si el paciente se encuentra estable en el monitoreo
quiere decir que se contuvo y no hay necesidad de operarlo de inmediato; en estos
pacientes se les pude realizar un ECOFAST y si en este no hay neumoperitoneo se
puede esperar y mantenerlos monitoreados permanentemente para evaluar
cualquier cambio. Tener en cuenta que estos pacientes deben estar en una UCI o
 por lo menos una Unidad de cuidados intermedios. Si nos encontramos en un lugar
donde no hay los equipos para monitorio es mejor operar o remitir a estos
pacientes
Para el monitoreo de estos pacientes se debe tener en cuenta: el llenado capilar,
diuresis, frecuencia cardiaca y estado de conciencia (paciente excitado es un signo
premonitorio de shock.
Un paciente se decide llevar a cirugía cuando se le han pasado 3 bolos (cada uno de
20cc/kg a chorro), en cuanto a los líquidos se le debe reponer el plasma con solución
de Hartmann o lactato de Ringer, en segunda línea se podría usar SSN. Si aun así el
paciente no reacciona se le debe poner Sangre, preferiblemente Glóbulos Rojos
empacados (se prefiere GR empacados por encima del plasma porque ese paciente ya
ha perdió mucha sangre, y necesito la hemoglobina para trasporte de oxigeno) se
pueden poner hasta dos bolos de sangre después de la previa aplicación de solución
de Hartmann. Si después de estas medidas el paciente con trauma abdominal sigue
inestable ya es indicativo para hacer cirugía.
Recordar que hay que evaluar las distintas fracturas concomitantes que pueda tener el
paciente, porque si tenemos un paciente con una fractura de fémur o cadera
generalmente sangra bastante y esto ya es indicativo de cirugía en un paciente con
trauma abdominal, también en los paciente que tienen un trauma craneal es
recomendable realizar un ECOFAST para diferenciar si el shock está siendo generado
por el trauma intracerebral o el trauma intraabdominal, además de que es mandatorio
para una laparotomía
Importante realizar la radiografía de abdomen de Pie (NO acostado porque no se
logra diferenciar las lesiones) para identificar la presencia de líquidos,
neumoperitoneo, obstrucciones intestinales, niveles hidroaéreos , Sobre todo, si yo
quiero ver neumoperitoneo en estos pacientes que tengo un trauma abdominal cerrado, si yo
quiero ver que hay aire libre, entonces como lo veo, si yo lo tengo acostado el aire libre se te
confunde, con el aire de las asas intestinales, pero si yo lo veo de pie yo voy a mirar que
debajo del diafragma ven el aire, ven la línea de aire y hay un neumoperitoneo y lleve al
paciente a cirugía lo más pronto posible.

Ayudas diagnostica: la ecografía de primera línea , después de monitorear al paciente, siempre hay
que hacerle al paciente hemoglobina y hematocrito sirve para saber qué tanto a perdido de sangre
, si un paciente tiene una hb de 12 y después te llega una hb de 7 ya a este paciente esta grave hay
que colocarle sangre y hay q ponerle atención y si es de grupo sanguíneo difícil esa es la otra cosa
que uno tiene que ver , imagínate un paciente con un grupo AB - / O- a veces no se consiguen esos
pacientes es mejor operarlo de inmediato , porque a veces uno no sabe lo que puede pasar y esos
casos son excepcionales. Pero antes se hacía lo lavados peritoneales, se hacía una incisión para
umbilical izquierda y por ahí más o menos en el borde izquierdo del recto abdominal se hace una
incisión y se le metía una sonda de nelaton y se hacía un lavado peritoneal y se retiraba. se miraba
si había sangre o si había de pronto materia fecal y se llevaba a bacteriología y se miraba si había
gérmenes. se decía aquí hubo una perforación y ese paciente va para cirugía, pero ya eso cambio,
porque se ha comprobado que estos pacientes que están estables y muchas veces que llevan a
cirugía, muchas veces el hematoma este contenido y si usted abre el hematoma se viene un
despeyo de sangrado y el paciente puff hace un schok y ahí mismo se te muere, entonces ya se ha
visto que esos paciente se mueran más cuando se lleva a cx que cuando se manejan
conservadoramente.

Entonces cuando aparece el tac , este se convierte en el GOLD ESTANDAR , entonces no se hace
lavado peritoneal, porque no se hace , porque si nosotros queremos hacer un manejo conservador
y si hacemos lavado ya vamos a invadir peritoneo , entonces uno de los signos que nos indica que
un paciente va para cirugía es el DOLOR , si yo tengo un paciente que le hago un lavado peritoneal
por supuesto que el paciente va a estar distendido , va a estar con mucho dolor , entonces yo
pierdo uno de los criterios para que el paciente vaya a cx que es el dolor .

Entonces el tac es el GOLD ESTANDAR para el monitoreo de estos pacientes – luego ecografía y
signos vitales.

ASFIXIA TRAUMATICA

Cuál es el tumor que se relaciona con el signo de mapache: NEUROBLASTOMA

La asfixia traumática es aquel paciente que le paso la llanta por el tórax, si quedo vivo hay una
compresión de la vena cava , generalmente las cavas no tienen válvulas , entonces esa sangre se
devuelve hacia los órganos blancos ( corazón, cerebro. Riñón. Hígado) y va producir hemorragias.

TRAUMA RENAL

EN EL ABDOMINAL HAY RUPTURA DE VASO E HIGADO, Hay un signo muy característico que es
cuando hay ruptura de vaso que da dolor en el hombro que es el SIGNO DE KERR,

Y CUANDO ES RUPTURA DEL HIGADO ES SIGNO DE LAFON.

El TRAUMA RENAL casi es la misma característica del trauma abdominal , puede ser un trauma
lumbar y como lo vamos a identificar es aquel paciente que de pronto empezó con hematuria , ya
sea macro o microscópica entonces en el trauma renal vamos a tener ( trauma propiamente en el
riñón, trauma a nivel de los uréteres , trauma a nivel de vejiga , a nivel de la uretra , a nivel
testicular y a nivel vaginal , entonces cada uno de estos traumas tienen una característica
especiales por los cuales nosotros lo vamos a identificar ) .

DIAGNOSTICO: una ecografía y nos va amostrar si hay sangra, si hay lesiones vasculares, si el riñón
está excluido o si hay mucho líquido intraabdominal, también se manejan conservadoramente, la
gran mayoría de los casos como lo manejamos:

1. Haciendo control de hematuria

2. Haciendo control de Hb y HTO
Igual mente hacemos TAC de control. ya hay una clasificación que va del 1 al 5, el 5 prácticamente
es QX, porque hay una contusión total del riñón y los otros se manejan conservadoramente, la
única dificulta que tenemos en un riñón excluido es aquel paciente que es monorreno
INDICAION DE CX:

1. sección de uréteres o ruptura a nivel uretero pelvica a nivel de la pelvis renal o cualquier
de las vías que está a nivel de los uréteres.
2. ruptura de vejiga también y vamos a tener dos condiciones aquella ruptura que es
intraperitoneal, hay que operarla, hay que hacer RRAFIA DE ESA RUPTURA, porque si no
vamos a echar orina al peritoneo por decirlo así y si es extra peritoneal, generalmente es
conservadora, y colocar una sonda de 8 a 10 días , hasta que cicatrice , con esa sonda
vamos a permitir que la vejiga se mantenga evacuada .
3. ruptura de uretra (colocarle sonda suave de acuerdo al calibre de la sonda se puede
utilizar 6 cero O 8 cero, lo primero que hay que hacer es una uretografia, si no le hacen
uretografia no intentes hacerles nada, porque pueden hacer una sección de la uretra y
hacer una falsa via y rompen más eso y desde el punto de vista QX SE vuelve más dificl la
contusión de esa uretra.

ENFERMEDAD DE HIRSPRUNGS

Se caracteriza por ausencia de células ganglionares en el plexo de meisner y plexo de Auerbach,

como se produce , embriológicamente ustedes saben que las células ganglionares vienen
inervando todo el sistema digestivo hasta llegar a la línea pectínea , que hacen están células son
las que le dan el movimiento para producir el peristaltismo y empujar todo lo que es la comida de
la boca , desde l esófago van haciendo el peristáltico y lo van evacuando hasta la expulsión
definitiva por el orificio anal , entonces están no pueden estar ya sea desde el esófago hasta el ano
y ahí es difícil o también intestino delgado y es difícil porque también hay que reemplazar todo el
intestino o puede ser el colon que es lo que se considera aganglionosis total

• Segmento total o aganglionosis total cuando se afecta todo el colon

• O cuando afecta el colon descendente que puede ser aganglionosis de Segmento largo

• Recto sigmoides o segmento corto en el 80-90% que son los más frecuentes

• El ultracorto afecta solo la región recto anal, esos pacientes que sufren de estreñimiento
crónico

ENTONCES si la mama nos dice que el niño cuando nació dentro de las primeras 24 horas no hizo
deposiciones, si no después de las 24 horas en recienta nacido a término y si es en pretermito si
presentan esa característica y de pues de 48 horas y el niño continua desde que nació con
problemas para evacuar ese niño tenemos la necesidad de sospechar que tiene una EH .
ENTONCES QUE LE PODEMOS MANDAR.

1. COLON POR ENEMA: un segmento estrecho (el que no tiene células ganglionares) y el
segmento dilatado (es el megacolon, y si hay células ganglionares) .
2. ACETILCOLINESTERASA: se toman unas muestras a nivel de la mucosa y por
inmunohistoquimica podemos encontrar la acetilcolinesterasa.
3. MANOMETRIA RECTAL: en los pacientes con EH , donde hay estreches hay una hipertonía
de los músculos , porque como ahí no hay dilatación , vamos a encontrar un aumento de
la presión , ENTONCES con un manómetro miramos la presión y como está muy alta ,
entonces sospechamos efectivamente que estamos ante una EH . ahí también
encontramos ausencia de celular y vamos a encontrar un aumento de los filetes nerviosos,
pero donde vamos a encontrarlo mas donde no hay células y eso es una característica
desde el punto de vista histológico. y eso lo vemos en BIOPSIA RECTAL generalmente a 2-4
y 6.

UNAS DE LAS COMPLICAIONES MAS GRANDES QUE TIENE LA EH ES EL MEGACOLON

TOXICO, casi tiene una mortalidad de un 30-50 % , generalmente mediada por clostridium
perfingi .
Todo paciente que tiene enterocolitis necrotizante (más frecuente en prematuros) hay
que descartar la EH, generalmente la clínica son deposiciones liquidas, la biopsia no se
debe hacer en niños muy pequeños, porque la mucosa es muy pequeña y puede haber
perforación a nivel del colon.

Si yo tengo un paciente con EH si no ha hecho deposiciones, tiene abdomen distendido y

tengo un colon por enema que nos muestra un megacolon, lo tengo que llevar a cirugía
para hacerle una colostomía, y entonces debo tomar muestran a diferentes distancias del
reborde, del fondo del saco Douglas, generalmente 3 muestras con una distancia de 5 cm.
Aunque hay unos que por vio endorrectal que vienen utizando sin necesidad de hacer
colostomía, y vienen y hacen un descenso abdomen peritoneal y hacen una buena técnica
porque evitan la colostomía. Pero Aquí no se hace.
Un 10% de EH se asocia con síndrome de DOWN

ILEO MECONIAL Y TAPON MECONIAL

El tapón meconial es fácil de identificarlo , es aquel paciente que no hace deposiciones

,ustedes siempre tienen un neonato, y cogen con un termómetro se debe usar un
termómetro e introducirlo por el ano y mirar como son las deposiciones y se ve la bombita
negra y evacuar pero si ve q no puede evacuarlo con el termómetro podemos utilizar una
sonda y colocar solución salina al 10 cc/kg , recuerden que la solución salina igual que la
solución hiperosmolar y el n-acetil cisteína diluyen el meconio y por lo tanto se viene ese
meconio hacia afuera , a veces el tapón meconial puede ser el inicio de una EH . Y muchas
veces el tapón meconial hay un 10% QUE PUEDE CURSAR CON FIBROSIS QUISTICA,
entonces ahí tenemos el tapón meconial que está en la parte final del colon y recto.

ILEO MECONIAL
Este se forma como consecuencia de ese meconio, que se va especiando, pero a nivel del
íleon, y pueden producir obstrucciones porque se van implantando, son como unas
bolitas, ya ustedes vieron las bolitas de chivo y para van taponando al íleo y no llegan a la
válvula ileocecal y pueden causar obstrucción intestinal inclusive, hasta perforación y esta
se pueden dar IN-UTERO,
Por eso se dice QUE LA CAUSA MAS FRECUENTE DE PERFORACION EN UN NIÑO ES EL ILEO
MECONIAL , ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE PERFORACION IN-UTERO.
 ENTONCES si yo tengo un paciente con íleo meconial lo podemos identificar por la clínica,
si no está perforado no es qx, ya habíamos visto que toda PERFORACION ES QX Y HAY QUE
HACERLE ILIOSTOMIA,

Íleo meconial, tapón meconial y fibrosis quística

Tapón: es común en enfermedad de Hirschsprung, no se le hace biopsia, sino que se le colostomía

y se toman muestras de la punta de la colostomía y varias (3) en la capsula de Douglas. Se
caracteriza por presentarse en paciente que no ha hecho deposiciones se le mete in termómetro
por el ano y empieza a abombarse el meconio. Si con el termómetro no lo puedo sacar se le mete
una sonda y se le pasa solución salina a 10 cc/kg que al igual que las soluciones hiperosmolares,
diluyen el meconio y se sale más fácil.

El tapón meconial puede ser el inicio de una enfermedad de Hirschsprung y se relaciona en un 10%
con fibrosis quística

Íleo meconial: cuando se espesa el meconio en el íleo, puede producir obstrucciones porque el
popó se va impactando en forma de bolitas como popó de chivo y puede llevar a perforación, es la
causa más frecuente de perforación in útero. Se puede identificar con la clínica, puede estar
distendido o perforado. El tratamiento inicial cuando esta taponado: se diluye con solución salina
o N-acetilcisteína en enemas. Cuando esta perforado o no responde a N-acetilcisteína: se opera y
se hace ileostomía. La gran mayoría responde al tratamiento inicial.

Se dieron cuenta que las soluciones hiperosmolares servían para tratamiento porque hacían colon
por enema, el medio de contrate servía para diluir el meconio y el paciente se mejoraba. Por eso
se una Gastrografin que es Amidotrizoato meglumina.

Pregunta ¿el íleo meconial es quirúrgico en el 100%? NO, solo si no responde o esta perforado.

¿cómo identificar u paciente desde la imagen que tiene un íleo meconial? Se ve imagen en vidrio
esmerilado.

Si se sospecha de FQ se hace una iontoforesis en la que detectan niveles de cloruro en sudor y

para sudar se da pilocarpina.

(no todas las FQ se relacionan con tapón meconial apenas el 10%, pero la gran mayoría de íleo
meconial si se relacionan con FQ hasta en un 90%)

¿paciente con FQ, que probabilidad hay de que tenga íleo meconial? Del 10 al 15%

Hernia diafragmática

Es una patología muy fisiológica y su mortalidad es hasta del 50%, muy alta. Dependiendo a que
edad se produce la hernia y el paso de los intestinos al tórax se va a producir la hipoplasia
pulmonar o el compromiso pulmonar, puede haber muchos factores desde el punto de viste de
nivel fisiológico como disminución del surfactante, hipoplasia no solo del lado comprometido sino
del lado contralateral.
Lo mas importante es estos pacientes progresan haciendo hipertensión pulmonar que se produce
por aumento de fibras musculares lisas a nivel de arterias pulmonares que son las que van a
oxigenar la sangre para distribuirse por vía sistema. Se aumentan las fibras porque hay
disminución de oxido nítrico, por hipoxia, hipercapnia, acidosis metabólica, hipotermia, estrés.
Los pacientes no se deben operar apenas nacen porque el estrés quirúrgico puede empeorar el
cuadro de hipertensión pulmonar la cual es la causa final de muerte.

La hipertensión pulmonar se tratar con óxido nítrico (produce vasodilatación a nivel local),
sildenafil, tolazolina, prostaglandina E que son locales y dobutamina que es sistémico que pueden
bajar la presión y ser mortal para estos pacientes. La oxigenación extracorpórea, pero es muy cara
y la ayuda no es tan alentadora.

En estos pacientes se presenta un periodo de luna de miel en el cual se mejoran por un corto
tiempo y se vuelven a empeorar, deben operarse en el periodo de luna de miel en el cual están
estables o compensados. Cuando se operan y no están compensados la mortalidad es mucho
mayor.

No se les debe dar ambu porque el se llena de aire el estómago que es lo primero que se mete en
el tórax. Entonces aumentas el volumen del contenido a nivel del tórax y comprime más el
pulmón. Mejor se entuba, se le coge una buena vía, se compensa, tomar la oxigenación. Cuando se
toma de la arteria umbilical es para determinar el pronóstico. Deben pasar mínimo 3 días para
llevarlo a cirugía. La corrección es sutura a nivel de hernia o prótesis de las que se pone a nivel
abdominal cuando los cabos del diafragma no dan para pegar.

LÍQUIDO Y ELECTROLITO

El tercer espacio lo tienen los pacientes con peritonitis, obstrucción intestinal, quemados, derrame
pleural y los pacientes que están sangrando. Arrancamos reponiendo Hartman que es muy
parecido al plasma, contiene sodio 130meq, potasio 5 meq, cloro 110, lactato 29, calcio 4. La
osmolaridad es de 280-300 lo que le da la osmolaridad es sodio (cuando se pasa de 140 no solo
aumenta osmolaridad sino también aumenta HPT arterial), glucosa, BUN; por eso los diabéticos
con azúcar muy alta sufren de coma hiperosmolar.

Se manejan con solución mixta que tienen: DAD 5% + SSN al 5% (que tiene 154 meq de sodio + 154
meq de cloro) son las ideales para manejar tercer espacio. Pero se corre el riesgo de sobre recarga
de sodio porque el líquido del tercer espacio empieza a reabsorberse.

Vigilar y monitorear siempre el llenado capilar, frecuencia cardiaca (lo más importante), presión
arterial, diuresis, aunque la presión arterial no es predictora porque cuando esta hipotenso ya está
en shock, la Presión venosa central, generalmente tenemos al paciente con un catéter en la vena
cava superior en donde se mide la PVC que debe estar entre 8-12. Esta mayor de 20 se da
furosemida 1-2 mg/kg

Si la diuresis esta menor de 1 cc/kg/hora y la PVC está por debajo de 8 es porque le falta líquido, si
la diuresis esta menor de 1cc/kg/hora y la PVC está por encima de 20 tiene el riñón malo, no se le
puede poner mas liquido porque puede producir edema agudo de pulmón y se muere. Se puede
utilizar diurético.

Todos estos pacientes que pierden liquido producen una vasoconstricción periférica para llevar
sangre a los órganos importantes. Al producir la vasoconstricción periférica también hay
vasoconstricción a nivel de los intestinos lo que produce hipoxia. La hipoxia hace cambiar el ciclo
aeróbico por el anaeróbico en el cual se producen pocos atp y muchos radicales libres lo que
contribuye a la acidosis metabólica que se compensa con líquidos, no con bicarbonato porque es
muy posible que vaya para el otro lado y haga alcalosis metabólica que es más difícil de corregir
que la acidosis.

Hay tres patologías que producen alcalosis metabólica: estenosis hipertrófica del píloro, atresias
duodenales y atresias pilóricas. Que producen vómito, perdida de hidrogeniones lo que produce
alcalosis metabólica. Cuando se pierde potasio de puede llamar acidosis hipokalemica, cuando se
pierde cloro acidosis hipoclorémica o acidosis metabólica.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Hay dos: fisiológico y patológico que es la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Es auto
limitada, es de lactante: niños vomitadores felices a diferencia de la estenosis del píloro que hay
vomito en proyectil. Estos niños con reflujo vomitan por rebosamiento por eso el tratamiento es
fraccionar las dietas o espesarlas, aunque espesarla es un riesgo porque disminuye el vaciamiento
gástrico y aumenta riesgo de infección. Es mejor darle leche hidrolizada que leche antirreflujo que
lo que traen es un espesante como arroz, se inclina la cabeza del niño 30 grados, se deja dormido
boca arriba.

Se utiliza inhibidores de la bomba de protones como esomeprazol en mayores de 1 año,

procineticos. La endoscopia no se hace de entrada, se hace cunado hay anemia, cuando no mejora
con el tto clínico o hay sangrado.

El 95% de los casos el tratamiento es clínico, el otro 5% es quirúrgico, aquel paciente que se le dio
tratamiento médico y no respondió y tiene más de 6 meses: las 5 condiciones para tratamiento
quirúrgico son: parálisis cerebral, neumopatías cónicas, encéfalopatias, esofago de Barret,

Estos pacientes pueden producir melenas, esofagitis, esófago de Barret, anemia y a nivel
respiratorios los pacientes que no tienen antecedentes respiratorios ni los familiares y tienen
sibilancias o estridor, apnea, neumonías a repetición, laringitis y sinusitis que puede ser reflujo. La
cirugía es la fonduplicatura de niseen.

MASAS EN CUELLO

Hay tres categorías, las que son congénitas, de tipo inflamatorio y tipo neoplásico. Tener en
cuenta el higroma quístico que es el mismo linfagioma,

 quiste tirogloso (edad promedio de aparición es a los dos años es una masa redonda, bien
definida, que se moviliza con la deglución, está en toda la línea media, el 66% está por debajo
 del hioides, en un 10% pueden estar a la derecha o izquierda y un 25% suprehioideo), El
tratamiento debe ser quirúrgico porque se infecta y puede ser precanceroso por las células
tiroideas ectópicas.

 quiste branquial (son a nivel de la segunda hendidura branquial). Tener cuenta la zona del
cuello donde aparecen, la movilidad, deglución.

No es lo mismo una masa retroauricular que nivel posterior, media o supraclavicular que son las
que mas sospechas generan para malignidad sobre todo el linfoma no hogking.

 La torticolis congénita: se observa como un tumor en el esternocleidomastoideo que es

fibrosis del musculo que puede deberse a tracción muy brusca en el canal del parto y debe
llevarse a fisioterapia oportuna y tiene el 99% de posibilidades de recuperarse. Si no se lleva a
fisioterapia se debe manejar con tratamiento quirúrgico que lo que hacen es una Z al musculo
para que alargue y esto no da una respuesta adecuada.
3 Categorías

Congénitas

Inflamatorias

Neoplásicas

Quiste Epidermoide: esta entre la piel el tejido……., estos son más superficiales hacia la piel, mas
irregulares y cuando lo tocamos s un engrosamiento en la piel

Quiste dermoide: esta entre la piel y el tejido sub cutáneo y son más definidos, una masa
blandita, estos son los famosos quiste en cola de ceja

Hemangiomas: Manejo conservador - amplio que a veces tiene un secuestro de plaquetas y

puede producir un trombocitopenia con secuestro tiene un nombre: Síndrome de Kasabach–
Merritt, toca decirle a los familiares que este va a desaparecer con el tiempo especialmente los
capilares – al principio se cree que están creciendo pero esto es falso, porque ellos crecen pero
proporcional al cuerpo.

MALFORMACIONES ANO RECTALES

Clasifican en altas y bajas

Altas: por encima de la cintilla puborrectal ósea por encima de 1 cm y menos de 1 cm son bajas
esto para efecto del tto. Cuando son bajas generalmente se corrige inicialmente sin necesidad de
colostomía pero sin son altas primero se hace la colostomía y luego la corrección del
anorectoplastiasagitalposterior y esa técnica fue diseña por Alberto peña.

• Se asocian a síndrome de Down las malformaciones altas y sin fistulas

• Peña los clasifica por sexo.

• Las cloacas son exclusivas de la mujer

• Membrana anal que son bajas por lo cual solo hacemos anoplastia

• Ano imperforado con fistula perianal son bajas y se corrigen inmediatamente

• Cuando tienen la fistula uretral o vestibular estas siempre toca colostomía porque son
altas

• recto vesical solo en los hombres

• siempre recordar al síndrome Vacterl

• pronostico será por la altura de estas

• El TTO corrección es ANORECTOPLASTIASAGITALPOSTERIOR

• Ano imperforado alto por encima de la cintilla puborectal esos pacientes que no tienen
fistula se asocian con síndrome de Down en un 90%

HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS

Altas y bajas - el límite es el Angulo de treitz

Altas: menos (dependerá de la edad) prueba de……

Bajas: mas (estreñimiento, constipación, fisuras etc)

ALTAS :Ulceras de estrés, gastritis , duodenopatias, enfermedad hemorrágica del recién nacido
,esofagitis ,ulcera duodenal ,varices esofágicas más que todo por degeneración de la vena porto y
esto da hipertensión portal y aumenta las venas esofágicas . La fibrosis también las puede causar.
Estos pacientes se les ponen propanolol

BAJAS: Fisuras anal , invaginación intestinal , en los lactantes que no se conoce la causa , diarreas ,
colitis infecciones , pólipos

CLASIFICACION DE FORREST

La Forrest tipo 1 A es la más peligrosa y grave (Sangrado a chorro )

Y la 3 es la más sana
 QUEMADURAS

Con la formula se calcula hasta el 50% no me puedo pasar

El 1 50% se pasa en las primeras 8 horas desde que se quemó, si llega luego de 7 horas de
quemado nos queda 1 hora para pasar esto con soluciones isotónicas como lactato de ringer o
hartann. Hiponatremia es lo más frecuente.

Hacer un monitoreo constante

• Disuria

• Llenado capilar

• Frecuencia cardiaca

Ojo si tienen un paciente que no se puede canalizar la intraosea es una maniobra salvadora.