REGISTRO VISITA

Trabajo a realizar: Nº TRABAJADORES:

Lugar de trabajo: Área:

Fecha: Hora inicio: Hora Final:

MEDICIONES

Agente PARAMETROS OBSERVACIONES

O2
H2S
CO

L.E.L.

Otro:__________

N/A

EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO SI NO N.A.

1.- CONOCE EL PROCEDIMIENTO LOCAL DE ACTIVACION DE UNA EMERGENCIA

2.- CONOCE LA UBICACIÓN DEL P.E.E. MÀS CERCANO
3.- CONO CE LA UBICACIÓN DE LOS S.C.P.I. MÀS CERCANOS

4.- POSEE UN VIGIA PARA LA REALIZACION DE ESTE TRABAJO

RECOMENDACIONES

RESPONSABLES DEL TRABAJO

E.E.C.C. (EMPRESA CONTRATISTA)

ENCARGARDO DE AREA

FIRMAS DE AUTORIZACION

RESPONSABLE DE LOS
Firma
TRBAJOS
Nombres y Apellidos

BRIGADISTA Firma

Nombres y Apellidos