PERMISO DE TRABAJO PARA MANIOBRAS DE IZAJE Y GRÚAS

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TRABAJO A
FECHA:
EJECUTAR:

OBRA: HORA INICIO :

RESPONSABLE: CARGO : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Elevación de Cargas con Grúa Móvil.
2. El PERMISO DE TRABAJO PARA MANIOBRAS DE IZAJE Y GRÚAS debe permanecer en el área de trabajo.

3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.

4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO SERÁ VALIDA.

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
Verificación Observaciones

1 ¿Se ha realizado inspección de condiciones operativas de grúa?

2 ¿Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

3 ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 ¿Se cuenta con Rigger autorizado para la maniobra de izaje?

6 ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?

¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta de peligro de
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advertencia?
¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control
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en OBSERVACIONES

9 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de
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responder SI, adjunte el formato de REGISTRO CHARLA SEGURIDAD.

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el JEFE DE OBRA RESPONSABLE que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

4.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRE FIRMA

ASESOR SSO Y MA / OBRA TAI PING

MANTENGA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

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