HISTORIA CLINICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE:__________________________________________________________
SEXO:_________________________EDAD: ______________________________
LUGAR Y FECHADE NACIMIENTO: _____________________________________
ESCOLARIDAD:_____________________________________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________
RELIGION:_________________________________________________________
ESTADO CIVIL:_________________ OCUPACION: ________________________
NUMERO DE HIJOS (Edades):_________________________________________
FECHA DE ESTUDIO:________________________________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA (Problema):

 MANIFIESTO:
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 LATENTE:
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III.- APARIENCIA GENERAL, PORTE Y ACTITUD (descripción breve que deje

una impresión del paciente):
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 IV.- FAMILIOGRAMA:

V.- PADECIMIENTO ACTUAL:

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VI.- HISTORIA FAMILIAR:

 DEL PADRE:
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 DE LA MADRE:

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 HERMANOS:

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 ABUELOS PATERNOS:
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 ABUELOS MATERNOS:

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VII.- HISTORIA PERSONAL (Aspectos a considerar: *familiar, *escolar, *social,

*laboral, *sexual, *medico.)

 CONCEPCION Y EMBARAZO
Al enterarse la madre embarazada del paciente la situación de la familia era
Estable ( ) inestable ( ) satisfactoria ( )
¿Había planeado tener ese niño? _______________________________
¿Cuál era la disposición de tener al niño, tanto del padre como de la madre?
_______________________________________________________
¿Cuál sexo prefería que fuera?_______________ ¿termino el embarazo a tiempo?
____ ¿Cuál fue la salud de la madre durante el embarazo? _____
¿Tuvo vómitos?______ ¿sangrado?______ ¿nerviosismo? _____ aumento de
peso exagerado? _____ ¿Qué problema tuvo durante el embarazo? ___
_______________________________________________________

 NACIMIENTO
¿Cómo fue el parto? Espontáneo ( ) inducido ( ) cesárea ( )
¿Se utilizo anestesia?_______ ¿de que tipo?_____ ¿se utilizaron fórceps?____
describa sus recuerdos acerca del parto ______________
_______________________________________________________
¿Cuántas horas duro el trabajo de parto?________ ¿hubo complicaciones?
_______ ¿Cuáles?__________________________________________ ¿Cuánto
peso el niño al nacer?_________ ¿nació normal?_________ ¿nació morado?
_____ ¿respiro pronto?______ ¿Cuál fue la primera reacción o impresión de la
madre al ver al bebe? ___________________________
_______________________________________________________
  ALIMENTACION
Se le alimento al pecho ( ) o con biberón ( )
¿Cuándo se le empezó a dar otro alimento? ______________ ¿Cuándo se le quito
el pecho definitivamente? _________________ ¿Cuál fue la reacción del niño
cuando le quitaron el pecho?
_______________________________________________________
¿Hubo cólicos?________ ¿Qué tan frecuentes? ___________________ ¿alérgico
a alimentos? ______________________ indique que si hubo otras complicaciones
en el área alimenticia? _______________________
________________________________________________________
¿Cuando se le quito definitiva el ultimo biberón?________¿explique como era el
apetito del menor y como ha sido hasta el presente? ____________
_______________________________________________________
¿Fue o a sido necesario forzar la alimentación? _____________________
 SUEÑO
¿Fue o ha sido inquieto al dormir?____ ¿a que edad durmió por primera ves sin
interrupciones durante toda la noche?____________________________ ¿Es
sonámbulo o lo ha sido?____¿a que edades?______¿ha presentado resistencia
para ir a la cama?_______¿habla durante el sueño?_____¿se despertaba
gritando?_____¿dice porque?______ ¿dice tener pesadillas?_
_______________________________________________________
¿Con quien ha dormido durante las diferentes edades?_______________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
¿En la misma cama?____ ¿a tenido o tiene miedo de dormir solo?______

 ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
¿Cuándo empezó a educarlo para que fuera al baño?__________________
¿Cuando estuvo completamente educado para que fuera solo?___________ ¿que
métodos usaron para esta educación?________________________
¿Una ves que aprendió volvió a orinarse en la cama o en los pantalones?
______________________________________________

 DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A que edad trato de darse a entender?_________¿a que edad dijo palabras por
primera ves?_____________ ¿Qué palabras?____________
___________________ ¿A que edad dijo frases o logro unir palabras? __
__________ ¿a que edad notaron que tartamudearía, si se presento este
problema?_______________

 DESARROLLO MOTOR
¿A que edad logro sostener la cabeza?_______ ¿A que edad logro voltearse solo?
______ ¿A que edad se sentó con ayuda? ________ ¿Y sin ayuda? __ ______ ¿a
que edad gateo?______ ¿A que edad logro ponerse de pie?____ ¿A que edad
logro caminar con ayuda?________¿Sin ayuda?________¿Como fue a través de
su crecimiento?__________________________________
____________________________ ¿Cuáles has sido y son sus actividades físicas
preferidas?____________________________________________
¿A que edad empezó a andar en triciclo?________ ¿A que edad aprendió a andar
en bicicleta?____________

 DESARROLLO SEXUAL

¿A que edad se dio cuenta de la diferencia entre las niñas y los niños?______
¿Como lo expreso?____________________________________________
¿Cuándo y como mostró curiosidad sobre el origen de los niños?___________
__________________________________________________________
¿Cómo respondieron los padres a esta curiosidad?______________________
__________________________________________________________
¿a que edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los
órganos genitales?____________________________________________
¿Cómo manejaron los padres estas tendencia?________________________
__________________________________________________________
¿Con cual miembro de la familia se noto que el menor tendía a copiar la manera de
ser?____________________________________________________
¿Qué preparación se le dio al menor acerca de lo sexual?________________
¿En caso de ser niña se le preparo para la preparación?_________________
¿En caso de ser niño se le preparo para las primeras eyaculaciones?________
¿Qué actitudes presento el menor hacia su sexo y su crecimiento?
________________________________________________
__________________________________________________________

 HISTORIA ESCOLAR

¿A que edad se le llevo por primera vez al jardín de niños o a la escuela?_____

_____________________ ¿Cómo reacciono?_______________________
¿Cuál fue su aprovechamiento escolar en los diferentes grados?___________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciono con sus compañeros de escuela?____________________
________________________________ ¿Y con sus maestros? _________
_____________________________________________ ¿como se sintieron los
padres hacia los éxitos y fracasos que el menor tuvo en la escuela?______
__________________________________________________________
¿Cuáles son las materias que mas se le han dificultado?__________________
__________________________________________________________

 HISTORIA DE LA SALUD

¿Qué enfermedades ha presentado y a que edades?____________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________
¿Qué tratamiento se le dio a estas enfermedades?_____________________
___________________________________________________________
¿Qué accidentes ha tenido y a que edades?___________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Qué efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en la persona y en la
familia? ___________________________________________________
___________________________________________________________
¿Ha estado alguna vez hospitalizado? _______ ¿Por qué? _______________
___________________________________________________________
¿Cuándo? ___________________________________________________
¿Fue separado de los padres durante la hospitalización? ____________ ¿Qué se
le dijo al menor acerca de la hospitalización? ______________________
¿ha sufrido operaciones? _____ explique ____________________________
___________________________________________________________¿A
sufrido padecimientos dentales complicados?__________ explique ______
__________________________________________________________

 DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD:
¿le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses?_________
¿a otras personas? ________ ¿respondía con gusto cuando sus padres se
acercaban o se abrazaban? ________ ¿a que edad se sonrió por primera vez?
______ ¿a que edad se noto que la sonrisa hacia la madre era mas intensa y
diferente (que la reconocía)? ________ ¿a que edad se noto que mostraba
reacción de miedo frente a los extraños? _________ ¿Qué tan intensamente
expresaba sus sentimientos cuando era pequeño?________________ ¿y en la
actualidad? __________________________ ¿Cómo fue reaccionando a diferentes
edades cuando se le negaba algo o no se le daba gusto en algo? ___
__________________________________________________________
¿De pequeño presento berrinches?________ ¿Que tan frecuente presentaba
berrinches? ___________________________________________ ¿Los presenta
en la actualidad?____________________¿Se golpeaba la cabeza contra la pared
o contra el piso?________________¿Que hacían los padres cuando el niño tenia
berrinches?___________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo describe su carácter en la actualidad? (temperamento estables,
berrinchudo, malhumorado, afectuoso, reservado, alegre,
etc.)_______________________________________________________________
__________________________________________________

 PATRONES DE JUEGO

¿Qué juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades?____________

__________________________________________________________
¿Qué cosa o actividad le interesaba o le interesa?_____________________
__________________________________________________________
¿Le gustan los animales?______ ¿Cuales prefiere?____________________
_______________________ ¿Cómo trata y trataba a los animales? ______
__________________________________________________________
¿A mostrado crueldad hacia los animales?___________________________

 DICIPLINA

¿En las diferentes edades, quien ha sido responsable de su conducta?

______________________________________ ¿Quién le impuso las ordenes?
______________________________ ¿Cómo se hacían obedecer los padres?
__________________________________________________
¿Qué castigos utilizaban?_______________________________________
¿Cómo reaccionaba el menor cuando se le castigaba?___________________
__________________________________________________________

 RELACIONES SOCIALES

¿Con quien se relacionaba en forma mas cercana?_____________________

___________________________________________________________
¿Cómo se relaciono con sus padres?________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciono con sus abuelos?________________________________
¿Cómo se relaciono con su hermanos(as)?_____________________________
__________________________________________________________________
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________ ¿Tuvo nana alguna ves?_______¿Como fue su relación con ella?
______________________________________________
___________________________________________________________
¿Cómo fue la relación con sus amigos?_______________________________
___________________________________________________________
¿Tuvo algún mejor amigo?_______________________________________
¿Tuvo un amigo imaginario?______ ¿hasta que edad?____________________
¿En que actividades escolares participaba?___________________________
___________________________________________________________
¿En que actividades sociales participa?______________________________
¿En que actividades religiosas participa o participo?____________________
___________________________________________________________

 EVENTOS SIGNIFICATIVOS

¿Qué cosas importantes han ocurrido durante su vida?__________________

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____________________________________________________
¿Separaciones de personas importantes?____________________________
___________________________________________________________
¿Están o has estado separados los padres?_______ ¿desde cuando?________
¿Porque?
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¿Ha habido defunciones importantes en la familia?______ ¿De quines?______
___________________________________________________________
¿Qué efectos tuvieron sobre el o ella?______________________________
___________________________________________________________
¿Quiénes vivieron con el en la misma casa? (nombre, parentesco y edad?______
___________________________________________________________
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Nombre de la persona que contesto y parentesco con el examinado:

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VIII.- PROCESOS BASICOS:

 LENGUAJE:

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 ATENCION:

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 PERCEPCION:

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  MEMORIA:

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 ORIENTACION EN TIEMPO Y ESPACIO:
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 JUICIO:

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 PENSAMIENTO:
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 CONCENTRACION:

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 IX.- TECNICAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACION:

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X.- ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA Y/O APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS

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XI.- RESULTADOS E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

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XII.- INTEGRACION DE LOS RESULTADOS