P. 1
Ejemplo de Una Historia Clinica

Ejemplo de Una Historia Clinica

3.4

|Views: 152.196|Likes:

More info:

Published by: Salvador Antonio Figueroa Preciado on Aug 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/05/2015

pdf

text

original

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Sin complicaciones neonatales. Estreñimiento. laparotomía para extracción de tumor 2004. bien ventilada. sin complicaciones durante el parto.  Traumatismos: Niega. pollo 3/7 pescado 1/7. Vivienda propia.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta.  Pérdida de conocimiento: Niega. Baño diario 2 veces al día.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.  Intervenciones quirúrgicas: 4. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. Se desconoce calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. lácteos y derivados 6/7. habitada por 5 personas. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. Llanto durante el nacimiento. hecha de concreto. Toma dos litros de agua diario. enjarrada. ingiere carnes rojas 2/7. Estudio Licenciatura. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. alcoholismo y otras toxicomanías. se encuentra bajo vigilancia médica. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Inmunizaciones completas. con metástasis en el colon ascendente. laparotomía para extracción de tumor en el 2003.  .  Intolerancia a medicamentos: Niega. Niega tabaquismo. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. cambio de ropa diario. Actividad física moderada. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. medicado con Octeotrida. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs. verduras 7/7. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. caminata de 30 minutos diarios. apendicetomía en el año 2000. cuenta con todos los servicios públicos.

Niega dispareunia. no refiere intolerancia a ningún alimento. 4) Fiebre: Niega. Aparato Cardiovascular Niega disnea. no presenta disfonía. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. cianosis. cianosis. 3) Anorexia: Niega. regurgitaciones. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. palpitaciones. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. que impide movilidad de miembro inferior derecho. fosfenos. Aparato Digestivo Niega halitosis. falta de apetito. boca seca. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. vomito. Refiere el dolor como continuo y constante. levantarse o sentarse. 4. 2) Adinamia: Niega. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. 2. Niega incontinencia. Aparato Respiratorio Niega disnea.3. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. masticación lenta. disfagia. sincope. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. 5. . lipotimias y edema 3. como criptorquidia. 5. hematemesis. nauseas. olor débil. enuresis. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. 4. niega pirosis. ni compromiso al respirar. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. tenesmo vesical. urgencia. Al día siguiente presenta dolor súbito. punzante gravativo. dolor torácico y hemoptisis. acufenos. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. expectoraciones. 5) Pérdida de Peso: Niega. disuria. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. prurito o ardor. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente.

con 1. Se confirma buena implantación. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. polifagia. parálisis. sin pesadillas. tranquilo. adenopatías. orientado en tiempo. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. IMC: 22. disgeusia. 3. consiente. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. 7. 4.66 m. Somatometria Peso Actual: 62 kg. 7. hirsutismo. hemorragias. parestesias e incoordinación motora 10. Aparato Hematológico Niega anemia. diplopía. anosmia. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. y dolor de espalda baja con predominio derecho. fosfenos. adinamia. 3. con incapacidad para deambular. Cuero cabelludo hidratado. poliuria. FR: 22/min. 4.5 kg. 5. 2. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. niega cefaleas. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. cabello ondulado. abundante. tez clara.5 kg/m2 . cabello corto. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. negro. astenia. intolerancia al frio o al calor. 6. Pulso: 70/min. 8. sin lesiones ni cicatrices. polidipsia. FC: 70/min. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. fotofobia. puede semisentarse. sin lesiones aparentes. de buena implantado. sin facies característica de dolo. Temperatura: 37 °C. Peso Ideal: 62. de edad aparente que concuerda con la cronológica. 2.6. TA: 100/70 mmHg. 9. acufenos. aparentemente integro. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. espacio y lugar. Talla: 1. posición limitada por dolor.

Cámara anterior limpia. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. sin seborrea aparente. con terminación a la altura del canto ocular. Buen tono ocular. sin lesiones. Cámara anterior limpia. sin pediculosis aparente. hidratadas y sin lesiones. de color acorde al cabello.seborrea. sin exoftalmos ni enoftalmias. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. sin rasgos mongólicos. de buena intensidad. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. rítmico. . Pupilas isocoricas. eucrómica. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. ceja completa. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. Arterias de color rojo vivo. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. Ojos simétricos. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Parpados íntegros. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. Pulso temporal presenta. de buena implantación aparente. sin dolor a la palpación. Arterias de color rojo vivo. grandes. acorde a la coloración del resto del cuerpo. Sin lesiones aparentes. Reflejos luminosos presentes. sin lesiones aparentes. sin presencia de zonas alopecicas. Campimetría sin limitaciones. ni lesiones aparentes. ángulos normales. Reflejos luminosos presentes. Papila óptica de color amarillo claro. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. completa. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Reflejo de acomodación presente. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. sin ptosis. Movimientos oculares sin limitaciones. sin presencia de seborrea ni pediculosis. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. ángulos normales. Cornea tranparente. Movimientos oculares sin limitaciones. sin lesiones aparentes. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. integra. Reflejo de acomodación presente. Campimetría sin limitaciones. Esclerótica hidratada. sin lesiones.

sin lesiones. hidratada. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. cartílago integro. pequeña. escaso cerumen. sin secreciones aparentes. Tabique sin desviación. sin seborrea. hidratada. ni tofos. sin dolor a la palpación. Senos para nasales sin dolor a la palpación. sin lesiones aparentes. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. Narinas permeables. de coloración acorde al resto del cuerpo. tabique sin aparente desviación. conducto externo permeable. hidratada. encías sin gingivitis ni gingivorrea. referencias anatómicas visibles. Mucosa oral eucrómica. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. visible. sin lesiones. coloración acorde al resto del cuerpo. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. ni lesiones. . ni lesiones. de color gris a perlado. A la percusión. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. Prueba de reloj: Simétrica. sin secreciones aparentes. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. sin lesiones. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. sin quistes. Ausencia de primer molar inferior. moco escaso. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. implantación a nivel del canto ocular. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. Conducto de Stenon permeable. conducto externo permeable. Membrana timpánica integra. mucosa eucrómica. sin seborrea. hidratados. íntegros. Membrana timpánica integra.3) Oídos A la inspección. color rosado. de color gris a perlado. cornetes sin hipertrofia. referencias anatómicas visibles. Recta. sin dolor a la palpación. lóbulo libre. sin lesiones aparentes. Mucosa eucrómica. pabellones auriculares íntegros y simétricos. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. dentadura completa. Dientes limpios. escaso cerumen. sin perforación. ni caries.

Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. buena fuerza muscular. No hay presencia de amígdalas. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. Conducto de Wharton permeable. sin lesiones e integro. sin dolor. Tiroides palpable en su lóbulo derecho.Buena oclusión. estertores ni sibilancias. A la palpación. í Área precordial limpia y son compromisos. submaxilares y submentonianos. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Úvula central. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. eucrómica. escaso vello diseminado. Frenillo sin limitaciones. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio.5 cm aproximadamente. color acorde al resto del cuerpo. sin nódulos. Tráquea palpable. choque de punta palpable. Inspiración abdominal predominante. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. ni desdoblamientos. Sin ginecomastia. Lengua central. Tráquea central. sin frémitos ni trhrills. desplazable. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. simétrico. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. sin lesiones dérmicas aparentes. eucrómica. vascularizada. Cartílagos laríngeos palpables. desplazables. alargado. Movimientos de la lengua sin limitaciones. pequeña. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. papilas sin hipertrofia. Reflejo de cortina presente. hidratada. sin dolor a la palpación. Sin presencia de ruidosos agregados. Choque de punta no visible. retro y pre auricular. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. sin lesiones dérmicas aparentes. í Ruidos cardiacos rítmicos. Paladar eucrómico. de 2. sin presencia de ruidos agregados. í Foco aórtico. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. soplos ni desdoblamientos . No hay presencia de ruidos agregados. lisa. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. De consistencia firme. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Mucosa de la base de la boca.

Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. ligero vello diseminado. Frémito vocal presente. coloración correspondiente al resto del cuerpo. estertores ni sibilancias. No hay presencia de ruidos agregados. respiración predominantemente abdominal. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. vello escaso diseminado. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. soplos ni desdoblamientos. vello púbico androide. í Foco accesorio.í Foco pulmonar. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. soplos ni desdoblamientos. No hay presencia de masas. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. Sin presencia de ruidosos agregados. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. hiperpigmentación en zona de cinturón. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. reflejos abdominales presentes y de buen tono. soplos ni desdoblamientos. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. escasos nevos diseminados. No hay presencia de ruidos agregados. Al la percusión se percibe claro pulmonar. simétrico. No hay presencia de ruidos agregados. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. í Foco Tricúspide. No hay presencia de ruidos agregados. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. Frémito vocal presente. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Se palpo sigmoides. panículo adiposo de 2 cm. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. cicatriz umbilical. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. con Singo de cuerda (+). El paciente no refiere dolor a la palpación. . í Foco Mitral. soplos ni desdoblamientos.

desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. El paciente no refirió dolor. sin cicatrices aparentes. Tono muscular disminuido en . í Signo de Blumberg (-). A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. aparentemente asimétricos. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. si presencia de dolor. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. color correspondiente al resto del cuerpo. Dolor al realizar movimientos de flexión. color correspondiente al resto del cuerpo. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. bien conformados. sin lesiones ni cicatrices aparentes. Pliegues poplíteos. escaso vello en antebrazo. no existen datos de hipertrofia. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Maniobra de Adams negativa. se logro atrapar ambos riñones. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. posición antalgica. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. Bazo no palpable. extensión y rotación de columna. maléolos aparentemente asimétricos.Hígado palpable. simétricos. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. si edema. vello escaso diseminado. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. Signo de Jordano (-). valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. ángulo a nivel de genu sin alteraciones. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. í Signo de Murphy (-). ángulo de carga sin alteraciones. bien conformados. Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis.

Abundantes líquidos. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. hiperextensión. 9. í Lumbalgía con predominio derecho. 8. . PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. movimientos en pasivo de cadera de flexión. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor.pierna izquierda. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. No existen datos de hipertrofia. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. abducción. En extremidad inferior derecha. Movimientos en activo de flexión. Maniobra de Trendelemburg positiva. Extremidad derecha acortada 2 cm. extensión. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. abducción y aducción presentes sin limitaciones. Reposo en cama. abducción con limitaciones e intenso dolor. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. eversión e inversión con dolor al realizarlo.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->