UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Baño diario 2 veces al día. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs. habitada por 5 personas. Sin complicaciones neonatales.  Intolerancia a medicamentos: Niega. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. con metástasis en el colon ascendente. Vivienda propia. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Estudio Licenciatura. verduras 7/7. laparotomía para extracción de tumor en el 2003. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. apendicetomía en el año 2000. Inmunizaciones completas. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. cambio de ropa diario.  Pérdida de conocimiento: Niega. Estreñimiento. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. sin complicaciones durante el parto. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. medicado con Octeotrida. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. Actividad física moderada.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta. laparotomía para extracción de tumor 2004.  Traumatismos: Niega. se encuentra bajo vigilancia médica. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. Niega tabaquismo. hecha de concreto.  .  Intervenciones quirúrgicas: 4. enjarrada. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. cuenta con todos los servicios públicos. Toma dos litros de agua diario. Llanto durante el nacimiento. pollo 3/7 pescado 1/7. lácteos y derivados 6/7. ingiere carnes rojas 2/7. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. caminata de 30 minutos diarios. Se desconoce calificación de APGAR. alcoholismo y otras toxicomanías. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. bien ventilada.

expectoraciones. enuresis. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. como criptorquidia. 3) Anorexia: Niega. Niega incontinencia. hematemesis. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. ni compromiso al respirar.3. dolor torácico y hemoptisis. disfagia. disuria. falta de apetito. sincope. vomito. 2. boca seca. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. tenesmo vesical. . no presenta disfonía. acufenos. 5) Pérdida de Peso: Niega. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Niega dispareunia. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. palpitaciones. niega pirosis. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. masticación lenta. 2) Adinamia: Niega. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. Aparato Digestivo Niega halitosis. urgencia. Aparato Cardiovascular Niega disnea. no refiere intolerancia a ningún alimento. Aparato Respiratorio Niega disnea. regurgitaciones. Al día siguiente presenta dolor súbito. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. olor débil. lipotimias y edema 3. 5. nauseas. cianosis. que impide movilidad de miembro inferior derecho. prurito o ardor. levantarse o sentarse. 4. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. punzante gravativo. 4) Fiebre: Niega. fosfenos. 5. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. 4. Refiere el dolor como continuo y constante. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. cianosis.

66 m. Cuero cabelludo hidratado. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. 6. tez clara. poliuria. 7. fosfenos. 2. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. TA: 100/70 mmHg. adinamia. 5.6. 4. con 1. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. niega cefaleas.5 kg/m2 . sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. Talla: 1. anosmia. Pulso: 70/min. intolerancia al frio o al calor. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. consiente. polifagia.5 kg. IMC: 22. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. disgeusia. FR: 22/min. Aparato Hematológico Niega anemia. polidipsia. cabello corto. acufenos. fotofobia. FC: 70/min. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. sin pesadillas. adenopatías. diplopía. aparentemente integro. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. Somatometria Peso Actual: 62 kg. abundante. hemorragias. hirsutismo. y dolor de espalda baja con predominio derecho. de buena implantado. orientado en tiempo. tranquilo. sin lesiones aparentes. 9. Se confirma buena implantación. 2. con incapacidad para deambular. Temperatura: 37 °C. 4. 7. 3. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. parestesias e incoordinación motora 10. cabello ondulado. 3. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. espacio y lugar. sin lesiones ni cicatrices. negro. astenia. posición limitada por dolor. sin facies característica de dolo. parálisis. de edad aparente que concuerda con la cronológica. Peso Ideal: 62. puede semisentarse. 8.

Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. completa. de buena implantación aparente. ángulos normales. ángulos normales. Reflejos luminosos presentes. sin ptosis. sin exoftalmos ni enoftalmias. grandes. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. Sin lesiones aparentes.seborrea. Reflejo de acomodación presente. ni lesiones aparentes. Cámara anterior limpia. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. eucrómica. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. sin lesiones. Ojos simétricos. ceja completa. sin pediculosis aparente. de color acorde al cabello. Pupilas isocoricas. Reflejos luminosos presentes. Arterias de color rojo vivo. Buen tono ocular. sin dolor a la palpación. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. sin seborrea aparente. sin rasgos mongólicos. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. sin presencia de zonas alopecicas. sin lesiones. hidratadas y sin lesiones. Arterias de color rojo vivo. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Cornea tranparente. acorde a la coloración del resto del cuerpo. Esclerótica hidratada. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. rítmico. sin presencia de seborrea ni pediculosis. Campimetría sin limitaciones. Movimientos oculares sin limitaciones. Papila óptica de color amarillo claro. Parpados íntegros. Reflejo de acomodación presente. con terminación a la altura del canto ocular. Pulso temporal presenta. sin lesiones aparentes. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. integra. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Movimientos oculares sin limitaciones. de buena intensidad. Cámara anterior limpia. sin lesiones aparentes. . Campimetría sin limitaciones.

de color gris a perlado. visible. Mucosa eucrómica. sin lesiones.3) Oídos A la inspección. sin dolor a la palpación. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. color rosado. conducto externo permeable. de coloración acorde al resto del cuerpo. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. ni lesiones. . Senos para nasales sin dolor a la palpación. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. sin secreciones aparentes. Dientes limpios. A la percusión. hidratada. encías sin gingivitis ni gingivorrea. Prueba de reloj: Simétrica. escaso cerumen. ni caries. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. cartílago integro. Ausencia de primer molar inferior. mucosa eucrómica. pabellones auriculares íntegros y simétricos. implantación a nivel del canto ocular. sin seborrea. sin secreciones aparentes. referencias anatómicas visibles. Membrana timpánica integra. Mucosa oral eucrómica. escaso cerumen. sin perforación. ni lesiones. conducto externo permeable. hidratada. Membrana timpánica integra. ni tofos. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. sin lesiones aparentes. hidratados. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. moco escaso. sin lesiones. coloración acorde al resto del cuerpo. lóbulo libre. referencias anatómicas visibles. hidratada. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. dentadura completa. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. íntegros. sin lesiones. sin quistes. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. tabique sin aparente desviación. Tabique sin desviación. pequeña. Narinas permeables. Recta. sin dolor a la palpación. sin seborrea. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. cornetes sin hipertrofia. sin lesiones aparentes. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. de color gris a perlado. Conducto de Stenon permeable.

Frenillo sin limitaciones. Conducto de Wharton permeable. buena fuerza muscular. sin lesiones dérmicas aparentes. papilas sin hipertrofia. estertores ni sibilancias. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. sin dolor a la palpación. Reflejo de cortina presente. Sin presencia de ruidosos agregados. eucrómica. eucrómica. pequeña. No hay presencia de ruidos agregados. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Sin ginecomastia. No hay presencia de amígdalas. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. A la palpación. choque de punta palpable. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. color acorde al resto del cuerpo. vascularizada. í Foco aórtico. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. hidratada.Buena oclusión. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. simétrico. Úvula central. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. Lengua central. Movimientos de la lengua sin limitaciones. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. Mucosa de la base de la boca. De consistencia firme. í Ruidos cardiacos rítmicos.5 cm aproximadamente. sin nódulos. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Tráquea palpable. lisa. soplos ni desdoblamientos . escaso vello diseminado. sin presencia de ruidos agregados. sin dolor. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. Choque de punta no visible. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. Paladar eucrómico. Tráquea central. Cartílagos laríngeos palpables. sin frémitos ni trhrills. desplazables. submaxilares y submentonianos. alargado. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. retro y pre auricular. desplazable. í Área precordial limpia y son compromisos. Inspiración abdominal predominante. sin lesiones e integro. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. de 2. ni desdoblamientos. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. sin lesiones dérmicas aparentes.

pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. vello escaso diseminado. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Al la percusión se percibe claro pulmonar. Frémito vocal presente. escasos nevos diseminados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. vello púbico androide. soplos ni desdoblamientos. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. ligero vello diseminado. No hay presencia de ruidos agregados. soplos ni desdoblamientos. Frémito vocal presente. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. Sin presencia de ruidosos agregados. í Foco Mitral. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. panículo adiposo de 2 cm. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. No hay presencia de ruidos agregados. cicatriz umbilical. No hay presencia de ruidos agregados. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. í Foco Tricúspide.í Foco pulmonar. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. í Foco accesorio. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. soplos ni desdoblamientos. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. reflejos abdominales presentes y de buen tono. Se palpo sigmoides. hiperpigmentación en zona de cinturón. respiración predominantemente abdominal. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. coloración correspondiente al resto del cuerpo. . El paciente no refiere dolor a la palpación. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. simétrico. soplos ni desdoblamientos. con Singo de cuerda (+). No hay presencia de ruidos agregados. estertores ni sibilancias. No hay presencia de masas.

escaso vello en antebrazo. Tono muscular disminuido en . Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. Bazo no palpable. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. sin cicatrices aparentes. Maniobra de Adams negativa. Pliegues poplíteos. color correspondiente al resto del cuerpo. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos.Hígado palpable. ángulo a nivel de genu sin alteraciones. bien conformados. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. aparentemente asimétricos. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. Signo de Jordano (-). no existen datos de hipertrofia. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. se logro atrapar ambos riñones. bien conformados. A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. color correspondiente al resto del cuerpo. El paciente no refirió dolor. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. Dolor al realizar movimientos de flexión. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. si edema. í Signo de Murphy (-). ángulo de carga sin alteraciones. sin lesiones ni cicatrices aparentes. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. extensión y rotación de columna. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. í Signo de Blumberg (-). simétricos. posición antalgica. vello escaso diseminado. valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. si presencia de dolor. maléolos aparentemente asimétricos.

movimientos en pasivo de cadera de flexión. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. hiperextensión. extensión. . PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. No existen datos de hipertrofia. Reposo en cama. abducción con limitaciones e intenso dolor. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. í Lumbalgía con predominio derecho. Extremidad derecha acortada 2 cm. 8. En extremidad inferior derecha. Movimientos en activo de flexión. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. eversión e inversión con dolor al realizarlo. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. Abundantes líquidos. 9. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. abducción y aducción presentes sin limitaciones. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. Maniobra de Trendelemburg positiva. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. abducción.pierna izquierda.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful