UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Niega tabaquismo. enjarrada. cambio de ropa diario. se encuentra bajo vigilancia médica. alcoholismo y otras toxicomanías. caminata de 30 minutos diarios. habitada por 5 personas. pollo 3/7 pescado 1/7. con metástasis en el colon ascendente. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. Baño diario 2 veces al día. Vivienda propia. Toma dos litros de agua diario. bien ventilada.  Intolerancia a medicamentos: Niega. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. lácteos y derivados 6/7.  Pérdida de conocimiento: Niega. apendicetomía en el año 2000. laparotomía para extracción de tumor 2004.  . reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. Llanto durante el nacimiento. sin complicaciones durante el parto.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta. hecha de concreto. Sin complicaciones neonatales. Inmunizaciones completas. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Se desconoce calificación de APGAR. Actividad física moderada.  Intervenciones quirúrgicas: 4. laparotomía para extracción de tumor en el 2003. Estudio Licenciatura. Estreñimiento.  Traumatismos: Niega. medicado con Octeotrida. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. ingiere carnes rojas 2/7. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. cuenta con todos los servicios públicos. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. verduras 7/7.

Al día siguiente presenta dolor súbito. olor débil. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor.3. regurgitaciones. acufenos. Aparato Digestivo Niega halitosis. palpitaciones. hematemesis. 5. nauseas. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. cianosis. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Aparato Cardiovascular Niega disnea. masticación lenta. Niega incontinencia. ni compromiso al respirar. 3) Anorexia: Niega. Niega dispareunia. boca seca. disuria. urgencia. Refiere el dolor como continuo y constante. 5) Pérdida de Peso: Niega. como criptorquidia. sincope. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. falta de apetito. 4. dolor torácico y hemoptisis. punzante gravativo. no refiere intolerancia a ningún alimento. 2. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. 5. disfagia. 2) Adinamia: Niega. tenesmo vesical. . vomito. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Aparato Respiratorio Niega disnea. niega pirosis. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. 4. que impide movilidad de miembro inferior derecho. prurito o ardor. no presenta disfonía. cianosis. fosfenos. lipotimias y edema 3. 4) Fiebre: Niega. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. expectoraciones. levantarse o sentarse. enuresis.

orientado en tiempo. polidipsia. FC: 70/min. sin facies característica de dolo. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. Aparato Hematológico Niega anemia. diplopía. anosmia. sin pesadillas. 7.5 kg/m2 . Temperatura: 37 °C. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. 5. FR: 22/min. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes.5 kg. con incapacidad para deambular. Pulso: 70/min. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. astenia. puede semisentarse. Peso Ideal: 62. TA: 100/70 mmHg. de buena implantado. adinamia. intolerancia al frio o al calor. Se confirma buena implantación. y dolor de espalda baja con predominio derecho. 6. abundante. fosfenos. niega cefaleas. cabello corto. 4. espacio y lugar. negro. parálisis. Somatometria Peso Actual: 62 kg. acufenos. 4. posición limitada por dolor. cabello ondulado. 2. consiente. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. con 1. tranquilo. 3. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. 8. IMC: 22. sin lesiones aparentes. hirsutismo.6. 2. tez clara. Talla: 1. poliuria. sin lesiones ni cicatrices. parestesias e incoordinación motora 10. 9. polifagia. fotofobia. 3. aparentemente integro. de edad aparente que concuerda con la cronológica. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo.66 m. Cuero cabelludo hidratado. adenopatías. disgeusia. hemorragias.

Esclerótica hidratada. rítmico. Movimientos oculares sin limitaciones. Reflejos luminosos presentes. completa. Cámara anterior limpia. sin pediculosis aparente. Reflejo de acomodación presente. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. eucrómica. de buena implantación aparente. Arterias de color rojo vivo. Ojos simétricos. sin rasgos mongólicos. sin lesiones aparentes. de color acorde al cabello. Arterias de color rojo vivo. sin presencia de seborrea ni pediculosis.seborrea. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. con terminación a la altura del canto ocular. . A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. Parpados íntegros. Reflejos luminosos presentes. sin ptosis. Papila óptica de color amarillo claro. sin lesiones. ni lesiones aparentes. Cámara anterior limpia. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Pulso temporal presenta. de buena intensidad. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Sin lesiones aparentes. acorde a la coloración del resto del cuerpo. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Campimetría sin limitaciones. Pupilas isocoricas. sin seborrea aparente. sin exoftalmos ni enoftalmias. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Campimetría sin limitaciones. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. sin lesiones. grandes. Reflejo de acomodación presente. integra. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. sin lesiones aparentes. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. sin presencia de zonas alopecicas. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. ángulos normales. Cornea tranparente. Buen tono ocular. sin dolor a la palpación. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Movimientos oculares sin limitaciones. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. ceja completa. ángulos normales.

hidratados. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. referencias anatómicas visibles. de coloración acorde al resto del cuerpo. Ausencia de primer molar inferior. Membrana timpánica integra. implantación a nivel del canto ocular. Senos para nasales sin dolor a la palpación. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. Dientes limpios. sin seborrea. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. íntegros. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. encías sin gingivitis ni gingivorrea. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. visible. color rosado. . dentadura completa. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. sin lesiones aparentes. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. de color gris a perlado. sin secreciones aparentes. sin dolor a la palpación. sin lesiones aparentes. coloración acorde al resto del cuerpo. referencias anatómicas visibles. Prueba de reloj: Simétrica. conducto externo permeable. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. moco escaso. pabellones auriculares íntegros y simétricos. hidratada. ni lesiones. lóbulo libre. sin seborrea. sin perforación. Tabique sin desviación. hidratada. ni caries. Narinas permeables. Mucosa oral eucrómica. ni lesiones. sin lesiones. escaso cerumen. cornetes sin hipertrofia. Recta. pequeña. sin lesiones. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. ni tofos. conducto externo permeable. de color gris a perlado. Mucosa eucrómica.3) Oídos A la inspección. Membrana timpánica integra. sin lesiones. hidratada. escaso cerumen. sin secreciones aparentes. A la percusión. sin dolor a la palpación. sin quistes. Conducto de Stenon permeable. cartílago integro. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. tabique sin aparente desviación. mucosa eucrómica.

Sin presencia de ruidosos agregados. alargado. soplos ni desdoblamientos . Movimientos de la lengua sin limitaciones. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. í Foco aórtico. vascularizada. sin dolor a la palpación. Conducto de Wharton permeable. submaxilares y submentonianos. escaso vello diseminado. buena fuerza muscular. desplazables. retro y pre auricular. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. í Ruidos cardiacos rítmicos. choque de punta palpable. simétrico. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. Tráquea central. eucrómica. pequeña. de 2. sin frémitos ni trhrills. Paladar eucrómico. eucrómica. hidratada. Sin ginecomastia. Úvula central. sin lesiones e integro. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. Inspiración abdominal predominante. color acorde al resto del cuerpo. papilas sin hipertrofia. Mucosa de la base de la boca. sin lesiones dérmicas aparentes. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. A la palpación. No hay presencia de ruidos agregados. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. sin presencia de ruidos agregados. ni desdoblamientos. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. Reflejo de cortina presente. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. Frenillo sin limitaciones. Choque de punta no visible. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. lisa. No hay presencia de amígdalas. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Cartílagos laríngeos palpables. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. sin dolor. Tráquea palpable. De consistencia firme. í Área precordial limpia y son compromisos. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. sin nódulos. Lengua central. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. estertores ni sibilancias.5 cm aproximadamente. desplazable.Buena oclusión. sin lesiones dérmicas aparentes.

1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Frémito vocal presente. soplos ni desdoblamientos. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. con Singo de cuerda (+). escasos nevos diseminados. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. panículo adiposo de 2 cm. No hay presencia de masas. soplos ni desdoblamientos. El paciente no refiere dolor a la palpación. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. reflejos abdominales presentes y de buen tono. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. í Foco Tricúspide. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. vello púbico androide. í Foco Mitral. í Foco accesorio. No hay presencia de ruidos agregados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Frémito vocal presente. respiración predominantemente abdominal. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. vello escaso diseminado. estertores ni sibilancias. . Al la percusión se percibe claro pulmonar. ligero vello diseminado. soplos ni desdoblamientos. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. hiperpigmentación en zona de cinturón. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles.í Foco pulmonar. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. cicatriz umbilical. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Se palpo sigmoides. No hay presencia de ruidos agregados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Sin presencia de ruidosos agregados. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. soplos ni desdoblamientos. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. coloración correspondiente al resto del cuerpo. No hay presencia de ruidos agregados. simétrico.

í Signo de Murphy (-). Dolor al realizar movimientos de flexión. í Signo de Blumberg (-). ángulo a nivel de genu sin alteraciones. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. Tono muscular disminuido en . Pliegues poplíteos. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Bazo no palpable. El paciente no refirió dolor. color correspondiente al resto del cuerpo. maléolos aparentemente asimétricos. sin cicatrices aparentes.Hígado palpable. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. no existen datos de hipertrofia. si edema. sin lesiones ni cicatrices aparentes. posición antalgica. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. bien conformados. Maniobra de Adams negativa. se logro atrapar ambos riñones. ángulo de carga sin alteraciones. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. extensión y rotación de columna. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. color correspondiente al resto del cuerpo. simétricos. Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. aparentemente asimétricos. escaso vello en antebrazo. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. bien conformados. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. si presencia de dolor. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. vello escaso diseminado. Signo de Jordano (-).

Extremidad derecha acortada 2 cm. . Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. En extremidad inferior derecha. abducción. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. movimientos en pasivo de cadera de flexión. Reposo en cama. No existen datos de hipertrofia. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. abducción con limitaciones e intenso dolor. Abundantes líquidos. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. 8. PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. abducción y aducción presentes sin limitaciones. eversión e inversión con dolor al realizarlo. Movimientos en activo de flexión. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. 9. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. hiperextensión. Maniobra de Trendelemburg positiva. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor.pierna izquierda. í Lumbalgía con predominio derecho. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. extensión. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones.