UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

medicado con Octeotrida. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. bien ventilada. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. apendicetomía en el año 2000. se encuentra bajo vigilancia médica. Estreñimiento. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. Llanto durante el nacimiento.  Pérdida de conocimiento: Niega. alcoholismo y otras toxicomanías. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. lácteos y derivados 6/7. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4.  Intervenciones quirúrgicas: 4. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.  . con metástasis en el colon ascendente. Toma dos litros de agua diario.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.  Traumatismos: Niega. cuenta con todos los servicios públicos. ingiere carnes rojas 2/7. Vivienda propia. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. Se desconoce calificación de APGAR.  Intolerancia a medicamentos: Niega. Baño diario 2 veces al día. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. hecha de concreto. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. pollo 3/7 pescado 1/7. Inmunizaciones completas. sin complicaciones durante el parto. Actividad física moderada. Sin complicaciones neonatales. Niega tabaquismo. verduras 7/7. Estudio Licenciatura. laparotomía para extracción de tumor en el 2003. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. laparotomía para extracción de tumor 2004. cambio de ropa diario. habitada por 5 personas. caminata de 30 minutos diarios. enjarrada.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días.

nauseas. acufenos. tenesmo vesical. hematemesis. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. 5) Pérdida de Peso: Niega. Aparato Respiratorio Niega disnea. boca seca. prurito o ardor. disfagia. Al día siguiente presenta dolor súbito. dolor torácico y hemoptisis. enuresis. . como criptorquidia. regurgitaciones. Refiere el dolor como continuo y constante. olor débil. masticación lenta. expectoraciones. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho.3. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. urgencia. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. cianosis. lipotimias y edema 3. sincope. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. 4. Niega dispareunia. 3) Anorexia: Niega. fosfenos. cianosis. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. no presenta disfonía. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. falta de apetito. ni compromiso al respirar. 5. no refiere intolerancia a ningún alimento. Niega incontinencia. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. 2) Adinamia: Niega. 2. 5. Aparato Digestivo Niega halitosis. 4) Fiebre: Niega. palpitaciones. disuria. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. Aparato Cardiovascular Niega disnea. vomito. que impide movilidad de miembro inferior derecho. punzante gravativo. levantarse o sentarse. 4. niega pirosis. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega.

7. Talla: 1. 2. adenopatías. 6. TA: 100/70 mmHg. de buena implantado. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. con incapacidad para deambular. sin facies característica de dolo. abundante. IMC: 22. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. Cuero cabelludo hidratado. Peso Ideal: 62. parestesias e incoordinación motora 10. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. intolerancia al frio o al calor. 4. 5.5 kg. hirsutismo. orientado en tiempo. 3. Temperatura: 37 °C. 3.6. FC: 70/min. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. sin lesiones aparentes. negro. 8. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. consiente. diplopía. adinamia. cabello ondulado. posición limitada por dolor. hemorragias. anosmia. Se confirma buena implantación. 2. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. con 1. tez clara. puede semisentarse. polidipsia. FR: 22/min. cabello corto. Aparato Hematológico Niega anemia. 4. polifagia. espacio y lugar. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. sin pesadillas. poliuria. Pulso: 70/min. fosfenos. disgeusia. astenia. 9. 7. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. de edad aparente que concuerda con la cronológica. acufenos. fotofobia. parálisis. y dolor de espalda baja con predominio derecho. aparentemente integro.5 kg/m2 . tranquilo. sin lesiones ni cicatrices. niega cefaleas.66 m. Somatometria Peso Actual: 62 kg.

Saco lagrimal permeable y sin secreciones. hidratadas y sin lesiones. rítmico. Reflejos luminosos presentes. eucrómica. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico.seborrea. de color acorde al cabello. Campimetría sin limitaciones. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. ni lesiones aparentes. sin lesiones aparentes. Pulso temporal presenta. Reflejos luminosos presentes. Cámara anterior limpia. sin lesiones aparentes. completa. Arterias de color rojo vivo. Parpados íntegros. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Arterias de color rojo vivo. Campimetría sin limitaciones. . sin presencia de zonas alopecicas. grandes. sin ptosis. Ojos simétricos. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. acorde a la coloración del resto del cuerpo. Buen tono ocular. sin pediculosis aparente. sin seborrea aparente. Reflejo de acomodación presente. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. de buena implantación aparente. sin lesiones. Esclerótica hidratada. Reflejo de acomodación presente. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. sin presencia de seborrea ni pediculosis. de buena intensidad. ángulos normales. sin rasgos mongólicos. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. sin dolor a la palpación. Papila óptica de color amarillo claro. Sin lesiones aparentes. sin lesiones. sin exoftalmos ni enoftalmias. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Pupilas isocoricas. Cámara anterior limpia. Movimientos oculares sin limitaciones. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Cornea tranparente. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. ángulos normales. Movimientos oculares sin limitaciones. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. con terminación a la altura del canto ocular. integra. ceja completa. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial.

ni tofos. referencias anatómicas visibles. lóbulo libre. coloración acorde al resto del cuerpo. hidratados. implantación a nivel del canto ocular. Recta. íntegros. Mucosa oral eucrómica. sin secreciones aparentes. de coloración acorde al resto del cuerpo. sin lesiones aparentes. tabique sin aparente desviación. color rosado. hidratada. escaso cerumen. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. encías sin gingivitis ni gingivorrea. sin lesiones. de color gris a perlado. ni lesiones. conducto externo permeable. sin perforación. sin seborrea. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. cartílago integro. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. moco escaso. pabellones auriculares íntegros y simétricos. sin lesiones. A la percusión. Ausencia de primer molar inferior. referencias anatómicas visibles. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. conducto externo permeable. Conducto de Stenon permeable. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. de color gris a perlado. sin lesiones aparentes. sin quistes. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. . sin lesiones. Dientes limpios. Mucosa eucrómica. Narinas permeables. escaso cerumen. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. pequeña. ni lesiones. sin seborrea. cornetes sin hipertrofia. Prueba de reloj: Simétrica. mucosa eucrómica. hidratada. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. sin dolor a la palpación. Membrana timpánica integra. Membrana timpánica integra. sin secreciones aparentes. ni caries. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. visible. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. Senos para nasales sin dolor a la palpación. hidratada. sin dolor a la palpación.3) Oídos A la inspección. dentadura completa. Tabique sin desviación.

Movimientos de la lengua sin limitaciones. simétrico. eucrómica. No hay presencia de amígdalas. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. color acorde al resto del cuerpo. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Sin presencia de ruidosos agregados. desplazables. alargado. lisa. choque de punta palpable. A la palpación. soplos ni desdoblamientos . Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. estertores ni sibilancias. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. sin frémitos ni trhrills. sin dolor. Choque de punta no visible.5 cm aproximadamente. vascularizada. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. No hay presencia de ruidos agregados. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. eucrómica. escaso vello diseminado. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. Sin ginecomastia. Frenillo sin limitaciones. sin presencia de ruidos agregados. Mucosa de la base de la boca. ni desdoblamientos. papilas sin hipertrofia. sin lesiones dérmicas aparentes. Inspiración abdominal predominante. Tráquea central. í Área precordial limpia y son compromisos. Reflejo de cortina presente. desplazable.Buena oclusión. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. Lengua central. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Cartílagos laríngeos palpables. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. í Foco aórtico. submaxilares y submentonianos. pequeña. hidratada. retro y pre auricular. sin nódulos. sin dolor a la palpación. Úvula central. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. buena fuerza muscular. Tráquea palpable. De consistencia firme. sin lesiones e integro. sin lesiones dérmicas aparentes. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. Paladar eucrómico. í Ruidos cardiacos rítmicos. de 2. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Conducto de Wharton permeable. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora.

Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. í Foco accesorio. No hay presencia de ruidos agregados. El paciente no refiere dolor a la palpación. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. í Foco Tricúspide. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. No hay presencia de ruidos agregados. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. con Singo de cuerda (+). ligero vello diseminado. vello escaso diseminado. hiperpigmentación en zona de cinturón. reflejos abdominales presentes y de buen tono. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Frémito vocal presente. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. vello púbico androide. soplos ni desdoblamientos. soplos ni desdoblamientos. cicatriz umbilical. panículo adiposo de 2 cm. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. No hay presencia de ruidos agregados. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. No hay presencia de ruidos agregados. No hay presencia de masas. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Al la percusión se percibe claro pulmonar. escasos nevos diseminados. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. soplos ni desdoblamientos. estertores ni sibilancias. simétrico. Se palpo sigmoides. . Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Sin presencia de ruidosos agregados.í Foco pulmonar. Frémito vocal presente. soplos ni desdoblamientos. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. respiración predominantemente abdominal. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. coloración correspondiente al resto del cuerpo. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. í Foco Mitral.

posición antalgica. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. simétricos. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. sin cicatrices aparentes. Maniobra de Adams negativa. Pliegues poplíteos. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. si presencia de dolor. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. í Signo de Murphy (-). A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. Dolor al realizar movimientos de flexión. aparentemente asimétricos. valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. escaso vello en antebrazo. extensión y rotación de columna. bien conformados. Tono muscular disminuido en . A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. color correspondiente al resto del cuerpo. Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. bien conformados. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. ángulo a nivel de genu sin alteraciones. í Signo de Blumberg (-). maléolos aparentemente asimétricos. sin lesiones ni cicatrices aparentes. El paciente no refirió dolor. color correspondiente al resto del cuerpo. Bazo no palpable. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. Signo de Jordano (-).Hígado palpable. se logro atrapar ambos riñones. vello escaso diseminado. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. no existen datos de hipertrofia. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. ángulo de carga sin alteraciones. si edema.

No existen datos de hipertrofia. movimientos en pasivo de cadera de flexión. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas.pierna izquierda. eversión e inversión con dolor al realizarlo. extensión. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. Abundantes líquidos. Movimientos en activo de flexión. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. abducción y aducción presentes sin limitaciones. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. 9. Reposo en cama. . Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. abducción. hiperextensión. 8. í Lumbalgía con predominio derecho. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. abducción con limitaciones e intenso dolor. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. Maniobra de Trendelemburg positiva. En extremidad inferior derecha. Extremidad derecha acortada 2 cm. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful