UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. Se desconoce calificación de APGAR. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. apendicetomía en el año 2000.  Pérdida de conocimiento: Niega. lácteos y derivados 6/7.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta.  Traumatismos: Niega. sin complicaciones durante el parto. laparotomía para extracción de tumor en el 2003.  Intolerancia a medicamentos: Niega. Estudio Licenciatura. Actividad física moderada. verduras 7/7. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. Niega tabaquismo. ingiere carnes rojas 2/7. Inmunizaciones completas. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Estreñimiento. caminata de 30 minutos diarios.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día. Toma dos litros de agua diario. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. enjarrada. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. bien ventilada. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. se encuentra bajo vigilancia médica. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs. pollo 3/7 pescado 1/7. cambio de ropa diario. alcoholismo y otras toxicomanías. hecha de concreto. Vivienda propia. medicado con Octeotrida. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. Sin complicaciones neonatales. laparotomía para extracción de tumor 2004.  . con metástasis en el colon ascendente. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. Llanto durante el nacimiento. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. habitada por 5 personas.  Intervenciones quirúrgicas: 4.

Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. Aparato Cardiovascular Niega disnea. disuria. enuresis. no refiere intolerancia a ningún alimento. acufenos. Niega dispareunia. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. cianosis. como criptorquidia. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. olor débil. prurito o ardor. expectoraciones. 3) Anorexia: Niega. .3. Aparato Respiratorio Niega disnea. 5. que impide movilidad de miembro inferior derecho. 4) Fiebre: Niega. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. dolor torácico y hemoptisis. punzante gravativo. Refiere el dolor como continuo y constante. ni compromiso al respirar. palpitaciones. sincope. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. niega pirosis. tenesmo vesical. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. 4. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. urgencia. lipotimias y edema 3. cianosis. levantarse o sentarse. Al día siguiente presenta dolor súbito. 5) Pérdida de Peso: Niega. 4. 2. Aparato Digestivo Niega halitosis. Niega incontinencia. 5. boca seca. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. hematemesis. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. disfagia. vomito. 2) Adinamia: Niega. falta de apetito. regurgitaciones. fosfenos. nauseas. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. masticación lenta. no presenta disfonía. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital.

FR: 22/min. intolerancia al frio o al calor.6. parestesias e incoordinación motora 10. diplopía. fotofobia. cabello ondulado. 3. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. orientado en tiempo. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. niega cefaleas. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. cabello corto. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. Pulso: 70/min. de edad aparente que concuerda con la cronológica. espacio y lugar. adinamia. con 1.66 m. sin lesiones ni cicatrices. Se confirma buena implantación. Cuero cabelludo hidratado. 7. tez clara. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. parálisis. y dolor de espalda baja con predominio derecho. 7. posición limitada por dolor. de buena implantado. aparentemente integro. 3. TA: 100/70 mmHg. 6. tranquilo. fosfenos. FC: 70/min. 8. Aparato Hematológico Niega anemia. Talla: 1. 4. Somatometria Peso Actual: 62 kg. con incapacidad para deambular. disgeusia. Temperatura: 37 °C. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. polidipsia. 9. sin lesiones aparentes. poliuria. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. abundante. IMC: 22. 2. hemorragias. consiente. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. 4. adenopatías. sin pesadillas. 2. sin facies característica de dolo. negro. Peso Ideal: 62. anosmia.5 kg/m2 . astenia. 5. polifagia.5 kg. puede semisentarse. acufenos. hirsutismo.

sin lesiones. Movimientos oculares sin limitaciones. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Reflejos luminosos presentes. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Sin lesiones aparentes. Esclerótica hidratada. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. sin ptosis. Cornea tranparente. Papila óptica de color amarillo claro. hidratadas y sin lesiones. sin presencia de zonas alopecicas. Pupilas isocoricas. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. sin exoftalmos ni enoftalmias. Reflejos luminosos presentes. Buen tono ocular. ángulos normales. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. Cámara anterior limpia. de buena intensidad. sin seborrea aparente. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. sin dolor a la palpación. sin lesiones aparentes. sin lesiones aparentes. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Campimetría sin limitaciones. Cámara anterior limpia. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. eucrómica. ángulos normales. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. completa. Reflejo de acomodación presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. sin rasgos mongólicos. sin presencia de seborrea ni pediculosis. con terminación a la altura del canto ocular. . Campimetría sin limitaciones. grandes. ceja completa. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente. Pulso temporal presenta. integra. Parpados íntegros. Arterias de color rojo vivo. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. acorde a la coloración del resto del cuerpo. rítmico. Ojos simétricos. de buena implantación aparente. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. sin lesiones. sin pediculosis aparente. Movimientos oculares sin limitaciones. de color acorde al cabello.seborrea. Arterias de color rojo vivo. ni lesiones aparentes.

referencias anatómicas visibles. Mucosa oral eucrómica. sin dolor a la palpación. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. Membrana timpánica integra. sin secreciones aparentes. Mucosa eucrómica. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. . A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. de coloración acorde al resto del cuerpo. sin seborrea. sin dolor a la palpación. mucosa eucrómica. A la percusión. lóbulo libre. Dientes limpios. sin seborrea. hidratados. sin lesiones. moco escaso. sin quistes. sin lesiones aparentes. ni tofos. conducto externo permeable. Ausencia de primer molar inferior. Recta. pabellones auriculares íntegros y simétricos. referencias anatómicas visibles. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. Prueba de reloj: Simétrica. ni caries. encías sin gingivitis ni gingivorrea. Membrana timpánica integra. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. escaso cerumen. hidratada. dentadura completa. color rosado. hidratada. sin secreciones aparentes. Tabique sin desviación. sin lesiones. hidratada. coloración acorde al resto del cuerpo. escaso cerumen. pequeña. visible. Narinas permeables. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. ni lesiones. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. sin perforación. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. conducto externo permeable. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. sin lesiones. implantación a nivel del canto ocular. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. Senos para nasales sin dolor a la palpación. ni lesiones. tabique sin aparente desviación. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7.3) Oídos A la inspección. de color gris a perlado. Conducto de Stenon permeable. de color gris a perlado. sin lesiones aparentes. íntegros. cornetes sin hipertrofia. cartílago integro.

alargado. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. color acorde al resto del cuerpo. A la palpación. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. eucrómica. buena fuerza muscular. Movimientos de la lengua sin limitaciones. Úvula central. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Tráquea central. simétrico. sin frémitos ni trhrills. Reflejo de cortina presente. retro y pre auricular. Sin presencia de ruidosos agregados. hidratada. de 2. sin dolor a la palpación. Mucosa de la base de la boca. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio.5 cm aproximadamente. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. ni desdoblamientos. Lengua central. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. Conducto de Wharton permeable. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. Choque de punta no visible. desplazables. í Ruidos cardiacos rítmicos. Frenillo sin limitaciones. sin lesiones dérmicas aparentes. sin presencia de ruidos agregados. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. sin lesiones e integro. Inspiración abdominal predominante. soplos ni desdoblamientos .Buena oclusión. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. No hay presencia de amígdalas. lisa. Sin ginecomastia. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. sin nódulos. vascularizada. pequeña. Paladar eucrómico. í Área precordial limpia y son compromisos. desplazable. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. Cartílagos laríngeos palpables. De consistencia firme. No hay presencia de ruidos agregados. sin lesiones dérmicas aparentes. submaxilares y submentonianos. estertores ni sibilancias. papilas sin hipertrofia. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Tráquea palpable. escaso vello diseminado. sin dolor. eucrómica. í Foco aórtico. choque de punta palpable. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles.

8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. í Foco Tricúspide. simétrico. panículo adiposo de 2 cm. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. El paciente no refiere dolor a la palpación. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. No hay presencia de masas. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. respiración predominantemente abdominal. í Foco accesorio. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. coloración correspondiente al resto del cuerpo. Al la percusión se percibe claro pulmonar. No hay presencia de ruidos agregados. Se palpo sigmoides. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. No hay presencia de ruidos agregados. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. Frémito vocal presente. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. vello escaso diseminado. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. reflejos abdominales presentes y de buen tono. estertores ni sibilancias. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. No hay presencia de ruidos agregados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. soplos ni desdoblamientos. soplos ni desdoblamientos. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Frémito vocal presente. í Foco Mitral. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. vello púbico androide. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. soplos ni desdoblamientos. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. cicatriz umbilical. ligero vello diseminado. . escasos nevos diseminados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Sin presencia de ruidosos agregados. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. soplos ni desdoblamientos. con Singo de cuerda (+). hiperpigmentación en zona de cinturón. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles.í Foco pulmonar. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. No hay presencia de ruidos agregados.

A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. extensión y rotación de columna. si edema. í Signo de Blumberg (-). Maniobra de Adams negativa. Pliegues poplíteos.Hígado palpable. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. se logro atrapar ambos riñones. no existen datos de hipertrofia. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. vello escaso diseminado. maléolos aparentemente asimétricos. simétricos. Tono muscular disminuido en . sin lesiones ni cicatrices aparentes. í Signo de Murphy (-). uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. aparentemente asimétricos. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. ángulo de carga sin alteraciones. Signo de Jordano (-). Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. escaso vello en antebrazo. valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. bien conformados. posición antalgica. ángulo a nivel de genu sin alteraciones. color correspondiente al resto del cuerpo. bien conformados. color correspondiente al resto del cuerpo. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. El paciente no refirió dolor. Dolor al realizar movimientos de flexión. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. sin cicatrices aparentes. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. Bazo no palpable. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. si presencia de dolor.

Maniobra de Trendelemburg positiva. abducción y aducción presentes sin limitaciones. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. . Abundantes líquidos. movimientos en pasivo de cadera de flexión. No existen datos de hipertrofia. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Extremidad derecha acortada 2 cm. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. eversión e inversión con dolor al realizarlo. Reposo en cama. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. En extremidad inferior derecha. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. Movimientos en activo de flexión. extensión. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. abducción. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología.pierna izquierda. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. 9. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. í Lumbalgía con predominio derecho. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. abducción con limitaciones e intenso dolor. hiperextensión. 8. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días.

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