UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Presento cáncer de apéndice en el año 2000. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. cambio de ropa diario. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. verduras 7/7. apendicetomía en el año 2000. laparotomía para extracción de tumor en el 2003.  Pérdida de conocimiento: Niega. ingiere carnes rojas 2/7. bien ventilada. sin complicaciones durante el parto. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. lácteos y derivados 6/7. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios. con metástasis en el colon ascendente. hecha de concreto.  Intolerancia a medicamentos: Niega. Se desconoce calificación de APGAR.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. Vivienda propia. pollo 3/7 pescado 1/7. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Estudio Licenciatura. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. Llanto durante el nacimiento. se encuentra bajo vigilancia médica. laparotomía para extracción de tumor 2004.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. medicado con Octeotrida. caminata de 30 minutos diarios. alcoholismo y otras toxicomanías. Actividad física moderada. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.  . Niega tabaquismo. Estreñimiento.  Traumatismos: Niega. Baño diario 2 veces al día. enjarrada. habitada por 5 personas. cuenta con todos los servicios públicos. Sin complicaciones neonatales.  Intervenciones quirúrgicas: 4. Inmunizaciones completas. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad.

sincope. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho.3. hematemesis. ni compromiso al respirar. 5. niega pirosis. urgencia. 2. regurgitaciones. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. olor débil. cianosis. enuresis. punzante gravativo. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. Al día siguiente presenta dolor súbito. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. Aparato Cardiovascular Niega disnea. nauseas. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. levantarse o sentarse. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. expectoraciones. Niega incontinencia. disfagia. palpitaciones. dolor torácico y hemoptisis. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Aparato Digestivo Niega halitosis. Niega dispareunia. 4. . PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. tenesmo vesical. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. no refiere intolerancia a ningún alimento. lipotimias y edema 3. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. 5) Pérdida de Peso: Niega. 2) Adinamia: Niega. falta de apetito. Aparato Respiratorio Niega disnea. 3) Anorexia: Niega. cianosis. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. acufenos. masticación lenta. fosfenos. vomito. boca seca. disuria. que impide movilidad de miembro inferior derecho. Refiere el dolor como continuo y constante. 4) Fiebre: Niega. 4. como criptorquidia. 5. prurito o ardor. no presenta disfonía.

sin lesiones ni cicatrices. y dolor de espalda baja con predominio derecho. parestesias e incoordinación motora 10. Temperatura: 37 °C. 6. parálisis. sin facies característica de dolo. 8. Cuero cabelludo hidratado. diplopía. cabello corto. puede semisentarse. FR: 22/min. aparentemente integro. sin lesiones aparentes. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. hirsutismo. Aparato Hematológico Niega anemia. tranquilo. Talla: 1. IMC: 22. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. 4.5 kg.6. no tiene cambios repentinos de estado de ánimo. de edad aparente que concuerda con la cronológica. intolerancia al frio o al calor. 5. Se confirma buena implantación. con 1. orientado en tiempo. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. sin pesadillas. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. espacio y lugar. 2. consiente. 7. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. TA: 100/70 mmHg. Peso Ideal: 62. 7. astenia. abundante. posición limitada por dolor. negro. Pulso: 70/min. niega cefaleas. poliuria. fosfenos. adenopatías. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. cabello ondulado. Somatometria Peso Actual: 62 kg. hemorragias. 3. 9. acufenos. 3. fotofobia. de buena implantado. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. FC: 70/min. 4. polifagia. tez clara.66 m.5 kg/m2 . Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. con incapacidad para deambular. polidipsia. adinamia. anosmia. disgeusia. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. 2.

. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. sin ptosis. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. sin pediculosis aparente. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Ojos simétricos. Papila óptica de color amarillo claro. sin lesiones. Cámara anterior limpia. sin presencia de zonas alopecicas. sin rasgos mongólicos. sin lesiones aparentes. Parpados íntegros. completa. Reflejos luminosos presentes. ángulos normales. sin exoftalmos ni enoftalmias. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Reflejo de acomodación presente. Pupilas isocoricas. grandes. hidratadas y sin lesiones. Buen tono ocular. sin lesiones aparentes. Reflejos luminosos presentes. de buena implantación aparente. eucrómica. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. ceja completa. acorde a la coloración del resto del cuerpo. sin presencia de seborrea ni pediculosis. sin dolor a la palpación. Arterias de color rojo vivo. Campimetría sin limitaciones. de buena intensidad. Cámara anterior limpia. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Campimetría sin limitaciones. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. de color acorde al cabello. Movimientos oculares sin limitaciones. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Pulso temporal presenta. sin seborrea aparente. Movimientos oculares sin limitaciones.seborrea. ni lesiones aparentes. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. sin lesiones. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Reflejo de acomodación presente. con terminación a la altura del canto ocular. Sin lesiones aparentes. rítmico. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. integra. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. ángulos normales. Esclerótica hidratada. Cornea tranparente. Arterias de color rojo vivo.

dentadura completa. sin quistes. referencias anatómicas visibles. sin secreciones aparentes. hidratada. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. Mucosa eucrómica. sin lesiones. Prueba de reloj: Simétrica. ni tofos. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. lóbulo libre. conducto externo permeable. Dientes limpios. sin perforación. referencias anatómicas visibles. de coloración acorde al resto del cuerpo. sin lesiones aparentes. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. Recta. sin seborrea. sin secreciones aparentes. sin lesiones. encías sin gingivitis ni gingivorrea. escaso cerumen. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes. Senos para nasales sin dolor a la palpación. ni lesiones. escaso cerumen. pabellones auriculares íntegros y simétricos. implantación a nivel del canto ocular. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. Tabique sin desviación. A la percusión. de color gris a perlado. hidratada. Membrana timpánica integra. cornetes sin hipertrofia. pequeña. sin dolor a la palpación. color rosado.3) Oídos A la inspección. ni lesiones. moco escaso. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. sin dolor a la palpación. Mucosa oral eucrómica. de color gris a perlado. mucosa eucrómica. ni caries. sin lesiones aparentes. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. coloración acorde al resto del cuerpo. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. Membrana timpánica integra. . cartílago integro. conducto externo permeable. visible. tabique sin aparente desviación. Conducto de Stenon permeable. Ausencia de primer molar inferior. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. íntegros. sin seborrea. hidratados. sin lesiones. hidratada. Narinas permeables.

Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. De consistencia firme. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. eucrómica. choque de punta palpable. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. sin dolor a la palpación. No hay presencia de amígdalas. sin presencia de ruidos agregados. í Ruidos cardiacos rítmicos.5 cm aproximadamente. vascularizada. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Reflejo de cortina presente. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. Tráquea central. desplazables. No hay presencia de ruidos agregados. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. ni desdoblamientos. lisa. sin lesiones dérmicas aparentes. alargado. papilas sin hipertrofia. Tráquea palpable. estertores ni sibilancias. Choque de punta no visible. Mucosa de la base de la boca. sin dolor. Cartílagos laríngeos palpables. sin lesiones e integro. Frenillo sin limitaciones. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. í Área precordial limpia y son compromisos. A la palpación. Lengua central. buena fuerza muscular. Conducto de Wharton permeable. sin frémitos ni trhrills. Sin ginecomastia. Sin presencia de ruidosos agregados. simétrico. Movimientos de la lengua sin limitaciones.Buena oclusión. eucrómica. desplazable. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. Paladar eucrómico. retro y pre auricular. soplos ni desdoblamientos . í Foco aórtico. de 2. sin lesiones dérmicas aparentes. color acorde al resto del cuerpo. pequeña. sin nódulos. Úvula central. hidratada. escaso vello diseminado. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. Inspiración abdominal predominante. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. submaxilares y submentonianos. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min.

1º y 2º ruidos cardiacos audibles. cicatriz umbilical. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. soplos ni desdoblamientos. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. coloración correspondiente al resto del cuerpo. vello púbico androide. soplos ni desdoblamientos. Sin presencia de ruidosos agregados. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco.í Foco pulmonar. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. hiperpigmentación en zona de cinturón. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. con Singo de cuerda (+). El paciente no refiere dolor a la palpación. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. ligero vello diseminado. respiración predominantemente abdominal. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. Al la percusión se percibe claro pulmonar. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. Se palpo sigmoides. Frémito vocal presente. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. í Foco accesorio. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. No hay presencia de ruidos agregados. No hay presencia de ruidos agregados. escasos nevos diseminados. í Foco Tricúspide. No hay presencia de ruidos agregados. panículo adiposo de 2 cm. soplos ni desdoblamientos. í Foco Mitral. Frémito vocal presente. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. reflejos abdominales presentes y de buen tono. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. estertores ni sibilancias. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. . simétrico. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. vello escaso diseminado. soplos ni desdoblamientos. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. No hay presencia de masas. No hay presencia de ruidos agregados.

vello escaso diseminado. ángulo de carga sin alteraciones. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. color correspondiente al resto del cuerpo. uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. aparentemente asimétricos. extensión y rotación de columna. í Signo de Murphy (-). Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. Signo de Jordano (-). valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. no existen datos de hipertrofia. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. color correspondiente al resto del cuerpo. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. Pliegues poplíteos. Maniobra de Adams negativa. escaso vello en antebrazo. Tono muscular disminuido en . ángulo a nivel de genu sin alteraciones. si presencia de dolor. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. Bazo no palpable. Dolor al realizar movimientos de flexión. se logro atrapar ambos riñones. bien conformados. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. sin cicatrices aparentes. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. í Signo de Blumberg (-). tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. bien conformados. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros.Hígado palpable. El paciente no refirió dolor. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. simétricos. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. sin lesiones ni cicatrices aparentes. maléolos aparentemente asimétricos. si edema. posición antalgica. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos.

Maniobra de Trendelemburg positiva. abducción. 9. 8. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. extensión. Extremidad derecha acortada 2 cm. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. movimientos en pasivo de cadera de flexión. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. í Lumbalgía con predominio derecho. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. eversión e inversión con dolor al realizarlo. abducción con limitaciones e intenso dolor. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. Movimientos en activo de flexión. No existen datos de hipertrofia. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Abundantes líquidos. . Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. En extremidad inferior derecha.pierna izquierda. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Reposo en cama. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. hiperextensión. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. abducción y aducción presentes sin limitaciones.

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