DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS

CATALAGODAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN

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FORMULARIO PARA CALIFICACIÓN POR
ACTIVIDAD - USO
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Lugar y fecha:
Nombre / Razón Social

1. ELABORACIÓN DE PROCESO (S)

SUSTANCIA CATALOGADA: ____________________

TABLA N° 1

Concentración
Fórmula
% (P/P)
Producto o proceso
Nombre del Tipo de Producto Sustancia Catalogada
Descripción del
Proceso (Subraye)
proceso
Desde Hasta Componentes %

Producto Terminado 1.
Producto Intermedio 2.
Dilución 3.
Total 100
Nota 1: La sumatoria de los porcentajes de la fórmula será igual al 100%.
Nota 2: Si requiere registrar más productos o procesos inserte la tabla N° 1.

2. PRODUCTO TERMINADO

SUSTANCIA CATALOGADA: ____________________

Formulaciones.- se debe registrar productos terminados, diluciones, productos

intermedios.

TABLA N° 2

Concentración
Fórmula
% (P/P)
Producto o proceso
Nombre del Tipo de Producto Sustancia Catalogada
Descripción del uso del
Producto (Subraye)
producto
Desde Hasta Componentes %

Producto Terminado 1.
Producto Intermedio 2.
Dilución 3.
Total 100
Nota 3: La sumatoria de los porcentajes de la fórmula será igual al 100%.
Nota 4: Si requiere registrar más productos o procesos inserte la tabla N° 1.
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3. INDICADORES DE CONSUMO

Sustancia Cantidad Cantidad

Índice de
Nombre del producto/proceso Catalogad requerida al Producto o
Consumo
a año/unidad Proceso/unidad
(c= a/b)
Utilizada (a) (b)

4. EQUIPOS

Empleo de sustancia Equipo utilizado Breve descripción del proceso

5. Materiales

Detalle

NOTA:
- En caso de reciclaje de sustancias catalogadas emplear el formulario FO-DCSC-UE-008.
- En caso de reutilización de sustancias catalogadas emplear el formulario FO-DCSC-UE-009.

Declaro que la información registrada en el presente formulario es verdadera y puede ser

verificada.

Atentamente,

f) Persona Natural o Representante Legal

Nombres y apellidos completos
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f) Representante Técnico
Nombres y apellidos completos
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