Un hombre de 29 años con Hipertensión arterial, insuficiencia renal, y hematuria

Presentación de caso:

Un hombre blanco de 29 años fue evaluado en la clínica de nefrología de este hospital debido
a hipertensión, insuficiencia renal y hematuria. Ocho meses antes de la evaluación actual, en
un examen físico realizado para el empleo, se le dijo al paciente que tenía presión arterial alta;
No se realizó una evaluación adicional.

Un mes antes de la evaluación actual, él fue visto por su médico de atención primaria en otra
institución para un examen físico de rutina examen. Según los informes, una revisión de los
sistemas fue negativa. La temperatura era 36.3 ° C, la frecuencia cardíaca 67 latidos por
minuto, la presión arterial 175/100 mm Hg, y la saturación de oxígeno del 99% mientras
respiraba aire ambiente.

Examen de la piel reveló una erupción cutánea consistente con rosácea y un pequeño quiste
en la espalda; El resto del examen era normal

El nivel sanguíneo de hemoglobina fue 10.7 gr por decilitro (rango normal, 14.0 a 18.0),
hematocrito 31.5% (rango normal,40.0 a 54.0), nitrógeno de urea 37 mg por decilitro (13.2
mmol por litro; rango normal,9 a 20 mg por decilitro [3.2 a 7.1 mmol por litro]), creatinina 3.1
mg por decilitro(274 μmol por litro; rango normal, 0.7 a 1.3 mg por decilitro [62 a 115 μmol
por litro), potasio 4.5 mmol por litro (rango normal, 3.5 a 5.1), albúmina 3.7 g por decilitro
(rango normal, 3.3 a 5.0) y glucosa 86 mg por decilitro (4.8 mmol por litro; rango normal, 70 a
99 mg por decilitro [3.9 a 5.5 mmol por litro]).

La prueba de detección del virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fue negativa. Se

inició la terapia con amlodipino.

Seis días después, se desarrolló orina oscura. Después de 4 días, el paciente fue evaluado por
su médico de atención primaria. No informó disuria, frecuencia urinaria, obstructiva, síntomas
urinarios, trauma antecedente o ejercicio vigoroso. El examen fue notable por una presión
arterial de 148/100 mm Hg. El nivel sanguíneo de nitrógeno ureico fue de 46 mg por decilitro
(16.4 mmol por litro), creatinina 3.5 mg por decilitro (309 μmol por litro) y potasio 5,7 mmol
por litro. Los resultados de otras pruebas de laboratorio permanecieron esencialmente sin
cambios desde 10 días antes.

Un análisis de orina fue notable por orina turbia y amarilla, con 3+ sangre (normal valor,
negativo), 3+ proteínas (valor normal, negativo), 0 a 5 eritrocitos por campo de alta potencia
(rango normal, <5) y 10 a 20 leucocitos por campo de alta potencia (rango normal, <2).

La orina era obtenida para cultivo. La dosis de amlodipino. se incrementó. El paciente fue
derivado a clínica ambulatoria de nefrología de este hospital.

En este hospital, el paciente informó que él había tenido hematuria intermitente y episódica
orina espumosa durante los 10 meses anteriores. Él tenía un nuevo edema de pedal que era
mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. Desde la ultimo visita con su médico de
atención primaria aproximadamente 2 semanas antes, había tenido 2 días de coriza pero no
otros síntomas respiratorios. Ahí no hubo anorexia, cambio de peso, prurito, dolor abdominal,
cambio en los hábitos intestinales, cofre dolor, disnea, sibilancias, tos, hemoptisis, trastornos
visuales o auditivos, dolor de cabeza, síntomas neurológicos u otros síntomas de sangrado. El
historial médico fue notable por rosácea y asma infantil Los medicamentos incluyen
amlodipino. No hubo reacciones adversas conocidas a los medicamentos El paciente estaba en
un monógamo a largo plazo.

relación. Trabajó en mantenimiento, pero tenía no ha sido expuesto a productos químicos

inhalados o alérgenos ambientales. No había viajado afuera Massachusetts. Bebía tres
cervezas por semana. y había fumado marihuana por última vez 10 años antes; nunca había
usado tabaco u otras drogas ilícitas. Había antecedentes de hipertensión sistémica en su
abuelo paterno y una tía paterna, como, así como antecedentes de cáncer en múltiples madres
parientes, incluida su madre, que había tenido cáncer de cerebro, y su abuela materna y una
tía materna que había tenido cáncer de seno.

No había antecedentes familiares conocidos de riñón.

Enfermedad La temperatura era de 36.9 ° C, la frecuencia cardíaca 71 latidos por minuto, y la

presión arterial 160/102 mm Hg. El peso era de 89 kg, y el índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 27.2. Hubo 1+ edema de pedal. El
resto de el examen fue normal.

Resultados de las pruebas de función hepática, niveles sanguíneos de la creatina quinasa y la

hemoglobina glucosilada, la proporción internacional normalizada y el tiempo de protrombina
fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y 2.

Pruebas para los antígenos de superficie de la hepatitis B y los anticuerpos de superficie, los
anticuerpos de la hepatitis C, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anti-ADN
bicatenarios fueron negativos. Examen de sedimento de orina. revelaron moldes granulares
finos, rojo dismórfico células y moldes raros de glóbulos blancos.

En la ecografía renal, los riñones eran de tamaño normal. Había aumento de la ecogenicidad
del parénquima renal bilateral y sin evidencia de hidronefrosis, se detuvo amlodipino y se
inició labetalol. Se realizaron pruebas de diagnóstico.

Diagnostico diferencial

Este hombre de 29 años con hipertensión diagnosticada recientemente presentó hematuria y

posteriormente se descubrió que tenía una función renal y proteinuria en declive. Había
estado sano anteriormente, sin antecedentes familiares de enfermedad renal. Es de destacar
que había tenido hematuria episódica y orina espumosa sin ningún otro síntoma sistémico.
Aparte del edema de pedal, los hallazgos en el examen fueron normales.

El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es determinar si la lesión renal se

debe a una condición prerrenal, riñón intrínseco lesión o una uropatía obstructiva. No hay
evidencia para apoyar una lesión prerrenal, y la ausencia de hidronefrosis en la ecografía renal
descarta obstrucción. En cambio, las características de la presentación de este paciente
sugieren intrínseca lesión renal.
Lesión renal intrínseca

La lesión renal intrínseca puede deberse a una tubular necrosis, nefritis intersticial,
enfermedad vascular, o enfermedad glomerular. Además de mostrar evidencia de proteinuria,
el sedimento de orina mostró glóbulos rojos dismórficos (acantocitos) y Moldes de glóbulos
blancos, hallazgos consistentes con un síndrome nefrítico. La presencia de acantocitos es
altamente específica para la hematuria glomerular y los moldes de glóbulos blancos sugieren
lesión glomerular e inflamación.

En el contexto de la hipertensión, la lesión renal en curso y el nuevo edema, el sedimento de

orina nefrítico sugiere que el paciente tiene una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Existen numerosos tipos de glomerulonefritis. Varias características de la presentación de este
paciente pueden proporcionar pistas para el diagnóstico en este caso, incluida su corta edad,
la ausencia de síntomas sistémicos y la evidencia de un curso latente durante los últimos 8 a 10
meses. ¿Entre los tipos de glomerulonefritis que están comúnmente visto en el examen de una
muestra de biopsia renal, 2 qué tipos pueden causar enfermedades en un paciente de 29
años?

Enfermedad Glomerular en adultos jóvenes

Nefritis lúpica

La nefritis lúpica debe considerarse en un joven paciente con glomerulonefritis,

particularmente con una historia de erupción. ¿Podría la erupción de este paciente, que había
sido diagnosticado como rosácea, ser una erupción malar?
La ausencia de fatiga, fiebre, pérdida de peso y rtralgias y la prueba negativa para anticuerpos
antinucleares y ADN anti-bicatenario Los anticuerpos discuten fuertemente contra la nefritis
lúpica. Casos raros de nefritis renal limitada (también conocida como nefritis "lupuslike") han
sido reportados pero sería poco probable en este caso.

Vasculitis asociada a ANCA

Anticuerpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) - La vasculitis asociada ocurre típicamente en

pacientes mayores de 50 años, con una incidencia máxima de 65 a 75 años, pero
ocasionalmente puede desarrollarse en pacientes más jóvenes.
Dado el historial de asma infantil de este paciente, debemos considerar la granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis, aunque los pacientes con esta condición es típicamente mayor y
tiene periféricos eosinofilia y vías respiratorias clínicamente significativas intervención.
La ausencia de malestar, fiebre, pérdida de peso y artralgias hacen un diagnóstico de vasculitis
sistémica poco probable. Porque casos de se han descrito vasculitis renales limitadas yo
realizaría una prueba de ANCA en este paciente,pero esperaría que fuera negativo.
Enfermedad de membrana basal antiglomerular

La enfermedad de la membrana basal antiglomerular tiene

una distribución de edad dividida, con el pico de incidencia ocurriendo dos veces, en el tercero
y el sexto décadas de vida, entonces la enfermedad valdría la pena considerando en este
hombre de 29 años con sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Además de la lesión renal aguda, pulmonar La hemorragia tiende a estar presente en pacientes
jóvenes con esta afección, y no se observó en este paciente Sería apropiado realizar pruebas
serológicas para la enfermedad de la membrana basal antiglomerular en este paciente, aunque
Las características de su presentación serían atípicas de este diagnóstico.

Glomerulonefritis fibrilar

La glomerulonefritis fibrilar

es un tipo raro de glomerulonefritis El diagnóstico se basa en la presencia de depósitos

fibrilares en electrones examen microscópico, junto con positiva tinción para un biomarcador
(DNAJB9) en un estudio de inmunofluorescencia. La mayoría de los pacientes con esta
condición son de color blanco. Sin embargo, la media la edad de inicio es de aproximadamente
53 años, y es la afección generalmente se asocia con cáncer, disproteinemia o enfermedad
autoinmune; estas características hacen que este diagnóstico sea poco probable en un joven y
por lo demás adulto sano.

Enfermedad Glomerular en Ausencia de síntomas sistémicos

Síndrome de alport

Además de la corta edad de este paciente, la ausencia de síntomas sistémicos es un hallazgo

notable. eso sugiere que tiene enfermedad renal limitada. ¿Cual las causas de lesión
glomerular no están asociadas con síntomas sistémicos? La presencia de hematuria crónica y
espumosa. orina junto con función renal reducida en un paciente joven podría ser consistente
con un diagnóstico del síndrome de Alport. Este paciente no tenía antecedentes familiares de
enfermedad renal, hematuria o pérdida de audición, pero aproximadamente el 10% de los
casos de se cree que el síndrome de Alport es espontáneo. La ausencia de hipoacusia
neurosensorial un hallazgo que está presente en aproximadamente 85% de los hombres
afectados para cuando tienen 18 años de edad y la disminución aguda de la función renal hace
un diagnóstico del síndrome de Alport improbable.

Glomerulonefritis posinfecciosa

Enfermedad glomerular por estreptococo o la infección por estafilococos generalmente ocurre

de 1 a 4 semanas después de la infección inicial. En este caso, no hubo descripción de una
infección inicial, y la recurrencia de hematuria y espumosa la orina durante los 8 a 10 meses
anteriores no es consistente con una glomerulonefritis postinfecciosa aguda.
Glomerulonefritis proliferativa con monoclonal

Depósitos de inmunoglobulina Las paraproteínas circulantes pueden provocar crónicas lesión

glomerular y en glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva. Aunque este paciente Los
resultados sobre la electroforesis de proteínas séricas fueron los niveles de cadena ligera
normales y libres de suero fueron solo moderadamente elevado, una proporción sustancial de
los pacientes que tienen glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina
monoclonal no tienen una para proteína detectable en el suero a la presentación. Sin
embargo, la media la edad entre los pacientes afectados es aproximadamente 55 años, 7,8, lo
que hace que el diagnóstico sea poco probable en este paciente.

Enfermedad Glomerular después de un ardor curso Glomerulopatía C3

Finalmente, dos tipos de enfermedad glomerular pueden causar glomerulonefritis

rápidamente progresiva en un paciente joven, en ausencia de síntomas sistémicos, después de
un curso latente durante un período de 8 a 10 meses. La glomerulopatía C3 es una nueva
glomerulonefritis definida que se caracteriza mediante tinción predominante para C3 en el
examen histopatológico y se manifiesta como depósitos electrondensos o un complejo
inmunitario mediado glomerulonefritis Los pacientes afectados pueden presentarse a una
edad temprana; la edad media de presentación es de 32 años en ausencia de paraproteína. Los
pacientes pueden tener un curso latente o glomerulonefritis rápidamente progresiva. El riñón
en el jurado es causado por la desregulación (hiperactividad) de la vía alternativa del
complemento que se debe a factores adquiridos o heredados. Esfuerzos para tratar La
glomerulopatía C3 ha tenido resultados mixtos, con enfermedad renal en etapa terminal que
se desarrolla después de 10 años en hasta el 70% de los pacientes10,11. Este es un diagnóstico
poco frecuente (1 a 2 casos por 1 millón de habitantes), pero vale la pena mantener en el
diagnóstico diferencial en este caso.

Nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA es una forma común de enfermedad glomerular en adultos jóvenes y la
mayoría enfermedad glomerular común en los desarrollados mundos. La presentación de este
paciente es altamente sugestiva de nefropatía por IgA, una glomerulonefritis que
generalmente ocurre sin infección sistémica. síntomas, tiene una incidencia máxima en el
segundo y terceras décadas de la vida, y tiene predominio masculino en poblaciones blancas,
ocurriendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. IgA la nefropatía se
diagnostica en aproximadamente El 25% de las personas en Europa que se someten a
enfermedades renales. biopsia y hasta en un 40% de las personas en Asia; Estos datos son
consistentes con los estudios de asociación del genoma completo que han identificado alelos
predisponentes en ciertas poblaciones. El riesgo genético muestra la importancia de la barrera
epitelial de la mucosa y la respuesta inmune. En personas que tienen predisposición a IgA
nefropatía, infecciones de la mucosa resultan en el secreción de IgA1 polimérica inmunogénica
y pobremente galactosilada, que conduce a inmunidad deposición compleja en el mesangio
renal y de ese modo activa el complemento, con daño renal posterior.16 La mayoría de los
pacientes con nefropatía por IgA presente con hematuria y proteinuria crónica asintomática o
con hematuria macroscópica en el contexto de una infección respiratoria superior o
gastrointestinal. Menos más del 10% de los pacientes tienen una presentación similar a la
observada en este paciente, con una rápida glomerulonefritis progresiva sugestiva de
enfermedad proliferativa o creciente. Biopsia renales necesario para el diagnóstico de
nefropatía por IgA; las pruebas serológicas, incluidas las pruebas de complemento y los niveles
séricos de IgA, no son diagnósticos,

y actualmente, no se han identificado biomarcadores para el diagnóstico de nefropatía por IgA.

En resumen, el diagnóstico más probable en este el paciente joven, previamente sano, es la
nefropatía por IgA asociada con la glomerulonefritis rápidamente progresiva y la enfermedad
creciente. Aunque es raro, la glomerulopatía C3 vale la pena considerando ya que puede imitar
la nefropatía por IgA. Biopsia renal, necesaria para el diagnóstico. tanto de la nefropatía por
IgA como de la glomerulopatía por C3, es la siguiente prueba de diagnóstico que seguiría en
este caso.

Diagnostico

Nefropatía por IgA o glomerulopatía por C3

Discusión

El diagnóstico diferencial para la glomerulonefritis rápidamente progresiva en un hombre de

29 años, por lo demás sano, sin los síntomas extrarrenales se pueden dividir en tres categorías:
membrana basal antiglomerular enfermedad, enfermedad pauciinmune (es decir, enfermedad
asociada a ANCA), o seleccione causas mediadas por el complejo inmune o relacionadas con el
complemento (por ejemplo, nefropatía por IgA o glomerulopatía C3). En este caso, Análisis de
Western blot para la detección de anticuerpos antiglomerulares de membrana basal y un
ensayo de inmunofluorescencia indirecta para el La detección de ANCA fue negativa. Se realizó
una biopsia renal (Fig. 2), y el examen de la muestra de biopsia reveló una glomerulonefritis
crescentic con celular y medias lunas fibrocelulares. Más de la mitad de los glomérulos tenían
hipercelularidad mesangial. Se observó hipercelularidad endocapilar mononuclear y esclerosis
segmentaria. Fibrosis intersticial y atrofia tubular involucrado aproximadamente el 30% de la
corteza renal Los estudios de inmunofluorescencia mostraron intensa (4+) tinción de depósitos
granulares de IgA mesangial en los glomérulos Hubo tinción menos intensa de
inmunorreactantes adicionales, incluido C3 (con tinción focal 3+), un hallazgo inconsistente
con un diagnóstico de glomerulopatía C3. El general patrón de tinción de depósitos
predominantes de IgA en el mesangio renal es diagnóstico de una glomerulonefritis
relacionada con IgA. Dado el hallazgo de una glomerulonefritis crescentic en el examen
microscópico ligero, un diagnóstico de crescentic Se prestó nefropatía por IgA. La
fisiopatología de la nefropatía por IgA puede estar vinculado a una actividad inmune mucosa
aberrante,formación de IgA anormal, producción de autoanticuerpos o factores genéticos. Es
de destacar que los hallazgos microscópicos discretos en la nefropatía por IgA confieren
información pronóstica. La clasificación de Oxford de La nefropatía por IgA describe cinco
variables histológicas que están asociadas con el resultado clínico: hipercelularidad mesangial
(M), endocapilar hipercelularidad (E), glomeruloesclerosis segmentaria (S), atrofia tubular o
fibrosis intersticial (T), y crecientes celulares o fibrocelulares (C).

Estas Las variables forman los elementos del sistema de puntuación MEST-C (Tabla 3). Puntajes
más altos (M1, S1, T1, T2 y C2) están asociados con una disminución más rápida en función
renal o progresión a etapa terminal enfermedad renal; puntajes de E1 y C1 están asociados
con una disminución más rápida específicamente en pacientes que no reciben terapia
inmunosupresora18,19. En este caso, la puntuación MEST-C del paciente sugiere un alto riesgo
de insuficiencia renal.
Diagnostico anatómico

Nefropatía de la media luna IgA.

Discusión de gestión

El pronóstico renal del paciente fue se cree que es pobre sobre la base de varios predictores de
progresión de la enfermedad en la nefropatía por IgA: presión arterial elevada, elevada y
rápida aumento del nivel de creatinina en sangre, proteinuria de alto grado y hallazgos de la
biopsia renal.20-22 A nuestro conocimiento, el tratamiento de la media luna, rápidamente
glomerulonefritis progresiva en pacientes con La nefropatía por IgA no se ha evaluado en
ensayos aleatorios, y los estudios observacionales han rara vez se describen pacientes con una
elevación en el nivel de creatinina en la presentación y una tasa de disminución de la función
renal similar a las observadas en este paciente.20,23 Sin embargo, basado en guías Se hicieron
recomendaciones de tratamiento, incluyendo control de la presión arterial y antiproteinúrico.
terapia, así como el inicio de la inmunosupresión.20 Aunque el tratamiento con un inhibidor
de la angiotensina-inhibidor enzimático o bloqueador del receptor de angiotensina se
recomienda generalmente en pacientes con nefropatía por IgA que tienen proteinuria 20, el
uso de estos agentes fue inicialmente diferido en este paciente porque tenía hipercalemia en
el contexto de una tasa de filtración glomerular en rápido descenso. La presión arterial se
controló con otros medicamentos. Sobre la base de datos disponibles y guías de práctica
clínica para glomerulonefritis, el tratamiento recomendado para este paciente, pulsos
intravenosos de metilprednisolona (1000 mg por día durante 3 días) seguidos de prednisona
oral (60 mg por día), como así como ciclofosfamida.20,23,24 El paciente aceptó la terapia con
glucocorticoides pero rechazó la terapia con ciclofosfamida porque el lado potencial efectos,
particularmente posibles efectos tóxicos gonadales, eran inaceptables para él. Además, aceptó
micofenolato de mofetilo (1000 mg dos veces al día) como agente de tratamiento de segunda
línea, a pesar de ser limitado y evidencia variable sobre su efectividad en nefropatía por
IgA.25-28 Medicamentos profilácticos incluyendo sulfametoxazol-trimetoprima, omeprazol y
citrato de calcio con vitamina D

- También se iniciaron.

En el transcurso de 3 meses, el paciente el nivel de creatinina aumentó constantemente a 7.7

mg por decilitro (681 μmol por litro). Durante este tiempo, tuvo complicaciones de
enfermedad renal, incluyendo sobrecarga de volumen, hipercalemia y, finalmente, síntomas
de uremia. Reemplazo renal se inició terapia con diálisis peritoneal aproximadamente 4 meses
después de su presentación inicial. Su régimen de inmunosupresión fue cónico El paciente fue
evaluado simultáneamente para trasplante de riñón. Después de 2 meses de diálisis
peritoneal, se sometió a un riñón trasplante de un donante vivo no relacionado. Seis meses
después del trasplante, el paciente volvió a trabajar a tiempo completo. Hasta este punto, casi
2 años después del trasplante, él tiene tenía buena función de aloinjerto renal, sin signos
clínicos de recurrencia de nefropatía por IgA (p. ej., hematuria, proteinuria o un aumento de
creatinina nivel). En varios informes retrospectivos que describir los resultados de las biopsias
de aloinjerto renal, que normalmente se realizan por injerto disfunción, la tasa de recurrencia
de la nefropatía por IgA varía del 21 al 58%. En algunos pacientes, se observan depósitos de
IgA en la biopsia pero no parecen causar clínicamente significativo.enfermedad. En este
paciente, el régimen de mantenimiento de inmunosupresión incluye micofenolato sodio,
tacrolimus y prednisona. Su curso se ha complicado por hipertensión, rosácea con brotes
papulares e infertilidad por la cual él está recibiendo tratamiento continuo.

DIAGNOSTICO FINAL

Crescentic IgA nephropathy Este caso fue presentado en la Medicine Case Conference. El Dr.
Lundquist informa que recibió honorarios de conferencias de Sanofi Genzima Ningún otro
conflicto de interés potencial relevante para esto El artículo fue reportado. Los formularios de
divulgación proporcionados por los autores están disponibles con El texto completo de este
artículo en NEJM.org. Agradecemos al Dr. R. Neal Smith y al Sr. A. Bernard Collins por su ayuda
con la discusión patológica