•

•• GrupoCTO Manual eTO

de Medicina y Cirugía
Bolivia 2° edición

Salud Pública
01. Vacunas. Programa ampliado de 4.6. Patologías asociadas a la infección por VIH 26

inmunización 1 4.7. Tratamiento 30

1.1. Generalidades 1
05. Influenza 36
1.2. Clasificación 2
5.1. Epidemiología 36
1.3. Vacunas 3
5.2. Etiología 36
02. Tuberculosis 7
5.3. Patogenia 37
2.1. Etiología 7
5.4. Manifestaciones clínicas 37
2.2. Patogenia 7
5.5. Diagnóstico 37
2.3. Clasificación 8
5.6. Tratamiento 38
2.4. Diagnóstico 8

2.5. Manifestaciones clínicas 9 06. Enfermedad de Chagas 40

2.6. Tratamiento 13 6.1. Generalidades 40

2.7. Reacción adversa a fármacos antituberculosos 15 6.2. Etiología y patogenia 40

6.3. Manifestaciones clínicas 41

03. Lepra 18
6.4. Diagnóstico 42
3.1. Etiología 18
6.5. Tratamiento 42
3.2. Patogenia 18

3.3. Manifestaciones clínicas 18 07. Enfermedades transmitidas por mosquitos 44

3.4. Diagnóstico 20 7.1. Dengue 44

3.5. Tratamiento 21 7.2. Malaria 48

04. Infección porelvirusde la inmunodeficiencia 7.3. Leishmaniasis 49

22
humana 08. Enfermedades por mordedura 53
4.1. Microbiología 22 8.1. Rabia 53
4.2. Epidemiología y transmisión 23 8.2. Hantavirus 54
4.3. Diagnóstico 23 8.3. Accidentes por ofidios y ponzoñosos 56
4.4. Evolución natural de la infección VIH 24
09. Bibliografía 59
4.5. Clasificación de la infección VIH 25
 Salud Pública
1. Vacunas. Programa ampliado de
mmumzacion
, . ..
aiMIillllliiiillíll .. Tema de importancia media pero fundamental en la • Toxoide. Es la toxina bacteriana modificada que deja de ser patogé-
práctica clínica habitual. Esimportante que conozcas nica, pero mantiene la habilidad de estimular la formación de anti-
la clasificación de las vacunas y detalles importan- toxinas.
tes como: composición, dosis, vía de administración • Inmunoglobulinas. Es la preparación extraída de donantes humanos
contraindicaciones de cada vacuna. que contiene anticuerpos.

Inmunidad

1.1. Generalidades Existen enfermedades cuyo padecimiento proporciona una inmunidad

permanente (sarampión), otras que proporcionan inmunidad de carác-
El programa ampliado de inmunización (PAI) es un programa de pre- ter temporal (tos ferina), y otras cuyo padecimiento no proporciona nin-
vención, vigilancia y control de las enfermedades prevenibles por va- gún tipo de inmunidad (difteria o Tétanos).
cunas. Tiene por objetivo reducir el riesgo de enfermedad o muerte
por enfermedades inmunoprevenibles, mediante la aplicación univer- Se diferencian 2 tipos de inmunización
sal de vacunas de forma gratuita, y una vigilancia epidemiológica opor-
tuna y eficiente aplicada por personal de salud en todos los niveles • Inmunización activa. Consiste en inducir al organismo a la produc-
de atención sanitaria. Una vacunación segura exige una producción de ción de defensas contra la enfermedad mediante la administración
vacunas de calidad, transporte y almacenamiento adecuado, prácticas de vacunas o toxoides que estimulen la producción de anticuerpos o
de aplicación seguras, y vigilancia eficiente y manejo oportuno de po- estimulan la inmunidad celular.
sibles reacciones adversas a las vacunas. El desarrollo de un programa • Inmunización pasiva. Consiste en proporcionar inmunidad temporal por
de vacunación produce modificaciones en la dinámica de la infección medio de la administración de anticuerpos producidos exógenamente.
en la población, llegando incluso a la erradicación de alguna enferme-
dad (p. ej., viruela). La mayoría de las vacunas contienen antígenos proteicos que generan
una respuesta inmunológica dependiente de los linfocitos T, lo que con-
los programas de vacunación tienen diferentes efectos sobre la epide- lleva memoria inmunológica, efecto booster con administraciones repe-
miología de una enfermedad: tidas y buena inmunogenicidad en todas las edades. Sin embargo, las va-
cunas de polisacáridos capsulares bacterianos purificados inducen una
• Efecto directo: reducción de la incidencia en los individuos vacuna- respuesta inmunitaria independiente de los linfocitos T, por lo que no se
dos. Depende de la eficacia de la vacuna y duración de la inmunidad. induce memoria, es decir que no se produce el efecto booster y causan
Hace referencia al concepto inmunidad individual. poca inmunogenicidad en niños. La unión covalente de polisacáridos a
• Efecto indirecto: reducción de la incidencia en los individuos no va- proteínas transportadoras transforma en dependiente la respuesta ini-
cunados. Depende de la tasa de vacunación poblacional y de la ca- cialmente T dependiente (vacuna antiinfluenza, antineumocócica). Asi-
pacidad de la vacuna de evitar transmisión del estado de portador. mismo, la respuesta inmunológica contra algunas vacunas inactivadas o
Hace referencia al concepto de inmunidad de grupo o inmunidad de toxoides se puede potenciar la respuesta inmune si se añaden ayudantes
rebaño. como las sales de aluminio o calcio que inactivan la inmunidad innata.

las vacunas contienen organismos similares a los que producen las en- Vía de administración (RESIBOLiRA CONV.20i7, PSi)
fermedades contra las cuales actúan. Sin embargo, debido a que estos
organismos son más débiles, en lugar de enfermarnos nos ayudan a ad- La forma en que una vacuna ingresa al organismo para tener efecto in-
quirir defensas contra esas enfermedades, sin tener que padecerlas. Es munológico y la rapidez de la absorción depende de la vía de adminis-
importantes recordar los siguientes conceptos: tración elegida para cada vacuna (oral o parenteral). Lavía oral (vacunas
antipolio y antirotavlrica) donde la vacuna se absorbe a través de la mu-
• Vacuna. Es la suspensión de microorganismos atenuados vivos o cosa gastrointestinal. A través de la vla intradérmica (jeringa a 150 de in-
muertos o fracciones de estos, que se administran para producir clinación) se aplica la vacuna BCGpor la absorción lenta, zona Irrigada y
inmunidad. La vacunación permite erradicar, eliminar y controlar la cantidad mínima que se usa con la vacuna. la vía subcutánea (jeringa
enfermedades inmunoprevenibles. Está compuesta por un antíge- a 450 de inclinación) es de elección para las vacunas SRPy antiamarflica,
no (sustancia que estimula producción de anticuerpos), liquido de debido a que el tejido subcutáneo es irrigado y laxo, lo que facilita el
suspensión (agua destilada o solución salina), preservativos (inhiben proceso inflamatorio local que debe producir la vacuna para ser efectiva.
crecimiento bacteriano en cultivos virales) y ayudantes (aumentan la La vía intramuscular (jeringa a 900 de inclinación) es de elección para la
respuesta inmune). aplicación de la vacuna pentavalente, dT, antiinfluenza, hepatitis B, an-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

tineumocócica y antipolio. Permite aplicar mayor cantidad y conseguir • Historia de alergia a la penicilina.
mayor rapidez en la absorción, además está indicada en caso de que la • Historia familiar de convulsiones, epilepsia controlada y crisis febri-
vacuna contenga coadyuvantes. les.
• Historia familiar de efectos adversos a las vacunas.
La región deltoidea y la región del muslo son la localización anatómica • Niños sanos o miembros de la familia que conviven con personas in-
de elección para la aplicación de vacunas por vla parenteral. En la región munodeprimidos.
deltoidea la vacuna se debe aplicar cuatro dedos por debajo de la arti-
culación acromion clavicular o en el tercio medio de la cara externa del La única contraindicación para la vacunación es ha-
músculo deltoides. La región del muslo se encuentra entre el trocánter ber padecido una reacción adversa grave o alérgica
mayor del fémur y el cóndilo externo del fémur. La vacuna se aplica en grave a una determinada vacuna o alguno de sus
el tercio medio en la cara anterior lateral externa del muslo, misma que componentes principales.
corresponde al músculo vasto externo del muslo.

Contraindicaciones
1.2. Clasificación (Tabla 1)
La única contraindicación aplicable a todas las vacunas es haber padeci-
do una reacción adversa o alérgica grave a dicha vacuna o a uno de sus Las vacunas se clasifican:
componentes principales.
• Según su naturaleza: bacterianas o víricas.
La alergia al huevo no es una contraindicación para la vacunación salvo • Según el estado del microorganismo:
en el caso de la vacuna de la fiebre amarilla, pero en el caso de que - Vacunas de microorganismos muertos o inactivados. Se trata de
se trate de una vacuna con trazas de huevo exige observar al paciente microorganismos muertos sin capacidad patógena.
durante la administración de la vacuna por si desarrollarse una reacción Su principal desventaja es que ofrece una respuesta inmune de
alérgica. menor intensidad y duración (inmunidad humoral con inmunidad
celular escasa). Debido a que producen inmunidad permanente
Situaciones especiales con una sola dosis precisan vacunaciones repetidas y dosis de re-
cuerdo a lo largo de los años. Sin embargo, su principal ventaja
• Embarazo. Uno de los objetivos de la vacunación durante el emba- es que ofrece mayor seguridad a la hora de administrar este tipo
razo es el paso transplacentario de inmunoglobulinas para protec- de vacuna especialmente en inmunodeprimidos. Pueden admi-
ción del recién nacido. Las vacunas de microorganismos inactivados, nistrarse varias vacunas inactivadas simultáneamente sin que la
las de toxoides y las polisacáridas son seguras durante el embarazo, respuesta inmunitaria empeore.
aunque es razonable esperar al segundo
o tercer tri mestre de la gestación para su
administración. En cambio, las vacunas de Microorganismos vivos
Vacuna
microorganismos vivos están contraindica- atenuados
das, por el riesgo potencial de transmisión
Bacterias Virus Bacterias Virus
fetal. Las vacunas atenuadas o inactivadas
en convivientes de mujeres embarazadas Tos ferina Polio BCG Polio oral
Difteria parenteral Varicela
pueden recomendarse por no presentar
Tétanos Hepatitis A Sarampión
riesgos conocidos, a excepción de la vacu- Ejemplo Neumococo Hepatitis B Rubéola
na de la polio oral (Sabin), qué está con-
Haemophilus Rabia Parotiditis
traindicada en pacientes que conviven con Meningococo Fiebre
gestantes e inmunodeprimidos. amarilla
• Inmunodeprimidos. Las vacunas de agen- Rotavirus
tes inactivados siguen la misma pauta
Parenteral Oral o parenteral
pueden necesitar dosis mayores o mayor
Algunas llevan ayudantes para Conservación cuidadosa para no
frecuencia de refuerzo de las vacunas. Las Administración aumentar la respuesta inmunitaria perder actividad de la vacuna
vacunas atenuadas están contraindicadas. por lo que se administran vía 1M
profunda
Falsas contraindicaciones
Precisan varias dosis y suele requerir Suele bastar con una sola dosis
Eficacia de dosis periódicas de recuerdo que proporciona inmunidad local y
• Enfermedad aguda leve con febrfcula < 30 2C. sistémica duradera
• Tratamiento antimicrobiano actual.
Puede administrarse, aunque se No deben administrarse y se
• Niños hospitalizados o en fase de convale-
prefiere evitar las en el primer recomienda evitar el embarazo
cencia de alguna enfermedad. Embarazadas
trimestre durante el mes siguiente a la
• Niños cuya madre está embarazada o que
vacunación
está dando de lactar (excepto vacuna anti-
pollomlelítíca oral). Inmunodeprlml- Pueden administrarse, aunque suelen No deben administrarse
• Exposición reciente a enfermedades infec- dos ser menos eficaces

ciosas. Tabla 1. Clasificación y características de las vacunas


- Vacunas de microorganismos vivos o atenuadas. Se trata de mi-
croorganismos vivos modificados hasta conseguir que pierdan su
virulencia conservando la inmunogenicidad.
Este tipo de vacuna tiene como principal desventaja la posibilidad
de provocar enfermedad y/o transmisión del agente infeccioso.
Sin embargo, ofrece una respuesta inmune de mayor intensidad
y duración (inmunidad humoral y celular) y requiere menos dosis.
Habitualmente confieren inmunidad durante toda la vida. En caso
de que la administración no sea simultánea, la dosis debe separa-
se con un intervalo mínimo de 28 días.
• Según la inclusión en el calendario vacunal
Vacunas sistémicas. Se administran a toda la población.
- Vacunas no sistémicas. Se administran únicamente en los grupos
de riesgo.
eA"
Pregunta
1 Puede producir dolor, tumefacción
1.3. Vacunas
Vacuna frente a formas graves de tuberculosis
La meningitis tuberculosa es la forma más grave y letal de tuberculosis
extrapulmonar, aun cuando se cura es probable que deje secuelas per-
manentes en el paciente. Generalmente forma parte de la diseminación
miliar tuberculosa, debido a que pequeños tubérculos son sembrados
en el cerebro y meninges desde un foco tuberculoso situado en cual-
quier parte del organismo y en cualquier momento de la evaluación
de la enfermedad. Afecta fundamentalmente a la base encefálica y se
acompaña de parálisis de pares craneales oculomotores, confusión, le-
targia y signos meníngeos. El diagnostico de confirma por bacteriología
positiva para Mycobacterium tuberculosis en líquido cefalorraquídeo. La
tuberculosis extra pulmonar no es transmisible.
La BCG es una vacuna que contiene bacterias vivas liofilizadas deri-
vadas de la cepa atenuada de Mycobacterium bovis (bacilo Calmette
Guerin), es un inmunógeno altamente complejo que induce una res-
puesta inmunológica de tipo celular. Se aplica por vía intradérmica
(músculo deltoides brazo derecho) en dosis única de 0,1 mi al recién
nacido, caso contrario en menores de un año. Confiere protección
contra formas graves de tuberculosis, en especial contra la meningitis
tuberculosa y la miliar.
Tras la aplicación de la vacuna aparcera una pápula que permanecerá
de quince a treinta minutos, seguido de un pequeño absceso dos o tres
semanas después, se transformará en úlcera. La úlcera cicatrizará sin
necesidad de tratamiento al cabo de seis a doce semanas.
La ausencia de cicatriz de la vacuna BCGno indica que haya habido mala
captación de la vacuna, no hay necesidad de repetir la vacunación. Como
efecto adverso puede producir reacción local con dolor, tumefacción y
enrojecimiento de la zona donde se aplicó la vacuna, la primera sema-
na tras la aplicación de la vacuna. Además, en menor frecuencia, pero
con mayor gravedad se puede presentar linfadenitis supurativa, lesiones
osteoarticulares becegeitis diseminada por administración intramuscu-
lar de la vacuna. Está contraindicada en recién nacidos prematuros con
l••
••
Salud Pública •••
peso < 2 Kg. Y en pacientes inmunodeprimidos (cáncer, tratamiento in-
munosupresor, corticoesteroides y radioterapia).
Vacuna pentavalente
La pentavalente es una vacuna combinada que contiene cinco antíge-
nos. Toxoide diftérico, toxoide tetánico, bacilos muertos de Bordetella
pertusls, preparado purificado del antígeno de superficie del virus de la
Hepatitis B, oligosacárido capsular purificado y polisacárido capsular de
Haemophilus Influenzae tipo b y como adyuvante, fosfato de aluminio.
Se aplica un total de cinco dosis de 0,5 mi cada una. Tres dosis a los 2, 4
Y 6 meses de edad, vía intramuscular en el vasto externo del muslo iz-
quierdo. Dos refuerzos, el1er refuerzo entre los 18 y 23 meses de edad,
y el 2º refuerzo a los 4 años, vía intramuscular en el músculo deltoides.
Confiere protección contra la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B,
neumonía y meningitis por Haemophilus influenzae tipo B.
y calor local dentro de las 24 a 48
horas posteriores a la aplicación de la vacuna en el 50% de los pacientes,
además de fiebre, irritabilidad, malestar general y síntomas inespecífi-
cosoEstá contraindicada en pacientes que presentaron reacción alérgica
a la dosis previamente administrada, encefalopatía o convulsiones.
Vacuna frente a la poliomielitis
A nivel mundial los casos de poliomielitis han disminuido en más de un
99% y desde 1994 se ha declarado la erradicación la poliomielitis en
las Américas. En Bolivia el último caso de poliomielitis se ha registrado
en 1986 (RESIBOl CONV.2019, PS1). La poliomielitis también conocida
como parálisis infantil, es una enfermedad viral aguda contagiosa cau-
sada por un Poliovirus (género enterovirus), de transmisión fecal - oral.
Puede cursar de manera asintomática o en formas graves como parálisis
flácida asimétrica, atrófica de predominio en miembros inferiores, ade-
más de dificultad para respirar y en algunos casos, la muerte. El diagnos-
tico de confirma con el cultivo del virus en muestra de heces.
La antipolio es una vacuna trivalente (tres tipos antigénicos) de Polio-
virus atenuados, cepa Sabin (oral) y cepa Salk (parenteral). Se aplica un
total de 5 dosis. Una dosis vía intramuscular (músculo vasto externo del
muslo) de 0,5 mi a los 2 meses de edad. Dos dosis vía oral de 2 gotas el
4ª y 6ª mes de edad y dos refuerzos, el1er refuerzo entre los 18 y 23 me-
ses de edad, y el 2º refuerzo a los 4 años. La inmunidad adquirida contra
la poliomielitis por vacuna oral dura toda la vida, porque provoca una
respuesta inmunitaria de tipo humoral (anticuerpos en sangre). como
inmunidad intestinal (localizada en las células intestinales).
Muy raramente se puede presentar parálisis, similar a la de la enferme-
dad, asociada a aplicación de la vacuna, especialmente después de la
primera dosis. Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a
los componentes de la vacuna e inmunodeprimidos.
Vacuna antineumocócica
La vacuna antineumocócica ha sido recientemente introducida en el ca-
lendario vacunal en el año 2014. Contiene polisacáridos del antígeno
capsular del Streptococcus pneumoniae, de 13 serotipos (1,3, 4, 5, 6A,
6B, 7F, 9V,14, 18C, 19A, 19F Y 23F) conjugados con proteína diftérica
CRM 197 y como adyuvante, aluminio, también llamada 13 valente. Se
aplica un total de tres dosis de 0,5 mi cada una, vía intramuscular pro-
funda (músculo vasto externo del muslo derecho) a los 2, 4 Y 6 meses de
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

edad. Su administración en la población pediátrica a puesto una dismi- También está indicada en personas con enfermedades crónicas (patolo-
nución de la incidencia de meningitis, neumonía, otitis media aguda e gía cardiovascular o pulmonar, diabetes, obesidad, insuficiencia renal,
infecciones invasivas (sepsis) por neumococo. aesplenia, enfermedad hepática crónica, inmunodepresión, cáncer, per-
sonal de salud, embarazadas, entre otros.
Puede producir dolor local, fiebre, malestar general, irritabilidad, pérdi-
da del apetito, somnolencia, diarrea, erupción cutánea y vómitos. Está Puede producir dolor, enrojecimiento e inflamación loca I de leve intensi-
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquier compo- dad y corta duración, y muy raramente fiebre, escalofríos y dolor muscu-
nente de la vacuna. lar. Esexcepcional la presentación del síndrome de Guillain-Barré tras la
administración de la vacuna. Está contraindicada en pacientes con hiper-
Vacuna frente al rotavirus sensibilidad a las proteínas del huevo, antecedentes de reacción anafi-
láctica a dosis anteriores o presentación del síndrome de Guillain-Barré.
La gastroenteritis por Rotavirus es una infección viral que se inicia con
vómitos, deposiciones liquidas, abundantes y frecuentes, además de fie- Vacuna triple vírica
bre y dolor abdominal. La principal complicación es la deshidratación se-
vera que puede provocar shock hipovolémico y muerte. Generalmente La SRPes una vacuna compuesta por virus vivos atenuados de la rubéola
afecta a menores de S años, con un pico de enfermedad aparece entre (cepa Wistar RA27/3), sarampión (cepa Edmonston-Zagreb) y parotiditis
los 3 meses a los 2 años de edad. De predominio en climas templados (cepa Leningrad-Zagreb), neomicina y albúmina. Se aplica en dosis única
generalmente se presenta en los meses de invierno. de 0,5 mi vía subcutánea (músculo deltoides izquierdo) entre los 12 a
23 meses de edad. Confiere protección frente al sarampión, rubeola y
La vacuna antirotavirus, es una vacuna monovalente que contiene Rota- parotiditis.
virus atenuados humano, cepa RIX4414. Se aplica un total de dos dosis
de l,S mi vía oral. La 1ª dosis se aplica entre los 2-3 meses de edad y la La vacuna SRP no debe administrarse antes de los 12 meses de vida
2ª dosis entre los 4-7 meses de edad. Si el niño no ha recibido la prime- porque puede interferir con los anticuerpos maternos y no producir
ra dosis hasta los tres meses, no se debe administrar la segunda dosis. una respuesta inmunológica completa, tampoco se debe administrar
Previene enfermedades diarreicas graves, deshidratación y muerte cau- a mayores de cinco años debido a que el componente de parotiditis
sadas Rotavirus. de la vacuna podría causar encefalitis. Puede producir dolor leve y
sensibilidad local, fiebre, erupción generalizada, linfoadenopatfa, ar-
Puede producir fiebre, diarrea, vómito, flatulencia y dolor abdominal de tralgias. Está contraindicada en caso de presentar reacción alérgica
leve intensidad, solo en el 10% de los vacunados. Está contraindicada a los componentes de la vacuna, a la neomicina o hipersensibilidad
en pacientes con hipersensibilidad a la aplicación previa de la vacuna o al huevo, presencia de enfermedad aguda o fiebre> 38°C, pacientes
con antecedentes de enfermedad gastrointestinal crónica, incluyendo inmunodeprimidos o pacientes que hayan recibido inmunoglobulina
cualquier malformación congénita no corregida (diverticulo de Meckel). recientemente.

i¡IJ;i@.¡
,
, .•
:';
'
Si bien la presentación de la vacuna antirotavlrus es
una jeringuilla, esta se debe administrar por vía oral.
Vacuna contra la fiebre amarilla

La vacuna antiamarílica es una suspensión de virus vivos atenuados,

Vacuna contra la gripe
La influenza es una enfermedad respiratoria, contagiosa y aunque gene-
ralmente es leve puede causar complicaciones muy graves, sobre todo
en niños y a ncianos. Se caracteriza por presentar malestar general, fie-
bre súbita y síntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y
secreción nasal.
que contiene la cepa 170-204, cultivada en huevos de gallina (RESIBOL
CONV.2018, P91). Se aplica en dosis única de 0,5 mi vía subcutánea
(músculo deltoides derecho) entre los 12-23 meses de edad. Confiere
protección frente a la fiebre amarilla.
En el 2-5 % de los vacunados puede producir dolor, enrojecimiento del
sitio de la inyección, malestar general, fiebre, cefalea y mialgia, entre el
quinto y el décimo día posteriores a la vacunación. Está contraindicada
en menores de seis meses y mayores de sesenta años (mayor riesgo de
producir encefalitis), pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al
huevo de gallina y sus derivados e inmunodeprimidos.

La vacuna antiinfluenza estacional pediátrica y del adulto es una vacuna

trivalente compuesta por virus inactivados, fraccionados (cepas AH1N1,
La vacuna antiamarlJica se administra simultánea-
AH3N2, Y tipo B). La composición específica varia cada año en función de
mente con la SRP.
las recomendaciones de la OMS.

• En niños entre 6 a 11 meses de edad se aplica dos dosis de 0,25 mi

vía intramuscular (músculo vasto externo del muslo). La 11 dosis al
contacto y la 2i un mes después. Vacuna frente a difteria y tétanos
• En niños de 12 a 23 meses de edad se aplica una sola dosis de 0,2S mi
vía intramuscular (músculo deltoides). La dT es una vacuna que contiene toxoides contra la difteria y el tétanos,
• En adultos mayores de 65 años se aplica una dosis de 0,5 mi vía intra- y timerosal como conservante. Confiere protección frente a difteria, té-
muscular (músculo deltoides) cada año. tanos neonatal y tétanos del adulto.
 l••
••
Salud Pública •••

O'
e
>-
::>
E
'"
'"
~
'"
o,

ni
C.
4/
u
..!l!
4/
"t:I

'"o
"t:I
ni
::>
e
sni

'"o
,~~

2~
>02

'"o
'¡;; '§'" E
"t:I "t:IIn
N '" o'

o
v;
::>
E
(ij
"t:I
o
E
O>

~-E
o ,S!
t;;::> -¡;;
",C"
>.~ (5

'"~ '" '"o

'"
e¡
....
e¡
o
~ ~ ~
~ Gj QJ
~
O> O>
.c:
ni
4/
E E
"t:I
E E E E E In
'o
'"c:c: N~ID N~
ID '"
N
N
'"
N
N
'" 'í'"S '§
'" '" '§
'§ '" '"
4/ ..... .....
'§
'4/
'o "t:I "t:I"t:I "t:I "t:I ~ ~ e
ni
t: t:
8! ~Ñ~ ~Ñ ~ w w

ni
.~
......~
~'>
'6~ ~
'¡:
"t:I ...
ni ... IV
118.
Et!
0>0>
->
....
E
IV

.c
C:o> ¡¡:
w'"

j .5!
!I 1
f
:. I
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

• En niños de 7-9 años se aplica 2 dosis de 0,5 mi via intramuscular pro- Las vacunas pentavalente, dT y hepatitis B, contie-
funda (músculo deltoides izquierdo). La 11 dosis se aplica al contacto nen adyuvantes de hidróxido de aluminio, no deben
y la 21 un mes después. aplicarse por vto intradérmica ni subcutánea porque
• En mayores de 10-49 años se aplica tres dosis de 0,5 mi via intramus- pueden producir granulomas y necrosis.
cular profunda (músculo deltoides izquierdo). La 1i1 dosis se aplica al
contacto, la 2!! dosis un mes después y la 31 dosis a los 6 meses.
La Tabla 2 resume las principales caracteristicas de las vacunas que for-
Generalmente puede producir reacciones locales como dolor, tumefac- man parte del programa ampliado de inmunización Bolivia.
ción, calor y ocasionalmente fiebre. En casos graves puede producir neu-
ritis del plexo braquial, anafilaxia, absceso. Está contraindicada en casos
de reacción alérgica a dosis previa de la vacuna dT.

• Ideas Clave
• Algunas vacunas requieren coadyuvantes como las aluminio o cal- • Lavacuna BCGsi aplica por vía subcutánea en dosis única muy baja
cio para aumentar la respuesta inmune, este tipo de vacunas se (0,1 mi).
deben administrar por via intramuscular.
• La vacuna pentavalente protege contra la difteria, tos ferina, téta-
• Según el estado del microorganismo las vacunas están compuestas nos, hepatitis B, neumonía y meningitis por Haemophilus irftuen-
por microorganismos muertos o inactivados sin capacidad patóge- zae tipo B.
na, y microorganismos vivos o atenuados.
• La vacuna antineumócicica está compuesta por sacáridos del antí-
• La única contraindicación general para la vacunación es haber pa- geno capsular del Streptococo pneumoniae, que hace frente a 13
decido una reacción alérgica grave (anafiláctica) a la vacuna o algu- serotipos (13 valente).
no de sus componentes.
• La vacuna contra la fiebre amarilla está contra indicada en pacien-
• En embarazadas e inmunodeprimidos, en general, se deben evitar tes con hipersensibilidad al huevo de gallina.
vacunas con microorganismos vivos (triple vírica, antipolio oral,
antiamarflica, varicela).

• Casos Clínicos
Paciente de 71 años, con antecedente de alergia al huevo, ¿Cuál de las siguientes enfermedades ha sido erradicada
acude a consulta de control por haber estado ingresado en gracias a la vacunación?
el hospital hace un mes por una neumonía del lóbulo medio
derecho con hemocultivos positivos para S. pneumoniae. al Tos ferina
Hace 3 semanas que finalizó el tratamiento y refiere que b) Tétanos
está asintomático. ¿Qué haría usted a continuación?
el Varicela
al Le recomendaría qué anualmente se vacune frente a la dI Sarampión
gripe
el Viruela
b) Por la alergia al huevo tanto la vacuna frente al
neumococo y a la gripe están contraindicadas Respuesta correcta: e
e) Le administrada una vacuna antineumocócica
d) La alergia al huevo no contraindica la administración de
la vacuna antiinfluenza
el La vacuna antineumocócica s610está indicada en niños

Respuesta correcta: e
 Salud Pública
2. Tuberculosis

aiMIillllliiiillíll .. Se trata de uno de los temas clave de esta materia,
tomate el tiempo para estudiar a profundidad
el tema y dominar las manifestaciones clínicas, mé-
todos diagnósticos, esquemas de tratamiento
primera y segunda línea; además debes conocer las
principales reacciones adversas de los fármacos an-
titu berculosos.
La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, de evolución cró-
nica, prevenible y curable que es causada por el Mycobacterium
culosis, afecta mayormente a grupos socialmente vulnerables.
contacto con el sujeto bacilffero debe haber sido Intimo y prolongado.
todo En el mejor de los posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que
forman parte de la inmunidad innata o inespecífica) fagocitan al bacilo
de y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas, sin intervención de los
linfocitos 1; evitando que llegue a producirse la infección.
Los factores que favorecen la transmisión son: con-
centración de los bacilos, poca ventilación e ilumina-
ción, grado de cercanía y el tiempo de permonencia
con el paciente bacilífero.
tuber-
• La primoinfección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macró-

2.1. Etiología fagos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en su

Las especies integradas en Mycobacterium tuberculosis complex inclu-
yen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no
esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura
presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (que constituyen la
base del fenómeno de ácido-alcohol resistencia) y un factor de virulen-
cia denominado cord-factor. Las especies más importantes en la clínica
humana son Mycobacterium tuberculosis (implicado en la inmensa rna-
verla de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable
de algunos casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de
productos lácteos no pasteurizados).EI bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
es un derivado atenuado de M. bovis. M. africanum y M. microti pueden
producir patología de forma más excepcional.
El complejo Mycobacterium tuberculosis está consti-
tuido por los especies M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. caprae, M. canettii, M. pinnipedii y M.
mkroti.
2.2. Patogenia
• La enfermedad por M. tuberculosis (tuberculosis activa o reactivación)
Dentro de la patogenia e historia natural de la tuberculosis se distinguen
tres posibles situaciones, condicionadas por las diversas formas de rela-
ción entre M. tuberculosis y el huésped:
• La transmisión/exposición a M. tuberculosis se produce tras su disemi-
nación mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por el pacien-
te bacllífero. Una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible es-
tas partículas son capaces de escapar a los mecanismos de aclaramiento
alcanzando así el
mucociliar gracias a su pequeño tamaño (0,5 - 5 101m),
espacio alveolar donde la micobacteria inida una replicación lenta (de
14 a 21 días) (RESIBOL3RA. CONV.2017, PS9). Para que esto suceda, el
primer contacto con el mismo. De este modo tiene lugar su replicación
en el interior de los propios macrófagos alveolares y su posterior di-
seminación regional a través de los vasos linfáticos hasta alcanzar los
ganglios del hilio pulmonar. La expresión radiológica de este proceso
origina el denominado "complejo primario de Ghon" (neumonitis más
linfangitis más adenitis). Una vez alcanzado el drenaje linfático, el baci-
lo llega a la sangre, diseminándose por vía hematógena al resto de ór-
ganos. Estadiseminación hematógena suele ser silente desde un punto
de vista clínico y origina la activación de una segunda linea de defensa
constituida por la inmunidad adaptativa o especifica, mediada funda-
mentalmente por linfocitos T-CD4. Una vez activados, estos linfocitos
adquieren una polarización Th1, migran hasta los tejidos donde se ha
asentado el bacilo y liberan diversas citocinas (entre las que destaca el
interferón-y) que favorecen, a su vez, la migración de los macrófagos
y su transformación en células epitelioides y gigantes multinucleadas.
Finalmente, este proceso da lugar a la formación de granulomas que,
en esencia, permiten mantener "contenido" (en fase de latencia) al ba-
cilo gracias al desarrollo de una reacción de hipersensibilidad celular
o de tipo IV. Si bien la mico bacteria puede sobrevivir en el interior del
granuloma y de los macrófagos que lo integran durante años, su in-
terior, su crecimiento y actividad metabólica se ven inhibidos por las
condiciones de baja tensión de oxígeno y pH ácido, permaneciendo
así en estado latente durante meses, años o, en la mayor parte de los
casos (90%), toda la vida del sujeto.
tiene lugar cuando los bacilos que permanecen latentes en el interior
de los granulomas se reactivan, coincidiendo normalmente con una
disminución de las defensas inmunológicas. Esta reactivación puede
tener lugar en órganos distintos del pulmón (formas extrapulmonares)
y, si la disminución de defensas es grave, producir una infección ge-
neralizada en forma de tuberculosis miliar. La infección por VIH cons-
tituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone la enfer-
medad definitoria de SIDA (evento C de la clasificación de los CDC)más
frecuente en nuestro medio. Aunque la reactivación pueda tener lugar
al cabo de décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infecta-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

ron en la juventud), conviene recordar que la mayorla de los casos de 2.4. Diagnóstico
enfermedad tuberculosa ocurren a lo largo de los dos primeros aPios
siguientes a la primo infección. Por este motivo, los conversores recien-
tes tienen un riesgo especialmente elevado de enfermar. Tan sólo el Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa
10% de los pacientes con infección latente por M. tuberculosis desarro-
llarán enfermedad en algún momento a lo largo de su vida. El diagnóstico se realiza mediante la combinación de la historia cllnlca
(antecedentes patológicos), pruebas de imagen, baciloscopias y cultivo.
2.3. Clasificación El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa se basa en la de-
mostración de M. tuberculosis mediante un cultivo en medios especlfi-
cos de muestras respiratorias (esputo, lavado broncoalveolar u otras)
Según su localización anatómica: (RESIBOL 1RA CONV.2017, P90).

o Tuberculosis pulmonar. Afecta al parénquima pulmonar y/o árbol Pruebas de imagen

traqueo bronquial. Se incluye la tuberculosis miliar, y la infección
conjunta de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, dentro de esta La radiografía de tórax al igual que otras pruebas de imagen (TC, eco-
clasificación. grafía) es una técnica sensible pero bastante inespecífica debido a que
o Tuberculosis extra pulmonar. Afecta otros órganos pleura, ganglios la tuberculosis no tiene ninguna imagen radiológica patognomónica.
linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, hue- Aunque se encuentre imágenes radiológicas caracterfsticas compatibles
sos y meninges. Las linfoadenopatías tuberculosas intratorácicas con tuberculosis, siempre se deben solicitar estudios bacteriológicos de
(mediastínicas y / o hiliares) o derrame pleural tuberculoso, sin alte- confirmación.
raciones radiológicas en los pulmones, constituye un caso de tuber-
culosis extra pulmonar. Baciloscopia

Según el tratamiento previo: La baclloscopia del esputo es el método de diagnóstico más fácil y acce-
sible. Se realiza a través de un examen microscópico directo mediante
o Pacientes nuevos. Pacientes que nunca han sido tratados por tuber- la técnica de Ziehl-Nielsen, en la que se observan bacilos ácido alcohol
culosis o aquellos que han recibido tratamiento antituberculoso por resistente (BAAR). Hay que recordar que la presencia de bacilos ácido
un periodo inferior a un mes. alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auraminaroda-
o Pacientes previamente tratados. Pacientes que ya han recibido tra- mina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto
tamiento antituberculoso por un periodo ~ 1mes. Incluye la clasifica- cllntco-radloléglcc apropiado, pero no es patognomónica, debido a que
ción de los resultados de su más reciente ciclo de tratamiento: otras bacterias pueden presentar una tinción débilmente ácido-alcohol
- Paciente con recalda. Paciente previamente tratado y declarado resistente (Tabla 3).
curados o que al final de su último ciclo de tratamiento, es diag-
nosticado con un episodio recurrente de tuberculosis (reactiva- Microorganismos ácido-alcohol resistentes
ción o reinfección). Complejo Mycobocterium tuberculosis
- Paciente con fracaso. Paciente previamente tratado, con fracasó Micobacterias no tuberculosas
del tratamiento más reciente al final del último ciclo.
Nocardio spp. (débilmente)
- Paciente con pérdida al seguimiento. Paciente previamente tra-
tado, es declarado pérdida al seguimiento de su tratamiento más Rhodococcus equi (débilmente)
reciente. Isospora belli [tínción de Kinyoun)
- Otros pacientes previamente tratados. Son aquellos cuyo resul-
Cyclosporo coyetonensis (tinción de Kinyoun)
tado después del tratamiento más reciente es desconocido o in-
Cryptosporidium spp. [ttnción de Kinyoun)
documentado.
Tabla 3. Microorganismos con tinción ácido-alcohol resistente
Según la condición de VIH:
La tabla 4 recoge los datos de interpretación de los resultados de la ba-
o Paciente con tuberculosis y VIH. Paciente que momento del diagnós- ciloscopia.
tico de tu berculosis o posterior a este, tiene un resultado confirmado
deVIH. i#!Mf!i Interpretación
o Paciente con tuberculosis y sin VIH. Paciente al momento del diag- Negativo (-) No se observan BAAR en el extendido.
nóstico de tuberculosis, tiene un resultado negativo de VIH. 1a 9 BAAR en el extendido. Se considera un
o Paciente con tuberculosis y estado de VIH desconocido. Paciente la9BAAR
resultado positivo.
con tuberculosis que actualmente no tiene ningún resultado de la
10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos
prueba del VIH y no hay otra evidencia documentada de inscripción Positiva (+)
observados.
a la atención del VIH.
Positiva 1 a 10 BAAR por campo en SOcampos microscópicos
(++, observados.
Pregunta Positiva Más de 10 BAAR por campo en 20 campos
20 (+++, microscópicos observados.

Tabla 4. Resultados de la baciloscopia

 l••
••
Salud Pública •••

Cultivo organismo una carga de bacilos lo suficientemente relevante como para

El cultivo es el método con mayor sensibilidad para el diagnóstico y se-
guimiento del tratamiento de tuberculosis. Se realiza en medios sólidos a
base de huevo: Ogawa (método de Kudoh en medio de Ogawa acidifica-
do), Lowenstein Jensen y en medios líquidos: Middlebrook 7H9, Middle-
brook 7H10 y BATEC-MGIT,que permite la tipificación de especies e iden-
tificación de drogo resistencia a medicamentos antituberculosos, además
resulta más rápido que el cultivo clásico (tarda tan sólo 2 semanas).
El cultivo está indicado en:
• Paciente con resultado de baciloscopia de 1 a 9 BAAR en las dos
muestras examinadas.
• Paciente sintomático Respiratorio con una baciloscopia seriada ne-
gativa, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejoría clínica.
• Diagnóstico de tuberculosis a través de aspirado gástrico en niños.
• Presunción de tuberculosis extrapulmonar.
• En el seguimiento y control del tratamiento.
• Ausencia de conversión bacteriológica al segundo mes de tratamien-
to supervisado.
• Persistencia bacteriológica a partir del 3!! mes de tratamiento super-
visado.
En la tabla 5 se recoge los datos de interpretación de los resultados del
cultivo.
M¡M#M Interpretación
llegar a reactivarse en el futuro. Se dispone de dos abordajes diferentes:
• Prueba de la tuberculina (intradermorreacción de Mantoux). El
principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido
por la inmunidad celular especifica (mediada fundamentalmente por
linfocitos T-CD4), que puede ponerse de manifiesto en la prueba de
reactividad cutánea a la tuberculina. Dicha reactividad se demuestra
mediante la técnica de Mantoux, consistente en la inyección intra-
dérmica en la cara ventral del antebrazo de un conjunto de proteínas
denominado PPD (purified protein derivative). El PPD contiene pro-
teínas comunes a M. tuberculosis, a M. bovis (y su derivado el BCG)
ya algunas micobacterias ambientales. Esta falta de especificidad en
el estimulo antigénico explica la falta de especificidad del Mantoux y
la presencia de falsos positivos en pacientes vacunados debido a un
fenómeno de reactividad cruzada.
La prueba se considera positiva cuando el diámetro mayor de la zona
de induración (no sólo de eritema), medida a las 48-72 horas, es ma-
yor de S milímetros de diámetro y mayor 15 mm en pacientes previa-
mente vacunados. Por otra parte, en los pacientes con infección por
VIH se debe considerar como positivo cualquier diámetro de la in-
duración (incluso aunque fuera menor de S mm). Debe tenerse muy
presente lo que significa una prueba positiva para la tuberculina. Sólo
traduce la existencia de una hipersensibilidad celular dirigida frente
a M. tuberculosis.
En los pacientes mayores de SS a ños existe una menor reactividad a la
tuberculina; en estos casos debe repetirse la prueba de la tuberculina al

Contaminado Alteración fisicoquímica del medio cabo de 7-10 días. La primera reacción estimula la inmunidad y sirve de
recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado "efecto booster"
Negativo Sin desarrollo después de 60 días de incubación (del inglés "empuje").
Número de
De 1 a 19 colonias
colonias • Ensayos de liberación de interferón-y (IGRA, interferon-y release
assays). A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba
(+) De 20 a 100 colonias
de la tuberculina, en los últimos años se han desa rrollado diversas
(++) Más de 100 colonias técnicas basadas en la detección y cuantificación in vitro en el sue-
ro del interferón-r sintetizado por los linfocitos T de memoria (habi-
(+++) Colonias incontables
tualmente CD4sRO), activados tras ser expuestos al antígeno de M.
Tabla 5. Resultados del cultivo tuberculosis. Los métodos empleados se basan en el ELlSA y en el
ELlSpot. Generalmente se consideran más específicos que la prue-
Biologíamolecular ba de la tuberculina, pues los antígenos empleados en este estímulo
son exclusivos de M. tuberculosis y, por tanto, carece de reactividad
Las técnicas de biología molecular como la prueba GeneXpert MTB/RIF cruzada con otras micobacterias. Su principal limitación radica en su
y el Une Probe Assay (LPA) están basadas en la amplificación de ácidos menor sensibilidad en sujetos con algún tipo de inmunodeficiencia
nucleicos mediante PCR, en muestras de esputo, tejido líquido cefalo- celular (particularmente infección por VIH).
rraquldeo. Resultan especialmente útiles y rápidas en la identificación
del complejo M. tuberculosis especialmente en infecciones con menor 2.5. Manifestaciones clínicas
carga bacilar, pacientes con recaída o fracaso del tratamiento, pacientes
resistentes a la rifampicina o multidrogorresistentes.
Tuberculosis pulmonar
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente
La primoinfección tuberculosa cursa, en general, de forma asinto-
Debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de mática o paucisintomática, produciendo una neumonitis inespecífica
latencia (y, por tanto, no se están replícando de forma activa), las prue- que afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inferiores, y que se
bas microbiológicas o histológicas directas carecen de utilidad. Por ello, acompaña de adenopatías hiliares. Es la forma de predominio en la
el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma infancia.
indirecta, poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de hi-
persensibilidad celular o retardada (de tipo IV) específica frente a M. tu- La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmentos
berculosis. De este modo, se asume que si un sujeto presenta inmunidad apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos su-
celular espedfica frente a la micobacteria, aún puede conservar en su periores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, siendo
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

la tos el principal sfntoma de la enfermedad acompañada de slntornas

inespecificos (hiporexia o anorexia, astenia y adinamia, febrfcula, sudo-
ración nocturna, malesta r general, pérdida de peso, sudoración noctur-
na) y sfntomas especfficos (tos persistente, expectoración hemoptoica,
hemoptisis, disnea). Los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar
tienen mayor predisposición a la tuberculosis pulmonar. La enfermedad
es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente (2 semanas
desde el inicio del tratamiento) (Tabla 6, Figura 1 y Figura 2).

i¡!J;:IUI
' ...., , ,
'
Paciente sintomático respiratorio (SR)es la persona
que tiene tos can expectoración por más de 15 días.

Primoinfección
Lóbulos medios o inferiores
y adenopatías hiliares
("complejo primario de
Ghon")
Derrame pleural
Reactivación
Segmentos apicales y
posteriores de lóbulos
superiores (cavitación)

Insidiosa (febrícula, malestar

Asintomática o paucisintomática general, pérdida ponderal, tos
(neumonitis inespecffica) persistente ocasionalmente Figura 2. Tuberculosis activa cavitada
hemoptoica)

Tabla 6. Formas de afectación clfnica y radiológica en la tuberculosis La carga bacilar en el espacio pleural es escasa, por lo que tanto la
pulmonar baciloscopia como el cultivo del líquido pleural presentan baja sensi-
bilidad para el diagnóstico. Habitualmente es necesaria la realización
de una biopsia pleural, ya sea a ciegas o guiada mediante videotora-
coscopia, para demostrar la presencia de bacilos en el interior de los
granulomas. La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en
la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, la enferme-
dad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del germen con
el exterior.

Lasformas de tuberculosis con afectación de serosas

.....'
'~
(pleuritis,pericarditis) confrecuencia cursan con un
falso negativo en la prueba de la tuberculina.

Tuberculosis miliar o diseminada

Se produce como consecuencia de la diseminación hematógena del ba-

cilo en personas con alteración grave del sistema inmunitario. Es más
frecuente en ancianos. Presenta un comienzo cllnico agudo o insidioso,
predominando los sfntomas constitucionales y la fiebre (de hecho, la en-
fermedad puede cursar como fiebre de origen desconocido). La presen-
cia de tubérculos coroideos en el fondo de ojo es muy caracterfstica, si
bien constituye un hallazgo poco frecuente.

Figura 1. Complejo primario de Ghon La radiografia de tórax suele presentar un patrón micronodular típico
"en grano de mijo", si bien debe tenerse en cuenta que puede ser nor-
• Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En mal. El diagnóstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo
niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una primoin- gástrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena rentabilidad diag-
fección tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y ha- nóstica) y médula ósea (positiva en el SO%de los casos); cuando no se
bitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario que, encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedim iento de elec-
caracterfsticamente, presenta pobreza de células mesoteliales, ele- ción es la biopsia hepática. La prueba de la tuberculina suele ser negati-
vación de las cifras de interferón-r y de la isoenzima 2 de la adenosin- va. Es una forma de enfermedad poco contagiosa, ya que el bacilo no es
deaminasa (ADA2), y concentraciones bajas de amilasa. liberado de forma directa a la vla aérea (Figura 3).
 l••
••
Salud Pública •••

vos resultan estériles precisamente porque no se han usado medios

apropiados para micobacterias). La tuberculosis genital masculina
suele afectar al epidídimo y la femenina a las trompas, ocasionando
además esterilidad.

La presencia de piuria ócida estéril en un paciente

con slntomas urinarios de evolución crónica es muy
sugerente de tuberculosis.

• Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna

dorsal {mal de Pott}. Produce importante destrucción de los cuerpos
vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos frfos paraver-
tebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones
lejanas a la columna. La radiografía de columna vertebral, biopsia os-
teoarticular para estudio histopatológico y cultivo de micobacterias,
suelen ser necesarios para su diagnóstico. No suele ser preciso su
drenaje, ya que responden a la medicación. La tuberculosis articular
afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como
caderas y rodillas.
• Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de tuber-
Figura 3. Tuberculosis miliar culosis extrapulmonar y es más habitual en niños y en adultos co-
infectados por el VIH (RESIBOl 20A. CONV.2017, P70). Puede apa-
recer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello
Tuberculosis extrapulmonar (escrófula) o en forma de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene
consistencia gomosa, no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel,
Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis drenando de forma espontánea material caseoso. En ocasiones, es
miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar, o bien en ausen- necesaria la resección quirúrgica. Es necesario una biopsia para es-
cia de enfermedad pulmonar activa (Figura 5). tudio anatomopatológico y cultivo de micobacterias, para su diag-
nóstico.
• Meningitis tuberculosa. Suele presentarse en forma de meningitis
subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base ence-
fálica y se acompaña de parálisis de pares craneales oculomotores
(especialmente III y IV). confusión, letargia y signos meníngeos; oca-
siona secuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados.
Algunos pacientes desarrollan tuberculomas {granulomas de gran
tamaño} meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se
manifiestan años después de la infección meníngea. El LCRsuele pre-
sentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la pleocitosis es de
predominio polimorfonuclear), aumento de proteínas y glucorraquia
muy d ismi nuida {muchas veces por debajo del 25% de la cifra de glu-
cemia simultánea}. La rentabilidad de la baciloscopia directa en el
líquido es muy baja, así como la del cultivo, por lo que las técnicas de
biología molecular son especialmente útiles. En el tratamiento, ade-
más de medicación antituberculosa, se aconseja la administración de Figura 4. Adenitis tuberculosa cervical
esteroides para disminuir las secuelas.
• Serositis, pericarditis y peritonitis. Al igual que en la pleuritis, la pre-
La meningitis por Listeria también puede cursar con sencia de bacilos en el liquido orgánico correspondiente es poco fre-

.....
, , afectación de pares craneales en el contexto de una
rombo encefalitis, pero en este caso suelen ser de lo-
cuente, por lo que el diagnóstico suele ser difícil. La determinación
de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia

calización baja. una pericarditis constrictiva a largo plazo, por lo que deben asociarse
corticoides al tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirir-
se por vía hematógena y, en ocasiones, se asocia por contigüidad a
• Tuberculosis genltourinaria. Por diseminación hematógena se pro- tuberculosis intestinal; esta última produce un cuadro clínico muy se-
duce infección renal, que se extiende por la vía urinaria hacia uré- mejante a la enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el fleon distal
ter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extra pul- y el ciego las localizaciones más frecuentes.
monar más frecuente de enfermedad tuberculosa {si se excluye la • Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actualidad, puede presentar
afectación ganglionar}. Cursa típicamente con un cuadro de síndro- diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesiones
me miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los culti- miliares, o úlceras y abscesos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

Vía respiratoria Vra digestíva Vra cutánea

Paciente con Leche (M. bovis)
tuberculosis TOS --- ........
BACILfFERO (Aerosol con M. tuberculosis)

M;;;"I.ii,!@i!.i.MIL-"-""""""-"""-Ji_¡#;¡ii!.i,.
!
(Asintomática con mayor frecuencia) (Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lupus vulgar
Lóbulo medio e inferior Lóbulo superior

Cavernas

Piel

lIertis Chancro tuberculoso

Lupus vulgar (más fr.): nódulos con aspecto
Adenitis ---J-I~....,.c,--'--~:!fi'"!'J~ de "jalea de manzana" en cara y cuello
regional
Tubercúlides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazín

Neumonitis

Diseminación
por contigüidad

\.
Diseminación Inmunidad celular .-------.... Mantoux positivo

j
hematógena
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA

Eficaz I Ineficaz
Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnóstico por biopsia
Control
inmunológico Diseminación TBC extrapulmonar
de la infección de la infección ('
Bacilos latentes ¡
en los macrófagos
Inmunodepresión
! TSC ósea
Enf. PO!! (espondilitis): afecta al cuerpo
(meses-años después)
! vertebral con aplastamiento y cifosis
! Abscesos frlos y fístulas
t
Reactivación
._ .._ .._ .._ .._ ../ !
!
~ ••_ ••_ ....... __J

TBCmiliar

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aún más en el gánglio linfático,
si a éste se le considera un órgano como tal)
Infección renal vía hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales
Afección ocular

Uvertis Coroldltis

Inmunodeprimldos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx Meningitis
Mantoux negativo con frecuencia
Curso subagudo-cr6niCO
Neumonia
Afecta a la base del encéfalo:
Meningitis pares craneales, hidrocefalia ...
Serosltls LCR:mononucleares y proteínas
Tubérculos coroldeos en fondo de ojo
altas. Glucosa baja

Figura 5. Patogenia y formas clínicas de tuberculosis

 l••
••
Salud Pública •••

Pregunta
'¡IJ;:iJi.N Enlos niños con peso> 25 kg. las dosis de losfárma-
2 \.,. cos antituberculosos son igual a las del adulto.

2.6. Tratamiento Tratamiento de la tuberculosis sensible

El tratamiento de la tuberculosis debe ser (RESIBOL CONV.20i8, Pi00): El tratamiento de la tuberculosis sensible está dirigido para los casos
nuevos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar tanto en niños como
• Asociado: utilizando un mínimo de cuatro medicamentos antituber- en adultos y en pacientes previamente tratados con pruebas positivas
culosos para evitar drogo resistencias. de sensibilidad a rifampicina (GeneXpert MTB/RIF, LPA). Comprende de
• Regulado: Se debe regular u ajustar la dosis kilo/peso/día en los con- dos fases (Tabla 8):
troles mensuales y de acuerdo con la forma de presentación de los
medicamentos, para evitar sobre o sub-dosificación. • Fase intensiva: qué durará dos meses, administrando un total de 52
• Unidosis: los medicamentos antituberculosos deben ser administra- dosis, con isoniacida, rifampicina, pirazinamida yetambutol.
dos separados de los alimentos en una sola toma para aumentar su • Fase de continuación: tiene una duración de cuatro meses, donde
eficacia terapéutica. el paciente debe recibir un total de 104 dosis de isoniacida y rifam-
Prolongado: durante un mínimo de 6 meses para eliminar a todas picina.
las poblaciones bacilares que se replican a distintas velocidades en
función de su localización. En ambos casos la administración del tratamiento debe ser directamen-
• Supervisado: la toma de los medicamentos debe ser estrictamente te observado por el personal de salud (DOT), diario, en una sola toma
supervisada para garantizar el cumplimiento del tratamiento hasta de lunes a sábado.
su finalización.
• Controlado: se debe realizar un control y seguimiento del tratamien-
to a través de baciloscopias mensuales a partir del 22 mes de trata- Administración
miento y cultivo al 42 o 52 mes de tratamiento (en caso de prolonga- Diaria (*)
Intensiva 2 meses 52 H, R, Z, E
ción de la fase intensiva).
Continua-
4 meses 104 H,R Diaria (*)

..,':.
ción
Nunca se debe pautar tratamiento en monoterapia
(*) una sola toma, supervisado, se excluye domingos.
en pacientes con tuberculosis activa. La resistencia
'
, es cromosómica, se transmite genéticamente y es Tabla 8. Esquema terapéutico de la tuberculosis sensible en Bolivia
irreversible.
En situaciones especiales como es el caso de los pacientes con tubercu-
losis y VIH se debe vigilar estrechamente las posibles reacciones adver-
Los fármacos antituberculosos se clasifican en dos grupos en función de sas a los fármacos antituberculosos, intolerancias e interacciones con los
su eficacia, potencia y efectos secundarios: antirretrovirales. Una vez concluido el tratamiento (2 HRZE / 4 HR), se
continuará el tratamiento con isoniacida por 6 meses más.
• Fármacos de primera línea: Isoniacida (H), rifampicina (R), etambu-
tol (E), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S) (Tabla 7). En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar como es el caso de me-
• Fármacos de segunda línea: Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), ningitis tuberculosa, tuberculosis osteoarticular o coinfección con sili-
amikacina (Am), kanamicina (Kn), ethionamida (Eth), cicloserina (es), cosis, se debe prolongar el tratamiento a un total de 12 meses (2 HRZE
entre otros. Se utilizan en los casos de resistencia bacteriana o ante /10 HR).
efectos secundarios de los fármacos de primera línea.
Seguimiento del tratamiento

Dosificación En casos de tuberculosis pulmonar se debe rea-

Vía de
Fármaco Presentación Dosis diaria Dosis máxima lizar el seguimiento bacteriológico a partir del
administración
Kg/p diaria segundo mes con baciloscopia mensual y un
cultivo el42 mes de tratamiento. Solo si se pro-
Isoniacida H Tableta 100 mg 5mg 300mg Oral
longa la fase intensiva se realizará un cultivo en
Rifampicina + Tableta asociada el 52 mes de tratamiento. Los pacientes con tu-
10/5 mg 600/300 mg Oral
Isoniacida R/H 300/150 mg berculosis extrapulmonar deben ser evaluados
Suspensión 100 desde el punto de vista clínico y no requieren
Rifampicina R 10-15 mg 600mg Oral
mg/5ml un control con baciloscopia.
Etambutol E Tableta 400 mg 15 mg 1200 mg Oral
Si durante el seguimiento del tratamiento de
Pirazinamida Z Tableta 500 mg 25mg 2000 mg Oral
la tuberculosis sensible encontramos una ba-
Estreptomicina S Frasco 19r 15 mg 1000 mg Intramuscular ciloscopia positiva se debe enviar una muestra
Tabla 7. Presentación y dosis de los fármacos antituberculosos de primera línea para cultivo y realizar una prueba de sensibi-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

lidad y resistencia a los fármacos antituberculosos. Se debe buscar Denominación Definición

factores secundarios que influyan en la no conversión como: VIH, alco- Resistencia a un solo fármaco de primera
holismo, tratamiento irregular, etc. Si se detecta una baciloscopia de Monorreslstente
linea
control positiva el segundo mes de tratamiento, se debe prolongar la
Incluye cualquier resistencia a la
fase intensiva un mes más (total 78 dosis). Resistencia a la rtfam-
rifampicina, ya sea monorresistente, MDR
plclna (RR)
oXDR
Resultadosdel tratamiento
Resistencia a más de un fármaco de
Pollrresltente primera línea que no sea la isoniacida y
Los pacientes con tuberculosis sensible tratados con medicamentos de
rifampicina a la vez
primera linea serán asignados a un de los siguientes resultados:
Multldrogorreslsten- Resistencia conjunta a isoniacida y
te (MOR) rifampicina
• Curado. Paciente con tuberculosis pulmonar confirmada al inicio del
tratamiento y que tiene baciloscopias negativas en los dos últimos Resistencia conjunta a isoniacida y
Extensamente resis-
rifampicina, quinolonas y al menos a un
meses de tratamiento y cultivo negativo al 42 mes (si se prolongó la tente (XOR)
inyectable de 2ª línea
fase intensiva deberá contar con cultivo negativo al 52 mes de trata-
miento). Tabla 9. Clasificación de las cepas de M. tuberculosis según su patrón
• Tratamiento completo. Paciente con tuberculosis pulmonar que de resistencia
completó el tratamiento sin resultado de baciloscopia en los dos úl-
E
timos meses de tratamiento y cultivo negativo al 4º mes (si se pro-
longó la fase intensiva deberá contar con cultivo negativo al 52 mes Administración
de tratamiento). Km, Lfx,
• Fracaso al tratamiento. Paciente con tuberculosis pulmonar cuya Intensiva 6 meses 180 Eth, Cs, De lunes a domingos
baciloscopia es positiva en el quinto mes o posterior, o con cultivo z. E
positivo al 42 mes (si se prolongó la fase intensiva cuenta con cultivo Continua- 12 me- Lfx, Eth,
360 De lunes a domingos
positivo al 52 mes de tratamiento). clón ses Cs, Ez,
• Fallecido. Paciente con tuberculosis pulmonar que muere por Tabla 10. Esquema terapéutico de la tuberculosis resistente en Bolivia
cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del trata-
miento. la Tabla 11 resume los esquemas terapéuticos antituberculosos para
• Pérdida en el seguimiento. Paciente con tuberculosis pulmonar que monorresistencia y polirresistencia confirmada mediante pruebas de
no inició tratamiento, o interrumpió el tratamiento durante un mes resistencia.
consecutivo o más.
• No evaluados. Paciente con tuberculosis pulmonar que no se le ha Resistencia Esquema Duración
asignado el resultado del tratamiento. Incluye las transferencias des- HoH+S 2 RlE, Lfx 17 RE 9 meses
conocidas y reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA).
Z 2 RHE Lfx/7 RH 9 meses

i¡lJ;:IUI Eltratamiento exitoso es la suma de paciente cura-

E 2 RHZLfx /7 RH 9 meses

H+E 2 R5l Lfx 110 R, Lfx 12 meses

dos y pacientes con tratamiento completo.
H+Z 2 RESLfx 110 RE 12 meses

Z+E 2 RH Lfx/7 RH 9 meses

Z+S 2 RHE 17 RH 9 meses

Tratamiento de la tuberculosis resistente
S+E 2 RHl/7 RH 9 meses

El M. tuberculosis por sus características fenotípicas y genotípicas puede Tabla 11. Esquema de tratamiento de la tuberculosis mono y
presentar resistencia a uno o varios de los fármacos antituberculosos, polirresistente
lo que reduce la posibilidad de curación (Tabla 9). La resistencia puede
ser primaria o inicial (sin tratamiento previo) cuando un paciente que Seguimientodel tratamiento
nunca reclbló tratamiento o recibié tratamiento por menos de un mes,
o secundaria adquirida (con tratamiento previo) que se produce como El seguimiento del tratamiento de la tuberculosis resistente incluye el
resultado de un tratamiento en monoterapia real o encubierto. la re- control médico mensual, con especial vigilancia de posibles reacciones
sistencia natural no presenta ningún problema para el tratamiento si es adversas farmacológicas, baciloscopia y cultivo (mensual), laboratorio
correctamente administrado. (hemograma completo, pruebas de función hepática y tiroidea, gluce-
mia, urea, creatinina y examen general de orina cada 6 meses y por re-
El tratamiento de la tuberculosis resistente está indicado para casos querimiento), radiograffa de tórax al inicio del tratamiento, al cambio de
nuevos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar multidrogorresis- fase y ante una evolución desfavorable.
tente, y pacientes previamente tratados con fármacos antituberculosos
con resistencia a la rifampicina. (Tabla 10). Nunca se debe iniciar un es- Resultadosdel tratamiento
quema de tratamiento con fármacos de segunda línea sin asegurar el
tratamiento completo con al menos 4 fármacos nuevos con sensibilidad Los pacientes con tuberculosis resistente tratados con medicamentos de
comprobada (GeneXpert MTB/RIF, LPA). segunda linea serán asignados a un de los siguientes resultados:
 l••
••
Salud Pública •••

o Curado. Paciente que ha recibido el tratamiento completo, sin evi- 2.7. Reacción adversa a
dencia de fracaso y con tres o más cultivos mensuales negativos y
consecutivos, con reportes negativos del mes 14, 15 Y 16, después fármacos antituberculosos
de la fase intensiva.
o Tratamiento completo. Conclusión de tratamiento sin evidencia de La reacción adversa a fármacos antituberculosos (RAFA) es todo evento
fracaso, pero sin constancia de tres o más cultivos negativos consecu- adverso, inesperado y no deseado que ocurre tras la administración de
tivos mensuales, correspondientes a los meses 14, 15 Y 16, después los fármacos antituberculosos a dosis y vías establecidas en el curso del
de la fase intensiva. tratamiento. Estos efectos adversos pueden ser leves, moderados y se-
o Fracaso al tratamiento. Tratamiento suspendido o necesidad de veros, y pueden afectar a uno o más sistemas a la vez (Tabla 12).
cambio permanente de esquema o por lo menos de dos fármacos
antituberculosos debido a una falta de conversión al final de la fase Factores de riesgo
intensiva, reversión bacteriológica en la fase de continuación des- Antecedentes familiares de alergia o atopla
pués de conversión a negativo, evidencia de resistencia adicional ad- Antecedentes personales y familiares de RAFA
quirida a las quinolonas o inyectables de 2~ línea o reacción adversa Menores de 5 años y mayores de 60 años
a medicamentos. Gestantes y puérperas
o Fallecimiento. Paciente con tuberculosis resistente que muere por Coinfección TB/VIH
cualquier razón durante el curso del tratamiento o antes de iniciar el Comorbilidad*
Tratamiento irregular antituberculoso
tratamiento.
Tuberculosis diseminada y avanzada
o Perdida en el seguimiento. Paciente cuyo tratamiento fue interrum-
pido durante un mes consecutivo o más. * Diabetes, alcoholismo, drogodependencia, insuficiencia hepática,
IRC, IC, desnutrición, anemia

Prevención Tabla 12. Factores de riesgo para presentar RAFA

la medida más eficaz de prevención de tuberculosis consiste en la de- Fármacos de primera línea
tección oportuna de casos y administración del tratamiento supervisado
Isoniacida
hasta certificar su curación.
Esel fármaco más importante. Es bactericida (por inhibición de la sin te-
Vacunación sis de los ácidos micólicos y nucleicos) sobre las poblaciones bacilares
en multiplicación activa, y bacteriostático, sobre los bacilos en reposo.
En la actualidad, la única vacuna disponible frente a la tuberculosis es Presenta metabolismo hepático y no precisa reducción de dosis en casos
la BCG (derivado atenuado de M. bovis). Ha demostrado su eficacia a la de disfunción renal no avanzada.
hora de reducir la incidencia de formas agudas y graves de tuberculo-
sis meníngea y diseminada en la población pediátrica (recién nacidos y Efectos adversos:
menores de 1 año), particularmente en países con elevada prevalencia.
o Hepatotoxicidad. Esel más importante. Hasta en el 10% de los pacientes
Quimioprofilaxis que reciben tuberculostáticos existe elevación asintomática de transami-
nasas, que no obliga a su suspensión si no multiplica por 5 los valores
la quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida con el superiores de la normalidad para las enzimas de citólisis (GOT y GPT),
objetivo de evitar la infección en aquellas personas con riesgo de de- o por 3 los de las enzimas de colestasis (GGTy fosfatasa alcalina). Cual-
sarrollar tuberculosis, pero que aún no están infectados y disminuir el quier elevación de las transaminasas acompañada de síntomas de hepa-
riesgo de desarrollar la enfermedad en los que ya están infectados. Se totoxicidad (náuseas, vómitos o dolor en hipocondrio derecho) obliga a
debe administrar la quimioprofilaxis, previa demostración de ausencia la interrupción inmediata del tratamiento. La hepatotoxicidad es más fre-
de tu berculosis activa. cuente en varones, alcohólicos y pacientes de edad avanzada (ocurriendo
de forma excepcional en menores de 30 años). También es más habitual
El régimen terapéutico consiste en la administración diaria de isoniacida cuando se asocia a la rifampicina u otros fármacos hepatotóxicos.
5-10 mg/Kg durante 6 meses. Esta particularmente destinada a: meno- o Neuropatfa periférica. Se produce por disminución de la vitamina 96
res de 5 años, niños VIH (+) con peso < 25 Kg, pacientes VIH (+) con peso (piridoxina), como consecuencia del incremento de su excreción uri-
> 25 Kg o inmunodeprimidos (trasplantados, enfermedades autoinmuni- naria. Es más frecuente en diabéticos, gestantes o mal nutridos.
tarias, bajo terapia inmunoterapia u oncológica, etc.) que refieran ante- o Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
cedente de contacto estrecho con pacientes tuberculosos (convivientes o Contractura palmar de Dupuytren.
y casuales). la quimioprofilaxis está contraindicada en portadores de tu- o Agranulocltosis.
berculosis activa (monoterapia) y pacientes con antecedentes de daño o Glnecomastia.
hepático secundarlo a la isoniaclda. o Anemia hemolltica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa).

Pregunta Sedebe suspender deforma inmediata todos los tuber-

3 cu/ostóticos en casa de que la elevación de las transa-
minasas (independientemente de su cuanda) se acom-
pañe de stntomos sugerentes de hepatotoxicidad.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

Rifampicina motivo, no se recomienda su administración en niños menores de 5

años en los que podrfa resultar más difícil detectar precozmente este
Es el segundo en importancia; es un bactericida por inhibición de la srn- fenómeno.
tesis de ARN. Actúa tanto sobre las poblaciones bacilares en multiplica- • Neuropatfa periférica.
ción activa como sobre las localizadas en el interior de los macrófagos o • Hiperuricemia de forma ocasional.
del caseum. Esun inductorenzimático, por lo que produce interacciones
medicamentosas con los fármacos que se metabolizan por el citocromo Estreptomicina
P-4S0 (especialmente relevante con algunos fármacos antirretrovirales).
Esun fármaco aminoglucósido, con los mecanismos de acción y los efec-
Efectos adversos: tos secundarios de los fármacos de este grupo. Actúa como bactericida
a nivel extracelular.
• Hepatotoxicidad. Es el más importante, puesto que potencia la toxi-
cidad asociada a la isoniacida. Efectos adversos:
• Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema, etc.).
• Púrpura trombocitopénica (petequias, hematomas espontáneos, gin- • Síndrome vestibular (mareos y sensación de pérdida del equili-
givorragia, epistaxis). brio).
• Síndrome gripal. • Nefrotoxicidad.
• Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada (ne- • Ototoxicidad (hipoacusia).
fritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
• Tinción anaranjada de las secreciones corporales. Fármacos de segunda línea

Pirazinamida Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral como

el ácido paramlnosallcñico, cicloserina, ethionamida, prothionamida,
Bactericida por mecanismo poco conocido, actúa sobre la población quinolonas (Ievofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino), inyectables
bacilar latente en el interior de los macrófagos en un medio ácido mi- como la kanamicina, amikacina, estreptomicina y capreomicina, y, otros
croaerofflico. agentes incluidos más recientemente, aunque poco conocidos o menos
usados (Iinezolid, terizidona, bedaquilina, delamanid, imipenem-cilasta-
Efectos adversos: tina, amoxicilina-ácido clavulánico).

• Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente (10%), rara vez resulta Efectos adversos:
sintomática. No debe emplearse en pacientes con antecedentes de
gota. • Levofloxacino. Gastritis medicamentosa, neuritis periférica, hepa-
• Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la toxicidad de la titis.
isoniacida o rifampicina. • Ethionamida. Gastritis medicamentosa, hipotiroidismo, neuritis pe-
• Fiebre. riférica.
• Cicloserina. Neuritis periférica, convulsiones, depresión
Etambutol • Kanamicina y amikacina. Síndrome vestibular, nefrotoxicidad, oto-
toxicidad.
Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y
el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones bacilares en proceso i ¡lJJllJi. N Todos los fármacos antituberculosos pueden produ-
de multiplicación activa. Debe disminuirse su dosis en situación de insu- cir hipersensibilidad medicamentosa (prurito, fiebre,
ficiencia renal. eritema morbiliforme), inc/uso pueden llegar a for-
mas graves como el síndrome de Stevens-Iohnson/
Efectos adversos: necrólisis epidérmica tóxica, en cuyo caso se debe
suspender el fórmaco responsable de forma inme-
• Neuritis óptica retrobulbar, cuya primera manifestación es una al- diata.
teración en la percepción de los colores (discromatopsia). Por este
 l••
••
Salud Pública •••

• Ideas Clave
• La primera línea de defensa frente a Mycobacterium tuberculosis está
constituida por los macrófagos alveolares, que forman parte de la in-
munidad innata y que habitualmente son capaces de eliminar al bacilo
en sujetos expuestos. Este proceso no genera memoria inmunológica.
• Los sujetos con alteración de la inmunidad celular pueden presen-
tar formas hematógenas diseminadas (miliares) que generalmente
no suelen tener afectación pulmonar y son, por tanto, poco con-
tagiosas.

• Cuando esta defensa fracasa, tiene lugar la primoinfección, tras la que • La demostración repetida de piuria ácida estéril es muy sugerente
la mayoría de los pacientes entran en una situación de infección laten- de tuberculosis genitourinaria.
te gracias a la intervención de la inmunidad adaptativa (mediada por
linfocitos T-CD4 productores de interferón-g). El diagnóstico en este • El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se
momento debe establecerse de forma indirecta mediante la demos- fundamenta en la combinación de varios fármacos para actuar
tración de una reacción de hipersensibilidad celular o retardada (tipo sobre las distintas poblaciones bacilares. La pauta estándar inclu-
IV) dirigida frente a la micobacteria. El abordaje más habitual es la ye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol du rante los
prueba de la tuberculina o intradermorreacción de Mantoux. 2 primeros meses, seguidos de isoniacida y rifampicina durante 4
meses más.
• El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa se basa en
la demostración de M. tuberculosis mediante un cultivo. • La mayor parte de los fármacos de primera línea son hepatotó-
xicos, especialmente la isoniacida (cuyo riesgo aumenta con la
• La tuberculosis pulmonar representa la forma más habitual de re- edad y la existencia de hepatopatía subyacente). Ante un incre-
activación tuberculosa y suele cursar con infiltrados y cavitaciones mento asintomático por encima de 5 veces el valor superior de
en los lóbulos superiores. La pleuritis suele ser expresión de una la normalidad de las transaminasas de citólisis (GOT o GPT)
primoinfeccíón; con frecuencia el Mantoux es falsamente negati- o de 3 veces en el caso de enzimas de colestasis (GGT y fosfata-
vo, y la carga bacilar en el líquido pleural es muy baja, por lo que sa alcalina), debe interrumpirse de inmediato el tratamiento y, en
es preciso llevar a cabo una biopsia pleural para obtener un diag- caso de que la alteración persistiera, recurrir a pautas de segunda
nóstico de seguridad. línea.

• Casos Clínicos
Mujer de 4S años que consulta por un cuadro de 3 meses
de evolución consistente en tos no productiva, febrícula
diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. La
radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación
central en el lóbulo superior derecho. La baciloscopia de
esputo demuestra bacilosácido-alcohol resistentes.Señale
la actitud másCORRECTA en este caso:
a) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de
que sea positiva (> 15 mm), iniciar tratamiento con tres
fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante
los 2 primerosmeses.
b) Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida,
rifampicina,pirazinamiday etambutol)durantelos2 primeros
meses,con posibilidad de suspender en ese intervalo el
etambutol en función del resultadodel antibiograma.
e) Esperarel resultadodel cultivo en medio de L6wenstein-
Jensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro fármacos
(isoniacida,rifampicina, pirazinamiday etambutol) durante
los 3 primerosmeses.
d) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG,
realizarunapruebade latuberculinay, en el casode quesea
positiva iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida,
rifampicinay pirazinamida)durante los 3 primeros meses.
e) Ante la sospecha de infección por Nocardia, iniciar
tratamiento con cotrimoxazoly solicitar unaTCcraneal.
Respuesta correcta: b
El pediatra visita a un niño de S años cuyo padre acaba de
ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La
prueba de la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuáles la
actitud CORRECTA en este caso?
a) Al ser la pruebade la tuberculina negativa,el niño no ha
sido infectado. Tranquilizara la familia y no tomar ninguna
medida.
b) Iniciar quimioprofilaxisprimaria con isoniacida.
c) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida
porque seguroque el niño se ha infectadoy la prueba de la
tuberculina no tiene valor en este caso.
d) No hacer nadade momento y volver a repetir la prueba
de la tuberculina 8-10 semanasdespués.
e) Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos
(isoniacida,rifampicinay pirazinamida).
Respuesta correcta: b

ailllilllliilillill .. Debes hacer énfasis en la clínica, el diagnóstico dife-
rencial y el tratamiento de esta enfermedad.
La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad infectocontagiosa,
crónica y granulomatosa causada por el Mycobacterium leprae (bacilo
de Hansen). Presenta episodios reacciónales agudos y subagudos, ais-
lados, repetidos, tratables y curables. Afecta a la piel (gran capacidad
deformante y discapacitante), el sistema nervioso periférico y ocasional-
mente otros órganos.
3.1. Etiología
La bacteria Mycobacterium leprae (Figura 6), fue descubierta en 1873
como agente causal de esta patologla, por el médico noruego Gerhard
Armauer Hansen, siendo uno de los primeros agentes rnicroblanos pató-
genos identificados en el hombre. Se caracteriza por:
• Bacilo incurvado delgado de 0.3-0.5 x 1-8 micras
• Se agrupa dentro las células infectadas en globis.
• Se tiñen con Tinción de Ziehl Neelsen.
• Tiempo de multiplicación lenta de 12 días
• Es un parásito intracelular
• Es bacilo ácido alcohol resistente (BAAR)
• No se ha logrado cultivar en laboratorio
myc obacterfum
leprae
Figura 6. Mycobacterium leprae con microscopio electrónico
Tiene un largo periodo de incubación (tiempo de incubación 2 a 7 años),
lo cual dificulta determinar el momento y el lugar donde se contrajo la
Salud Pública
3. Lepra
enfermedad. Se puede encontrar en los axones de los nervios periféri-
cos, los músculos erectores del pelo, folículos pilosos, glándulas sudorí-
paras, endotelio y media muscular de las arterias, dartros del escroto y
en el músculo liso del iris.
3.2. Patogenia
El mecanismo de transmisión aún no está claramente establecido. Sin em-
bargo, se admite que la vía respiratoria es la más importante, a través de
aerosoles, ya que existe una carga alta de bacilos en la mucosa nasal y
son viables varios dlas en las secreciones secas (RESIBOL3RA CONV.2017,
P96). Para su trasmisión, precisa un contacto Intimo y duradero.
No se puede descartar otras vías de trasmisión, como la cutánea donde
el contagio se produce por contacto prolongado de la piel lesionada con
secreciones infecciosas de los enfermos.
Los bacilos se diseminan fundamentalmente por vía nerviosa (también
por vía linfática y hematógena). Tienen especial afinidad por el sistema
nervioso periférico. En los tejidos se multiplican dentro los macrófagos,
histiocitos de la piel, y células de Schwann.
3.3. Manifestaciones
clínicas
Afecta la piel de cara, región glutea, tronco y partes distales de los
miembros, además del sistema nervioso periférico; presentan:
• Lesiones cutáneas hipocrómicas.
• Disminución de la sensibilidad al tacto, al calor, frío o al dolor.
• Manchas, placas, infiltraciones y nódulos que no sanan en semanas
o meses.
Formas clínicas
Dependiendo de la inmunidad celular, se distinguen dos formas clínicas
principales: lepra tuberculoide y lepra lepromatosa (polares), y en dos
subdivisiones: lepra indeterminada y dimorfa o borderline (interpolares).
Lepra tuberculoide
La lepra tuberculoide (TI o LT)es la forma más común y "benigna" de la
enfermedad. Se traduce en una buena respuesta inmunitaria frente al
bacilo (lepra pausibacilar). Aparecen lesiones cutáneas: placas hipocró-
micas, anestésicas con bordes muy bien definidos, elevados más activo
que el centro y de morfología arrosariada (Figura 7). Es característica la
pérdida precoz de la sensibilidad en dichas zonas. Pueden afectar la piel
 l••
••
Salud Pública •••

y nervios periféricos en cualquier zona corporal. Microscópicamente, se • Afectan la mucosa nasal, laríngea y cuerdas vocales, producen con-
aprecian granulomas dérmicos perineurales. juntivitis crónica, iritis e lrldocíclitís.

Figura 7. Lepra tuberculoide. Mancha hipocrómica anestésica

Figura 9. Lepra lepromatosa nodular con alopecia en ceja izquierda
(madarosis), afectación del pabellón auricular y del brazo
Lepra lepromatosa
Lepra indeterminada
Lepra Lepromatosa (LL) (variedad nodular y difusa) es la forma más grave
y contagiosa. Se presenta en pacientes con mala respuesta inmunitaria Lepra indeterminada (U) (pausibacilar) es la fase inicial de la enferme-
celular y, por ello, con abundantes bacilos (lepra multibacilar). La lesión dad, más frecuente en niños convivientes de enfermos multibacilares
típica es elleproma; son lesiones nodulares o placa infiltrada mal definida sin tratamiento (lepra infantil), se caracteriza por máculas hipocrómicas,
de diferentes tamaños, eritematosas, con abundantes bacilos que apare- anestésicas y anhidrosis (Figura 10). Un 70% de casos pasa inadvertido y
ce especialmente en la cara y en las zonas distales de las extremidades. La si no se trata o cura, evoluciona a las formas principales.
alteración en la sensibilidad es más tardía. La madarosis (pérdida de pelo
en la cola de las cejas) y la facies leonina (Iepromas faciales, nariz ancha,
hipertrofia de pabellones auriculares, hipertrofia labial, desaparición de
los surcos faciales) son típicas de esta variante (Figuras 8 y9). En la varian-
te difusa la piel tiene aspecto liso, lustroso y turgente.

Figura 10. Lepra indeterminada

Lepra dismorfa o bordeline

La lepra dismorfa o bordeline (LB) son formas inestables, las lesiones va-
Figura 8. Facies lean ina rían de acuerdo con el estado inmunológico (multibacilar). Es una forma
Manual ero de Medicina V Cirugía • 2~ Edición

atípica con caracterfsticas que recuerdan ambas formas lepromatoso o

Pregunta
tuberculoide. Generalmente la lesiones cutáneas son placas infiltradas
o lesiones aplanadas, eritematosas y descamativas, con bordes externos 4
difusos.

Complicaciones
3.4. Diagnóstico
Tanto la lepra lepromatosa como la tuberculoide, al afectar nervios pe-
riféricos, dejan secuelas de denervación que afecta preferentemente a El diagnóstico se basa en la clínica que incluye la anamnesis y el examen
los segmentos distales, produciendo reabsorción de tejidos y daño en dermatoneurológico, apoyado por la bacteriologfa, la inmunologfa y la
fibras nerviosas, provocando lesiones de mal perforante plantar (úlcera histopatologfa.
neuropática) o la incapacidad funcional deformante de manos y pies.
Las úlceras pueden profundizarse hasta los huesos, produciendo osteo- • Examen clínico: Forma y sensibilidad de las lesiones cutáneas (anes-
mielitis, la cual lleva a la reabsorción ósea. Del mismo modo las altera- tesia), engrosamiento de nervios periféricos y deformidades cróni-
ciones nerviosas (anestesia), aumentan el riesgo a sufrir traumatismos cas.
de diferente fndole, como quemaduras, golpes, pinchazos, etc., sin ser • Badloscopia (tinción de Ziehl Neelsen): Para confirmar el diagnósti-
totalmente percibidos por el paciente, y pueden verse afectadas con in- co clínico se realiza baciloscopia de una muestra de tejido, ya que el
fecciones secundarias superficiales o profundas. También puede existir bacilo de Hansen no se puede cultivar. Se puede tomar una muestra
anestesia corneal, que como consecuencia puede generar conjuntivitis, del raspado de piel o mucosa nasal, también se puede realizar biop-
iritis y ceguera. sia de piel del lóbulo de la oreja, del codo, de la rodilla, de la parte
media del nódulo o del borde de la lesión sospechosa.
Histológicamente, es característico encontrarlo en el Interior de los
macrófagos, agrupados en formaciones llamadas globi (Figura 12).

Figura 11. Complicaciones: amputaciones deformantes y mal

perforante plantar Figura 12. Biopsia de piel y bacilos en globis en observación
microscópica

'MNUN Lasmutilaciones y las deformidades son consecuen- • Inmunidad. La mayoría de los individuos presenta resistencia al baci-
cia de los trastornos tróficos y neurológicos lo y no desarrollan la enfermedad. Los que enferman evolucionan de
acuerdo con la respuesta inmunológica a las formas clfnicas tubercu-
loide o lepromatosa.
 l••
••
Salud Pública •••

El estado inmunológico puede ser investigado mediante la intradermo- • Lepra pauclbacllar. El tratamiento de la lepra paucibacilar (LT; LI) se
rreacción con lepromina. Mide la respuesta inmunitaria celular frente basa en la administración de dapsona asociada a rifampicina en la
a bacilos muertos. No es útil para el diagnóstico, aunque sirve para la siguiente pauta (RESIBOL20A. CONV.2017, P97):
clasificación de las principales formas clírucas de la enfermedad. Siendo - Una vez al mes (solo el dla 1) 2 cápsulas de rifampicina 300mg
positiva en la tuberculoide (buena inmunidad) y negativa en la leproma- (total 600mg) + 1 tableta de dapsona lOOmg.
tosa (mala inmunidad-anergia). la lectura se realiza 3 días después (re- - Seguido de una dosis diaria de dapsona lOOmg, desde el dta 2-28
acción de Fernández) o a los 21 días (reacción de Mitsuda). Existen falsos durante 6-9 meses.
positivos en pacientes con tuberculosis o vacunados de BCG. • Lepra multibacilar: El tratamiento de la lepra multibacilar (LL;
LB) se basa en la combinación de rifampicina, clofazimina y dap-
Diagnóstico diferencial sona.
- Una vez al mes (solo el día 1) 2 cápsulas de rifampicina 300mg
El diagnostico diferencial de la enfermedad debe incluir aquellas pato- (total 6OCmg) + 3 cápsulas de clofazimina lOOmg (total 300mg) +
logías que cursan con afectación cutánea de características similares a 1 tableta de dapsona lOCmg.
la lepra (Tabla 13). - Seguido una dosis diaria de 1 cápsulas de clofazimina SOmg +
1 tableta de dapsona 100mg, desde el día 2-28, durante 12-18
Lepra paucibacilar Lepra multibacilar meses.
Pitiriasis versicolor Sarcoidosis
Dermatitis seborreica Granuloma anular Prevención
Vitíligo Tuberculosis cutánea
Morfea Necrobiosis lipoídica La prevención consiste en evitar el contacto físico cercano con personas
Lupus eritematoso Sarcoma de Kaposi
que tengan esta enfermedad y que no hayan sido sometidas a trata-
Lupus discoide crónico Leishmaniosis cutánea
miento. Mientras más tardia sea la detección del paciente con lepra y
Eritema Polimorfo diseminada
el inicio del tratamiento, habrá más probabilidad de que ocurra daño
Leishmaniasis cutánea
Micosis fungoide nervioso. Las personas afectadas con un tratamiento adecuado se vuel-
ven no infecciosas. Es importante insistir en el esquema completo de
Tabla 13. Diagnóstico diferencial Lepra (RESIBOL 1RACONV. 2017,
poliquimioterapia, autocuidado por parte del paciente y tratamiento
P86)
oportuno de las lesiones.

3.5. Tratamiento
Por recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el
tratamiento se administra por vía oral, debe ser supervisado, asociado
(poliquimioterapia), prolongado (6-24 meses).

• Ideas Clave
• La lepra es una enfermedad infecciosa crónica y granulomatosa, • Lepra Lepromatosa es la forma más grave y contagiosa .
producida por la bacteria Mycobacterium leprae, que afecta la piel,
el sistema nervioso periférico y ocasionalmente otros órganos. • La lepra lepromatosa como la tuberculoide, al afectar nervios pe-
riféricos, dejan secuelas de denervación que afectan los segmen-
• Lepra Tuberculoide es la forma más común y "benigna" de la en- tos distales, produciendo reabsorción de tejidos y daño en fibras
fermedad. nerviosas.

• Casos Clínicos
Un cuadro clínlco crónico caracterizado por lesiones al Siringomielia
maculares hipocrómicas, de bordes mal definidos, de
b) Lepra
predominio en cara y orejas, codos, nalgas y rodillas, con
hipoestesia en las zonas lesionadas, caída de los bordes el Dermatomiositis
laterales de las cejas, nervios cubital y peroneo palpables d) Micosis cutánea
y engrosados, con termoanalgesia en manos y pies, es
característico de: el Sífilis secundaria

Respuesta correcta: b
 Salud Pública
4. Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana

ailllilllliilillill .. El tema más importante de la materia, debes cono- superficie del virus (gp41 y gp120) que son las que facilitan la infección
cer a detalle este tema en todos sus aspectos desde de nuevas células (Tabla 14 y Figura 13).
formas de transmisión, clasificación clínica, técnicas
diagnósticas, y las principales características de los Genes Funciones
diferentes grupos de fármacos y las reacciones ad-
Proteínas estructurales Nucleoide (p24) Y cápside interna
versas de los antiretrovirales.
gag (p17)
env Glucoproteínas de superficie (gp41,
poI gp120)

4.1. Microbiología Maquinaria enzimática (transcriptasa

inversa, proteasa e integrasa)

Protefnas reguladoras Transcripción del ARNm viral

tat
Taxonomía
Protefnas accesorias Aumentan la infectividad del virión
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN pertene- nef, vi/, cpr, vpu, vpx
ciente a la familia Retroviridoe, subfamilia Lentivirinae. En 1981 se co-
Tabla 14. Genoma y principales protefnas del VIH
municaron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis jiroveeN
(previamente denominado P. earini/1 y de sarcoma de Kaposi en homo-
sexuales de Nueva York y Los Ángeles, y fue definitivamente en 1984
cuando se demostró que el VIH era el agente etiológico responsable del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de enfer- p24

medad en nuestro medio, y en él se reconocen tres grupos: M (main o
mayoritario), Ny ° (out/iner o marginal); estos dos últimos sólo se han
P 17/18

identificado en Camerún y Gabón. El grupo M, a su vez, se divide en

nueve subtipos (de A a J). El subtipo A es el más prevalente a nivel mun-
dial y el B el más frecuente en Europa y América. El grupo 0, tiene cinco
subtipos (de A a E) . El VIH-2 presenta mayor homologla evolutiva con
el virus de la inmunodeficiencia en simios (VIS), se circunscribe al África
subsahariana, y produce una infección menos agresiva, si bien presen- Transcriptasa inversa
ta resistencia intrínseca a los inhibido res de la transcriptasa inversa no
Figura 13. Estructura y morfología del VIH
análogos de nucleósidos.

Estructura viral Células diana del VIH

El virión del VIH es una partícula esférica, que contiene en su interior
una cadena de ARN junto con la maquinaria enzimática (transcriptasa
inversa e integrasa) que le permite su paso a ADN en el citoplasma de la
célula huésped, y la posterior integración de este material en el genoma
de dicha célula. Las transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están
codificadas en el gen poI.
Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada
nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24. Más externamente
sitúa una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a p24 a partir
del gen gag) con la proteína p17 y, por último, la membrana externa.
~sta pertenece en realidad a la célula huésped pero rodea al virus en el
proceso de exocitosis de éste cuando sale de una célula para ir a infectar
a otras. En esta membrana externa es donde se insertan las proteínas de
Una vez producida la infección tiene lugar la invasión de las llamadas
"células diana del VIH", que son aquéllas que exhiben en su superficie
una estructura proteica (el receptor C04) a la que se une la protefna
gp120 de la membrana externa del virus. Este reconocimiento induce
un cambio conformacional que permite que el virus penetre en el in-
terior de la célula huésped mediante un proceso de absorción, fusión e
internalización.
se Hay dos tipos de células que tienen en su superficie esa proteína que
actúa como receptor de VIH: los linfocitos T-CD4+ (linfocitos T helper
o de ayuda) y las células del sistema monodtico-macrofágico (monoci-
tos, macrófagos y células derivadas de los macrófagos, como las células
dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hígado o la microglfa
del SNC).
 l••
••
Salud Pública •••

A su vez, junto al receptor CD4 debe existir un correceptor para que el sexual más eficiente para la infección es el coito anal receptivo (riesgo
VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principales co- estimado del 0,1-3%), seguido del coito vaginal receptivo, el coito vagi-
rreceptores son el CCR5y el CXCR4.El empleo por parte del virus de uno nal insertivo, el coito anal insertivo y el sexo oral receptivo (contacto con
u otro define el denominado tropismo viral, que podrá ser R5, X4 o dual! el semen o secreciones vaginales infectadas). La coinfección por otras
mixto (cuando el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indis- enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son ulcerove-
tinta). Las quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores. siculosas), la carga viral elevada, el coito durante la menstruación y la
ausencia de circuncisión son circunstancias que aumentan el riesgo de
Es imprescindible que la proteína gp120 del virus se una simultáneamen- infección.
te a CD4 y a alguno de los dos correceptores para que material genéti-
co pueda penetrar en el citoplasma de la célula y ésta quede infectada. Transmisión parenteral
Algunos individuos presentan variantes genéticamente defectuosas del
correceptor CCR5 que no son reconocidas por gp120 y hace que estos El uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas por vía
sujetos no se infecten aunque se expongan al virus. Se ha descrito el caso parenteral supuso un mecanismo de transmisión muy importante a
de un paciente infectado por VIH que desarrolló una leucemia y recibió un finales del siglo XX. La disminución en el empleo de heroína por vía
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de un donante con parenteral como forma de drogadicción ha hecho disminuir drástica-
esta alteración genética del correceptor. Al no poder infectar el VIH a estas mente esta forma de transmisión del virus. El riesgo de transmisión
nuevas células hematológicas, las cargas virales se hicieron indetectables postexposición ocupacional a material quirúrgico y agujas contami-
y el paciente se ha considerado como curado de la infección por VIH. Este nadas con sangre de un sujeto infectado por VIH se estima en el
sujeto en el que se ha descrito por primera vez la curación de la infección 0,3%.
por VIH es conocido como "el paciente de Berlín".
Transmisión vertical o perinatal
iMHJi. N Poro que el VIH puedo penetrar dentro de lo célula
es imprescindible que la proteína gp120 de su super- La transmisión se puede producir durante el embarazo (con más pro-
. ,1iJ.': , ficie, se una de manera simultánea al receptor (C04) babilidad en el tercer trimestre), en el momento del parto y median-
te la lactancia materna (que se encuentra contraindicada en países
ya alguna de los correceptores (CXCR4o CCR5).
desarrollados]. La infección neonatal en ausencia de tratamiento an-
tirretroviral se produce en el 20-30% de los casos. Sin embargo, la
transmisión vertical ha disminuido drásticamente en los últimos años
4.2. Epidemiología gracias a las siguientes medidas: empleo de triple terapia en emba-
razadas infectadas por VIH (se recomienda que uno de 105 fármacos
y transmisión antirretrovirales empleados sea zidovudina (AZT) y que siempre se
evite el empleo de efavirenz, que ha demostrado ser teratogénico);
En Bolivia la epidemia del VIH/SIDA es clasificada como epidemia con- empleo de AZT por vía intravenosa durante el trabajo del parto en
centrada y/o de bajo nivel, con una prevalencia superior en grupos de mujeres que al final del embarazo presentan carga viral de VIH su-
alto riesgo, como en la comunidad gay, bisexuales, travestís, mujeres perior a 400 copias/mi; realización de parto mediante cesárea en
transexuales (GBT) y hombres que han mantenido relaciones sexuales aquellas mujeres que al final del embarazo presentan cargas virales
con hombres (HSH) (RESIBOL 1RA, CONV.2017, P85). Desde el año 1984 superiores a 1.000 copias/mi; empleo de AZT por vía oral durante 6
a junio de 2018 se tiene un total de 22.311 casos notificados acumula- semanas, en forma de jarabe, en todos 105 recién nacidos de madres
dos. infectadas por VIH tratadas con triple terapia durante el embarazo;
empleo de lactancia artificial si es posible evitar la lactancia mater-
A nivel nacional, la vía de transmisión del VIH en el 97,3% de los casos na. Estas medidas han conseguido disminuir la tasa de transmisión
notificados fue por transmisión sexual; 2,3 % fue por transmisión peri- vertical a menos del 1%.
natal y el 0,4 % sanguínea. El 86,2% de los casos registrados, se encuen-
tran en 105 tres departamentos de mayor concentración poblacional y 4.3. Diagnóstico
actividad económica del país, llamados eje troncal: el 45,4% de los casos
están en la ciudad de Santa Cruz, 21,5% casos en la ciudad de La Paz y
19,3 % casos en la ciudad de Cochabamba. El 13,8% restante de casos Técnicas serológicas
acumulados corresponde al resto del país. En 105 últimos años la media
de edad de los infectados ha descendido. Los grupos etarios más afecta- El diagnóstico de la infección se establece mediante la detección de an-
dos actualmente son 105 y las adolescentes y jóvenes entre 15 y 24 años, ticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean las siguientes
seguido de los hombres y mujeres entre 25 y 35 años. técnicas: Prueba rápida, EUSA (enzyme linked Immunoabsorvent assay)
y Western-Blot.
Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por VIH:
transmisión sexual, parenteral y vertical o perinatal (RESIBOL 1RA. La prueba rápida es un análisis inmunocromatográfico cualitativo de
CONV.2018, P95) (RESIBOL CONV.2019, 84). lectura visual que permite la detección de la presencia de anticuerpos
frente al VIH en suero, plasma o sangre total. No requiere de laboratorio
Transmisión sexual (RESIBOL 20A. CONV.2017, P95) para su realización. El resultado de esta prueba se obtiene en 15 minu-
tos. Si el resultado es no reactivo puede significar que el virus no está en
Las relaciones heterosexuales sin protección con una persona infectada el organismo o que aún no ha generado anticuerpos (periodo de venta-
por el VIH constituyen la vía más frecuente de transmisión. La práctica na), en este último caso se debe repetir la prueba tres meses después.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

En cambio, si la prueba es reactiva, se debe hacer una segunda prueba ficación basada en secuencias de ácidos nucleicos") y el ADNb (ADN
de cribado (ELlSA). La prueba de ELlSAdetecta anticuerpos frente a múl- branched o ramificado). Su umbral de detección se sitúa en torno
tiples antigenos del VIH. a las SO copias/mI. las técnicas modernas de tercera generación
emplean la "PCR en tiempo real" y son aún más sensibles, con un
Por tanto, es u na técnica muy sensible (sensibilidad superior al 99,5%), umbral de detección inferior a las 25 copias/mI. No obstante, en la
pero poco especifica, de ahí que sea la que se emplea inicialmente como práctica clínica habitual se sigue empleando el umbral de SOcopias/
cribado. En el caso de que el ELlSAsea positivo en dos determinaciones mi para hablar de "carga viral indetectable". Según los estudios más
consecutivas, el resultado se debe confirmar con una prueba más espe- recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predictor im-
cifica. La técnica de Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos exclusi- portante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas virales muy
vamente frente a tres proteínas del VIH (gp41, gp120 y p24) que apare- elevadas mantienen buena situación inmunológica durante años,
cen como bandas en función de su peso molecular. Para que la prueba mientras que otros con cargas virales más bajas evolucionan rápida-
de Western-Blot se considere positiva debe detectar al menos dos de mente a SIDA. No obstante, el objetivo global del tratamiento antirre-
esas bandas; si tan sólo detecta una de ellas, el resultado se considera troviral debe ser la obtención de una carga viral indetectable, que en
indeterminado y obliga a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o la mayoría de los casos se sigue de una progresiva normalización de
bien a emplea r una técnica de diagnóstico directo (Figura 14). la función inmunológica.

i*MmJi;'¡W Pregunta
160]
120
e s
env
Prueba directa: No infectado
PCRo p24 (no certeza)
41
4.4. Evolución natural de
Infección
Indeterminado
No infectado
la infección VI H
porVIH Falso positivo
de ELISA
gag
! Recuento de linfocitos T-C04+
Repetir 4-6 semanas
+ PCR/ p24
Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del
2 o más antlgenos número de linfocitos T-C04+ coincidiendo con la fase de primoinfección
e (progresión) 1 antfgeno$
(entre 2-4 semanas después de la infección), que podrá ser sintomática
(no progresión)

A B
1 antígeno e yPCR/p24 e o no. Después se produce una recuperación parcial, que desciende len-
peroPCR
/p24 e tamente durante la fase asintomática (duración mediana de 7-10 años)

A - Carril con resultado POSITIVO

B - Carril con resultado INDETERMINADO
L Periodo ventana
Repetir Western-Blot
en un mes
y de modo más rápido, en la fase final (síndrome de inmunodeficiencia
adquirida-Sida), con una situación de inmunodeficiencia marcada por
debajo de 500 linfocitos T-C04+/l.1I y graves enfermedades oportunistas
Figura 14. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1 por debajo de 200 linfocitos T-CD4+/111.

Además del descenso de linfocitos T-CD4+ (que inicialmente tiene lu-

Cuando un individuo se primoinfecta, tarda 4-8 semanas en producir an-
ticuerpos frente al VIH. Esel denominado "periodo ventana", durante el
cual las técnicas serológicas pueden no ser lo suficientemente
Tampoco la serología permite el diagnóstico de la infección en el recién
nacido (ya que la IgG materna puede atravesar la barrera placentaria sin
que esto signifique que lo haya hecho el virus y producir un resultado
serológico falsamente positivo en el recién nacido.
Técnicas de diagnóstico directo
Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección
directa del VIH o de alguno de sus componentes:
gar a un ritmo anual de SOcélulas/¡.¡I), se producen otras alteraciones
inmunológicas:
rentables.
• Activación policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles
séricos de inmunoglobulinas.
• Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la
estimulación con mitógenos.
• Inversión del cociente linfocitario CD4+/CD8+ (por disminución de los
linfocitos T-CD4+).
• Descenso de la interleucina-2 (IL-2).
• Disminución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer).
• Disminución de la reacción cutánea a antigenos de recuerdo.

• Antigenemla. Detecta la proteína p24 del virus. Se ha visto reem- Se recomienda realizar la prueba de recuento de linfocitos T-CD4 en
plazada en gran parte por otras técnicas de desarrollo más reciente. el momento del diagnóstico con el fin de establecer una Hnea de
• DetecciÓn de ácidos nucleicos. Se basa en la reacción en cadena de base, al momento de iniciar terapia antirretroviral (si han pasado
la polimerasa (PCR) y presenta la ventaja de ofrecer un resultado más de 6 meses del último recuento). Si el recuento de linfocitos
cuantitativo (carga viral en copias de ARN/ml) además de cualitativo. T-CD4 es mayor a 200 cel/mm3 la prueba se debe realizar de manera
Entre las técnicas de segunda generación para la detección de carga anual, en cambio si el recuento es inferior a 200 cel/mm' se realizará
viral figuran el RT-PCR(transcriptasa inversa-PCR), el NASBA ("ampli- cada seis meses.
 l••
••
Salud Pública •••

Carga viral del VIH Para el diagnóstico de la infección por VIH en el mo-
mento de la primoinfección y en el recién nacido de
Inicialmente se produce una gran replicación del virus con un pico de una madre infectada, la prueba diagnóstica de elec-
carga viral (superior a lO' copias/mi) que coincide con la clínica de la ción es la PCR,que detecta el ARN del virus.
primoinfección. En este momento se produce la activación del sistema
inmunológico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hi-
pergammaglobulinemia), que actúa principalmente reteniendo al virus
en los ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendrfti- Linfadenopatía generalizada persistente
cas foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase
asintomática, la carga viral se mantiene más o menos estable (entre lO' Este cuadro, incluido en la categoría A de los CDC, se define por la pre-
y 10· copias/mi), para volver a aumentar de forma exponencial en la fase sencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más localizacio-
avanzada de la enfermedad (Figura 15). nes extrainguinales, durante más de 3 meses, sin causa alternativa que
lo justifique. Es la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema
inmunitario que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos. En la
era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la
disminución del tamaño de las adenopatías representaba un signo de
mal pronóstico, ya que implicaba que el sistema inmunológico del pa-
ciente no era capaz de contener al virus en los ganglios linfáticos, que el
virus se estaba replicando más activamente y que, por tanto, se estaba
acercando a la fase avanzada de la enfermedad.

La carga viral del VIH en sangre es el parámetro mós

útil para monitorizar la respuesta al tratamiento an-
tirretrovirol.

Infección aguda Aslntomático Final

Entrada Salida 4.5. Clasificación de

a los ganglios de los ganglios
la infección VIH
los CDC (Centers for Disease Control) de Estados Unidos establecieron
en 1987 unos criterios de clasificación, tanto cllnica como inmunoló-
gica, de la infección por el VIH, que fueron posteriormente revisados
Figura 15. Historia natural de la infección por VIH en 1993.

Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los Clasificación clínica

ganglios linfáticos, éste comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa
de nuevo a la sangre.
La carga viral del VIH en sangre es el parámetro más
útil para monitorizar la respuesta al tratamiento an-
tirretrovirol.
Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo)
la primoinfección porVIH cursa de modo sintomático en tan s610el 30-50%
de los pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la infección,
coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los
linfocitos T-CD4+. Hay diversos cuadros clínicos que pueden producirse en
este momento, si bien el más característico remeda un síndrome mononu-
cleósico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatías)
que desaparece espontáneamente al cabo de pocas semanas. En ocasio-
nes se puede acompañar de una meningoencefalitis aséptica similar a otras
infecciones virales, cuadros de neuropatía periférica o diversas manifesta-
ciones dermatológicas (exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas).
Excepcionalmente se puede asociar a una inmunodepresión grave transito-
ria que favorezca la aparición de infecciones oportunistas.
• Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral
agudo), la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persis-
tente.
• Categoría B: incluye las patologías no incluidas en las categorías A
y C. Pueden manifestarse clínicamente cuando todavla el deterioro
inmunológico no es muy grave.
• Categorfa C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fa-
ses más avanzadas de la enfermedad (Tabla 15).
Clasificación inmunológica
• Categorfa 1: paciente con <! 500 linfocitos T-CD4+/1-I1(o mayor de 28%
del recuento linfocitario total).
• Categorfa 2: paciente con 200 - 499 linfocitos T-CD4+/1-I1(o 14 - 28%
del recuento IInfocitario total).
• Categorfa 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/1-I1(o inferior al 14%
del recuento IInfocitario total).
Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA (slndrome de
inmunodeficiencia adquirida) si está incluido en la categoría C (Cl, C2,
C3) en Europa. En Estados Unidos también se considera SIDA el A3 y
B3.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Eventos de categoría B El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. El

tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con nlsta-
Angiomatosis bacilar
Candidiasis oral (muguet) tina tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento sistémico
Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoterlcina B en es-
Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ pecies resistentes al fluconazol (e. krusei o e. g/abrata).
Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución
Leucoplasia oral vellosa Cryptococcus neoformans
Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un
dermatoma
Es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por
Trombocitopenia asociada al VIH
VIH y recuento de linfocitos T-CD4+ inferior a 100 /111.Se adquiere por
Infección por L. monocytogenes
inhalación de las levaduras, particularmente tras la exposición a los ex-
Enfermedad inflamatoria pélvica
crementos de palomas. Afecta principalmente a sujetos con menos de
Eventos de categoría e (definitorios de SIDA) 100 linfocitos T-CD4+/1l1.Produce un cuadro de meningitis subaguda con
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar las características propias en el LCR(pleocitosis de predominio linfocita-
Candidiasis esofágica río, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia). Escaracterístico
Carcinoma cervical invasivo que se acompañe de notable hipertensión intracraneal.
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de es-
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de 1 mes)
tructuras típicas que se tiñen con tinta china. El diagnóstico se confirma
Infección por CMV distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos
mediante la detección del antígeno capsular del Cryptococcus mediante
Retinitis por CMV
aglutinación de particulas de látex en LCR.
Encefalopatía por VIH
Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de
evolución, bronquitis o neumonra El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal asociada con
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar S-flucitosina. Se debe realizar profilaxis secundaria con fluconazol.
Isosporiasis crónica (más de 1 mes)
Sarcoma de Kaposi Pneumocystis ¡irovec;;
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral
primario)
Previamente denominado P. carlnii. Las últimas clasificaciones taxonó-
Infección por Mycobacterium avium-intracel/u/are o kansasii
micas lo sitúan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo; está in-
extra pulmonar
fectada la gran mayoría de la población, pero característicamente sólo
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares produce patología en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4+/1l1.El
Neumonía por P.jirovecii cuadro clínico típico es el de una neumonía de evolución subaguda, con
Neumonla recurrente (2 o más episodios en un año) hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Sa/monel/a na-typhi Radiológicamente, el cuadro sugestivo es el de infiltrados intersticiales
Toxoplasmosis cerebral bilaterales, aunque en sujetos muy inmunodeprimidos la radiograña
Síndrorne de emaciación por VIH (wasting syndrome)
puede ser normal. Analíticamente es característica la elevación de las
Tabla 15. Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC) cifras de LDH. El diagnóstico se realiza visualizando el microorganis-
mo en el esputo inducido o en el lavado broncoalveolar con tinciones
como azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori. El tratamiento
4.6. Patologías asociadas a de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo prin-
cipal efecto secundario es la toxicidad sobre la médula ósea. En casos
la infección por VIH graves (p02 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de
02 mayor de 35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al tratamiento. El
Infecciones oportunistas tratamiento de segunda elección es la pentamidina intravenosa (otras
alternativas son dapsona asociada a pirimetamina, clindamicina asocia-
A continuación se citan las infecciones más importantes asociadas a la da a primaquina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido esta
situación de inmunodepresión causada por la infección por VIH. infección deben realizar profilaxis secundaria; además, tienen indicación
de profilaxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4+/1l1.
Infecciones fúngicas

Candida
I¡lJN4N P.jirovecii es un hongo que no se ha logrado cultivar.
La manera de diagnosticarlo es mediante visualiza-
ción directa en las muestras respiratorias, pero no
La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del paciente con in- mediante cultivo microbiológico.
fección VIH. Afecta a las mucosas (es excepcional la candidemia). Se tra-
ta de una de las infecciones precoces del paciente con VIH, en forma de
lesiones de la mucosa oral (muguet), faríngea y vaginal (lesiones sobre-
elevadas y blanquecinas que se separan con facilidad con una espátula). El fármaco de elección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alter-
En etapas más avanzadas de la inmunodeficiencia, se puede producir nativa, la pentamidina inhalada (aunque este último sólo protege frente
candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica. a las formas pulmonares de la infección) o la dapsona.
 l••
••
Salud Pública •••

Infecciones por parásitos se realiza con sulfadiacina combinada con pirimetamina (igual que el
tratamiento) o, como alternativa, clindamicina asociada a pirimetamina.
Toxoplasma gondii
i¡!§;q;;'N La profilaxis secundaria en pacientes con toxoplas-
Esla causa más frecuente de convulsiones tras la en cefalopatía por VIH y mosis debe realizarse con sulfadiacina y ptrimeta-
constituye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes mina, los mismos fórmacos empleados en su trata-
con SIDA. Es un parásito cuyo huésped habitual es el gato. Se transmi- miento.
te al ser humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne
poco cocinada. Suele producir clínica en el paciente con menos de 100
linfocitos T-CD4+/I.d. El cuadro característico consiste en la presencia de
abscesos cerebrales, cuya clínica depende de la localización, en forma Parásitos intestinales
de focalidad neurológica o convulsiones. La imagen característica en la
TC es una lesión redondeada con efecto masa (edema y compresión de Cryptosporidium, Isospora belli, microsporidios (la principal especie pa-
estructuras adyacentes) que capta contraste "en anillo". Esta imagen ra- tógena es Enterocytozoon bieneusñ y Cyc/ospora. Causan cuadros de
diológica, en el contexto de infección VIH avanzada y serología positiva diarrea prolongada de carácter inespecífico en pacientes con inmuno-
frente a Toxoplasma, es un criterio suficiente para iniciar tratamiento deficiencia avanzada.
empírico. Actualmente, la amplificación del ADN de Toxoplasma en LCR
mediante técnicas de PCRtambién puede ser útil en el diagnóstico. Si la El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes o formas
evolución no es adecuada bajo dicho tratamiento, está indicada la biop- infectantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptosporldium,
sia cerebral para diagnosticar otras patologías (otro tipo de abscesos o, Isospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de ácido-al-
frecuentemente, un linfoma cerebral primario) (Figura 16). cohol resistencia modificadas (tinción de Kinyoun). El tratamiento
para Isospora y Cyc/ospora puede ser cotrimoxazol¡ en el caso de

La toxoplasmosis cerebral y ellinfoma cerebral pri- microsporidia, albendazol o f1umagilina. Para la infección por Cryp-

.....,
-:
mario pueden producir un cuadra c/fnica y radiológi-
co similar, pero diferente de lo que se observa en la
tosporidium
terapéutica
no hay fármacos eficaces. No obstante,
en estas infecciones intestinales
la mejor opción
por parásitos es la me-

leucoencefalapatfa multifocal progresiva. joría de la situación inmunológica del paciente mediante tratamiento
antirretroviral.

Leishmania donovani/infantum

Constituye una causa importante de síndrome febril en los pacientes

infectados por VIH. Típicamente cursa con hepatoesplenomegalia, fie-
bre prolongada, diaforesis y citopenias periféricas. En comparación
con la población general, los sujetos con leishmaniasis e infección por
VIH tienden a presentar localizaciones viscerales atípicas, falsos nega-
tivos en la serología, abundante presencia de amastigotes cutáneos y
frecuentes recidivas. Para el tratamiento se recurre a la anfotericina
B liposomal y, como alternativa, a 105 antimoniales pentavalentes o
la miltefosina.

Infecciones bacterianas

Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella,

Campylobacter, C. difficile)

El diagnóstico en 105 tres primeros casos necesita del coprocultivo, mien-

tras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por C. difficile
puede realizarse mediante detección de su toxina en las heces.

Ante una diarrea en un paciente VIH se debe considerar también, como

Figura 16. Toxoplasmosis cerebral (captación de contraste "en anillo")
El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina
más pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que se
puede aminorar afladiendo ácido folínico) de 6- 8 semanas. Como alter-
nativa, puede emplearse clindamicina asociada a pirimetamina.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol (que el paciente esta-
rá recibiendo como profilaxis para P.jirovecii). La profilaxis secundaria
agentes etiológicos alternativos, Giardia lamblia, Isospora belli y Cryp-
tosporidium. La primera se diagnostica demostrando la presencia del
protozoo en las heces o en el aspirado duodenal; en los otros dos casos
es necesario encontrar los quistes producidos por dichos agentes en he-
ces o una biopsia del tubo digestivo. Si todos los estudios son negativos,
se debe realizar una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la diarrea
pueda estar producida por CMV, micobacterias atípicas o Microspori-
dium. Si no se alcanza el diagnóstico mediante biopsia y el cuadro tiene
una duración mayor de un mes, lo más probable es que el agente causal
sea el propio VIH.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Mycobacterlum tuberculosis Para el tratamiento se recurre a la eritromicina, en algunas ocasiones

asociada a rifampicina y vancomiclna.
La enfermedad tuberculosa es muy prevalente entre pacientes con infec-
ción VIH, hasta el punto de que constituye la enfermedad definitoria de Bartonella henselae
SIDA (evento C de los CDC)más frecuente en nuestro medio. Su incidencia
está incrementada respecto de la población general incluso cuando el de- En inmunocompetentes es el agente etiológico de la "enfermedad por
terioro inmunológico aún no es muy grave (por debajo de unos 300 linfo- arañazo de gato", pero además, en el paciente con infección por VIH pro-
citos T-CD4+/IlI), ya sea con formas pulmonares o, más frecuentemente duce un cuadro cutaneovascular, angiomatosis bacilar, cuya expresión a
que en no infectados por VIH, infección miliar o diseminada. nivel visceral se denomina peliosis hepática.

El tratamiento de la tuberculosis pulmonar se realiza con las mismas El diagnóstico se realiza por biopsia (tinción de Warthin-Starry) o me-
pautas que en sujetos no infectados por VIH. Inicio de tratamiento con diante cultivo en sangre.
cuatro fármacos hasta tener la sensibilidad de la cepa de M. tubercu-
losis (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol); retirada del El tratamiento de elección es la eritromicina.
etambutol si la cepa es sensible a los tres primeros y tratamiento con
estos tres fármacos hasta completar 2 meses; posterior tratamiento de Infecciones por virus
mantenimiento con isoniacida y rifampicina hasta completar un total de
6 meses. En pacientes con infección VIH con menos de 100 linfocitos Citomegalovirus
T-CD4+ se recomienda prolongar la segunda parte del tratamiento hasta
completar un total de 9 meses. En caso de afectación del SNC se realiza- El CMV produce clínica en fases avanzadas de la enfermedad (normal-
rá un total de 9-12 meses de tratamiento antituberculoso. mente menos de 100 linfocitos T-CD4+/IlI). Puede cursar como adrena-
litis, colitis, esofagitis (úlcera grande y única), meningoencefalitis o, lo
Las interacciones entre los fármacos antituberculosos y antirretrovirales que es más característico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta en
constituyen uno de los principales problemas en la población VIH. Se forma de pérdida de visión indolora y con una imagen oftalmoscópica
debe evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la muy sugerente para el diagnóstico, en forma de hemorragias y exudados
proteasa (ambos se metabolizan por el citocromo P-450), por lo que se amarillentos perivasculares (Figura 17).
intenta recurrir a regímenes con inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos de los nucleósidos (como efavirenz) o, si no es posible por
el perfil de resistencias del VIH, sustituir la rifampicina por rifabutina. El
tratamiento de la infección tuberculosa latente (régimen de 9-12 meses
con isoniacida) debe ser administrado a todos los infectados por VIH
con prueba de la tuberculina (Mantoux) positiva (independientemente
de su edad y del grado de induración), así como a aquéllos con prueba
de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con enfermos
tuberculosos.

Al iniciar el troto miento antituberculoso en un pa-

. ._.:::
, .
ciente infectado por V/H, hoy que tener en cuento lo
posibilidad de interacción entre lo rifampicina y los
fármacos antirretrovirales (especialmente los inhibi-
dores de lo prateasa).

Mycobacterium avium complex

Es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fa-

ses muy avanzadas de la enfermedad (menos de 50 linfocitos T-CD4+/ Figura 17. Retinitis por CMV
111). Se manifiesta habitualmente como una infección diseminada, con
fiebre, diaforesis, pérdida ponderal y, ocasionalmente, dolor abdominal El tratamiento de elección es ganciclovir, o su profármaco oral valgancl-
y diarrea, además de la dínica propia de la afectación pulmonar. El diag- dovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se debe sustituir
nóstico se establece mediante hemocultivo o biopsia del órgano involu- por foscarnet (este fármaco produce toxicidad renal y alteraciones elec-
crado (médula ósea o Intestino). El tratamiento de elección se basa en la trolfticas) o cldofovir. Actualmente, la profilaxis secundaria frente a esta
combinación de clarltromicina, etambutol con o sin rifabutina. infección se puede realizar con valganciclovir.

Rhodococcus equi Virus herpes simple (VHS)

Es un cocobacilo grampositivo que puede producir cuadros de neumo- Produce infección recurrente orolabial, genital y perianal. También oca-
nla necrotizante, particularmente en sujetos en contacto con el ganado siona esofagitis, con úlceras pequeñas y múltiples. El tratamiento de
equino. elección es aciclovir o sus derivados.
 l••
••
Salud Pública •••

Virus varicela-zóster (VVZ) Virus de la hepatitis C (VHC)

En el paciente con VIH produce infecciones cutáneas extensas, afectan- Es el principal causante de hepatopatía crónica en pacientes con VIH.
do a varios dermatomas V muy dolorosas. El tratamiento de elección es Hasta el 33% de ellos presentan coinfección por el virus C. Para los de-
aciclovir o sus derivados. talles sobre el tratamiento actual de esta infección se debe consultar la
Sección de Gastroenteralagfa.
Virus de Epstein-Sarr (VES)
Actualmente, la hepatopatía V la cirrosis por este virus son una causa
Se implica etiológicamente en el linfoma tipo Burkitt, en el linfoma importante de morbilidad V de ingreso hospitalario en los pacientes in-
cerebral primario V en la neumonía intersticiallinfoide (propia de pa- fectados por VIH. Se vienen realizando trasplantes hepáticos V renales
cientes pediátricos], así como en la leucoplasia oral vellosa (lesiones en pacientes coinfectados por VIH-VHC que mantengan buena situación
nacaradas en los bordes de la lengua con escasa significación clínica, inmunológica bajo tratamiento antirretroviral V ausencia de contraindi-
que supone un evento B de la clasificación clínica de los criterios caciones para el procedimiento.
CDC).
Afectación neurológica
Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8)
Además de las infecciones oportunistas V de las neoplasias con afecta-
Se ha implicado en la etiología del sarcoma de Kaposi, en la enfermedad ción del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones
de Castleman V en el linfoma primario de cavidades (pleural o perito- neurológicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de
neal). inmunodepresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clfnica
neurológica (convulsiones) en pacientes infectados.
Virus JC
• Encefalopatia por VIH o complejo demencia-SIDA. Se trata de un
Pertenece al género Polyomavirus V, en fases muy avanzadas (menos cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortical; ellCR
de 50 linfocitos T-CD4+/IlI), produce un cuadro denominado leucoen- puede mostrar aumento de células V proteínas, V en las imágenes de
cefalopatía multifocal progresiva. Se presenta con diversos cuadros de la RM aparecen datos inespecíficos (nódulos hiperintensos V atrofia
afectación neurológica V con una imagen caracterfstica en la RM (lesio- cortical). El tratamiento antirretroviral puede mejorar la situación
nes redondeadas múltiples en la sustancia blanca periventricular, que funcional de estos pacientes.
no captan contraste V que no tienen efecto masa). • Meningoencefalitls aséptica. Como parte del síndrome retroviral
agudo durante la primoinfección.
la amplificación del genoma viral en lCR mediante PCRV la inmunohis- • Mielopatfa vacuolar. Con afectación predominante de los cordones
toqufmica en la biopsia cerebral pueden ser útiles para el diagnóstico, posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento
a diferencia de la serología (va que el virus JC infecta a gran parte de la antirretroviral.
población general). • Polineuropatia desmielinizante inflamatoria crónica. Con un curso
recurrente.
El único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del pa- • Polineuropatia sensitiva distal. Simétrica V de predominio sensitivo,
ciente mediante el propio tratamiento antirretroviral, gracias a ello la en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la transcrip-
incidencia de esta entidad ha disminuido notablemente en los últimos tasa inversa análogos de nucleósidos.
años. Miopatia. Típica de pacientes sometidos a tratamiento con AZT.

Cuando un paciente infectado por VIH muy inmu-

nodeprimido inicia tratamiento antirretroviral, se
puede producir un empeoramiento paradójico de
sus infecciones oportunistas. Esto se debe al ascen-
so rápida del recuento de linfocitos T-CD4+ (síndro-
me de reconstitución inmunitaria). Esta posibilidad
de empeoramiento es especialmente relevante en
el caso de retinitis por CMV y de tuberculosis mi-
liar..

Neoplasias asociadas a la infección por VIH

Neoplasias de órgano sólido

los carcinomas de cérvlx vano son especialmente frecuentes en pacien-

tes con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por
el virus del papiloma humano (VPH). También presentan una mayor inci-
Figura 18. leucoencefalopatía multifocal progresiva dencia de melanoma cutáneo.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

linfomas 4.7. Tratamiento

Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmu-
noblástico, ellinfoma tipo Burkitt o ellinfoma cerebral primario (todos Profilaxis y vacunaciones
ellos clasificados dentro de la categoda C de los CDC).
Los pacientes con infección VIH deben recibir vacunación antineu-
En ellinfoma cerebral primario aparece implicado el VEB, y es necesario mocócica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+ su-
realizar el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en perior a 200/~I), vacunación antigripal anual y frente a VHA y VHB
ocasiones exige una biopsia cerebral). También es más frecuente en los (si procede), tratamiento de la infección tuberculosa latente (si está
pacientes con infección VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica indicada), y las profilaxis primarias y secundarias que correspondan
(hiperplasia angiofolicular linfoide), aunque no debe ser considerada según su situación inmunológica. Es necesario recordar que en el
como un linfoma propiamente dicho. momento actual se contempla la retirada de la profilaxis primaria
y secundaria frente a I gondii y P. jirovecii bajo ciertas condiciones
Sarcoma de Kaposi (carga viral controlada tras al menos 6 meses de tratamiento antirre-
troviral, y recuento de linfocitos T-CD4+ superior a 200/~1 durante al
Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción del trata- menos 3-6 meses). Algunas vacunas vivas atenuadas (VVZ o fiebre
miento antirretroviral de gran actividad. El VHH-8 parece estar implica- amarilla) deben administrarse tan sólo en pacientes con recuentos
do en su etiopatogenia. de linfocitos T-CD4+ superiores a 200/~I, mientras que otras están
contraindicadas en todas las circunstancias (polio oral, cólera oral,
fiebre tifoidea oral o BCG) (Tabla 17).
Sarcoma de Kaposi
Sarcoma de
asociado a la infección Fármacos annrretrovirales
Kaposi clásico
VIH
En cuanto al tratamiento antirretroviral especffico para el VIH, actual-
Distal en miembros Proximal (cara, cuello y
localización mente hay siete grupos de fármacos diferentes (Tabla 18).
inferiores tronco)

Bilaterales (frecuentemente Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los

Distribución
Unilaterales simétricas siguiendo las nucleósidos
de las lesiones
lineas de Blaschko de la piel)

Evolución Insidiosa Rápidamente progresiva Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está formando a
partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de un proce-
Afectación
Excepcional Frecuente (tubo digestivo) so previo de fosforilización en el interior de la célula. Todos los fármacos
mucosa
pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor medida, un
Afectación Frecuente (particularmente
No mecanismo común de toxicidad mitocondrial y son responsables de los
visceral intestinal)
fenómenos de lipodistrofia en tratamientos prolongados.
Observación clínica TARGA, tratamiento
Tratamiento (excepcionalmente intralesional • Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco antirretroviral autorizado.
cirugla) o quimioterapia sistémica
Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia), mio-
Tabla 16. Diferencias entre el sarcoma de Kaposi clásico y el asociado patía mitocondrial y lipodistrofia. Es un fármaco de primera elección
a la infección por VIH en la mujer embarazada debido a su amplia experiencia de uso y bue-
na tolerancia (RESIBOL 1RA, CONV.2017, PSO).
Son lesiones de proliferación vascular (células fusiformes) típicamente • Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pancrea-
cutáneas y mucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier titis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente). Es
órgano. Se manifiestan como placas o nódulos
de color violáceo, que en ocasiones obligan a Agente Indicación Pauta
realizar el diagnóstico diferencial con la angio-
Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/~1 Cotrimoxazol
matosis bacilar. La localización visceral más Pneumocystts
Secundaria: episodio previo de Pentamidina inhalada,
frecuente es la intestinal, en tanto que la pul- Jlrovecll
neumonía por P. jirovecii dapsona (alternativa)
monar es la que confiere un peor pronóstico.
Ctyptoco«us Secundarla: episodio previo
Fluconazol
neoformans de infección por C. neoformons
Según la localización y grado de extensión,
el tratamiento será más o menos agresivo, Primaria: < 100 linfocitos T-CD4+ /~ Primaria: cotrirnoxazol
desde resección local o inyección de interfe- Toxoplasmagondll • Secundaria: episodio previo de Secundaria: sulfadiacina más
ron-a intralesional, hasta radioterapia o qui- infección por I gondii pirimetamina
mioterapia sistémica (doxorrubicina Iiposomal
Primaria: en casos seleccionados con < 50
o adriamicina). La aparición y pronóstico de atomelalovlrus Valgancidovi r
linfocitos T-CD4+/~i
esta enfermedad está muy relacionada con el
MycobDcterlum • Prueba de la tuberculina positiva
deterioro inmunológico, y por ello, en muchas Isoniacida (12 meses)
tuberculosis • Convivencia con sujeto bacillfero
ocasiones, mejora de forma espontánea tras
la introducción del tratamiento antirretroviral. Tabla 17. indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas
 l••
••
Salud Pública •••

Efectos adversos ·MJIIUN Un efecto secundario

Inhlbldores de la transcrlptasa reversa aniilolos de los nucleósldos ._..
,
grave descrítocon el uso
de los análogos de los
Anemia, miopatfa mitocondrial y lipodistrofia
Zidovudina(AZr)* nucleósidoses la acido-
Acidosisláctica,pancreatitisy neuropatfaperiférica
Didanosina(ddl)* sis táctica por toxicidad
Acidosisláctica,pancreatitisy neuropatfaperiférica
Estavudina(d4T) mitocondrial, que puede
Bientolerado
Lamivudina(3TC)* conducir a la muerte del
Bientolerado
Emtricitabina (FTC) paciente.
Reaccionesde hipersensibilidad(especialmente
Abacavir(ABC)*
en portadoresdel haplotipo HLAB*5701)
Inhibidores de la transcrlptasa reversa aniilOl05 de 105 nucleótidos
El abacavirpuedeprodu-
Tenofovir (TDF)* • Nefrotoxicidady osteopenia a largoplazo cir reacciones de hiper-
Inhibldores de la transcrlptasa reversa no aniilogos de los nucleósidos sensibilidad potencial-
mente mortales en los
Nevirapina(NVP)* Hipersensibilidad(exantemay alteracionesdel perfil hepático) sujetos portadores del
Efavirenz(EFV)* Mareos, "sueñosvívidos"
haplotipo HLA 8*5701.
Etravirina(ETV) Bientolerado. Hipersensibilidad
Rilpivirina (RPV) Recientementecomercializado
Inhibidores de la proteasa (RESIBOL3RA. CONV.2017,PS)
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Saquinavir(SQV) Mala biodisponibilidad oral. Endesuso
análogos de los nucJeótidos
Ritonavir (RTV)* Diarrea
Fosamprenavir(fAPV) Exantema
Lopinavir(LPV)* Diarrea • Tenofovir (TDF). Es un análogo de nu-
Atazanavir(ATV)* Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular cleótido, estructuralmente emparentado
Darunavir(DRV)* Bientolerado con los anteriores. Muy bien tolerado, a
Tipranavir (TPV) Hemorragiaintracraneal(infrecuente) largo plazo puede producir nefrotoxici-
Inhibidores de la fusión dad y disminución de la densidad mine-
ralósea.
• Enfuvirtida (T-20) Reaccioneslocalesen el punto de inyección
Inhibidores de la intelrasa '¡IJ;iIJ,.N El tenofovit; lamivudi-
Raltegravir(RAL)* Bientolerado na y emtricitabina tiene
Elvitegravir(EVG) Seemplea asociadoa coblcistat actividad frente al VH8,
Dulutegravir (DVG) Enfasede desarrolloclínico además de su acción an-
tirretroviral.
Antagonistas del correceptor CCRS
• Maraviroc (MVC) Bientolerado
• Fármacosantirretrovirales disponiblesen Bolivia
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Tabla 18. Principalesefectosadversosde los fármacosantirretrovirales no análogos de los nucJeósidos

Inhiben la actividad de la enzima por un me-

el fármaco antirretroviral con mayor riesgo de acidosis láctica. Ac-
tualmente en desuso.
• Estavudina(d4T). Igualmente puede producir neuropatía periférica,
pancreatitisy acidosisláctica.Esuno de los antirretrovirales que pro-
ducen más lipodistrofia a largo plazo.Cadavez menos empleado en
los regimenesmodernos.
• Lamlvudlna (3TC). Esuno de los antirretrovirales con menor to-
xicidad. Es un fármaco de primera elección en la mujer embara-
zada.
• Emtrlcltabina (FTC).Estructuralmente muy parecido a 3TC.Actual-
mente es uno de los fármacos de primera elección en las pautasde
triple terapia.
• Abacavlr (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fie-
bre, erupción cutánea y dispepsias) en el 5% de los pacientes tra-
tados, que puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco.
La detección de un haplotipo específico (HLA B*5701) presenta
un valor predictivo negativo próximo al 100%para dicha reacción,
por lo que sólo se puede administrar en pacientes no portadores
de este alelo.
canismo no competitivo, diferente del de los anteriores (cambio con-
formacional). No requieren del paso previo de fosforilización intrace-
lular.
• Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de hipersensibili-
dad, con aparición de exantema y alteraciones del perfil hepático
(en ocasionesen forma de hepatitis grave). Estatoxicidad resulta
especialmente frecuente en mujeres con buena situación inmu-
nológica.
• Efavlrenz(EFV).Producesensaciónintensade mareoal inicio del tra-
tamiento, y sueñosvívidos.Elefavirenzera consideradoteratogénico
asociadoa defectos del tubo neural, sin embargoestudios recientes
han demostrado que el riesgo es menor al de la población general,
por lo que guiasterapeúticasinternacionalesy las recomendaciones
la OPS/OMSincluyen este medicamentocomo parte del tratamiento
antirretroviral durante el embarazo.
• Etravirina (ETV).Puedeser eficazen pacientescon resistenciasa los
dosfármacosanteriores.
• Rilpivirina (RPV).Hasido el másrecientemente comercializado.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Inhlbldores de la proteasa
Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las pro-
tefnas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se
puedan ensamblar y conformar as! las diferentes cubiertas del vlrlón. To-
dos ellos se metabolizan a través del citocromo P-450, circunstancia que
obliga a vigilar las potenciales interacciones farmacológicas, particular-
mente con la rifampicina empleada en el tratamiento de la tuberculosis.
Como efecto adverso común al grupo, inducen resistencia a la insulina y
deterioro del perfil lipfdico a largo plazo (Figura 19).
lula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas membranas,
evitando que el material genético viral pueda alcanzar el citoplasma
celular. Presenta el inconveniente de que debe administrarse por vfa
subcutánea cada 12 horas, y produce frecuentes reacciones locales
en el punto de inyección.
Inhibidores de la integrasa
Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integración del geno-
ma viral en el de la célula huésped.

o Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han

desarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su prin-
cipal inconveniente radica en su elevado coste.
o Elvitegravir (EVG). 5e emplea asociado a cobicistat, un inhibidor en-
zimático del citocromo P-450 que potencia la acción terapéutica de
elvitegravir.
o Dolutegravir (DVG). Muy bien tolerado; presenta la ventaja de que
se administra una vez al día y de que no se asocia a interacciones
farmacológicas.

Antagonistas del correceptor CCRS

Figura 19. lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento Su mecanismo de acción consiste en impedir el reconocimiento entre
antirretrovi ra I la glucoprotefna gp120 del VIH y el correceptor CCR5, evitando así la
fusión del virus con la célula huésped. Para ser empleado, previamente
o Saqulnavlr (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comerciali- se debe demostrar el tropismo viral R5 (esto es, que el virus emplea
zado. Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso. exclusivamente dicho correceptor para su entrada en la célula, en lugar
o Rltonavlr (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras del CXCR4o ambos).
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del
citocromo P-450. Al disminuir el metabolismo de los otros inhibido- o Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien tolerado y con pocas interac-
res de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea ciones.
exclusivamente a bajas dosis en asociación con éstos para potenciar
su acción terapéutica ("tratamiento potenciado"). Indicaciones del tratamiento antirretroviral
o Fosamprenavir (fAPV). Esseguro en pacientes con hepatopatía cró-
nica. Puede producir exantema. Actualmente existen siete situaciones en las que existe un consenso am-
o Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Se comercializa coformula- plio sobre la indicación del tratamiento antirretroviral.
do con ritonavir a dosis bajas en un único comprimido (LPV/r). Es un
fármaco de primera elección en la mujer embarazada. o Toda mujer embarazada infectada por el VIH: ya sea porque cumpla
o Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al alguno de los otros criterios que se exponen a continuación o como
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria. profilaxis de la transmisión vertical.
o Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tolera- o Profilaxis postexposición: tanto ocupacional (personal sanitario que
dos y más empleados en la actualidad. accidentalmente se expone al virus tras un pinchazo) como no ocupa-
o Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado cional (p. ej., en caso de agresión sexual con penetración) (RESIBOL
resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede pro- iRA. CONV. 2017, P36). En este caso, la eficacia del tratamiento pro-
ducir hemorragia intracraneal. filáctico para evitar la infección es mayor si se inicia la toma de los
fármacos en las primeras 24 horas después de la exposición acciden-
Un efecto secundaria de los inhibidores de la pro- tal [todavía mejor si se realiza en las primeras 2 horas). Esta profilaxis
teosa que puede llegar a ser muy grave es la dislipi- carece de utilidad si se inicia más de 72 horas después de la potencial
demia (hipercolesteralemia e hipertrigliceridemia). exposición al virus.

Muchas pacientes en tratamiento can inhibidares o Pacientes que presenten o hayan presentado Infecciones o enferme-
de la prateasa tienen que recibir simultáneamente dades oportunistas (categorías B y e de los CDC), independientemen-
hipolipemiantes cama las estatinas. te de la cifra de linfocitos T-CD4+ y de la carga viral.
o Pacientes (asintomáticos o no) con un recuento de linfocitos T-CD4+
inferior a 500/,,11o carga viral mayor a 50.000 copias/mI.
o Sujetos que presenten nefropatía por el propio VIH.
Inhibidores de la fusión o Sujetos infectados por VIH coinfectados por VHB que esté producien-
do una hepatopatía en la que esté indicado su tratamiento. El em-
o Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína pleo en este caso de tenofovir dentro de la pauta de triple terapia es
transmembrana gp41 del VIH y el receptor de la membrana de la cé- adecuado por presentar actividad simultánea frente a ambos virus.
 l••
••
Salud Pública •••

• Individuo infectado por VIH y con una pareja sexual estable no infec-
tada por VIH (pareja "serodiscordante"). De esta manera se disminu-
ye aún más el riesgo de transmisión de la infección aunque, en cual-
quier caso, se les debe insistir en la necesidad de emplear métodos
de barrera para disminuir el riesgo de transmisión del VIH y de otras
enfermedades de transmisión sexual.
Hay otras situaciones en las que el nivel de evidencia para realizar la
recomendación no es tan alto, pero en las que cada vez son más los
expertos que recom iendan el tratamiento antirretroviral:
En Bolivia se encuentra disponible en un único comprimido coformulado
de dosis fija de tenofovir + lamivudina + efavirenz, que se administra en
una sola toma diaria, brindando al paciente mayor facilidad y mejor ad-
herencia al tratamiento. Por estos motivos es el esquema de preferencia
en nuestro medio.
Entre las alternativas, el tenofovir puede reemplazar a la zidovudina en
pacientes con anemia secundaria a este fármaco, y en los casos de he-
patotoxicidad o reacciones alérgicas inducidas por la nevirapina puede
ser sustituida por el efavirenz.

Coinfección por VHC o tuberculosis activa. El esquema de tratamiento antirretroviral de pri-

• Nefropatía asociada al VIH. mera elecciónde para mujeres embarazadases la
• Mayores de 60 años. combinaciónde tenofovir + lamivudina + efavirenz.
Sujetos con factores de riesgo cardiovascular.
• Individuos con deterioro cognitivo.

Por último, es necesario señalar que hay cada vez más expertos que abo- Los primeros seis meses de tratamiento antirretroviral son críticos e im-
gan por el tratamiento con antirretrovirales de cualquier sujeto infectado portantes para el éxito del tratamiento por lo que requieren mayor se-
por VIH, con independencia de que cumplan o no alguno de los criterios guimiento. En este tiempo se suele observar una mejoría clínica e inmu-
expuestos previamente. Esta recomendación se fundamenta en la comer- nológica, aunque no siempre son evidentes. Algunos pacientes pueden
cialización en los últimos años de fármacos antirretrovirales que cada vez no responder en la forma esperada o incluso pueden mostrar inicial-
presentan menos efectos adversos y que son más fáciles de administrar mente un deterioro clínico. Además, en este periodo suelen aparecer
a largo plazo (monodosis diaria, combinación de varios fármacos en una con mayor frecuencia manifestaciones clínicas asociadas a la toxicidad
sola pastilla y empleo de pautas de tratamiento simplificadas). a los fármacos antirretrovirales. Las complicaciones que aparecen a las
primeras semanas tras iniciarse el tratamiento, siendo más frecuentes
Pautas del tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia grave.

El tratamiento antirretroviral de inicio implica la administración com- El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune representa un con-
binada de tres fármacos. Este tipo de pauta también se conoce como junto de signos y síntomas clínicos de una infección oportunista que pre-
TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) o HAART (highly active viamente era subclínica y no diagnosticada (tuberculosis, infección por
antiretroviral treatment). El mejor parámetro para definir la respuesta micobacterium avium, virus herpes simple, citomegalovirus criptococo-
al tratamiento y para la detección precoz del fracaso terapéutico es la sis). Típicamente, ocurre dentro de las dos a doce semanas tras el inicio
medición de la carga viral. El objetivo del tratamiento es conseguir que del tratamiento antirretroviral en pacientes con valores de CD4+ meno-
la carga viral se haga indetectable (menos de 50 copias/mi). Este descen- res a 200 cel/rnrn! o por disminución rápida de la carga viral, debido al
so de la carga viral suele corresponder con un aumento del número de restablecimiento de la capacidad de generar una respuesta inflamatoria
linfocitos T-CD4+, de tal modo que disminuye el riesgo de infecciones y asociada a la recuperación inmune alcanzada con el tratamiento. No
tumores oportunistas al mejorar el estado inmunológico debe ser interpretado como un fracaso del tratamiento, tampoco está
indicado suspender o cambiar el tratamiento antirretroviral ya pautado.
Las combinaciones que actualmente se consideran de primera elección Si es posible, el tratamiento debe ser continuado y se debe tratar la in-
son las siguientes: fección oportunista o la condición inflamatoria asociada.

• Dos inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósi- Actualmente no se recomiendan las denominadas interrupciones estruc-
dos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la transcriptasa inversa turadas del tratamiento ("vacaciones terapéuticas"). Pero, si se cumplen
no análogo de los nucleósidos. determinadas condiciones, sí es posible realizar una simplificación de la
• Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi- triple terapia para continuar el tratamiento con un solo fármaco. Una
dos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la proteasa potenciado posibilidad de simplificación consiste en suspender el trata miento con
con dosis bajas de ritonavir. inhibidores de la transcriptasa inversa análogos (de los nucleósidos o
• Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi- de los nucleótidos) y mantener monoterapia con darunavir o lopinavir
dos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la integrasa. (en ambos casos potenciados con dosis bajas de ritonavir). Para poder
realizar esta simplificación a monoterapia se tienen que dar de manera
Los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos conjunta las siguientes circunstancias: ausencia de coinfección por VHB,
o de los nucleótidos que se consideran de elección son: lamivudina aso- carga viral inferior a 50 copias/mi durante al menos los 6 meses previos,
ciada a zidovudina o tenofovir. ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa y buena adherencia al
tratamiento.
Los inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleósi-
dos de elección son efavirenz o nevirapina.
Pregunta

Por su parte, los inhibidores de la proteasa considerados de primera elección 6

son: lopinavir potenciado con ritonavir y atazanavir potenciado con ritonavir.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

• Ideas Clave
• VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas células que en su • El linfoma cerebral primario se asocia a la infección por virus de
superficie tienen receptor para el virus (proteína C04) y correcep- Epstein-Barr. El virus herpes humano tipo 8 se asocia al sarcoma
tor (CXCR4y CCR5). La proteína gp120 de la superficie del virus se de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades.
une simultáneamente al receptor y correceptor.
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC produce
• En el mundo, la vla más frecuente de transmisión del VIH es la he- lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacientes con
terosexual. menos de 50 linfocitos T+C04 totales/mI. Para su control, lo más
eficaz es el propio tratamiento frente a VIH.
• La infección por VIH se diagnostica habitualmente mediante sero-
logra (detección de anticuerpos frente al virus), pero en el momen- • Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en siete grupos. Es-
to de la primoinfección y en el recién nacido de una mujer infecta- tos fármacos actúan inhibiendo diversas enzimas esenciales para
da por el virus, la prueba de elección es la reacción en cadena de la la replicación del virus o inhibiendo su entrada en la célula.
polimerasa (PCR-carga viral).
• Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nu-
• En las primeras semanas tras la infección se puede producir un sín- cleósidos (o de los nucleótidos) pueden producir acidosis láctica.
drome cllnico desencadenado por el propio virus (primoinfección Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras semanas de
clínica) que cursa habitualmente en forma de síndrome mononu- tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causa n con frecuen-
cleósico (con anticuerpos heterófilos negativos). cia dislipidemia. La triple terapia puede producir alteración en la
distribución de la grasa corporal (Iipodistrofia).
• P. jirovecii es un hongo que produce neumonía en pacientes con
menos de 200 linfocitos T-C04+/ml. Cursa con tos seca, disnea e • En el tratamiento del VIH se debe emplear triple terapia, para lo
infiltrado pulmonar intersticial bilateral. que hay tres opciones: a) combinación de dos análogos de los nu-
cleósidos más un inhibidor de proteasa;
• P. jíroveeii se diagnostica mediante visión directa del microorga-
nismo en las secreciones respiratorias (habitualmente obtenidas • La combinación de dos análogos de los nucleósidos (o nucleótidos)
mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento de elección es más un no análogo; e) combinación de dos análogos de los nucleó-
cotrlmoxazol. sidos (o nucleótidos) más un inhibidor de la integrasa.

• La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere tra- • Lamivudina + tenofovir + efavirenz es la combinación con la que se
tamiento más prolongado. Según aumenta el grado de inmu- obtienen en la práctica mejores resultados, ya que los tres fárma-
nosupresión, mayores son las posibilidades de formas extra- cos se administran en una sola dosis diaria.
pulmonares o de tuberculosis miliar. Una prueba de Mantoux
negativa no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculo- • Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple
sa. terapia.

• Cryptoeoeeus produce una meningitis subaguda en el paciente in-
fectado por VIH que se puede parecer clínicamente, y por las ca-
racterísticas del LCR,a la producida por tuberculosis. La detección
del antigeno de criptococo en LCRes una prueba más sensible para
el diagnóstico que la tinción con tinta china.
• En una TC cerebral en la que se observa una lesión redondeada
que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesional,
se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y de
linfoma cerebral primario.
• Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben
recibir triple terapia.
• En caso de exposición accidental al VIH en personal sanitario, se
debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de 72 horas,
tras la exposición accidental sanguínea).
• Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situación inmunoló-
gica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como las
secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.

• Casos Clínicos
Paciente con infección por VIH y última determinación
conocida de linfocitos CD4 de 234 células/mi. Durante
los últimos 6 meses, no ha realizado tratamiento, ni
seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre,
tos y disnea de una semana de evolución. En la gasometría
arterial se aprecia hipoxemia, la placa de tórax muestra un
infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de
lavado broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es
positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta?
a) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa.
b) Se debería indicar una biopsia transbronquial para
confirmar el diagnóstico.
e) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de
inmunodepresión.
d) Tiene una infección pulmonar por CMV.
e) En caso de alergia a sulfamidas, se podría tratar con
pentamidina inhalada.
Respuesta correcta: a
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había
acudido previamente a control ginecológico, se obtiene una
serología positiva para VIH dentro del cribado habitual. La
cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/ml, con una carga viral
superior a 106 copias/mI. Al margen de las molestias propias
del embarazo, la paciente permanece asintomática y no
parece haber presentado ninguna infección oportunista.
¿Qué actitud le parece más adecuada?
a) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante
la gestación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar
tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de 200
linfocitos T-CD4+/ml).
b) Esperarhasta la semana 28 de gestación, afin de disminuir
al máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento
antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y
efavirenz (EFV).
e) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con
zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y efavirenz (EFV).
d) Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento
clínico estrecho, e iniciar después del parto tratamiento
anti rretrovira I con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y
efavirenz (EFV).
e) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la
gestación, en perfusión intravenosa durante el parto, y al
recién nacido durante las primeras semanas.
Respuesta correcta: c
Un paciente VIH positivo con antecedentes de diversas
infecciones oportunistas sistémicas se presenta con un
l••
••
Salud Pública •••
cuadro de 3 semanas de evolución de trastornos visuales.
La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas
en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no
captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico
más probable es:
a) Toxoplasmosis cerebral.
b) Linfoma cerebral primario.
c) Tuberculoma cerebral.
d) Encefalitis herpética.
e) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Respuesta correcta: e
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico
de infección VIH tras un control rutinario. Se encuentra
asintomática en este momento, y niega sintomatología
previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente
destaca un recuento de linfocitos T-C04+ de 260 células/mi
y una carga viral de 104 copias/mi, con hemograma, función
renal y transaminasas normales. Las serologías para virus
hepatotropos son negativas (incluyendo anti-VHBI, y la
prueba de tuberculina demuestra una induración de 3 mm.
La radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos
ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA
B*5701 positivo. ¿Cuál serIa su actitud?
a) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y
efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente
(isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a
Pneumocystis jirovecii (cotrimoxazol).
b) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no
tiene aún indicación), iniciar tratamiento de la infección
tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y
administrar vacunación antineumocócica y antigripal.
c) Iniciartratamientoantirretroviral (tenofovir, emtricitabina
y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa
latente (isoniacida durante 6 meses) y profilaxis primaria
frente a Candida (fluconazol). La vacunación antigripal y
antineumocócica están contraindicada, al presentar menos
de 350 linfocitos T-CD4+/ml.
d) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina
e indinavir) y administrar vacunación antineumocócica,
antigripal, anti-VHA y anti-VHB. Al presentar una prueba de
la tuberculina negativa (menos de 5 mm de induración) no
tiene indicación de tratamiento de la infección tuberculosa
latente.
e) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, lamivudina y
efavirenz) y tratamiento de la infección tuberculosa latente
(isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunación
antineumocócica, antigripal, anti-VHA y anti-VHB.
Respuesta correcta: e
 Salud Pública
5. Influenza

ailllilllliilillill .. Tema de menor importancia pero común en la prác- Morfológicamente los virus de la influenza son esféricos, pleomórficos,
tica clínica habitual. Esimportante que conozcas los con un diámetro de 80 a 120 mm. Contienen una envoltura lipídica
principales datos epidemiológicos y etiológicos. No en la que se insertan glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H),
te olvides de las manifestaciones clínicas y las princi- neuraminidasas (N), y una proteína de membrana (M2). En el interior
pales diferencias con el resto de enfermedades res- de la envoltura se ubica la proteína matriz (Ml) que está asociada con
piratorias y casos está indicado el tratamiento. otra proteína estructural (NS2). El genoma viral está constituido por
8 segmentos de ARN de una sola hebra de sentido negativo, que co-
difican distintas proteínas que son esenciales para la estructura y la
La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda, contagiosa cau- función del virus. La denominación de los virus gripales tipos A, By C
sada por los virus de Influenza A, B Y C, afecta de forma anual a miles de se basa en las características antigénicas de los Ag nucleoproteínicos y
personas en todo el mundo con mayor incidencia en los meses de invierno de la matriz (Figura 20).
(RESIBOLCONV.2019, P89). Afecta a personas de cualquier edad, con ma-
yor severidad y complicaciones en los niños menores de 2 años y mayores Los virus de la gripe A causan los brotes más graves y extensos, y se
de 65 años (representan el grupo etario con mayor riesgo de mortalidad), subdividen según dos Ag de superficie: hemaglutinina y neuraminida-
personas con enfermedades crónicas, inmunodeprimidos, desnutrición y sao Las variaciones mayores en estos Ag del virus A son las responsa-
otros. Tiene un espectro de manifestaciones clinicas que van desde un es- bles de las pandemias, como la de 1918 (mal llamada gripe española)
tado asintomático o con manifestaciones leves autolimitadas hasta condi- o 2009. La hemaglutinina contiene 16 diferentes moléculas, es el si-
ciones que requieren hospitalización, con cuadros graves y falla respiratoria tio utilizado por el virus para fijarse en los receptores celulares (que
asociada a complicaciones severas como miocarditis o encefalitis. contienen ácido siálico) de su hospedero y es el principal responsable
de su infecciosidad. Al mismo tiempo la neuraminidasa, que contiene
5.1. Epidemiología nueve moléculas, desintegra la unión de la hemaglutinina al receptor
permitiendo liberar partículas virales a partír de la célula infectada. La
virulencia de la influenza radica en su capacidad de alterar la síntesis
En el año 2009 la Organización Mundial de la salud (OMS) declaró una pan- proteica del hospedero, que permite la replicación viral de forma ac-
demia por una nueva variante del virus de la gripe del virus de la influenza, tiva (RESIBOL CONV.2018, P94). Las principales cepas circulantes en
cuya denominación técnica es A/california/7/2009 (H1N1)v. Se trata de una las distintas temporadas de las últimas décadas han sido A/HINl y Al
nueva variante del virus de la gripe de tipo A que se ha generado a partir H3N2.
de la recombinación de secuencias genéticas de virus de la gripe de origen
aviario, porcino y humano. Las cepas genéticas de virus de la influenza que
Bicapalipídica Hemaglutinina
hasta ahora producían la gripe estacional eran de tipo A (variantes H3N2 y
HIN1) Y de tipo B, de modo que la denominación de la nueva pariente del
año 2009 como gripe "A" o incluso gripe A (HIN1) es incorrecta, pues uno
de los tipos de la gripe estacional hasta ahora circulantes también era el de
tipo A y HIN1. Con posterioridad a la pandemia, ha continuado la circula-
ción del virus de la gripe A (HIN1) variante de 2019 y durante algunos años
ha sido la causa más frecuente de gripe estacional.

En Bolivia los primeros casos de influenza por el virus pandémico A(HIN1)

variante 2009 fueron detectados en mayo del 2009 haciendo un total de
2.352 casos notificados con una tasa de letalidad del 3%. Afectando princi-
palmente a niños en edad escolar, ancianos y personas con comorbilidades.
Desde entonces el comportamiento de la influenza ha mostrado grandes
fluctuaciones, registrando en el año 2016 un total de 65 casos de gripe A
(H3N2) Y 1060 casos de gripe A (H1Nl) con una tasa de letalidad del 5%.

5.2. Etiología
Nucleoproteínas ARN
El virus de la influenza es un virus ARN que pertenece a la familia de
los ortomixovirus. Existen tres tipos de virus de la Influenza A, B y C. Figura 20. Estructura y morfología del virus de la gripe
 l••
••
Salud Pública •••

5.3. Patogenia invasiva dada principalmente por Stophylococcus oureus y Streptococcus

pneumoniae.

El virus de la influenza presenta como principal reservorio a las aves (sil-

vestres y domésticas). Los virus qué infectan a las aves (cepas aviares)
no suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un pre-
ceptor que no se encuentra en las células del epitelio respiratorio huma-
no. En ocasiones se produce mutaciones mayores en la sepas aviarias
(saltó antigénico), o recombinaciones con virus humanos que presentan
mayor afinidad por el receptor de las células humanas. Estas nuevas ce-
pas con capacidad de infectar al ser humano y para las que carece de
inmunidad previa son responsables de las pandemias de gripe qué, de
esta manera periódica afectan a la población. Se ha detectado qué está
recombinación se puede producir en algunos animales como los cerdos,
cuyas cél ulas del epitelio respiratorio presentan receptores tanto de tipo
aviar como del tipo humano.
Tiene un periodo de incubación es corto (18 a 36 horas) pero se pueden
considerar periodos de incubación entre 8 días y un máximo de 21 días.
Se transmite por aerosoles de menos de 10 mm de diámetro. Es por ello
que, una persona puede transmitir el virus a un gran número de hospe-
deros susceptibles, además de que el periodo de transmisibilidad en una
persona recién infectada oscila entre uno a dos días antes de presentar
síntomas y hasta siete días después. Al exponerse una persona al virus,
éste afecta la mucosa respiratoria y a nivel bronquial provoca que se
pierdan los cilios respiratorios, para posteriormente condicionar desca-
mación y de esta forma exponer la membrana basal.
5.5. Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se debe pensar en el diag-
nóstico en cualquier época del año si el paciente tiene vínculo epidemio-
lógico y además muestra sfntornas respiratorios febriles agudos. Una vez
que se tenga la sospecha diagnóstica del padecimiento es el momento
de tomar la determinación de realizar un abordaje
agregado, el cual influirá en el control y el manejo de la enfermedad. Así,
se indica una evaluación durante la temporada de influenza en:
• Niños y adultos que presenten fiebre e inicio agudo de signos y sín-
tomas respiratorios.
• Pacientes con fiebre y exacerbación aguda de neumopatía crónica.
• Lactantes y niños con fiebre sin ninguna otra manifestación.
• Ancia nos con nuevos signos respiratorios o exacerbación de los exis-
tentes o exacerbación de insuficiencia cardiaca o delirium, incluso en
ausencia de fiebre.
• Pacientes con cuadro clínico grave con fiebre o hipotermia.
• Niños o adultos sin fiebre hospitalizados por otra causa y que inicien
con fiebre o enfermedad respiratoria febril durante su hospitalización.
Prueba de laboratorio

Normalmente en pacientes sanos la regeneración es rápida y no se pro-
ducen complicaciones; sin embargo, en pacientes con patologla pulmo-
nar puede provocar reducción de la capacidad vital forzada y el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo. Por otro lado, la respuesta
inmunitaria del huésped durante el proceso infeccioso formará anticuer-
pos contra los elementos virales, principalmente la hemaglutinina y la
neuraminidasa. Asimismo, en la secreción nasal se puede encontrar IgA
e IgG, de tal modo que una vez que se han formado los anticuerpos,
éstos evitan que el virus entre a la célula (anticuerpos para hemaglutini-
na), mientras que los anticuerpos antineuraminidasa evitan que el virus
salga de la célula. ~ste es el fundamento de la severidad del padecimien-
to y la inmunización.
5.4. Manifestaciones
clínicas
La combinación de síntomas de las vías respiratorias altas con afeccio-
nes sistémicas constituye la presentación cHnica más frecuente. Se trata
de una enfermedad autolimitada y debilitante. El cuadro clínico de la
infección por virus de la influenza se caracteriza por un comienzo brusco,
con fiebre> 38 2C, Irritación farfngea, odinofagia, disnea, tos con expec-
toración mucosa, escalofríos, mialgias generalizadas, cefaleas y astenia
intensa. El cuadro suele prolongarse durante menos de una semana.
A veces, el cuadro clínico es similar a las enfermedades causadas por
otros virus de las vías respiratorias. En menor frecuencia puede acom-
pañarse de manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y
diarrea generalmente en niños, en cambio en los ancianos no siempre
se acompaña de fiebre. No deben dejarse de lado las manifestaciones
graves no pulmonares (miocarditis, rabdomiólisis, encefalitis, choque hi-
povolémico con hipertermia o hipotermia) ni la coinfección bacteriana
Ninguna prueba de laboratorio está indicada si no se fundamenta en
una base de sospecha clínica. Se realizarán pruebas complementarias
que ayuden a confirmar el diagnóstico:
• Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-
PCR): se trata de la prueba más sensible y especifica para confirmar
el diagnóstico y con un laboratorio adecuado se obtienen los resul-
tados en 4 a 6 horas
• Inmunofluorescencia: se emplea para estudios de tamizaje.
• Pruebas rápidas comerciales: su única ventaja es la rapidez con que
se obtienen los resultados (10 a 30 min); sin embargo, dependen en
gran medida de la edad del paciente, el tiempo de evolución del pa-
decimiento, el tipo de muestra e incluso el tipo viral, por lo que su
•
sensibilidad va de 40 a 90%.
Aislamiento viral o cultivo de células: no es una prueba de cribado
y sólo se debe indicar en temporada de influenza en un grupo de
personas de un brote especifico con la finalidad de llevar a cabo la
vigilancia virológica; en temporada de baja circulación viral se indica
en pacientes con síntomas respiratorios en los primeros cinco días de
haberse iniciado la enfermedad. Sin embargo, es considerada como
"gold standard" para el diagnóstico de influenza.
• Pruebas serológicas: son útiles únicamente para fines de diagnóstico
retrospectivo y de investigación.
La prueba más sensible poro el diagnóstico de la in-
fección par virus de la influenza y otras virus respira-
torios es la peRo
Se debe tomar en cuenta que el éxito de la identificación del virus de la
Influenza depende de la calidad de muestra recolectada (exudado fa-
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

ríngeo, nasofarfngeo o lavado bronquioalveolar), el transporte rápido Otro grupo de fármacos antiinfluenza es el de los adamantanos (riman-
y almacenamiento adecuado de la muestra. Idealmente, las muestras tadina y amantadina), que actúan en las fases precoces de la replica-
deben ser recogidas dentro de los 3 días posteriores a la aparición de ción viral impidiendo la penetración en la célula y su posterior descap-
los síntornas clfnlcos. sidación; sin embargo, este grupo muestra una alta resistencia para el
manejo de la influenza A y, por otro lado, completa resistencia en la
Otros estudios que deben considerarse durante el curso de la enferme- influenza 8.
dad están enfocados principalmente en las posibles complicaciones que
pudieran presentarse, por lo que hay que realizar cultivos ante una po- El tratamiento antiviral está indicado en aquellos pacientes que presen-
sible coinfección principalmente de tipo bacteriano, ello sin dejar pasar ten alguna condición de riesgo para desarrollar complicaciones u en-
la toma de radiografía de tórax, donde sobre todo se encontrará el infil- fermedad respiratoria aguda grave con clínica compatible o diagnósti-
trado reticular. Ante una afección lobar deberá descartarse coinfección. co confirmado de influenza (Tabla 19). Deben recibir tratamiento con
antivirales: niños de 12 a 24 meses de edad, asmáticos, neumópatas
Es importante mencionar que se puede determinar carga viral a las 48 a crónicos, portadores de fibrosis quística, pacientes con cardiopatía y
72 horas, principalmente ante sospecha de resistencia a los antivirales. descompensación hemodinámica, inmunodeprimidos, pacientes con
Si se encuentran datos de descompensación y falla cardiaca es impera- hemoglobinopatías, con enfermedades crónicas como la renal, diabe-
tiva la realización de un ecocardiograma por la probabilidad de miocar- tes mellitus y el cáncer, pacientes con trastornos musculares o patologfa
ditis como una de las complicaciones de la influenza. También se han que dificulte el manejo de secreciones, así como los ancianos (mayores
descrito otros cuadros menos frecuentes pero que deben tomarse en de 65 años) y aquellos que vivan en asilos o unidades de cuidados es-
cuenta, como la encefalitis, en cuyo caso habrá que apoyarse en la pun- peciales. En embarazadas (independientemente de edad gestacional) o
ción lumbar e incluso en el RT-PCR en líquido cefalorraquídeo. que se encuentren en periodo de lactancia, el uso de antivirales debe
ser indicado, considerando que el beneficio sea mayor que el riesgo de
5.6. Tratamiento la enfermedad,
oseltamivir.
siendo el tratamiento de elección en embarazadas el

Medidas generales Indicaciones de tratamiento en pacientes que presentan

alto riesgo para el desarrollo de complicaciones
o Medidas higiénicas a adecuadas como lavado frecuente de manos, Insuficiencia renal crónica
cubrir la boca y nariz con antebrazo o con pañuelo desechable al to- Edad < 2 años y> 60 años
Daño hepático crónico
EPOC
ser. Enfermedad neuromuscular
Asma
o Hidratación adecuada. Cardiopatías congénitas
Inmunodeprimidos
o Tratamiento sintomático con antipiréticos para el manejo de la fiebre Insuficiencia cardíaca
Obesidad mórbida (IMC>40)
(paracetamol, ácido Acetilsalicílico). congestiva
Diabetes Mellitus
Epilepsia
o Reposo domiciliario Daño pulmonar crónico
Embarazo
o Consulta oportuna ante agravamiento de síntomas o aparición de
complicaciones. Tabla 19. Indicaciones de tratamiento para la influenza

Tratamiento antiviral Está indicada la hospitalización en aquellos pacientes que presenten cri-
terios de gravedad:
Se fundamenta principalmente en el uso de inhibidores de la neuroami-
nidasa, que bloquea la liberación de viriones de las células infectadas de o Signos de dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
modo que no se logra infectar a otras. En este grupo están la presenta- o Taquipnea: frecuencia respiratoria> 26 respiraciones/mino
ción oral de oseltamiviry la inhalada de zanamivir. o Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg.
o Hipoxemia.
o Oseltamivir. Es el fármaco de elección tanto para el tratamiento o Deshidratación o rechazo alimentario (lactantes).
como para la profilaxis de la influenza. Puede producir náuseas, vó- o Compromiso hemodinámico.
mitos, cefalea, mareos, toxicodermias y eventos neuropsiquiátricos o Disminución del nivel de conciencia.
transitorios y esporádicos (poco frecuente). La dosis recomendada o Consulta repetida por deterioro clínico.
es:
Lactantes: 2-3 mg/Kg/dosis, cada 12 horas, durante 5 días. Los mejores fármacos antivirales disponibles para el
- Niños: 30-60 mg. cada 12 horas, durante S días. tratamiento del virus de la gripe son los inblbkiores
- Adultos: 75 mg. cada 12 horas, durante 5 días. ,
Ji. de la neurominidasa: zanamivir y oseltamivir.
Se debe ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en
pacientes en hemodiálisis.
o Zanamlvir. Es una alternativa para el tratamiento y profilaxis en mu-
jeres embarazadas y en pacientes que presenten intolerancia a osel- Prevención
tamivir. Como efecto adverso puede producir broncoespasmo, por lo
tanto, está contraindicado en pacientes con hiperreactividad bron- La vacuna contra la influenza constituye uno de los pilares fundamenta-
quial, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La dosis re- les de salud pública para el control de la gripe. A partir del año 2011 se
comendada en adultos y niños mayores de 7 años es: 2 inhalaciones incorporó dentro del esquema de vacunaciones del programa ampliado
de 5 mg. cada 12 horas durante 5 días. de inmunización (PAI) la vacunación contra la influenza. La vacuna se
 l••
••
Salud Pública •••

prepara según las modificaciones antigénicas previstas para ese invierno patas), menores de 2 años, mayores de 65 años, infectados por VIH y
siguiendo las recomendaciones de la OMS, con virus Inactivados enteros determinados grupos sociales. Tiene como principal objetivo reducir el
o fraccionados, está contraindicada en alérgicos al huevo. Está dirigida número de hospitalizaciones y muertes por Influenza (véase capitulo 1.
a poblaci6n riesgo: pacientes cr6nicos (cardi6patas, bronc6patas, nefr6- Vacunas. Programa ampliado de inmunizaci6n).

• Ideas Clave
• La influenza es una enfermedad respiratoria viral, aguda y conta- • El oseltamivir es un inhibidor de la neuroaminidasa de administra-
giosa. ci6n oral. Esel fármaco de elección tanto para el tratamiento como
para la profilaxis de la influenza.
• El virus de la influenza es un virus ARN.
• El tratamiento está indicado en paciente de alto riesgo como niños
• Existen tres tipos de virus de la Influenza A, B Y C. El virus de la menores de 2 años y mayores de 65 años, pacientes con enferme-
gripe A (H1Nl) la causa más frecuente de gripe estacional. dades crónicas inmunodeprimidos, etc.

• Si bien el diagn6stico es fundamentalmente clínico, la reacci6n en • La vacuna antiinflueza varia su composición según las recomenda-
cadena de la polimerasa con transcripción inversa es la prueba más ciones de la OMS.
sensible y espedfica para confirmar el diagnóstico.
 Salud Pública
6. Enfermedad de Chagas

6.1. Generalidades Es la forma de multiplicación del parásito en el interior de las células o

tejidos del mamífero (hombre y animales).

La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una enferme- Epimastigote

dad parasitaria tropical endémica generalmente crónica producida por
protozoario flagelado (Trypanosoma cruzi); transmitida por un insecto
vector. Se denomina mal de Chagas en honor al científico brasileño que
describió casi todas las características de la enfermedad en el año 1909.
Epidemiología
Tiene aspecto fusiforme de 20 micras de largo, kinetoplasto localizado por
delante del núcleo y una corta membrana ondulante y un flagelo libre.
Esla forma de multiplicación del parásito en el insecto vector y la predo-
minante en los medios de cultivo.

La enfermedad de Chagas se extiende desde el sur de Estados unidos al Tripomastigotes

sur de Chile, Argentina, Brasil, Perú y Bolivia. Predomina en clima templa-
do (valles), además de condiciones de vivienda precarias y convivencia También de aspecto fusiforme, de 20 micras de largo, con núcleo central
con animales, siendo estos los principales factores de riesgo. Se calcula y kinetoplasto subterminal posterior al núcleo, del cual emerge la mem-
que alrededor de 70 millones de personas en las Américas viven en áreas brana ondulante y un flagelo largo.
de exposición y están en riesgo de contraer esta enfermedad (OMS).
Se lo encuentra en la sangre de los mamlferos y en el intestino poste-
En Bolivia, existen tres regiones con presencia de la enfermedad de Cha- rior de los vectores. No se multiplica pero constituye la forma infectante
gas: Amazonia; Valles interandinos y el Chaco, afectando a un total de para los mamlferos y los vectores. La forma infectante para el hombre se
1S4 municipios donde se ha detectado la presencia del vector. El Indice denomina Tripomastigote metacíciico.
de infestación de viviendas en Bolivia registrado en 1999 era de 55%,
para 2018 disminuyó a 1,5%; mientras que el índice de infestación den-
tro de los domicilios disminuyó de 24.2% a 0.4%, en los mismos años.
Esta enfermedad se constituye en un importante problema de salud pú-
blica, con gran impacto socioeconórnico, debido a la morbimortalidad
producida por la enfermedad, lo que justifica emplear todos los recur-
sos y esfuerzos para el control del Chagas. El tratamiento del paciente
infectado se basa en medidas de control del vector, para limitar el daño
producido por el parásito como también reducir e interrumpir la trans-
misión.

6.2. Etiología y patogenia

El agente etiológico un microorganismo flagelado denominado Trypano-
soma cruzi, que pertenece a la familia Trypanosomatidae, género Trypa-
nosoma y subgénero Schizotrypanum, cuyo vector y huésped interme-
diario es triatoma infestans conocido en nuestro medio como vinchuca
(Figura 21); y el huésped definitivo son mamlferos y el ser humano.
Morfología
Figura 21. Vector. Triatoma infestans
Ciclo biológico
La enfermedad es inoculada por el Triatoma infestans (vinchuca). Los
huéspedes mamlferos pueden ser el hombre o algunos animales domés-
ticos (perro y gato) o silvestres (roedores y carnívoros).

El Trypanosoma cruzi presenta las siguientes formas evolutivas:
Amastigote
Son redondeados de dos micras de diámetro, se distinguen en núcleo y
kinetoplasto, es aparentemente sin flagelos. El kinetoplasto está forma-
do por el corpúsculo basal, blefaroplasto y axonema.
El ciclo biológico se inicia en el momento picadura del vector Triatoma
infestans (vinchuca), que en el momento de picar y succionar la sangre,
también defeca eliminando los parásitos (forma epimastigote) que in-
gresan (arrastrados por frote) por la herida de la picadura.
Estos parásitos con el tiempo evolucionan a los tejidos del sistema retí-
culo endotelial, para finalmente localizarse en los tejidos del corazón y el
 l••
••
Salud Pública •••

intestino (esófago y colon), en forma de amastigotes. Cuando se liberan cida como Chagoma de Inoculación o complejo cutáneo ganglionar, se
de los tejidos circulan en la sangre en forma de tripomastigotes, que caracteriza por la presencia de una lesión forunculoide en el sitio de la
luego son Ingeridos por los vectores cuando pican. picadura acompañada de edema local. Cuando compromete el párpado
constituye el signo de "Romaña" o complejo oftalmo-ganglionar que se
Vías de infección caracteriza por la presencia de un edema bipalpebral, unilateral e indo-
loro acompañado de adenopatías satélites que dura 30-60 dlas.
La vía de infección más frecuente en nuestro medio es vectorial. Se pro-
duce por la Introducción de los tripomastigotes metacíclicos que infec- A pesar de todos los órganos afectados (ganglios linfáticos, bazo, médula
tan personas expuestas a su picadura, al depositar sus heces infectadas ósea, corazón, tubo digestivo, cerebro, etc.) el Indice de mortalidad es
que están en contacto con las micro lesiones causadas durante el rasca- del 10% principalmente con miocarditis y meningoencefalitis.
do o mucosas (RESIBOL 20A. CONV.2017, P94). Otras modalidades de
transmisión son transfusional, transplacentaria/congénita, trasplantes
de órganos y profesional.

i ¡lJJi!Ji. N El tripomastigote metadclico es la forma irfectante

del Trypanosoma cruzi.

Triatoma
intestans
Trypanosoma brucei

Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida

por la mosca tsé-tsé (Glossina spp.). TIene una fase inicial con fiebre,
adenopatías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase
más tardía con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad del
sueño"). Existen dos subespecies: r brucei gambiense (África occidental;
reservorlo, el hombre) y T. bruceí rhadesiense (África oriental; reservorlo,
antílopes y otros mamlferos) de curso más rápido que la forma "occiden- Signo de Romaña'
tal". El diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en • Asintomática
sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), asf como por serología. En el • Parasltemlabaja
• 10-30años de duración
tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornitina o melarsoprol.

6.3. Manifestaciones
clínicas Figura 22

De acuerdo con la evolución de la enfermedad se clasifica en: fase aguda

y crónica.
Miocardiopatía Megaesófago Megacolon
chagásica
Fase aguda
Figura 22. Formas clínicas de la enfermedad de Chagas
La fase aguda se caracteriza por una parasitemia elevada, donde los
amastigotes se reproducen dentro de las células y las destruyen. Dura
entre 2 a 4 meses. Puede ser detectada por los exámenes parasitológi- Fase crónica
cos directos clásicos.
La fase crónica de la enfermedad de Chagas continúa a la fase aguda se
Por lo general cursa de manera poco sintomática. Los signos y síntomas caracteriza por que se ha producido una respuesta in mune contra el pa-
usualmente se presentan en niños menores de 10 años (fiebre mode- rásito reflejada en la presencia de anticuerpos especfficos, que pueden
rada y prolongada, astenia, anorexia, irritabilidad, vómitos y diarreas, ser fácilmente detectables por técnicas serológicos. Según la cllnica la
dolor muscular, linfoadenopatia). Otras manifestaciones cllnicas deri- fase crónica se clasifica en:
vadas de la hepatoesplenomegalia (ictericia, anemia hemolftica); me-
ningoencefalitis (irritabilidad, somnolencia y convulsiones) y miocarditis Fase crónica Indeterminada
(pulso débil y rápido, taquicardia, hipotensión arterial, cianosis, edema,
anasarca). En niños menores de un año puede producir slntomas graves La fase crónica indeterminada se caracteriza porque ser asintomática
e incluso la muerte (meningo-encefalitis, falla cardíaca y toxemia). con una duración de 10 a 30 años. Se evidencia baja parasitemia con
presencia de anticuerpos espedficos.(se bloquea la parasitemia pero no
El 10% de los pacientes puede presentar una reacción inflamatoria local se eliminan todos los parásitos). Aquí se inician las alteraciones de los
causada por la invasión de los parásitos en el lugar de la picadura cono- plexos parasimpáticos del corazón y el tubo digestivo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

Fase crónica sintomática
La fase crónica sintomática o determinada se caracteriza por una reduci-
da parasitemia. La lesión de los tejidos, como sistema nervioso autóno-
mo y músculos no estriados, por parte de los parásitos derivan en daños
cardiacos, digestivos, neuronales y mixtos.
La lesión principal constituye la miocardiopatía chagásica, aproximada-
mente el 30% de las personas que se infectan. Se presenta en la tercera
y cuarta década de la vida. Inicia con dilatación principalmente
vidad derecha e intensa multiplicación de los parásitos en las fibras mio-
cárdicas. En esta forma de la enfermedad podemos observar cuadros de
insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia, arritmias y trastornos
de conducción, fenómenos tromboembólicos y muerte súbita.
A nivel del tubo digestivo:
• Megaesófago: con disfagia, odinofagia, hipersalivación, eructos, pi-
rosis y regurgitación.
• Megacolon: caracterizado por flatulencia, meteorismo, estreñimien-
to crónico progresivo, fecaloma y vólvulo etc. y cuyas consecuencias
pueden ser fatales (véase manual de cirugía general).
Pregunta
7
6.4. Diagnóstico
tónico, es disuelta y eliminada por el agua del colorante, quedando
solamente los parásitos y glóbulos blancos.
• Método de Strout. Mide la concentración de los parásitos presentes
en el suero.
• Xenodlagnóstico. La técnica consiste en hacer picar a la persona poten-
cialmente infectada, con vinchucas sanas y criadas en laboratorio, que al
succionar la sangre del infectado pueden ingerir los parásitos, los cuales
se multiplican y pueden ser detectados en las heces de las vinchucas.
de la ca- Otro método para la detección de la enfermedad en fase aguda es la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR)se basa en la amplificación de
secuencias específicas de AON del parásito.
Métodos indirectos o serológicos (RESIBOL iRA. CONV.20i7, P84)
(RESIBOL 20A. CONV.20i7, P93)
Los exámenes indirectos o serológicos se basan en la detección de an-
ticuerpos IgG especificos (lgG) antí- T. cruzi en la sangre de pacientes in-
fectados y su reacción colorimétrica visible en el caso de que la sangre
contenga los anticuerpos. Esideal para la detección de la fase crónica de
la enfermedad, niños y adolescentes (9 meses-15 años), mujeres emba-
razadas y confirmación de métodos directos. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) recomienda que para certificar un diagnóstico seroló-
gico de Chagas se deben utilizar dos pruebas que deben dar resultados
concordantes.
• HAI (hemaglutinación Indirecta).
• ELlSA(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
• IFI (inmunofluorescencia indirecta).
• AP (Aglutinación de Partículas).
• IC (inmunocromatograffa).

El diagnóstico se establece basado en tres pilares: El tiempo que tarda la desaparición de los anticuerpos, varía según el
tiempo de evolución de la infección. En los casos de Chagas congénito
• Clínico [síntomas y signos, a veces no presentes). tratados de manera precoz después del nacimiento, los anticuerpos des-
• Epidemiológico (procedencia y factores de riesgo). aparecen hacia los 9 meses-l año después de finalizado el tratamiento.
• Exámenes de laboratorio (técnicas parasitológicas o serología). En los casos de Chagas en fase aguda y está relacionado con el tiempo
entre el momento de la infección y la instauración del tratamiento, por
Exámenes de laboratorio (Tabla 20) lo general los anticuerpos desaparecen entre 1-5 años. En los casos de
Chagas crónica reciente, la desaparición de los anticuerpos puede llevar
Métodos directos o parasitológicos entre 5 a 10 años después del tratamiento, sin embargo existe una dis-
minución significativa del título de los anticuerpos entre los 2-3 años.
Los exámenes directos o parasitológicos se basan en la visualización di-
recta del parásito en sangre. Especialmente útil en la fase aguda de la Parasitológicos Serológicos
enfermedad donde la parasitemia es elevada. Gota fresca HAI (hemaglutinación Indirecta)
Gota gruesa y frotis ELlSA(ensayo inmunoenzimatico)
• Mlcrohematocrito. El método más utilizado en nuestro medio es el Método de Strout IFI (inmunofluorescencia indirecta)
microhematocrito o tubo capilar. Es una técnica de concentración Xenodiagnóstico AP (Aglutinación de Partículas)
de parásitos, basada en la estratificación de las células sanguíneas Microhematocrito IC (inmunocromatograffa)
de acuerdo con su densidad por acción de la fuerza centrífuga. Útil Tabla 20. Exámenes de laboratorio Enfermedad de Chagas
para la detección de enfermedad de Chagas congénito (menores de

•
6 meses).
Gota fresca. Consiste en colocar una gota de sangre recién extraída,
6.5. Tratamiento
al microscopio para la observación microscópica directa inmediata.
Se observará la presencia de los parásitos móviles que desplazan a El tratamiento antiparasitario específico (benznidazol y nifurtimox) de la
los glóbulos rojos que los rodean. enfermedad de Chagas es eficaz casi al 100% para curar la enfermedad,
• Gota gruesa. Permite encontrar los parásitos con mayor rapidez aún sobre todo en niños de corta edad, con Chagas congénito, aguda o infec-
si ellos son poco numerosos en la sangre. Utiliza una gota de sangre, ción crónica reciente.
para la observación microscópica, donde durante la coloración, la he-
moglobina de los glóbulos rojos, que se han lisado por el medio hipo- Hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos:
 l••
••
Salud Pública •••

• El tratamiento debe ser estrictamente supervisado y registrado en las Nifortlmox:

fichas de control de tratamiento por el médico responsable.
• los comprimidos ranurados pueden ser fragmentados en mitades o • Dosis. 10-15 mg/kg/día repartidos en dos tomas diarias durante 60
cuartos para administrar la dosis exacta. días.
• Se debe conservar el fármaco en un frasco opaco para evitar la luz • Presentación. Comprimidos ranurados de 120 mg.
directa y la humedad. De preferencia debe administrarse durante o • Efectos adversos. El efecto adverso más frecuente del nifurtimox
después de las comidas. En el caso de los niños se puede disolver o tanto en niños como adultos es la falta de apetito que conlleva a la
triturar el fármaco para facilitar su administración. pérdida de peso, por lo que se recomienda controlar el peso espe-
• Nunca se debe juntar dos dosis caso de olvido. Si se olvida tomar una cialmente en lo niños, para ajustar la dosis de medicamento. En el
dosis, se debe tomar la tomar la dosis olvidada tan pronto como sea caso de que exista una pérdida mayor al 10% del peso corporal, sin
posible. Salvo si la hora de tomar la siguiente dosis está próxima, se otra causa aparente, se debe suspender el tratamiento. Otros efec-
podrá saltar la dosis olvidada y tomar la dosis al horario acostumbrado. tos adversos menos frecuentes son los trastornos gastrointestinales
como náuseas, vómitos, epigastralgia y trastornos psiquiátricos como
Benznidazol: agresividad, irritabilidad, cambios del comportamiento, alteraciones
del sueño.
• Dosis. 5-7 mg/kg/día, repartidos en dos dosis diarias durante 60 días.
• Presentación. Comprimidos ranurados de 100mg. Prevención
• Efectos adversos. El efecto adverso más frecuente del benznidazol son
las reacciones de hipersensibilidad dérmica de variable intensidad. Se • Mejoramiento de las condiciones de la vivienda.
observa alrededor del noveno día después del inicio el tratamiento. Se • Control del vector (fumigación con insecticidas).
caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas maculo papulares, ro- • Tratamiento de casos en adultos.
jizas, con descamación y prurito (RESIBOl CONV.2018, P93). En menor • Tratamiento de Chagas congénito.
frecuencia puede causar trastornos digestivos como náuseas, vómitos, • Control serológico a embarazadas.
epigastralgia, disminución del apetito o anorexia. Polineuropatla con • Control de transfusiones sanguíneas.
parestesias, dificultades a la marcha, dolor, sensación de hormigueo. • Educación sanitaria a la comunidad.
Alteraciones hematológicas con presencia de petequias, púrpura, leu-

•
copenia, plaquetopenia, agranulocitosis y anemia.
Contraindicaciones. Está contraindicado en pacientes con enferme-
dad hepática, renal, neurológica moderada o severa, anemia, desnu-
trición e inmunodeprimidos.
Pregunta

• Ideas Clave
• la enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi y
es trasmitida por el triatoma infestans o vinchuca.
• El amastigote es la forma de multiplicación del parásito en el hués-
ped, el epimastigote forma de multiplicación en el vector y el tri-
pomastigote es la forma de multiplicación.
8 ·Al)
• Los métodos directos o parasitológicos de diagnóstico se basan en
la visualización directa del parásito en sangre, tienen mayor utili-
dad para el diagnostico en la fase aguda, en cambio los métodos
indirectos o serológicos detectan la presencia de anticuerpos es-
pecíficos y son útiles para el diagnóstico de la fase crónica de la
enfermedad.

• La vla de infección más frecuente en nuestro medio es vectorial.
• La parasitemia en la fase aguda de la enfermedad es alta, en cam-
bio en la fase crónica es baja.
• El método directo o parasitológico más utilizado en nuestro medio
es el microhematocrito.
• El benznidazol puede producir reacciones de hipersensibilidad dér-
mica desde pápulas, eritema hasta un síndrome de Stevens John-
son.

7. Enfermedades transmitidas por
mosquitos
ailllillllillillill .. El dengue es una de las patologías virales trasmiti-
das por mosquitos más frecuente en nuestro medio,
por lo tanto debes conocer todas sus características
principales a la perfección. Presta especial atención
a las manifestaciones clínicas y al tratamiento de la
malaria y la leishmaniasis.
7.1. Dengue
Epidemiología
El dengue es un problema creciente para la salud pública mundial, debido
a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mun-
dial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente
provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes
caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de resi-
duos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como
criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto
se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los
vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
El dengue constituye una de las principales arbovirosis humana, trans-
mitida por artrópodos más importante, sobre todo en la región de las
Américas. En Bolivia el mayor brote epidémico se produjo en el año
2009, con 84.047 casos registrados. En 2018 se registraron 711 casos
positivos. Las áreas endémicas de Bolivia son Santa Cruz, Cochabamba,
9% La Paz, Beni, Tarija y Chuquisaca.
Etiología
El virus del dengue es un ARN virus que pertenece a la familia Flaviviri-
dae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2,3 y 4. La inmunidad es
serotipo específica por lo que la infección con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homólo-
ga) y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad
heteróloga) (RESIBOL 3RA. CONV.2017, P99). Aunque, en teorfa, una
persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida
(una por cada serotipo) hasta el momento solo se han comprobado has-
ta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad,
aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de
casos graves y fallecidos.
Transmisión (RESIBOLCONV.2018, P99)
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a
través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a
Salud Pública
la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector
potencial en las Américas.
Forma de transmisión
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el
virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona
infectada en período de viremia. Existen además algunas evidencias de
la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a par-
tir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los
vectores (transmisión transovárica).
Las personas infectadas presentan viremia desde un dfa antes y hasta
cinco o seis dfas posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la
viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo
necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo
de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su
vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración
de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la tem-
peratura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de
objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es
infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embara-
zo y la vía transfusional.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres fases:
fase febril, fase crítica y fase de recuperación.
Fase febril
La fase febril tiene una duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4
a 7 días en adultos), se asocia al aumento de la viremia, durante la cual
existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona
es picada por un mosquito vector.
En esta fase el paciente puede tener además de la fiebre alta y repen-
tina, acompañada de bradicardia, astenia, mialgias, artralgias, cefalea,
dolor retroocular, exantema cutáneo caracterfstico que afecta al tronco
y a las extremidades, consiste en un eritema generalizado con peque-
ñas zonas circulares de piel respetada ("islas de blanco sobre un mar
de rojo") (Figura 23). Además, puede presentar edemas en tronco y
extremidades, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor
abdominal y, a veces, diarrea.
El dengue produce fragilidad capilar que se puede poner en manifiesto
por la aparición de equimosis en la piel cuando se aumenta la presión
sobre ella ("signo del torniquete positivo"). Algunos pacientes pueden

desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis,
gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan
a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la me-
norragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las
pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o
para un tratamiento de reposición de Ifquidos o de sangre.
En el laboratorio es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis
relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas (RESIBOL
CONV.2019, P82).
Figura 23. Exantema característico del dengue
Fase crftica
Lafase crftíca, ocurre cuando la fiebre desaparece entre el 3" -72 día de la
enfermedad y dura entre 48-72 horas. Se caracteriza por la extravasación de
plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravas-
cular), que conlleva al aumento del hematocrito y shock hipovolémico en
casos graves (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). Los pacientes
que llegan a la etapa critica de la enfermedad sin un diagnóstico y trata-
miento adecuado pueden tener una mortalidad de entre el 30 al SOO¡{,.
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también
puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcio-
nalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evo-
lucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar com-
plicaciones tales como hemorragias masivas (hematemesis, melena
metrorragia voluminosa ...), disminución del hematocrito, leucocitosis
(cuando la hemorragia es grave, en lugar de leucopenia puede obser-
varse leucocitosis), acidosis metabólica falla multiorgánica y coagulación
intravascular diseminada (CID). No es necesario esperar hasta que se
produzca la hipotensión para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la
presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos (diferencia entre las
presiones sistólica y diastólica) ya que constituye un indicador inicial de
la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica
tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril,
pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha
demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la
trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresi-
l••
••
Salud Pública •••
va de las plaquetas constituye una indicación para un control repetido
y estricto del paciente porque puede ser un marcador de progresión de
enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida
a un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por
un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción
cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van
a inicia r su recuperación de manera espontánea, después de un breve
perfodo. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el pa-
ciente ha iniciado su mejorfa.
El paciente con dengue puede presentar en cualquier momento de su
enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún órgano
o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como in-
suficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.
Fase de recuperación
La fase de recuperación se caracteriza con la reabsorción gradual del
Ifquido extravasado, generalmente se hace evidente la mejorfa general
del paciente, estabilización del estado hemodinámico e incremento de
la diuresis y estabilización de los parámetros de laboratorio. Sin embar-
go, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como
alguna infección bacteriana agregada. En esta fase es importante vigilar
sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de
los Ifquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacien-
tes ancianos). También puede aparecer en esta fase un exantema tardfo
entre el 62 y 92 dfa que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos
y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito. A contractilidad
miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ante
la sospecha de miocarditis.
Clasificación del dengue (Tabla 21)
La clasificación según la gravedad del dengue tiene gran importancia
desde el punto de vista clínico y terapéutico.
Dengue sin signos de alarma
El dengue sin signos de alarma coincide con las manifestaciones clíni-
cas de la fase febril del dengue. Se caracteriza por presentar un cuadro
clínico muy florido de aproximadamente una semana de duración y un
periodo de convalecencia que puede durar varias semanas.
Dengue con signos de alarma
El periodo durante el cual se produce la cafda de la fiebre y hasta 48
horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los en-
fermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de
plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por den-
gue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen
con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y
otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.
Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese
de la fiebre. Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las compli-
caciones. A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar.
El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos
como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

Los signos de alarma son: Dengue sin signos

Dengue grave
de alarma
o Dolor abdominal intenso y sostenido: significa que el paciente está
Paciente con Paciente con dengue Paciente con
evolucionando hacia el shock por dengue. antecedente de sin fiebre + uno o dengue + uno o más
o Vómitos persistentes. riesgo y fiebre más de las siguientes de las siguientes
o Acumulación de Ifquidos: derrame seroso (en peritoneo, pleura o pe- +doso más de manifestaciones: manifestaciones:
ricardio) detectado por cllnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o las siguientes Dolor abdominal Shock
por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax). manifestaciones: intenso Sangrado grave
o Sangrado activo (epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, he- Náuseas / vó- Vómitos persis- Fallo orgánico
mitos tentes
matúria ...).
Exantema Acumulación de
o Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
Cefalea / dolor líquidos
o Hepatomegalia (> 2 cm).
retroorbitario Sangrado de
o Incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida dismi- Mialgia / artralgia mucosas
nución del recuento de plaquetas. Petequias o prue- letargo / irritabi-
o Elevación de las transaminasas hepáticas (AST o ALT <:1000 UI). ba del torniquete lidad
(+) Hipotensión
leucopenia y postural
Lossignos de alarma son el resultado del incremento
-_ plaquetopenia Hepatomegalia
de la permeabilidad capilar (extravasación de plas-
,
'_'" ' ma) y marcan el inicio de la fose crítica.
>2cm
Aumento del
hematocrito
Elevación de
transaminasas
Dengue grave Plaquetopenia
intensa
Se habla de formas graves de dengue cuando existe uno o más de los Tabla 21. Clasificación del Dengue según la gravedad
siguientes: shock hipovolémico, hemorragia grave o fallo orgánico.
Diagnóstico
El shock hipovolémico se produce por extravasación del plasma. Se
produce una extravasación súbita y descontrolada de Ilquidos de la mi- La confirmación se lleva a cabo mediante estudios de laboratorio y el nexo
crovasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas, por acción de epidemiológico. Sin embargo, la confirmación serológica y viro lógica de
citoquinas que inducen apoptosis y que coinciden con el descenso pro- cada caso sospechoso de dengue no es necesaria para iniciar las medidas
gresivo del recuento de plaquetas. Durante la etapa inicial del shock, el de control y el tratamiento del paciente con sospecha del mismo.
mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial
sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con El hemograma completo (recuento de plaquetas y leucocitos, hemato-
reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías, crito y hemoglobina) y las pruebas de función hepática constituyen los
retraso del tiempo de llenado capilar (> 2 seg.) y pulso débil. Si se man- exámenes de laboratorio fundamentales para el apoyo diagnóstico y de
tiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastó- seguimiento de la enfermedad.
lica se mantiene o tiende a aumentar, lo que resulta en disminución de
la presión diferencial « 20 mmHg) o de la presión arterial media «65 Para realizar el diagnóstico de enfermedad por dengue se debe deter-
mmHg). En estadios avanzados, ambas presiones descienden hasta des- minar la presencia del virus dengue o sus antígenos en sangre en los
aparecer (hipotensión en fase tardía). El shock y la hipoxia prolongada primeros 5 días posteriores al inicio de la fiebre con las pruebas de ELlSA
pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia orgánica múltiple. NS1 y/o RTP-CRen tiempo real.
Sin embargo, el compromiso grave de órganos como fallo hepático, en-
cefalitis, miocarditis, insuficiencia renal se pueden presentar incluso en Recientemente se desarrolló una prueba para detectar la proteína no
ausencia de extravasación grave del plasma o shock. estructural NS1 para confirmar el diagnóstico (un antígeno localizado en
la superficie de células infectadas por cualquiera de los cuatro serotipos
La trombocitopenia puede ser moderada « 100,000 mm') o grave del virus), la cual es detectable entre el primero y el noveno días des-
« 10,000 mm'), pero es transitoria. Si bien el nivel de la trombocitope- pués de la fiebre. la sensibilidad y la especificidad de este método son
nia no determina el estado de shock, el descenso progresivo del número altas, el costo es razonable y los resultados son rápidos, por lo que es el
de plaquetas es un excelente marcador de la evolución negativa de la método de elección en pacientes con cuadro clfnico sugestivo de den-
gravedad del paciente, especialmente cuando se acompaña de aumento gue en aéreas endémicas o que hayan viajado a alguna región endémica.
de hematocrito. Las hemorragias graves (> 20%) hematemesis, melena,
metrorragia voluminosa, hematuria, hemorragia intracraneal, etc. Pue- Otro estudio es la detección de IgM e IgG (Mac-ELlSA), que es barato y de
den deberse al desequilibrio que se produce entre coagulación, fibrinó- fácil elaboración, con una sensibilidad y especificidad mayores de 93%. Sin
lisis y trombocitopenia. embargo, los anticuerpos IgM alcanzan su pico más alto o se presentan po-
sitivos después del sexto dfa de inidados los síntomas, lo cual significa que
i ¡!JJi!Ji.1 El descenso de las plaquetas constituye un marcador
esta prueba es deficiente para los sistemas de vigilancia epidemiológica y
para el diagnóstico de dengue durante la fase crítica. Los Ac. pueden ser de-
de progresión de la enfermedad. tectados en suero durante un periodo de tres a seis meses. La presencia de
IgG aparece elevada rápidamente en la infección secundaria, inclusive en la
 l••
••
Salud Pública •••

fase aguda los títulos elevados constituyen un criterio de infección secunda- Tratamiento
ria. Pueden existir reacciones cruzadas con otros flavivirus, particularmente
IgG, y con la vacunación previa de fiebre amarilla y encefalitis japonesa. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se
encuentre febril para evitar la transmisión viral. No existen agentes te-

'ANAN La confirmación serológica no debe retrasar el inicio

rapéuticos para el dengue. los corticosteroides y los agentes antivirales

........ del tratamiento.

no han presentado ninguna mejoría en el desempeño de la enfermedad .
La pronta corrección e institución del reemplazo de fluidos reduce la
mortalidad. El tratamiento está basado en la terapia de soporte y en el
control de los síntomas.

Diagnóstico diferencial (Tabla 22) El dengue leve es tratado con agentes antipiréticos (como paracetamol
en dosis máximas de 3gr. diarios en el adulto), reposo y reemplazo de
Los signos y slntomas de dengue clásico de intensidad leve a moderada Ilquidos. Se contraindica la administración AINE's (debido a que aumen-
no son específicos, por lo que deben distinguirse o bien descartar prin- tan el sangrado por afección plaquetaria), esteroides, anticoagulantes
cipalmente con otras arbovirosis y con otros síndromes febriles, entre orales o antibióticos.
los cuales se incluyen la malaria, la fiebre tifoidea, la leptospirosis, el
virus del Nilo occidental, el sarampión, la rubéola, el síndrome retroviral Se realizó un consenso de acuerdo con las guías de tratamiento, donde
agudo, el virus de Epstein-Barr y la rickettsiosis. se indican los siguientes cuidados:

Chikun- D engue I Z'1ca

I
• Grupo A. Pacientes con signos y síntomas de dengue, sin signos de
gunya alarma. Pueden recibir tratamiento ambulatorio con hidratación oral,
antipiréticos y analgésicos. Se debe recomendar, retornar, en caso de
Agente Alfavirus Flavivirus Flavivirus
progresión de los slntomas.
Mecanismo • Grupo B1. Pacientes con signos y slntomas de dengue, sin signos
Vectorial, sexual
detransml- Vectorial Vectorial
y vertical de alarma, pero con patología asociada (embarazo, < 1 año, > 60
slón
años, obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
Vectores asma, insuficiencia renal, enfermedades hemolfticas, hepatopatla
Aedes Aedes aegypti,
(en orden Aedes aegypti crónica, enfermedad ulceropéptica ...) o en situación de riesgo so-
olbopictus Ae. olbopictus
de rele- y Ae. albopictus cial (paciente que vive solo, situación de pobreza, inaccesibilidad a
yAe. egypH y otras especies
vancia)
recursos básicos ...). Se debe pautar hidratación intravenosa y anal-
Incubación 1-12 dlas 10-15 dlas 3-12 dlas gésicos.
• Grupo B2. Paciente con signos y slntomas de dengue, y signos de
Fiebre, Fiebre, artral-
Fiebre, cefalea alarma. Se inicia tratamiento con hidratación intravenosa intensa con
escalofrlos, glas, conjuntivitis
Slntomas retroocular, dia- soluciones cristaloides, así como una vigilancia estrecha del estado
artralgias no purulenta,
rrea, mialgias
intensas cefalea hemodinámico del paciente, con reevaluación clínica y medición del
hematocrito posterior a la hidratación.
Persistente
• Grupo C. Pacientes con dengue grave. El paciente debe ingresar a
y característico
Leve e ines- ("islas de blanco Leve e inespe- una unidad de cuidados intensivos, se deben administrar soluciones
Exantema coloides intravenosas, transfusión sanguínea y plasma fresco conge-
pecífico sobre un mar de cífico
rojo"), signo "del lado en caso de sangrado gastrointestinal severo.
torniquete"

Trombocitope-
Prevención
nio marcada,
elevación del la mejor forma de controlar la enfermedad es prevenirla. las medidas
Analltlca leucopenia leucopenia
hematocrito (por de prevención más eficaces incluyen:
hemoconcentra-
ción) • El control y eliminación del vector y sus criaderos.
Artritis Dengue grave Slndrome de • la detección rápida y temprana de pacientes afectados mediante la
persistente (hemorrágico Guillain-Barré, vigilancia de casos febriles.
Compllca-
(hasta en el y slndrome microcefalia y • El aislamiento entomológico (protección contra las picaduras) de
ciones
20% de los de shock por calcificaciones los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentran febri-
casos) dengue) fetales les.
Hasta el 10%
Rara en casos
en las formas
de transmisión
graves (mayor
Mortall- vectorial « 1%), Pregunta
Rara « 1%) riesgo en caso
dad muy elevada en
de reinfección 9
casos de trans-
por distintos
misión vertical
serotipos)

Tabla 22. Diagnóstico diferencial de las arbovirosis más relevantes

Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

7.2. Malaria Manifestaciones clínicas

Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo,

Etiología (RESIBOL CONV.2018, P97) lo más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo "viral"
(fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de
Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del género Plasmo- accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofrlos y tiritonas a intervalos varia-
dium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave, responsable de bles según la especie implicada (cada 48 horas en el caso de P. vivax y P.
la mayor parte de los casos letales). Más recientemente se ha identifi- ovale, y cada 72 en P. malariae, si bien en la práctica esta sintomatología
cado una quinta especie (P. knowlesi) capaz de producir enfermedad en no suele seguir un curso tan regular). A largo plazo se puede desarrollar
el ser humano. anemia (por la rotura de los hematíes al ser liberados los trofozoftos) y es-
plenomegalia reactiva (también denominada "esplenomegalia tropical").
Ciclo biológico
El paludismo o malaria siempre debe descartarse
La picadura de la hembra del mosquito Anopheles inocula los espo- ante la presencia de fiebre al regreso de una zona
rozoftos del protozoo que se dirigen a los hepatocitos del huésped, endémica, independientemente del tiempo transcu-
donde se forma el esquizonte hepático que da lugar a los merozof- rrido desde el viaje y de que el paciente haya realiza-
tos (fase preeritrocitaria). Tras la ruptura de los hepatocitos, se libe- do correctamente la profilaxis.
ran estos merozoftos, que invaden rápidamente los hematíes donde
se transforman en trofozoítos (RESIBOL 3RA. CONV.2017, P97). ~stos,
tras su multiplicación en el interior de la célula del huésped, generan
el esquizonte hemático. Complicaciones crónicas

Los hematíes se rompen al cabo de 48 horas (72 horas en el caso de P.
malariae), liberando nuevos merozoítos que, a su vez, invaden nuevos
hematíes. Algunos de estos merozoítos terminarán desarrollándose
formas sexuales (gametocitos) que, al ser ingeridos durante la picadura
del mosquito, permiten que se complete el ciclo biológico del parásito.
En las formas de paludismo por P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepá-
ticos pueden quedar en estado latente (hipnozoítos), facilitando la apa-
rición tardía de recaídas; esto no ocurre en el resto de las especies de
Plasmodium (Figura 24).
P. vivax y P. ovale son las dos únicas especies capa-
ces de generar hipnozoftos hepáticos que dan lugar
,Ji,
, rebro (paludismo cerebral) y corazón.
a recafdas.
• Esplenomegalia tropical. Se produce como consecuencia del estímu-
lo antigénico mantenido por la infección (es una forma reactiva), y
en suele acompañarse de hipergammaglobulinemia.
• Nefropatfa palúdica. Es más frecuente en la infección por P. mala-
riae, y cursa con un síndrome nefrótico por el depósito glomerular
de inmunocomplejos, con histología de glomerulonefritis focal y seg-
mentaria.
Complicaciones del paludismo grave por P./alciparum
La infección por P. falciparum provoca, además de la destrucción de los
hematíes, la adhesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que
tiene un curso más grave con trastornos circulatorios, sobre todo en ce-

• Paludismo cerebral. Es una encefalopatía por trastorno circulatorio

sanguíneo. Típicamente cursa con alteración del nivel de consciencia,
siendo menos frecuentes las convulsiones (que aparecen en 50% de
los casos) o la aparición de focalidad neurológica. Se acompaña de
Vector (Anopheles hembra)
una mortalidad del 20% en adultos a pesar del tratamiento.
• Hipoglucemia. Está causada por el consumo de glucosa por parte del
huésped y parásito, y fallo en la neoglucogénesis hepática. Resulta
particularmente grave en niños y embarazadas. Puede estar agravada
Esporozoftos por la quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de insulina.
• Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de
mal pronóstico.

l
Gametocitos
Hepatocitos • Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al

Hematfes
Reproducciónsexual

Merozortos .: 80%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis (tí-

picamente por SalmoneJ/a) o acidosis láctica.

Diagnóstico

Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parási-

Reproducciónasexual to en una muestra de sangre periférica teñida con Giemsa mediante el
método de la gota gruesa y frotis sanguíneo con una sensibilidad del 92-
98% Y especificidad del 85-99%; también es útil la detección de antígeno
palúdico en sangre mediante técnicas rápidas de inmunocromatografla
Figura 24. Ciclo biológico del Plasmodium (RESIBOL20A. CONV.2017, P98).
 l••
••
Salud Pública •••

El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cadal.OOO • Formas resistentes a cloroqulna: atovacuona-proguanil (desde
células o por ¡.¡I)tiene relación con el pronóstico. En las infecciones por 2-3 días antes del viaje; puede suspenderse una semana des-
P. falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre pués de la vuelta). Otras posibilidades serían la mefloquina (que
periférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por adhesión también se inicia una semana antes y se debe mantener 4 se-
al endotelio vascular. manas tras la vuelta) o la doxiciclina (en general, peor tolerada
que las anteriores debido a la frecuente fotosensibilización y las
La prueba rápidao inmunocromatográfica(ICT) parael diagnósticode la molestias digestivas; también debe mantenerse 4 semanas tras
malaria se basaen la detección de antígenospresentesen los parásitos el regreso). Una vez finalizada la profilaxis, conviene administrar
mediante reaccionesantígeno-anticuerpo que se traducen sobre tiras primaquina con objeto de evitar recidivas tardías por P. vivax o
de nitrocelulosa(inmunocromatografía).Esuna prueba fácil de realizar, P. ovale.
no precisamicroscopioy tiene una sensibilidady especificidadentorno
al 90%. Dentro de los fármacos antipalúdicos, la primaqui-
no y la atovacuona-proguanil están contraindicadas
Tratamiento durante el embarazo, en tanto que la cloroquina y la
meftoqúina pueden emplearse (esta última a partir
• P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. malariae del segundo trimestre).
(que suelen ser sensiblesde forma universal a la doroquina): cloro-
quina (actualmentelaszonasde paludismofalcíparo sensiblea cloro-
quina se limitan a México,el Caribey Oriente Próximo).
• P. falciparum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en 7.3. Leishmaniasis
niños y embarazadasse utiliza quinina con clindamicina. Como al-
ternativas pueden emplearsela atovacuona-proguanil,los derivados
de la artemisina (arteméter con lumefantrina) o la mefloquina (no Leishmaniasis cutánea
se considerade primera elección por ser peor tolerada). En casode
paludismograve,se debe realizartratamiento por vía parenteralcon En nuestro medio, la leishmaniasiscutánea es conocidacomo "espun-
quinina o quinidina o lumefantrina por vía intravenosa,y considerar dia, roca roca, plumilla", comúnmente presente en las zonastropicales
el ingresoen una unidad de cuidadosIntensivos(Tabla23). de departamentos de Panda, Beni, Santa Cruz, La Paz,Cochabamba,
Chuquisacay Tarija.
Se recomienda realizar exanguinotransfusión cuando el grado de pa-
rasitemia es superior al 10% y el paciente simultáneamente presen- Etiologra (Tabla24)
ta alteraciones neurológicas,edema pulmonar o fracaso renal. En los
casos producidos por P. vivax o P. ovale se debe asociar primaquina Lasleishmaniasiscutáneasson un grupo de enfermedadesproducidas
para asegurar el tratamiento de los hipnozoítos (formas "durmientes" por parásitosprotozoariosde género Leishmania,transmitida por un in-
hepáticas). secto hematógeno del género Lutzomia, corrientemente denominado
f1ebótomo. Producido por diversasespecies,son más frecuentemente
Tratamiento Profilaxis en nuestro medio por: Leishmania braziliensis, Leishmania amazonen-
sis, Leishmania lainsoni, Leishmanio guyanensis.
P. faldparum Cloroquina
sensible a Asociarprimaquina en Tienedos formas evolutivas:
cloroqulna casode infecciónpor P. Cloroquina
Otras especies vivax o P. ovale
• Amastigote: se encuentradentro de lascélulasdel sistemainmunita-
de Plasmodlum
rio de los tejidos (piel, hígado,bazo,médula ósea)de los hospederos
Quinina másdoxiciclina Mefloquina (animalo humano),tienen forma redondeada,sin flagelo,con núcleo
Quinina másclindamicina Atovacuona- y kinetoplastoson inmóvilesy miden 2 a 6 micras.
(niños o embarazadas) proguanil • Promastigote: es extracelular y se la encuentra en el tu bo digestivo
P. faldparum
Atovacuona-proguanil Doxiciclina del insecto vector (f1ebótomo);tiene forma alargada, son móviles,
resistente a
Mefloquina flageladosy mide entre 5 a 20 micras.
cloroqulna
Artémeter más
lumefantrina
Agente causal Tratamiento
Quinina máslumefantrina
L.elshmanlabrazlllensls Leishmaniasiscutáneo mucosa
Tabla 23. Tratamientoy profilaxis de la malaria
Leishmaniasiscutánea y
ulshmanla amazonensls
Quimioprofilaxis leishmaniasiscutáneo difusa

ulshmanla la/nsOtlI Leishmaniasiscutánea

Debe iniciarseantes del viaje y continuarsedespuésdel regreso.Ladu-
ración,antes y después,dependerádel fármaco empleado. Leishmaniasiscutánea y
LelshmanlalIuyaMnsls
leishmaniasismucosa
• Formassensiblesa cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de la
Lelshmanla challasl Leishmaniasisvisceral
semanaprevia al viaje, y se debe mantener 4 semanastras lavuelta).
Sepuede emplear durante el embarazo. Tabla24. Principalesespeciesparasitariasen Bolivia
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Ciclo biológico Diagnóstico

El flebótomo hembra adquiere el parásito (amastigote) al picar a anima- El diagnóstico de la Leishmaniasis se basa en:
les selváticos y/o domésticos infectados (reservorio). La sangre ingerida
con parásitos llega al intestino del vector, lugar donde se multiplica (pro- • Manifestaciones cllnicas.
mastigote). Este flebótomo trasmite la enfermedad al hombre (hospe- • Antecedente epidemiológico.
dador accidental) cuando a través de la picadura, introduce saliva con • Diagnóstico por laboratorio.
parásitos que ingresan por la piel. La presencia del parásito en el tejido
puede ocasionar una reacción inflamatoria granulomatosa crónica. Pruebas de laboratorio

Manifestaciones clínicas • Examen parasitológico. El diagnóstico para sicológico requiere la de-

mostración de los amastigotes en el frotis de la lesión y/o biopsia, o
Inicialmente aparece de una pápula inflamatoria en el lugar de la pica- de 105 promastigotes a través de 105 medios de cultivo in vitro (RE51-
dura, seguido de un nódulo que contiene macrófagos vacuolados con BOL CONV.2018, P96). Constituyen el diagnostico de confirmación
abundantes parásitos e infiltrado linfocitario. Posteriormente se produ- de la enfermedad.
ce necrosis del tejido que desencadena una respuesta inmune dando - El estudio histopatológico en la leishmaniasis cutánea y mucocu-
como resultado una úlcera. La lesión cutánea ulcerosa se caracterizada tánea, presenta una sensibilidad del 70 a 75%, donde se observa
por ser indolora, crónica, bordes elevados indurados y fondo granulo- la presencia de amastigotes en 105 histiocitos (llamados cuerpos
matoso con secreción de liquido seroso, hemático o purulento, cubierta de Leishman-Donovan) acompañado de infiltrado mixto de célu-
de una costra hemática o serohemática, generalmente suele ser única, las inflamatorias denso y difuso, compuesto de histiocitos y célu-
de carácter benigno; localizada en cara, piernas, dorso de los pies, ante- las gigantes multinucleadas, linfocitos y células plasmáticas.
brazos, manos (zonas expuestas) (RESIBOL 3RA CONV.2017, P95). • Examen inmunológico. La intradermo-reacción de Montenegro es
una prueba de hipersensibilidad retardada mediada por células. La
En la mayorfa de los pacientes con o sin tratamiento especffico, la ulcera prueba consiste en la aplicación de 0.1 ce de una suspensión antigé-
cutánea cura dejando una cicatriz típica, deprimida, delgada, inicialmen- nica denominada "Ieishmanina" vía intradérmica, en el antebrazo. En
te hipocrómica con o sin nódulos, tomándose hipercrómica con el paso los casos positivos 48 a 72 horas después se produce una reacción
del tiempo, sin embargo esto no representa una curación parasitológica. maculo papular en el punto de inoculación. Se considera la prueba
reactiva cuando el diámetro de la induración es igualo mayor a 5
La leishmaniasis cutánea diseminada es una forma poco frecuente de la millmetros.
leishmaniasis causada por la Leishmania amazonesis. Se caracteriza por
la aparición de lesiones ulcerosas granulomatosas múltiples, cutáneas Laintradermo-reacción de montenegro es una prue-
o mucosas debido a la diseminación del parásito a través de la sangre o
los vasos linfáticos. Se acompaña de manifestaciones sistémicas (fiebre, ' ...... ba que confirma la presencia de infección pero no
enfermedad.
malestar general, mialgias, anorexia y pérdida de peso) y gran elevación
de anticuerpos.

La leishmaniasis mucosa o mucocutánea se presenta varios meses o años Diagnóstico diferencial

después (2 primeros años) de haber cicatrizado las lesiones cutáneas pri-
marias. En algunos pacientes las lesiones mucosas aparecen en una fase La Tabla 25 resume las principales patologías del diagnóstico diferencial
muy temprana, inclusive antes de que cicatrice la lesión cutánea. Suele de la leishmaniasis cutánea y mucosa.
iniciarse con un proceso inflamatorio, al principio de tipo hipertrófico, lue-
go se tipo atrófico, más o menos doloroso y de evolución lenta, después Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucosa
de algunos meses puede producirse la destrucción de los planos cartilagi-
Piodermitis Enfermedad de Hansen
nosos, lo que acarrea malformaciones de la nariz, de diferente magnitud.
Herpes Rinoescleroma
Habitualmente, las lesiones aparecen en la punta de la nariz, continuando Sffilis Sífilis terciaria
sucesivamente con el tabique nasal, el paladar blando, la úvula, la laringe, Chancro blando Granuloma facial
los labios, y finalmente los bronquios. Son lesiones destructivas, granulo- Tuberculosis genital Tuberculosis larlngea
matosas, en ocasiones mutilantes que se acompañan de signos y slntomas Esporotricosis Histoplasmosis
locales como: sensación de nariz tapada, prurito, dolor, costras serohemá- Cromomicosis Neoplasias
ticas, secreción acuosa y sangrado. Secundariamente según la gravedad Paraccoccidioidomicosis
del cuadro se presenta disfonía, afonla, dificultad para comer e Incluso UIceras vasculares o
traumáticas
insuficiencia respiratoria. La perforación de tabique nasal conlleva a la cal-
da de la pirámide nasal "nariz de Tapir". En el caso del paladar (afectación Tabla 25. Diagnóstico diferencial de la leishmaniasis cutánea y mucosa
rafes medio y transversal) se suele observar la "Cruz de Escomel".
Tratamiento
La leishmaniasis cutánea difusa o anérgica es una forma de evolución
maligna de la leishmaniasis que puede ser fácilmente confundida con la • Antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio y el antimo-
enfermedad de Hansen, debido a que se caracteriza por la presencia de niato de meglumina). Constituyen el tratamiento de primera linea.
facies leonina, madarosis, pápulas o nódulos, placas infiltradas múltiples En la fase cutánea el fármaco más utilizado en nuestro medio es el
diseminadas. La afectación visceral y de mucosas es infrecuente. antimoniato de meglutamina "glucantine". Presentación ampolla in-
 l••
••
Salud Pública •••

yectable 1.500 mg/5 mi; se puede administrar por vía intramuscular, Diagnóstico
intravenosa o por infusión lenta para evitar riesgo de trombosis, en
dosis de 20 mg/kp/día durante 20 días en el caso de leishmaniasis Se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de
cutánea y 30 días en la leishmaniasis mucocutánea. los amastigotes de leishmania en el interior de los macrófagos; tam-
• Anfoterlclna B (amfotericina B desoxicolato, amfotericina B liposo- bién se puede realizar cultivo en medio NNN y serologla. La prueba
mal, dispersión coloidal de amfotericina B, amfotericina B de comple- para detección de anticuerpos es una prueba inmunológica que permi-
jo lipldico). Constituyen el tratamiento de segunda linea de uso intra- te la detección de anticuerpos mediante la utilización del antígeno rK
hospitalario. los más usados en nuestro medio son la amfotericina B 39, especifico para leishmaniasis visceral. La punción esplénica, aun-
desoxicolato y amfotericina B liposomal que se administran en dosis que tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en paises desarro-
interdiarias diluido en solución glucosada al 5%. llados por el riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishmanina
(intradermorreacción de Montenegro) suele ser negativa en las formas
Otros medicamentos son: ketokonazol, itroconazol. miltefosina, pen- viscerales (Figura 25).
toxifilina, isotianato de pentamidina, entre otros.

Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está pro-

ducida por las diversas especies del Leishmania donovani complex más
frecuentemente por Leishmania infantum y en nuestro medio por Lei-
shmanio chagasi. la infección se produce desde el reservorio, habitual-
mente el perro en nuestro medio, y se transmite al hombre por la pica-
dura de un diptero del género Phlebotomus.

Manifestaciones clínlcas

La enfermedad puede afectar tanto a sujetos inmunocompetentes

como inmunodeprimidos (típicamente pacientes con infección por VIH
y receptores de trasplante de órgano sólido). Sus manifestaciones ca-
racterlsticas consisten en fiebre (de predominio nocturno), diaforesis
profusa, linfadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia. Analfti- Figura 25. Medulograma donde se observan amastigotes de
camente cursa con pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal Leishmania
con inmunoclomplejos circulantes. En etapas más avanzadas pueden
aparecer edemas generalizados y la hiperpigmentación cutánea que jus-
tifica su nombre. Tratamiento

En el paciente con infección por VIH, la hipergam- El tratamiento de elección en nuestro medio es la anfotericina B, prefe-
maglobulinemia policlonal es común en estadios rentemente en una formulación lipídica para reducir el riesgo de nefro-
avanzados, por lo que de forma aislada no tiene por toxicidad. Entre las alternativas terapéuticas figuran la miltefosina (muy
qué sugerir leishmaniasis. empleada en la India y otros países con elevada prevalencia), antimonia-
les pentavalentes, pentamidina y fluconazol.

• Ideas Clave
El termino arbovirosis carece de correlato taxonómico preciso • Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa
pues engloba todos los virus transmitidos por artrópodos vectores febril y más intensamente en la etapa crftica. Constituyen un mar-
(mosquitos y garrapatas). cador de progresión de enfermedad.

• El dengue se trasmite a través del mosquito Aedes aegypti.
• La fase febril del dengue se caracteriza por la presencia de fiebre,
astenia, mialgias, artralgias intensas, cefalea, dolor retroocular y
exantema cutáneo.
• La fase critica del dengue inicia cuando la fiebre desciende y des-
aparece.
• La extravasación de plasma conlleva al aumento del hematocrito y no existe un tratamiento
shock hipovolémico en casos graves.
• La presencia de dolor abdominal intenso, vómitos persistentes,
hemorragias, alteración del estado de conciencia, valores de labo-
ratorio alterado, son algunos de los signos de alarma del dengue.
• La confirmación diagnostica de la enfermedad por dengue se rea-
liza mediante las pruebas de ELlSA NS1 y/o RTP-CRen los primeros
S dlas posteriores al inicio de la fiebre.
• Las medidas de soporte constituyen la base del tratamiento ya que
específico para la enfermedad.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

• Ideas Clave
• El agente de etiológico de la malaria o paludismo incluye al género • La leishmaniasis es transmitida por un mosquito del género Lutzo-
P/asmodium incluye: P. vivox, P. ovo/e, (pueden permanecer en estado mi a, comúnmente llamado "flebótorno".
latente como hípnozoltos), P. ma/oriae y P.fo/ciparum (el más grave).
• La ulcera cutánea que produce la leishmaniasis se encuentra en
• La inmunocromatográfica es una de las pruebas para el diagnósti- zonas expuestas, suele ser indolora, crónica, bordes elevados
co de la malaria, se basa en la detección de antígenos presentes en indurados y fondo granulomatoso con secreción serohemática y
los parásitos mediante reacciones antígeno-anticuerpo. costra.

• Casos Clínicos
Paciente de 65 años de edad con obesidad grado 11 e Paciente de 42 años de edad procedente de la ciudad de
hipertensión arterial controlada, presenta signos y síntomas santa cruz acude a consulta por presencia de lesión ulcerosa
de dengue, sin evidencia clínica ni laboratorial de signos de en labio superior y base de pirámide nasal, de varios meses
alarma. ¿A que grupo de tratamiento de Dengue pertenece de evolución, refiere leve dolor y dificultad para respirar.
este paciente? Una de las siguientes opciones no formara parte de nuestro
diagnostico diferencial:
al Grupo A
al Granuloma facial
b) Grupo B1
b) Enfermedad de Hansen
e) Grupo A2
el Rinoescleroma
d) Grupo C
d) Ulcera traumática
el Grupo B2
e) Cáncer nasofaeial
Respuesta correcta: b
Respuesta correcta: d

8. Enfermedades por mordedura
aiMIillllliiiillíll .. Las enfermedades causadas por mordeduras de
animalesson muy frecuentes en nuestro medio, es
importante que conozcas las características prin-
cipales de cada una. Prestaespecial atención a las
manifestacionesclínicasy al manejode la rabia,y los
accidentesofídicos
8.1. Rabia
Etiopatogen ia
El virus de la rabia (ARN) pertenece a la familia de los Rhabdovirus,
género lyssavirus, tiene 7 genotipos, siendo el genotipo 1 más fre-
cuente y de distribución mundial. La infección en el ser humano se
produce a través de la saliva de animales infectados (perro, gato, mu-
sarañas,camélidos, bovinos, murciélago...) tras la mordedura, rasgu-
ño o una lamedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad.
El virus de la rabia es muy sensible a la acción de los agentes flslcos
y químicos. se inactiva por acción de la luz solar, radiación ultravio-
leta, cambios de pH y temperatura, jabones y detergentes comunes.
El tiempo de incubación es variable según el número y tipo de he-
ridas, con una duración media de 1-3 meses. El virus se replica en
las células musculares en el lugar de inoculación, asciende por los
nervios hasta alcanzar el SNe,donde se replica en las neuronas (prin-
cipalmente ganglios de la base y tronco encefálico); a través de los
nervios autónomos se extienden a numerosos tejidos que conduce
a una encefalomielitis viral aguda mortal. Los pacientes eliminan el
virus por la saliva.
Manifestaciones clínicas
Sedivide:
o Faseprodrómlca: poco específica,tiene una duración de 3 a 6 días
con fiebre, cefalea,dolor retro ocular;insomnio, intranquilidad e irri-
tabilidad, falta de apetito, mialgias,náuseasy vómitos.
o Fasede excitación: se caracterizapor la presenciade cHnicaneuro-
lógica,tiene una duración de 3 a 5 días.Se produce una encefalitis
aguda con presenciade fiebre, hiperestesia,espasmosmusculares,
agitación, confusión, alucinaciones, sialorrea, disfagia, hidrofobia,
aerofobia, fotofobia. Al examen físico se evidencia aumento de los
reflejos osteomusculares,alteraciones autonómicas cardiovascula-
res con aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, midriasis,
diplopía.
o Faseparalítica: tiene una duración de 1 a 2 días, donde la fiebre
continua y se producen hemiparesias, parálisis flácida, coma y
muerte.
Salud Pública
Diagnóstico
Serealizaen basea la sospechaclínica. Ladetección del virus en saliva,
biopsia cutánea (el virus tiende a concentraseen los folículos pilosos),
LeR,y actualmente,con la ayudade lastécnicasde peR,asícomo la se-
rología,pueden orientar el cuadro. La confirmación se obtiene normal-
mente en la autopsia, demostrando la presenciaen el cerebro de unas
estructuras eosinófilascaracterísticasde estaenfermedad, los "cuerpos
de Negri".
Tanto la historia de la exposición como la vigilancia epidemiológica
también son importantes para el diagnóstico. Esasí como todo caso
sospechoso (antecedentes de exposición y clínica neurológica com-
patible con rabia) o confirmado (presencia de virus en exámenesde
laboratorio) de rabia humana, debe ser notificado inmediatamente al
servicio departamental de salud (SEDES)y debe ser investigado hasta
48 horas de presentada la notificación del caso. Se debe investigar el
estado vacunal del paciente (suero y vacuna antirrábica), donde fue
vacunadoy su relación con otros casosque hayantenido contacto me-
diante piel lesionada e identificar los antecedentesdel animal agresor.
Enel casode animalesdomésticos,deben aislarsedurante 14 días para
vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y
analizarel cerebro (RESIBOl CONV.2019,P87).
Pronóstico
o Dentro de dos díasdespuésde la mordedura, si es inmunizadala ra-
bia puede prevenirse.
o Al aparecer los síntomaspocossobreviven.
o La rabia esta entre las 10 primerasenfermedadesletales en el mun-
do.
o Lapersonacon mordeduradebe ser cumplir 15 díasen cuarentena,si
demuestrasíntomas a los 5 díasdebe ser internado.
Tratamiento
Por desgracia,ante la presencia de síntomas la evolución del cuadro
suele ser uniformemente fatal no tiene tratamiento curativo; sólo
queda brindar al infectado tratamiento médico sintomático intensivo
y medidas de soporte. La profilaxis en personasexpuestasse realiza
mediante la administración de gammaglobulina humana antirrábica
y/o vacuna.
Tratamiento de la herida (RESIBOl eONV.2018,P98)
o Inicialmentese puederecurrir a la limpiezaintensivade la herida con
aguay jabón para inactivar el virus.
o Limpiezamecánicay/o qulmicacon amonio cuaternario,cloruro ben-
zanoico,bromuro de cetrimonio, povidona yodada, para inactivar el
virus.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Animal agresor Lugar de la mordedura Conducta

Animal doméstico desconocido Cualquier parte del cuerpo Lesiones superficiales Vacuna esquema reducido

Animal doméstico conocido con o

Cualquier parte del cuerpo Lesiones superficiales Observación
sin vacuna

Animal doméstico altamente

Cualquier parte del cuerpo Lesiones superficiales Vacuna esquema reducido
sospechoso muerto, sacrificado

Animal salvaje o silvestre Cualquier parte del cuerpo Lesiones superficiales Vacuna esquema reducido

Lesiones superficiales, profundas o

Todos los casos Cabeza, cuello, mano Suero + vacuna esquema clásico
lacerantes

Múltiples en cualquier parte del

Todos los casos Lesiones profundas o lacerantes Suero + vacuna esquema clásico
cuerpo

Tabla 26. Profilaxis rabia humana (RESIBOL 2DA. CONV.2017, P99)

• Debe evitarse suturar la herida debido a que se puede introducir pro-
fundamente el virus y favorecer su replicación.
• Infiltración perilesional del suero antirrábico si es el caso.
• Vacunas desarrolladas
El uso de antibióticos, analgésicos o antiinflomato-
rios y la vacunación antitetónica dependerá de la
,'
,.4i', extensión, localización de la o los lesiones y los ante-
cedentes de vacunación del paciente.
Inmunización pasiva (suero antirrábico)
IGRH (inmunoglobulina antirrábica):
• Suero homólogo (humano) dosis 20 U.I./kg peso.
• Suero heterólogo (animal) dosis 40 U.I./kg peso.
El 30 - 50% se administra perilesional y el 70 - 50% restante vía intra-
muscular. Se trata de bloquear la proliferación y progresión del virus de
la rabia en la zona donde fue inoculado. Puede ser aplicado hasta 7 días
después de la mordedura y solo se puede utilizar una vez, ya que cuando
i¡lJ;:;4N
- Contraindicada en estados de alergia donde no existe respuesta in-
munitaria, en pacientes con enfermedad neurológica de base (Gui-
llan Barré, parálisis ascendente de Landry, encefalitis perivascular).
en cultivo celular: son vacunas antirrábicas
con virus inactivados que utilizan como sustrato pa ra la replicación
del virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna de células
diploides), células VERO (riñón de mono verde africano) y cultivos
celulares de embrión de pollo o pato.
- Profilaxis pre-exposición se administra tres dosis los días: O, 7 Y
21028.
- Profilaxis post-exposición se administra 6 dosis los días O, 3, 7, 14,
28, y un refuerzo a los 90 días.
- Se administra 1 mI. por vía intramuscular, en la región deltoidea.
- Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de hi-
persensibilidad a la neomicina, polimixina B y estreptomicina, ya
que son constituyentes de la vacuna.
- Contraindicada en casos de hipersensibilidad en personas alérgi-
cas a las proteínas del huevo, el cloranfenicol y el timerosal sódico
(merthiolate).
El embarazo no es una contraindicación para la apli-

se aplica nuevamente puede causar un shock anafiláctico. cación de la vacuna y el suero antirrábico.

Inmunización activa
i¡lJ;:;4N En caso de no identificor al perro y/o gato, se debe
La administración de la vacuna antirrábica
dad y numero de lesiones, de los antecedentes
depende del lugar, grave-
del paciente y de la
.....,
"\
vacunar de forma obligatoria a la persona agredida
independiente del lugar anatómico.
identificación y observación del animal agresor. Las vacunas antirrá-
bicas de uso humano disponibles en nuestro medio sol las vacunas
derivadas de tejido cerebral (CRL) y vacunas desarrolladas en cultivo
Pregunta
celular.
10
• Vacunas derivadas de tejido cerebral: vacuna antirrábica con virus
ínactivados de cerebro de ratón lactante (CRL).
- Profilaxis pre-exposición se debe utilizar el esquema de 3 dosis;
los días: O, 7 Y 28, o día 90. 8.2. Hantavirus
- Profilaxis post-exposición
) Esquema clásico: 14 días (una dosis diaria) + 2 refuerzos (a los
10 y 20 días). Etiología
) Esquema reducido: 7 días (una dosis diaria) + 3 refuerzos (a los
10, 20 y 30 dlas). El hantavirus es una enfermedad zoonótica emergente transmitida por
- Se administras 1 mI. vía subcutánea en la región deltoidea. roedores, incluidos ratones y ratas, pueden causar la enfermedad en
 l••
••
Salud Pública •••

personas que se convierten, en huéspedes accidentales. El agente cau- Sfndrome cardiopulmonar por hantavirus (RESIBOL 3RA.
sal pertenece al género Hantavirus, pertenece a la familia Bunyavirldae. CONV.2017, P91)
Es un ARN virus que posee una forma ovalo esférica y mide de 80 a 120
nm de diámetro, envuelto con cápside helicoidal. El síndrome pulmonar por hantavírus generalmente se caracteriza por
una enfermedad pulmonar subaguda que evoluciona de la siguiente
El período de incubación generalmente es de 1 a 3 semanas. Sin em- manera:
bargo, se han informado periodos de incubación cortos 3 días o largos
hasta 6 sema nas. • Fase prodrómica. Es poco especifica. Se extiende entre 3 a 5 días
(rango de 1 a 12 días). Se caracteriza por el inicio brusco de fiebre
En el medioambiente, los hantavirus son susceptibles a la desecación, superior a 38,52C, astenia, escalofríos y mialgias generalizadas que
pero pueden permanecer viables por periodos más prolongados si son puede acompañarse de un cuadro compatible con abdomen agudo;
protegidos por material orgánico. con menor frecuencia se observan síntomas gastrointestinales como
náuseas con o sin vómitos. Otros síntomas de inicio pueden ser cefa-
los hantavirus son susceptibles a muchos desinfectantes, entre ellos, leas, mareos, artralgias, dolor torácico, sudoración, petequias (RESI-
el hipoclorito de sodio al 1%, glutaraldehído al 2%, etanol al 70% y de- BOl1RA CONV.2017, P82). En esta etapa hay que hacer diagnostico
tergentes. Para las á reas excesiva mente sucias, se ha recomendado una diferencial con otras enfermedades infecciosas o virales respiratorias
solución de hipoclorito de sodio al 10%. los hantavirus también son sus- como la influenza, neumonía, dengue, entre otras.
ceptibles a las condiciones ácidas (pH 5). Además, se los puede inactivar En los exámenes de laboratorio puede haber trombocitopenia leve
por calor a 60 'C durante al menos 30 minutos. o intensa, hematocrito aumentado, leucocitosis con desviación a la
izquierda y presencia de inmunoblastos (linfocitos atipicos).la radio-
Transmisión grafía de tórax puede mostrar signos de infiltración intersticial.
• Fase cardlopulmonar. Se caracterizada por aparición brusca de tos,
Cada hantavirus tiene uno o posiblemente algunos huéspedes roedores disnea, inestabilidad hemodinámica e hipotensión. Se producen
o animales insectívoros especfficos. En dichas poblaciones huéspedes, como resultado de un trastorno grave de la permeabilidad capilar
las infecciones pueden propagarse en aerosoles y a través de morde- que afecta sobre todo al pulmón. El compromiso respiratorio y la
duras. hipotensión generalmente aparecen de forma abrupta, con tos y
taquipnea, seguidos por edema pulmonar y evidencia de hipoxia.
También pueden ser posibles otras vías de exposición. los roedores Se pueden producir anormalidades cardiacas, y puede incluir bradi-
pueden expulsar los hantavirus en la saliva, heces y orina. los animales cardia, taquicardia o fibrilación ventricular. La falla respiratoria y el
infectados los transportan de semanas a años, y a veces, de por vida. compromiso circulatorio pueden progresar hacia insuficiencia respi-
También son posibles las infecciones transitorias. ratoria severa, shock cardiogénico y muerte.
Después del comienzo de la fase cardiopulmonar, la enfermedad sue-
los animales recientemente infectados suelen expulsar mayores canti- le avanzar rápidamente; los pacientes pueden ser hospitalizados y re-
dades de virus; generalmente, la expulsión de virus disminuye de forma querir ventilación mecánica asistida dentro de las 24 horas. También
significativa aproximadamente a las 8 semanas después de la infección. se puede observar enfermedad renal. pero suele ser leve. los signos
las vías de transmisión pueden variar con el virus específico; por ejem- hemorrágicos son inusuales.
plo, algunos hantavirus se aislan más fácilmente de la orina que otros. • Fase de convalecencia. los pacientes que sobreviven a las primeras
los humanos se pueden convertir en huéspedes incidentales al entrar 48 horas de la fase cardiopulmonar pasan a la fase de convalecen-
en contacto con roedores infectados o sus excreciones. Con frecuencia, cia de duración variable. Generalmente los pacientes se recuperan
la orina, excrementos o nidos de los roedores se alteran en lugares ce- rápidamente, a menos que se presenten complicaciones derivadas
rrados, entonces los virus se inhalan en el polvo aerolizado. la infección del tratamiento u otras complicaciones infecciosas. la convalecencia
a veces se produce después de sólo unos minutos de exposición al virus puede durar días o semanas, dentro de la cual se tendrá una recu-
en aerosol. El hantavírus también se puede transmitir a través de la piel peración de la función pulmonar y hemodinámica. la condición res-
dañada, la conjuntiva y otras membranas mucosas, y posiblemente por piratoria y hemodinámica se estabiliza en 48 horas y se normaliza
ingestión. durante la primera semana.

Manifestaciones clínicas Fiebre hemorrágica con síndrome renal

los hantavirus pueden provocar: síndrome pulmonar por hantavi- la gravedad de la fiebre hemorrágica con síndrome renal varia con el
rus y fiebre hemorrágica con síndrome renal; sin embargo, también agente causal. Las infecciones por los virus Hantaan, Dobrava y Amur
son posibles otros síndromes. las infecciones por hantavirus pueden generalmente causan síntomas graves. El virus Seoul generalmente pro-
ir desde manifestaciones leves como cefalea, mareos, escalofríos, voca una enfermedad más moderada, mientras que las infecciones por
fiebre, mialgia, náuseas y vómitos, hasta formas graves llegando a los virus Puumala y Saaremaa (Dabrava Aa) habitualmente son leves.
signos de mal pronóstico entre ellos: taquicardia, taquipnea, hipo- El curso de la enfermedad clásicamente se ha dividido en los estadios
tensión y shock refractario a fármacos, insuficiencia respiratoria gra- febril, hipotenso, proteinúrico, oligúrico, diurético y convaleciente; estos
ve, hemorragias, broncorrea abundante y alteraciones en los pará- estadios generalmente son más evidentes en la enfermedad grave, y es
metros de laboratorio como reacción leucemoide y trombocitopenia posible que no se observen en los casos leves.
grave.
la aparición de la fiebre hemorrágica con síndrome renal generalmente
es abrupta; los signos clínicos iniciales pueden incluir fiebre, escalofrlos,
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 21 Edición

postración, cefalea y dolor de espalda. También se pueden observar sig-
nos gastrointestinales que incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal;
en algunos casos, el dolor puede ser lo suficientemente grave como para
asemejarse a la apendicitis. Los pacientes también pueden desarrollar
membranas mucosas inyectadas, fotofobia, deterioro temporal de la
visión, rostro y conjuntiva enrojecida, o una erupción petequial, que ge-
neralmente se produce en el paladar o el torso. Este estadío prodrómico
habitualmente dura unos días a una semana, y está seguido por la apa-
rición de los signos renales.
El primer estadío es el proteinúrico. Durante esta fase de la enfermedad
se puede desarrollar hipotensión y puede durar durante horas o días. Con
frecuencia se producen náuseas y vómitos, y un ataque agudo puede pro-
vocar la muerte. En los casos graves, este estadio, está seguido habitual-
mente de una fase oligúrica, luego una fase diurética/poliúrica a medida
que se mejora la función renal. En cualquier momento se puede producir
la muerte, pero es común especialmente durante las fases hipotensas u
oligúricas. En los casos graves, se puede observar insuficiencia renal. En
algunos casos, hay afección pulmonar (en menor grado que en el síndro-
me pulmonar por hantavirus), o signos neurológicos. También se pueden
observar signos o tendencias a hemorragias que incluyen petequias, he-
maturia o heces oscuras, particularmente en los casos más graves.
Diagnóstico
El diagnóstico de hantavirus inicia con la presencia de cllnica compa-
tible y antecedentes epidemiológicos compatibles con la enfermedad.
Se puede realizar un diagnóstico definitivo si se aísla el hantavirus en
el suero del paciente, aunque algunos hantavirus nunca se aislaron en
cultivo celular. Si se encuentran virus, se los puede identificar mediante
la neutralización de virus.
Las infecciones por hantavirus generalmente se diagnostican por sero-
logía. La presencia de IgM espedficos en el suero de la fase aguda o un
aumento el titulo de IgG es de diagnóstico. Las pruebas de laboratorio
incluyen la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA), ensayos
por inmunoadsorción ligados a enzimas (ELlSA), inmunotransferencia y neutralizar el veneno con sueros antiofídicos (inmunoglobulinas),
reacción de cadena de la polimerasa (PCR).
Los exámenes complementarios incluyen la realización de un hemogra-
ma completo, recuento de plaquetas, gasometría, radiografía de tórax.
Tratamiento
res; sin embargo, algunos pacientes no informaron contacto conocido
con roedores o sus heces. También se ha asociado a la fiebre hemo-
rrágica con síndrome renal con actividades agrícolas, como la cosecha
de cultivos o el trabajo con heno. Las casas, cobertizos y otros edificios
deben ser a prueba de roedores, y los alimentos deben almacenarse
de manera segura para evitar la atracción de estas plagas. Cuando la
completa protección contra roedores sea imposible, se deben utilizar
trampas o raticidas para realizar el control.
8.3. Accidentes por ofidios
y ponzoñosos
Generalidades
Epidemiología
El accidente ofídico es causado por los diferentes venenos de serpientes
venenosas, que son inoculados por la mordedura de las mismas. Aun-
que se desconoce el número exacto de mordeduras de serpiente, se cal-
cula que afectan a unos 5,4 millones de personas al año, de las cuales
unos 2,7 millones se envenenan de los cuales 50% producen emponzo-
ñamiento (envenenamiento por veneno de serpiente) y 2.5% la muerte.
En Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes offdicos y la muerte de
5.000 personas por esta causa, (OMS). En Bolivia durante el año 2012, se
notificaron 704 casos de accidentes ofídicos, el grupo etario más afecta-
do son las personas de 15 a 50 años, en casi todos los departamentos,
debido a que gran parte del territorio nacional está formado por valles
y llanos amazónicos que albergan 22 especies de serpientes venenosas
siendo los géneros Bothrops, Crotalus, Lachesis más involucradas en los
accidentes offdicos en nuestro medio.
Los venenos de serpientes producen diferentes cuadros clínicos, de
acuerdo con la especie de serpiente venenosa y de la cantidad de ve-
neno inoculado y de la edad de la persona. El tratamiento consiste en
que
son espedficos para cada especie de serpiente. Sin embargo, son muy
pocos los países productores de venenos de serpiente de calidad y varie-
dad adecuada para la fabricación de antídotos. Actualmente en Bolivia
se producen inmunoglobulinas antiofídicas no liofilizadas en instituto
nacional de laboratorios de salud (INLASA) y su distribución es gratuita
en los centros de atención de salud que cuenten con una cadena de frío.

La terapia de sostén es la base del tratamiento. Pueden ser necesarios
cuidados intensivos. Se recomienda administrar antibióticos a todos los
pacientes hasta confirmar el diagnóstico: asociación de cefalosporinas
de tercera generación, amoxicilina + ácido alavulánico, macrólidos
cloxacilina. Existen datos de que el uso de corticoides como la hidrocor-
tisona a dosis 500 mg. cada 6 horas, ha favorecido la evolución de los
pacientes. La rlbavirina puede ser útil en casos de fiebre hemorrágica
con sfndroms renal, pero actualmente no es eficaz para el síndrome pul-
monar por hantavirus.
Prevención
Las infecciones por hantavirus pueden prevenirse al evitar la exposición
a los roedores y sus excreciones. Muchos casos de síndrome pulmonar
por hantavirus y fiebre hemorrágica con síndrome renal se producen
después de vivir o trabajar en un espacio cerrado, infectado de roedo-
Características de las serpientes
Las serpientes u ofidios son vertebrados poiquilotermos (sangre fría),
y pertenecen a la clase Reptilita, orden Squamata y suborden Serpentees
(Ophidia). Las serpientes venenosas tienen la cabeza triangular, tosetas
loreales (órganos termorreceptores) que se sitúan entre el ojo y la fosa
nasal de cada lado, pupilas ellptico-verticales, escamas carenadas (su-
perpuestas). Las serpientes venenosas muerden e inyectan el veneno al
hombre solamente cuando son molestadas, generalmente en el primer
ataque inyectan poca cantidad de veneno, en un segundo ataque es se-
guro que descargue una dosis mayor de veneno, suficiente como para
determinar un accidente de gravedad. Según el tipo de dentadura las
serpientes pueden ser:
• Aglifas: tienen dentadura maciza, sin colmillos huecos especializados
para inocular veneno (boas y culebras inofensivas)

o Oplstóglifas: tienen una dentadura provista en la parte posterior del
maxilar de un pequeño colmillo con surco, capaz de inocular peque-
ñas cantidades de veneno (Philodryas, Waglerophis).
o Proterógllfas: tienen una dentadura provista de dos pequeños colmi-
llos fijos dotados de conductos inoculadores de veneno, situados en
la parte anterior del maxilar (Micrurus).
o Selenógrifas: tienen una dentadura provista de dos colmillos espe-
cializados, largos, agudos y móviles dotados de un conducto inocula-
dor de veneno. Cuando tienen la boca cerrada, los colmillos perma-
necen retraídos, pegados al paladar (Bothrops, Lachesis y Crotalus).
Características del veneno (tabla 27)
El veneno de serpiente contiene una mezcla de proteínas (fosfolipasas,
proteasas), polipéptidos, sustancias no proteicas (histamina, bradiquini-
na, serotonina, acetilcolina). La actividad de los diferentes venenos y sus
manifestaciones clínicas permiten determinar el género de la serpiente
que provocó el accidente y administrar el tratamiento adecuado.
o Veneno bothrópico. Tiene actividad inflamatoria aguda, coagulante
(activa el factor X y la protrombina) y hemorrágica.
o Veneno crotállco. Tiene actividad neurotóxica (crotoxina; acción pre-
sináptica, inhibiendo la liberación de acetilcolina), miotóxica (rabdo-
miólisis) y coagulante (activa trombina que convierte el fibrinógeno
en fibrina).
o Veneno laquéslco. Tiene actividad inflamatoria aguda, coagulante
(actividad tipo trombina), hemorrágica y neurotóxica (estimulación
vagal).
o Veneno elapídico. TIene actividad neurotóxica (neurotoxinas-a;
ción postsináptica, bloquea la transmisión de los estímulos nervio-
sos),
Actividad del veneno
Infla-
Coap Hemo- Neuro- Mlotó-
matorla
lante miglea tóxica xlca
aguda
x x x constante (Fe).
Crotállco x x x
Laquéslco x x x x
Elaprdlco x
Tabla 27. Actividad clínica de los diferentes tipos de veneno
Manifestaciones clínicas
o Accidente bothrópico. Se requiere la inoculación de lS0-200 mg de
veneno para producir un cuadro c1lnico moderado. Destaca la pre-
sencia de sangrado y dolor de intensidad variable en el sitio de la
mordedura (marca de los colmillos), acompañado de edema, equi-
mosis, flictenas con contenido cero hemático, que en ocasiones pue-
de evolucionar la necrosis, Las manifestaciones sistémicas se caracte-
rizan por la presencia de náuseas y vómitos, taquicardia, hipotensión
arterial, que puede llegar al shock, trastornos de la coagulación san-
guínea, insuficiencia renal aguda, alteraciones hidroelectrolíticas.
o Accidente crotálico. Se requiere la inoculación de aproximadamente
de 60 mg de veneno para producir un cuadro clínico moderado. Las
manifestaciones locales son leves; dolor, parestesia y edema en la re-
gión de la mordedura, malestar general nauseas, cefalea, alteración
l••
••
Salud Pública •••
del estado de conciencia (somnolencia, agitación) visión borrosa con
diplopía, midriasis, insuficiencia renal (mioglobinuria).
o Accidente laquesico. Se requiere la inoculación de aproximadamen-
te de 300 mg de veneno para producir un cuadro clínico moderado.
Las manifestaciones clínicas son semejantes a la de los accidentes
botrópicos y además pueden presentar bradicardia, hipotensión, y
cólicos. Produce edema, equimosis en la región de la mordedura y
puede extenderse a todo el miembro, vesículas grandes con con-
tenido serohemático, síndrome compartimental, necrosis, y déficit
funcional como secuela. Puede observarse epistaxis, gingivorragia,
hematuria y hemorragia digestiva.
o Accidente elapídico. Produce leve edema, sin equimosis, ni hemorra-
gias. Sin embargo, puede presentar dolor de intensidad variable con
progresión proximal y parestesia. Debido a la actividad neurotóxica se
presenta como un síndrome miasténico agudo, con limitación de los
movimientos oculares, visión borrosa, diplopía, anisocoria, dificultad
para la deglución, sialorrea, parálisis de la musculatura velopalatina,
dificultad para mantenerse de pie, disnea obstructiva por la parálisis
de los músculos intercostales y por la acumulación de secreciones y
finalmente parálisis diafragmática que puede llevar a la muerte.
Tratamiento
Como norma general, ante un accidente ofídico es importante no arriesgar-
se a una segunda mordedura. Se debe mantener al accidentado en repo-
so, con elevación del miembro afectado, aflojar las ropas y complementos
que le ajusten, y acudir inmediatamente al centro de salud más cercano.
No efectuar cortes, succión, ligaduras, vendajes, cauterización, lavar en la
ac- herida, ni administrar medicación hasta llegar a un centro de salud.
Los sueros antiofídicos (inmunoglobulinas antiveneno de serpiente) son
soluciones isotónicas de inmunoglobulinas purificadas provenientes de
plasma animales (equinos) hiperinmunisados con pequeñas cantidades
de venenos de las diferentes serpientes venenosas. La composición de
estas inmunoglobulinas pueden ser la inmunoglobulina total "poliva-
lentes" (FC+Fab) o solo la fracción variable "monovalentes" (Fab) que
produce menos reacciones adversas que son inducidas por la fracción
La capacidad de neutralización del mi (ampolla contiene 10ml) de los
sueros antiofídicos (INLASA) bothrópico y laquesico (amarillo) neutraliza
2.5 mg de veneno, anticrotálico (azul) neutraliza 0.5mg de veneno. El
accidente elapídico siempre debe considerarse como grave, cada am-
polla neutraliza 10mg. Antes de administrar el suero antiofídico se debe
aplicar dextrociorferinamida, difenhidramida o hidrocortisona para evi-
tar reacciones adversas al suero al suero. La administración del suero
antiofídico debe ser siempre por vía endovenosa, lento y diluido en 200
a 400 mi de solución fisiológica o dextrosa al 5%.
Como tratamiento de soporte se puede administrar neostigmina para
el control de los síntomas neuroparalfticos, metamizol como analgésico,
los antibióticos (ampicilina ciavulanico, cloxacilina, metronidazol) solo
serán útiles en casos necesarios, no se deben utilizar como profilaxis
antes infecciones. Se recomienda la administración de la vacuna antite-
tánlca una vez que se haya normalizado el tiempo de coagulación.
i¡lJ;ilJi·, Nunca se debe administrar suero antfofídico en acci-
dentes por serpientes no venenosas.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 21Edición

Reacciones a la Inmunoterapla coespasmo y shock. Afortunadamente las reacciones graves son

poco comunes debido al control y tratamiento preventivo (RESIBOL
Algunos pacientes pueden presentar una hipersensibilidad o reacción CONV.20i8, P92).
alergia a las proteínas de los sueros antiofídicos heterólogos (equinos),
por lo tanto, importante conocer los antecedentes alérgicos del pacien- La primera medida del tratamiento ante las reacciones adversas es
te al suero de origen equino (antiofídicos, antirrábico, antidiftérico, an- detener la administración del suero antiofídico y pautar un antlhls-
titetánico, etc.). tamínico (clorfeniramina maleato, hidrocortisona, adrenalina ...). La
adrenalina (epinefrina) es de primera elección ante la falta de res-
Las reacciones tempranas varían según la concentración de proteínas e puesta o en casos graves. La adrenalina (1 mg/ml inyectable) se ad-
inmunoglobulinas contenidas en el suero y la velocidad de infusión (RE- ministra diluida 1:10 a dosis de 0.01 ml/kg por vía subcutánea, sin
SIBOL iRA. CONV.20i7, P83). La mayoría de ocurren durante la infusión exceder los 0.3 mI.
del suero antiofídico o en las dos horas siguientes.
Las reacciones tardías ocurren a partir del 7º día posterior a la adminis-
Clínicamente las reacciones a la inmunoterapia pueden ser: tración del suero antiofídico. Se pueden presentar fiebre, artralgia, urti-
caria, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, proteinuria. El tratamien-
• leves. Se caracteriza por la presencia de reacciones cutáneas, urtica- to recomendado es prednisolona 1 mg/kg/día (máximo 60mg) durante
ria, escalofríos, tos, náuseas, dolor abdominal, prurito (RESIBOL3RA. 5-7 días y bajar la dosis progresivamente.
CONV.20i7, P92).
• Moderadas. leve hipotensión, rubor facial (RESIBOL2DA. CONV.20i7,
Pregunta
P92).
• Graves. La reacción anafiláctica acompañada de arritmias cardia- 11
cas, hipotensión arterial, edema angioneurótico de vía aérea, bron-

• Ideas Clave
• El virus de la rabia es un ARN virus pertenece a la familia de los • El accidente ofídico hace referencia al daño causado por los dife-
Rhabdovirus, género Lyssavirus, el genotipo 1es el más frecuente. rentes venenos inoculados por la mordedura de serpientes vene-
nosas.
• La fase de excitación se caracteriza por la presencia de clínica neu-
rológica. • El veneno bothrópico es uno de los más frecuentes en nuestro me-
dio, tiene actividad inflamatoria aguda, coagulante y hernorrágica,
• Todo caso sospechoso o confirmado de rabia humana, debe ser se requiere la inoculación de 150-200 mg. de veneno para producir
notificado inmediatamente al servicio departamental de salud. síntomas.

• El primer paso a seguir ante una mordedura de animal es realizar • Las inmunoglobulinas antiveneno de serpiente o suero antiofídico
una limpieza intensiva de la herida con abundante agua y jabón son soluciones isotónicas de inmunoglobulinas purificadas prove-
para inactivar el virus. nientes de plasma animales hiperinmunisados con pequeñas can-
tidades de veneno.
• El esquema clásico de profilaxis post-exposición consiste en la ad-
ministración de la vacuna antirrábica (CRL), un total de 16 dosis • En nuestro medio el instituto nacional de laboratorios de salud (IN-
de 1 mI., vía subcutánea en la región deltoidea, esta indicada en LASA) elabora sueros antiofídicos contra los venenos bothrópico,
las lesiones que afectan cara, cuello, mano o ante la presencia de laquesico y crotálico.
múltiples lesiones en cualquier parte del cuerpo.
• Algunos pacientes pueden presentar una hipersensibilidad o
• El hantavirus puede trasmitirse a través las aerosoles o mordeduras. reacción alergia a las proteínas de los sueros antioffdicos, es de
suma importancia conocer los antecedentes alérgicos del pacien-
• La infección por hantavirus produce una enfermedad pulmonar te.
subaguda.
 l••
••
Salud Pública •••

Bibliografía
o Grupo ero. Manual ero de tnfectología. lO.! ed. Madrid. CTO Editorial, 2017.
o Harrison 18! edición.
o Harrison 19i! edición.
o Web del Instituto Nacional de Estadística de Bolivia https://www.ine.gob.bo/
o Manual tecnico programa ampliado de inmunización familiar y comunitaria. 2016. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud.
o Manual de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles Programa Ampliado de Inmunización Familiar y Comunitaria. 2015. Estado Plurinacio-
nal de Bolivia. Ministerio de Salud.
o Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención y Control del Hantavirus. Primera Edición. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de
Salud y Deportes. 2009
o Manual y Guía de Atención de los Accidentes Ofídicos. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2013
o Manual de normas para el Diagnóstico y Tratamiento de Chagas congénito. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2011
o Manual de Procesos para la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Chagas infantil. Estado Plurinacional de Bolivia.
Ministerio de Salud y Deportes. 2007
o Manual de normas técnicas y operativas para el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas crónica reciente infantil. Estado
Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2007
o Protocolo, manejo de las reacciones adversas por tratamiento etiológico de la enfer,edad de Chagas. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de
Salud y Deportes. 2007
o Guía de manejo Sindrómico de las infecciones de Transmisión Sexual. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2010
o Guía para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH y la Sífilis Congénita. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y De-
portes. 2014
o Guía de Terapia Antirretroviral en Adultos. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2014
o Guía de Terapia Antirretroviral en Niños. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2014
o Gula práctica de co-infección TB/VIH. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2014
o Guia de prevención primaria y secundaria para el personal de salud que atiende ITS y a personas que viven con VIH/SIDA. Estado Plurinacional de
Bolivia. Ministerio de Salud. 2011.
o Norma Nacional de atencíon integral en ITSNIH/SIDA. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2011.
o Norma Nacional y Manual de Procedimientos Técnicos de Laishmaniasis. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2015
o Norma Nacional y Procedimientos para la vigilancia y control de la Lepra. Segunda Edición. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud.
2008
o Gula Práctica del Diagnóstico de la Malaria. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. 2010
o Norma nacional de profilaxis para Rabia Humana y Animales Domésticos. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2012
o Normas de Diagnóstico y Manejo del Dengue. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2010

o Manual de procedimientos técnicos para Cultivo de microbacterias de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis. Estado Plurinacional de
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2010
o Manual Técnico de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis. Baciloscopla. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
2011
o Guías técnicas de manejo de la Tuberculosis Drogoresistente. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2011
o Gura de manejo de Reacciones Adversas a Fármacos de Primera Unea. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2011

o Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis. Segunda edición. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. 2009