RCA – Análisis y Solución de Problemas

Pensamiento Lean

Historia del El sistema Lean, o Lean Manufacturing, está basado en su totalidad en el

Sistema Lean Sistema de Fabricación de Toyota (TPS).
Kiichiro Toyoda, Taiichi Ohno y otros responsables de Toyota, en los años
30, implementaron una serie de innovaciones en sus líneas de modo que
facilitaran tanto la continuidad en el flujo de material como la flexibilidad a
la hora de fabricar distintos productos. Esto se hizo aún más necesario a
finales de la 2ª Guerra Mundial, cuando surgió la necesidad de fabricar
pequeños lotes de una gran variedad de productos. Surgió así el TPS
("Toyota Production System").

El TPS se fundamenta en la optimización de los procesos productivos

mediante la identificación y eliminación de Desperdicios (MUDA en
japonés, o WASTE en inglés), y el análisis de la cadena de valor, para
finalmente conseguir un flujo de material estable y constante, en la
cantidad adecuada, con la calidad asegurada y en el momento en que sea
necesario. Es decir, tener la flexibilidad y fiabilidad necesarias para fabricar
en cada momento lo que pide el cliente. Ni más, ni menos llegó a la
conclusión de que adaptando los equipos de fabricación a las necesidades
de capacidad reales, la introducción de sistemas de calidad integrados en
los procesos (poka-yokes), la disposición de equipos siguiendo la secuencia
de fabricación, innovando para conseguir cambios rápidos de modelo para que cada equipo
pudiera fabricar muchos lotes pequeños de distintas piezas, y haciendo que cada máquina
avisara a la máquina anterior cuando necesitaba material (sistema pull), haría posible el
fabricar con bajos costes, con una amplia variedad, alta calidad y con tiempos de proceso
(lead times) muy rápidos para responder de manera efectiva y eficaz a las variaciones en las
demandas de los clientes

Los orígenes La evidencia de una necesidad después de la Segunda Guerra Mundial se produjo una gran
expansión de las organizaciones de producción en masa, en parte alentada por la política
exterior norteamericana, que respondía a criterios puramente economicistas de aumento de
la demanda agregada y la estabilidad de sus mercados. Esto generó gigantescas y rígidas
estructuras burocráticas. Sin embargo, a fines de los años 60 del siglo pasado el modelo
empezó a erosionarse, la productividad disminuyó y el capital fijo per cápita empezó a crecer,
lo que entrañó una disminución de los niveles de rentabilidad. El modelo llegaba a su límite y
era necesaria una adaptación. Entre las innovaciones que incorpora el toyotismo a la
organización del proceso de trabajo se encuentran algunas salidas a la falta de flexibilidad de
la estructura burocrática de la producción en masa.

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Pensamiento Lean, Continúa

Orígenes Efectivamente, a finales de 1949, un colapso de las ventas obligó a Toyota a despedir a una
gran parte de la mano de obra después de una larga huelga. En la primavera de 1950, un joven
ingeniero japonés, Eiji Toyoda, realizó un viaje de tres meses de duración a la planta Rouge
de Ford, en Detroit, y se dio cuenta de que el principal problema de un sistema de producción
son los despilfarros.

Además, era un sistema difícilmente aplicable en Japón en aquellos tiempos, por las
siguientes razones:
• El mercado japonés era bastante pequeño y exigía una amplia gama de distintos tipo
de coches.
• Las leyes laborales impuestas por los norteamericanos en el mercado de trabajo
japonés impedían el despido libre.
• La Toyota y el resto de las empresas japonesas no disponían de capital para comprar
tecnología occidental y su volumen no permitía la reducción de costes alcanzada por
las compañías de EE UU.
•
Después de la crisis del petróleo de 1973, se impuso en muchos sectores el nuevo sistema de
producción ajustada (lean manufacturing), de manera que empezó a transformar la vida
económica mundial por la difusión del toyotismo como sustituto del fordismo y del
taylorismo.

El propósito de la nueva forma de trabajar es eliminar todos los elementos innecesarios en

el área de producción para alcanzar reducciones de costes, cumpliendo con los
requerimientos de los clientes.

Mientras en la industria automovilística norteamericana se utilizaba un método de reducción

de costes al producir automóviles en cantidades constantemente crecientes y en una variedad
restringida de modelos, en Toyota se plantea la fabricación, a un buen precio, de pequeños
volúmenes de muchos modelos diferentes. El reto para los japoneses fue lograr beneficios de
productividad sin aprovechar los recursos de las economías de escala y la estandarización
taylorista y fordiana.

La racionalización del proceso de trabajo implicó, el principio de “fábrica mínima”, que

propugna la reducción de existencias, materiales, equipos, etc., y se complementa con el
principio de “fábrica flexible”, sustentada en la asignación de las operaciones de fabricación
para lograr un flujo continuo y la respuesta rápida a la demanda.

El modelo toyotista sintéticamente se resume en los siguientes puntos:

1. Eliminación del despilfarro y suministro just-in-time de los materiales.
2. La relación, basada en la confianza y la transparencia, con los proveedores
elegidos en función de su grado de compromiso en la colaboración a
3. largo plazo.
4. Una importante participación de los empleados en decisiones relacionadas con
la producción: parar la producción, intervenir en tareas de mantenimiento
preventivo, aportar sugerencias de mejora, etc.
El objetivo de la calidad total, es decir, eliminar los posibles defectos lo antes posible y en el
momento en que se detecten, incluyendo la implantación de elementos para certificar la
calidad en cada momento.

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Principios El sistema Lean se basa en los siguientes fundamentos:

1.- Hacer UNICAMENTE “lo que es necesario, cuando es necesario, y en la cantidad
necesaria”
· Lo que es necesario: significa la referencia que me está pidiendo mi cliente
· Cuando es necesario: en el momento en que me lo pide
· En la cantidad necesaria: Ni más ni menos que la cantidad pedida.

2.- La calidad debe ser parte inherente del proceso

· El operario tiene la autoridad para detener el proceso si existe el riesgo de producir piezas
defectuosas (jidoka)
· Los equipos dispondrán de sistemas poya-yoke que impidan el procesado de piezas
defectuosas
3.- El tiempo total de procesado (lead time, ó TPCT ‘total productive cycle time’) debe ser
mínimo
· Es el tiempo total que se tarda desde que llega la materia prima a nuestras instalaciones
hasta que sale el producto terminado para nuestro cliente
· Cuanto más corto sea, con mayor rapidez recuperaremos la inversión realizada en la
materia prima y los procesos, eliminando inventarios innecesarios y tiempos de espera
inútiles

4.- Alta utilización de máquinas y mano de obra

· Una vez que la inversión está hecha, debemos utilizar
estos activos al máximo para sacarles rentabilidad
· Alta utilización de mano de obra NO significa excesos ni
abusos, sino una estandarización de las buenas prácticas
para una óptima eficiencia, así como un equilibrado de las
tareas de todos.

5.- Mejora Continua (KAIZEN)

· El proceso nunca acaba. Siempre habrá una manera mejor de hacerlo.

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Pensamiento Lean, Continúa

Valor añadido Vs VALOR AÑADIDO: Es todo proceso en el que añadimos al producto que transformamos algo
Desperdicios por lo que nuestro cliente nos paga o está dispuesto a pagar

DESPERDICIO: Es todo aquello que NO añade valor al producto. Es decir, es todo proceso que
nos cuesta tiempo, coste o recursos, y nuestro cliente NO nos va a pagar por ello. Existen
7 tipos de Desperdicios:

1. Sobreproducción: Es fabricar productos para los que no hay pedido

2. Inventario: El exceso de materia prima, de material en proceso o de producto
acabado
3. Transporte: El mover largas distancias el material en proceso entre operaciones
dentro de la planta, o el trasladarlo entre distintas plantas
4. Corrección: incluye el fabricar elementos defectuosos, su corrección o
manipulación, la inspección y la reposición del material defectuoso.
5. Movimiento: Son los movimientos innecesarios, incómodos o no ergonómicos
de los operarios.
6. Sobre-procesado: Es realizar operaciones no necesarias según la especificación
del producto.
7. Tiempos de espera: Incluye las esperas de operarios y máquinas por distintos
motivos (falta de material, averías, por cuellos de botella, …)
8. Mente en obra: La falta de aprovechamiento de ideas del los trabajadores

NO TODOS los Desperdicios pueden ser eliminados en su totalidad, pero siempre de puede
mejorar la situación actual.
La eliminación de Desperdicios permite HACER MÁS CON MENOS:
• Menos inversión en capital
• Menos espacio ocupado
• Menos esfuerzo de operarios

Los 7 La eliminación continua y sostenible de desperdicios es el principal objetivo de Lean. Desde

Desperdicios la perspectiva de este sistema un desperdicio se considera como todo lo adicional a lo
mínimo necesario de recursos (materiales, equipos, personal tecnología, etc.) para fabricar
un producto o prestar un servicio.

Dentro del concepto de Lean se identifican siete (7) tipos de desperdicios, estos ocurren en
cualquier clase de empresa o negocio y se presentan desde la recepción de la orden hasta la
entrega del producto. Adicionalmente, se considera un octavo tipo de desperdicio especial
que da origen a lo que en Lean se llama 7+1 Tipos de Desperdicios.

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Los 7 + 1 1. Sobreproducción: Procesar artículos más temprano o en mayor cantidad que la

Desperdicios requerida por el cliente. Se considera como el principal y la causa de la mayoría de
los otros desperdicios.
2. Transporte: Mover trabajo en proceso de un lado a otro, incluso cuando se recorren
distancias cortas; también incluye el movimiento de materiales, partes o producto
terminado hacia y desde el almacenamiento.
3. Tiempo de espera: Operarios esperando por información o materiales para la
producción, esperas por averías de máquinas o clientes esperando en el teléfono.
4. Sobre-procesamiento o procesos inapropiados: Realizar procedimientos
innecesarios para procesar artículos, utilizar las herramientas o equipos
inapropiados o proveer niveles de calidad más altos que los requeridos por el cliente.
5. Exceso de inventario: Excesivo almacenamiento de materia prima, producto en
proceso y producto terminado. El principal problema con el exceso inventario radica
en que oculta problemas que se presentan en la empresa.
6. Defectos: Repetición o corrección de procesos, también incluye re-trabajo en
productos no conformes o devueltos por el cliente.
7. Movimientos innecesarios: Cualquier movimiento que el operario realice aparte de
generar valor agregado al producto o servicio. Incluye a personas en la empresa
subiendo y bajando por documentos, buscando, escogiendo, agachándose, etc.
Incluso caminar innecesariamente es un desperdicio.
8. Talento Humano: Este es el octavo desperdicio y se refiere a no utilizar la creatividad
e inteligencia de la fuerza de trabajo para eliminar desperdicios. Cuando los
empleados no se han capacitado en los 7 desperdicios se pierde su aporte en ideas,
oportunidades de mejoramiento, etc.
9.
La eliminación de desperdicios presenta resultados inmediatos en la reducción del costo,
aumento de la productividad, organización del área de trabajo, entre otros. Sin embargo,
generalmente se presentan problemas con el mantenimiento de los mejoramientos
alcanzados, esto sucede debido que no se implementa un sistema que en el largo plazo sea
capaz de mantener y adaptar la empresa a nuevos cambios en el entorno.

Kaizen El nacimiento de la filosofía kaizen

Nacido en el Japón de la posguerra, la filosofía kaizen está orienta a la mejora continua de los
procesos de gestión para eliminar las principales ineficiencias de las organizaciones.

La filosofía kaizen tiene como objetivo la mejora de los procesos de producción a través de la
eliminación de las siete grandes causas de desperdicio: la sobreproducción, inventario,
defectos, sobreprocesos, esperas y movimientos innecesarios.

Dentro de la filosofía kaizen pueden distinguirse dos tipos de mejoras de procesos: las
incrementales (Kaizen) y las cuánticas (Kaikuka). Las mejoras cuánticas involucran una fuerte
inversión de capital que genera un cambio de escala en la producción. Mientras que las
mejoras continuas o incrementales, por el contrario, se producen en el día a día del trabajo
de los empleados. Mediante la adopción de una filosofía de mejora continua, una
organización puede incrementar notablemente la eficiencia de sus procesos sin grandes
inversiones monetarias.

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Pensamiento Lean, Continúa

Kaizen – Mejora El desarrollo de la filosofía kaizen

Continua Para desarrollar la filosofía kaizen, la principal herramienta de
trabajo es lo que se conoce como ciclo Deming (o ciclo PDCA) que
indica una sucesión de pasos lógicos para abordar cualquier
problema.

Las etapas del ciclo PDCA

Etapa P ("Plan")
En esta primera etapa es necesario determinar cuál es el proceso a estudiar y cuáles son las
metas a alcanzar. Los objetivos deben ser realistas y cuantificables a través de una serie de
incertidumbre.

Etapa D ("Do")
En esta siguiente etapa, deben revisarse los procesos que se pretende mejorar y estudiarse
distintas propuestas de mejora. Finalmente, se ejecuta la acción elegida.

Etapa C ("Check")
Es la etapa de verificación, se examinan únicamente los efectos de las mejoras realizadas.
Una forma práctica de evaluar los resultados consiste en contrastar los indicadores: ¿Cuál
era el rendimiento antes de la mejora? ¿Cuál es el rendimiento actual? ¿Hemos cumplido
con nuestro objetivo?

Etapa A ("Act")
En esta última etapa, se corrigen los posibles desvíos que pudiesen ocurrir con respecto a lo
planeado. Si las mejoras dieron resultados, serán incorporadas al proceso productivo y el
ciclo comenzarán nuevamente en la etapa P. Si los resultados no fueron los esperados, se
actuará en consecuencia.

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Pensamiento creativo

Pensamiento El pensamiento creativo es la generación de nuevas ideas o conceptos, o de nuevas

Creativo asociaciones entre ideas y conceptos conocidos, que habitualmente producen soluciones
originales. A través de un pensamiento estructurado en una manera que tiende a llevar a
resultados creativos. Se compone de las habilidades de pensamiento creativo, que son las
destrezas mentales que permiten ir más allá del conocimiento aceptado y crear un nuevo
conocimiento.
El proceso de creación surge siempre de una pregunta, de un conflicto vagamente
sentido, de un problema no declarado que se anuncia. Si ves lo invisible podrás hacer lo
imposible.
El criterio último de la creatividad es el resultado. Se llama creativa a una persona cuando
consistentemente obtiene resultados creativos, significados, resultados originales y
apropiados por el criterio del dominio en cuestión.

Fases del proceso

creativo

• Preparación: consiste en percibir y analizar la situación, así como de todas las

circunstancias y dimensiones que influyen en ella. Es un momento con alto grado de
excitación, en el que la persona se ve impelida a investigar, analizar, experimentar y
probar diferentes posibilidades para resolver el problema.
Sin embargo, este es sólo el primer estadio del proceso creativo. Es necesario que
experimentemos esta fase de reconocimiento del problema y recogida de información, y
que las superemos pasando a la siguiente etapa.
•
• Incubación: se trata simplemente de la interiorización del problema. Es un proceso interno
e inconsciente que se produce en el hemisferio derecho de la mente y supone el
establecimiento de nuevas relaciones. Al tratarse de un proceso interno, aparentemente
no provoca ninguna respuesta externa.
En ciertos casos, requiere la desconexión del problema, para así desechar u olvidar
estrategias erróneas e ineficaces.
Es una etapa de gran tensión emocional ante la duda de si se conseguirá o no el objetivo
propuesto. Esta tensión se acrecienta en la medida en la que aumenta el tiempo dedicado
a esta fase. Es por ello que muchos proyectos son abandonados en esta fase.
• Iluminación: La solución surge de improviso, es cuando todo cobra sentido, está
relacionado y claro.
Se trata de una fase de júbilo y entusiasmo, en la que el esfuerzo invertido obtiene su
recompensa. Sin embargo, éste no es el final, todavía quedaría una última fase en este
proceso.
• Verificación: en esta fase se analiza, verifica y valida la solución adoptada. Tiene como
consecuencia su abandono, o su adaptación para ser perfeccionada o su puesta en
práctica.
Es un momento emocionalmente muy difícil ya está repleto de incertidumbres, de
inseguridad ante las decisiones últimas.

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Pensamiento creativo, Continúa

Fases del proceso Arthur Koestler, atendiendo a los estados de consciencia, establece tres fases en el proceso
creativo
creativo:

1. Fase lógica: comprende la definición del problema, la recogida de datos y una

primera aproximación a las posibles soluciones. Ésta se identificaría con la fase de
Preparación establecida por Wallas.
2. Fase intuitiva: consiste en la redefinición del problema y la maduración mental de
las opciones de resolución. En ella se produce la iluminación, es decir la revelación
de la solución.
En ella se incluirían las fases que Wallas llama Incubación e Iluminación.
3. Fase crítica: Se trata del análisis y verificación de la validez de la innovación. Es
entonces cuando se aplican las últimas modificaciones para alcanzar la perfección.
Sería la denominada por Wallas como Verificación.

Somos personas Para Rodríguez (1997) La creatividad es un proceso complejo que abarca proyectos de
creativas cambio, generación de ideas, recopilación de información, manejo de materiales,
experimentación, organización de equipos, aportación de recursos, administración financiera,
sistemas de comunicación, etc. Pero su núcleo dinámico es el pensamiento creativo.
La creatividad surge cuando la persona presenta cubiertas las necesidades básicas, en
ese momento se activa la búsqueda de realización personal, en la cual la persona desarrolla
su potencial creativo.
El proceso mental de producción de ideas se compone de tres períodos mentales:
• Percepción: La realidad social que nos envuelve activa la precepción a
través de su observación y análisis
• Imaginación: Es un hecho que a través de la percepción sensorial se
despierta la imaginación. Se realiza una síntesis de la realidad social y debe
de trasmitirse a través de la creación de una imagen que la conceptualizará.
• Idea: Al presentarse la inspiración, el producto de la imaginación debe
memorizarse a través de la retentiva para concretar la idea. La idea aparece
como consecuencia de la elaboración de múltiples conceptos, tras su
asociación en el subconsciente y surge en un momento de inspiración,
generando nuevas ideas.

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 Herramientas de Análisis de problemas
Que es un problema

Qué es un ¿Qué es un problema?

problema Es la desviación real respecto a lo que debiera ser y de la cual desconocemos la causa, y
necesitamos conocerla

¿Cuales son las partes de un problema?

Todo problema o falla tiene los componentes siguientes:
1. Causa
2. Efecto
3. Solución
¿Qué es una solución?
Es la acción que realizamos para eliminar la causa de un problema.

ROOT Cause Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos.
Análisis
La práctica de la RCA se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar
de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de
inmediato. RCA, en principio es un método reactivo de detección de problemas y solución.
Esto significa que el análisis se realiza después de un evento ha ocurrido.

1. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y
causas respaldadas por pruebas documentadas.
2. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema.
3. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas
entre la causa(s) y el problema definido.

Como se describe ¿Por qué debe dedicarle tiempo a describir el problema?

un problema •Se tiene que describir el problema, porque la mayor parte de las veces no se puede
encontrar la causa directamente.
•El describir el problema haciendo las preguntas adecuadas puede ahorrarte tiempo, dinero
y esfuerzo.

Características de la descripción de un problema

Para mantenerte enfocado en la situación problemática. Pregúntate:

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Que es un problema, Continúa
Como se describe ¿Por qué debe dedicarle tiempo a describir el problema?
un problema •Se tiene que describir el problema, porque la mayor parte de las veces no se puede
encontrar la causa directamente.
•El describir el problema haciendo las preguntas adecuadas puede ahorrarte tiempo, dinero
y esfuerzo.

Características de la descripción de un problema

Para mantenerte enfocado en la situación problemática. Pregúntate:

¿Cual cosa o grupo de cosas tienen el problema?

Escribe una pequeña descripción
El enunciado del problema debe contener
1. La descripción debe incluir siempre un OBJETO y su DEFECTO.
2. Se específico
3. Describe el problema , NO LOS SINTOMAS
4. Descripción del problema

Para obtener una descripción completa y precisa del problema, es necesario incluir la
información relativa a 4 factores:
1. Identidad – ¿Qué ...?
2. Ubicación – ¿Dónde ...?
3. Tiempo – ¿Cuándo ...?
4. Tamaño – ¿Cuánto ...?

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Lluvia de ideas (brainstorming)

Lluvia de ideas La lluvia de ideas es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas
ideas sobre un tema o problema determinado. La lluvia de ideas es una técnica de grupo para
generar ideas originales en un ambiente relajado.

Se trata de poner en juego la imaginación y la memoria de forma que una idea lleve a otra. El
método trata de fomentar las asociaciones de ideas por semejanzas o por oposición.

Es fundamental el entorno en el que se desarrolla la sesión y el crear un clima que facilite la

exposición de ideas sin cortapisas. Se fomenta la participación de todos los miembros del
equipo y en un principio las ideas de los demás no se critican por muy descabelladas que
puedan parecer.

Cuando se utiliza La lluvia de ideas se utiliza cuando exista la necesidad de:

la lluvia de ideas • Liberar la creatividad de los equipos
• Generar un número extensos de ideas
• Involucrar oportunidades para mejorar

La lluvia de ideas también nos permite

• Plantear y resolver los problemas existentes
• Plantear posibles causas
• Plantear soluciones alternativas
• Desarrollar la creatividad
• Discutir conceptos nuevos
• Superar el conformismo y la monotonía

Como se utiliza la Cómo se utiliza la lluvia de ideas

lluvia de ideas
1. Se define el tema o el problema.
2. Se nombra a un conductor del ejercicio
3. Antes de comenzar la “tormenta de ideas”, explicara las reglas.
4. Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.
5. Se listan las ideas
6. No se deben repetir
7. No se critican
8. El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas
9. Se analizan, evalúan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en función del
objetivo que pretendía lograr con el empleo de esta técnica.

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Lluvia de ideas (brainstorming), Continúa
Modo de uso La técnica, “lluvia de ideas”, puede ser empleada a través de 3 diferentes
maneras:

No estructurado (flujo libre)

• Escoger a alguien para que sea el facilitador y apunte las ideas

• Escribir en un rotafolio o en un tablero una frase que represente el
problema y el asunto de discusión.
• Escribir cada idea en el menor número de palabras posible.
• Verificar con la persona que hizo la contribución cuando se este repitiendo
la idea.
• No interpretar o cambiar las ideas.
• Establecer un tiempo limite (aproximadamente 25 minutos)
• Fomentar la creatividad
• Construir sobre las ideas de otros.
• Los miembros del grupo de “lluvia de ideas” y el facilitador nunca deben
criticar las ideas.
• Revisar la lista para verificar su comprensión.
• Eliminar las duplicaciones, problemas no importantes y aspectos no
negociables.
• Llegar a un consenso sobre los problemas que parecen redundantes o no
importantes.

Estructurado (en circulo)

Tiene las mismas metas que la lluvia de ideas no estructurada. La diferencia
consiste en que cada miembro del equipo presenta sus ideas en un formato
ordenado (ej: de izquierda a derecha). No hay problema si un miembro del
equipo cede su turno si no tiene una idea en ese instante.

Silenciosa (lluvia de ideas escritas)

Es similar a la lluvia de ideas, los participantes piensan las ideas pero
registran en papel sus ideas en silencio. Cada participante pone su hoja en
la mesa y la cambia por otra hoja de papel. Cada participante puede
entonces agregar otras ideas relacionadas o pensar en nuevas ideas. Este
proceso continúa por cerca de 30 minutos y permite a los participantes
construir sobre las ideas de otros y evitar conflictos o intimidaciones por
parte de los miembros dominantes

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 12

Lluvia de ideas (brainstorming)
Diagrama Causa El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de “Ishikawa”
- Efecto porque fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas
interesado en mejorar el control de la calidad; también es llamado “Diagrama
Espina de Pescado” por que su forma es similar al esqueleto de un pez: Está
compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral),
y 4 o más líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo
aproximado de 70º (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o
tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según
sea necesario.

Como interpretar El diagrama Causa-Efecto es un vehículo para ordenar, de forma muy concentrada, todas las
un diagrama causas que supuestamente pueden contribuir a un determinado efecto. Nos Permite, por
causa-efecto tanto, lograr un conocimiento común de un problema complejo, sin ser nunca sustitutivo de
los datos. Es importante ser conscientes de que los diagramas de causa-efecto presentan y
organizan teorías. Sólo cuando estas teorías son contrastadas con datos podemos probar las
causas de los fenómenos observables.

Errores comunes son construir el diagrama antes de analizar globalmente los síntomas, limitar
las teorías propuestas enmascarando involuntariamente la causa raíz, o cometer errores
tanto en la relación causal como en el orden de las teorías, suponiendo un gasto de tiempo
importante.

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Lluvia de ideas (brainstorming), Continúa

Como elaborar un • Definir claramente el efecto o síntoma cuyas causas han de identificarse.
diagrama causa - • Encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una línea gruesa central apuntándole.
efecto • Usar Brainstorming o un enfoque racional para identificar las posibles causas.
• Distribuir y unir las causas principales a la recta central mediante líneas de 70º.
• Añadir subcausas a las causas principales a lo largo de las líneas inclinadas.
• Descender de nivel hasta llegar a las causas raíz (fuente original del problema).
• Comprobar la validez lógica de la cadena causal.
• Comprobación de integridad: ramas principales con, ostensiblemente, más o menos
causas que las demás o con menor detalle.

Ayuda para la Para ayudarnos a definir las espinas principales se puede hacer uso de las 5 M´s que son:
definición de 1. Materiales
espinas 2. Métodos
principales 3. Mano de Obra
4. Maquinaria y equipo
5. Medio ambiente
6. Mediciones
Las cuales nos ayudan a clasificar los diferentes síntomas.

Las 5W y 2H
Las 5 W2H Las 5W2H provienen de su nombre en ingles:
What – qué
Why – por qué
Where – dondé
When – cuándo
Who – quién
How – cómo
How much – cuánto

Metodología La metodología para elaborar las 5w2h es la siguientes:

1. Seleccione el problema a resolver.
2. Describa cada una de las 5w2h en el formato de captura.
3. Los integrantes del equipo deberán de contestar a todas las preguntas y
contramedidas para la solución del problema, anotar todas las ideas en el formato
de lluvia de ideas.
4. Colocar todas las ideas en un diagrama de ishikawa.

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Las 5W y 2H, Continúa
Formato para la Clase 5W2H Descripción Contramedida
captura de las ¿Qué se está haciendo?
5w2h Tema ¿Qué?
¿Se puede eliminar esta tarea? Eliminar tareas
¿Por ¿Por qué esta tarea es necesaria? innecesarias
Propósito
qué? Aclare el propósito
¿Dónde se realiza?
Ubicación ¿Dónde?
¿Tiene que realizarse ahí?
¿Cuándo es el mejor momento
¿Cuándo para hacerlo? Cambiar la
Secuencia
? ¿Tiene que hacerse en ese secuencia o la
momento? combinación
¿Quién lo va a hacer?
Personas ¿Quién? ¿Lo puede hacer alguien más?
¿Por qué lo estoy haciendo yo?
¿Cómo se hace?
Simplificar la
Método ¿Cómo? ¿Es este el mejor método?
tarea
¿Existe otra forma de hacerlo?
¿Cuánto cuesta ahora? Seleccionar un
Costo ¿Cuánto? ¿Cuánto sería el costo después de método de
la mejora? mejoramiento

Que es los 5W Los 5 “Por Que” es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la pases de análisis
(los 5 porqués) de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. Durante esta fase, los
miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes respuestas a sus preguntas. Esto
podría resultar en la falla de un equipo en identificar las causas principales más probables
debido a que el equipo ha fallado en buscar con suficiente profundidad. La técnica requiere
que el equipo pregunte “por que” al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco niveles de
detalle. Una vez que sea difícil para el equipo responder “por que”, la causa mas probable
habrá sido identificada.

Cuando se utiliza Se utiliza al intentar identificar las causa principales mas probables de un problema.
Como se utilizan las 5W:
1. Realizar una sesión de lluvia de ideas normalmente utilizando el modelo de diagrama
de causa y efecto.
2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “por
que es así” o Por que esta pasando esto.
3. Continuar preguntando por que al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a
fondo y no conformarse con causa ya “probadas y ciertas”.
4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando “por
que” parta poder obtener las causas principales.
Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “quien”. Se debe
recordar que el equipo esta interesado en el proceso y no en las personas involucradas.

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Las 5W y 2H, Continúa

Consejos para la Esta técnica se utiliza mejor en equipos pequeños (4 a 8 personas). El facilitador deberá de
elaboración e conocer la dinámica los equipos y las relaciones entre los miembros del equipo. Durante los
interpretación Cinco Por Que, existe la posibilidad de que muchas preguntas de Porque, Por que, etc.
Podrían causar molestia entre algunos de los miembros del equipo.

Diagrama de Árbol – Diagrama Sistemático

El diagrama de El Diagrama de Árbol, o diagrama sistemático, es una herramienta de la calidad que permite
Arbol obtener una visión de conjunto de los medios necesarios para alcanzar una meta o resolver
un problema.

Partiendo de una información general, como la meta a alcanzar, se incrementa gradualmente

el grado de detalle sobre los medios necesarios para su consecución. Este mayor detalle se
representa mediante una estructura en la que se comienza con una meta general (el “tronco”)
y se continúa con la identificación de niveles de acción más precisos (las sucesivas “ramas”).
Las ramas del primer nivel constituyen medios para alcanzar la meta pero, a su vez, estos
medios también son metas, objetivos intermedios, que se alcanzarán gracias a los medios de
las ramas del nivel siguiente. Así repetidamente hasta llegar a un grado de concreción
suficiente sobre los medios a emplear.

La utilización del Diagrama de Árbol permite descomponer cualquier meta general, de modo
gráfico, en fases u objetivos concretos, así como determinar acciones detalladas para alcanzar
un objetivo.

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Diagrama de Árbol – Diagrama Sistemático, Continúa
Elaboración del Las fases de desarrollo de esta herramienta son:
Diagrama de
Árbol 1. Seleccionar al equipo.
Es posible que ya esté formado el equipo y que aplique el diagrama de árbol con el fin de
determinar qué acciones poner en marcha para la resolución de un problema o, en general,
alcanzar un objetivo. Si no es asi, hay que considerar que el debe estar formado por
personas con conocimientos sobre el tema y capacidad analítica, debe contarse con un
coordinador yque un grupo, para ser eficaz, no debe ser muy numeroso (6-8 personas).

2. Definir el objetivo principal.

El equipo de trabajo deberá alcanzar un acuerdo respecto a esta formulación. Debe estar
expresada mediante una frase que describa con claridad el objetivo, facilitando la
identificación de niveles subordinados.

3. Identificar los medios primarios o de primer nivel.

Aquellos que conducirían directamente a la meta. Son las actividades cuya ejecución hará
que se alcance el objetivo. Para llevar a cabo esta fase es necesario promover la creatividad,
dirigiéndola hacia el objetivo principal.

4. Identificar medios de segundo nivel.

Estos medios los son respecto a los primarios que, desde este punto de vista, se han
convertido en metas. Al identificarse, se plasmarán en una tercera columna.

5. Identificar niveles adicionales

Se actúa modo ya indicado. Generalmente se llega hasta un tercer o cuarto nivel. Considerar
seriamente, no obstante, detener el análisis cuando el equipo haya llegado al límite de su
competencia o aparezcan actividades a las que ya puedan asignárseles responsables para su
ejecución.

6. Revisar el diagrama de árbol.

Para asegurar que la secuencia medios-metas es la correcta.

7. Asignar responsabilidades
El objetivo final de un diagrama de árbol es determinar actuaciones específicas que
promuevan el logro del objetivo principal. Las responsabilidades de estas acciones han de
estar necesariamente asignadas de forma que se asegure su cumplimiento.

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 17

DIAGRAMA DE PARETO

Introducción La herramienta estadística adecuada para identificar los problemas principales que están
presentes en una situación problemática es él:

DIAGRAMA DE PARETO

Llamado así debido a que el economista italiano V. Pareto presentó en 1897 un estudio acerca
de la distribución del ingreso, el cual mostraba que aproximadamente en el 20% de la
población del mundo se concentraba el 80% de la riqueza.

Este estudio sirvió de base al Dr. J.M. Juran para identificar los problemas principales que se
presentan en un proceso o producto.

Como elaborar un PASO 1.- QUE PROBLEMA SE VA A ANALIZAR Y COMO OBTENER LOS DATOS
Pareto paso 1
a) Defina el problema que se quiere analizar, por ejemplo defectos en un producto, pérdida
de dinero en una empresa, pérdida de tiempo en un proceso, accidentes en un estado,
enfermedades en una ciudad.
b)Determine la clasificación a utilizar para recabar los datos, por ejemplo si estamos
analizando enfermedades en una ciudad la clasificación podría ser: vías respiratorias,
gastrointestinales, cardiovasculares, etc.
c)defina el método para recolectar los datos y el período de tiempo durante el cual se
recabaran, esto es muy importante ya que se tiene que elegir un período de tiempo
representativo del proceso a fin de que los datos sean confiables (una semana, un mes, un
día, un año).

Como elaborar un PASO 2 ELABORAR LA HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Pareto paso 2
En base a los datos determinados en el paso 1 diseñe la tabla en la cual recabara todos los
datos.

Ejemplo paso 2 FALTAS EN EL MES DE ENERO EN EMPRESA PATITO

TIPO DE FALTA CONTEO TOTALES

Enfermedad
Capacitación
Permisos
No justificadas
Accidente

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 18

DIAGRAMA DE PARETO, Continúa

Como elaborar un PASO 2 RECOLECCIÓN DE DATOS Y CALCULAR TOTALES

Pareto paso 3 En base a la tabla del paso 2 recabe los datos y sume para obtener totales

Ejemplo paso 3 FALTAS EN EL MES DE ENERO EN EMPRESA PATITO

TIPO DE FALTA CONTEO TOTALES
Enfermedad 1-3-4-2 10
Capacitación 1-2-1-3 7
Permisos 1-0-2-0 3
No justificadas 4-3-4-7 18
Accidente 1-0-1-0 2
40

Como elaborar un PASO 4.- ORGANIZAR LOS DATOS DE MAYOR A MENOR

Pareto paso 4 Tomando como base el total, acomode de mayor a menor los tipos de problemas.

Ejemplo paso 4 FALTAS EN EL MES DE ENERO EN EMPRESA PATITO

TIPO DE FALTA CONTEO TOTALES
No justificadas 4-3-4-7 18
Enfermedad 1-3-4-2 10
Capacitación 1-2-1-3 7
Permisos 1-0-2-0 3
Accidente 1-0-1-0 2
40

Como elaborar un PASO 5 AGREGUE A LA TABLA TOTALES ACUMULADOS Y PORCENTUALES

Pareto paso 5 Tomando como base la tabla del paso 3 agregue tres columnas, una para el total
acumulado, una para la composición porcentual y otra para los acumulados porcentuales.

Ejemplo paso 5 FALTAS EN EL MES DE ENERO EN EMPRESA PATITO

TIPO DE FALTA CONTEO TOTALES ACUM % % ACUM
No justificadas 4-3-4-7 18 18 45 45
Enfermedad 1-3-4-2 10 28 25 70
Capacitación 1-2-1-3 7 35 18 88
Permisos 1-0-2-0 3 38 7 95
Accidente 1-0-1-0 2 40 5 100
40

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 19

DIAGRAMA DE PARETO, Continúa

Como elaborar un PASO 6 GRAFIQUE LOS DATOS

Pareto paso 6
a) La gráfica estará conformada por dos ejes verticales, uno izquierdo con la escala iniciando
en cero y terminando en el número de defectos totales (40 para el ejemplo que estamos
manejando) y uno derecho iniciando su escala en cero y terminando en 100, este eje es
para los porcentajes.

A la vez la gráfica tendrá un solo eje horizontal, en el cual se graficarán en base a barras la
clasificación elegida (tipos de falta para el caso que nos ocupa).

40 100

90
35
80
30
70
25
60

20 18 50

40
15
10 30
10
7
20
5 3
2 10

0 0
No Justificadas Enfermedad Capacitación Permisos Accidentes

Como interpretar 1.- Identificar los problemas que más recurrencia tienen
la información
En el caso que estamos analizando es claro que las faltas no justificadas y las faltas por
enfermedad son las que mayor impacto tienen en las faltas totales que la empresa Patito
tuvo en el mes de enero.

Cabe resaltar que no siempre el decir que los problemas que mayor recurrencia tienen son
los más importantes a atacar. Por qué decimos esto, vamos de nuevo al caso que estamos
analizando, podemos observar que la empresa Patito tuvo dos faltas por accidentes en el mes
de enero, es claro que lo más grave en una empresa es que nuestros trabajadores se nos
accidenten, por lo cual aunque nada más se tuvieron dos faltas a mi juicio son las más
importantes a ser eliminadas.

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 20

DIAGRAMA DE PARETO, Continúa

Ejercicio Datos proporcionados por los participantes:

No. Defecto Piezas

rechazadas
1
2
3
4
5
Total

De acuerdo a la metodología para el análisis de datos, resolver este

problema.

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 21

Ejercicio Determine las posibles causas del problema

DIAGRAMA CAUSA Y EFECTO

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 22

DIAGRAMA DE PARETO, Continúa

Ordene las causas por orden de importancia y añada sus valores respectivo:
E
j Causa Frecuencia
e
r
c
i
c
i
Calcule el porcentaje de cada causa, no olvide obtener los porcentajes
o
acumulados:
(
Causa Frecuencia Porcentaje Porcentaje
c
acumulado
o
n
t
i
n
u
a Total
)Ahora construya la grafica de barras con la curva de porcentaje acumulado:

Frecuencia Porcentaje

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10
1 2 3 4 5
Causas o defectos

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 23

DIAGRAMA DE PARETO, Continúa

Ejercicio Identifique cuales de las causas ocasionan el 80% de los problemas. Esas son las “pocas
(continua) vitales” o las mas importante a atender y equivalen aproximadamente al 20% de los defectos
que se presentan en total (es decir, el 20% de 5 son 1).

Identifique los problemas menos importantes. ¿Cuáles son?. Estos son triviales:

Determine las acciones de tipo general que pueden mantenerlos bajo control.

Solución de problemas
Grafica de Paynter

Definición y Uso Esta gráfica se obtiene a partir de la gráfica de Pareto. Y tiene las funciones siguientes:
de la Gráfica de • Muestra los problemas que están creciendo y los que decrecen.
Paynter • Muestra de una manera visual la ventana de tiempo entre las acciones de contención
y las correctivas.
• Relaciona acciones con el tiempo en que se presentaron los defectos.
• Valida las acciones correctivas a traves del tiempo.
• En otras palabras, es una herramienta de validación de largo plazo que muestra
visualmente, la historia de un problema.

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 24

Grafica de Paynter, Continúa

Construcción de 1. En la columna de la izquierda haga una lista de factores que son problema. Estos factores
una Gráfica de normalmente coincidirán con los que aparecen en el Pareto.
Paynter 2. Haga, cuando menos, 12 columnas para abarcar un período de un año o cualquier período
de tiempo deseado. Idealmente, para tener la historia completa del problema, la gráfica
debe mostrar cuando menos 6 meses en el pasado y 4 en el futuro. El incluir los totales por
fila y columna permiten un uso más sencillo de la gráfica.
3. Registre los datos.
4. Documente en la gráfica cada acción que se halla llevado a cabo.

C = Acción de contención
P = Acción permanente
C1 Usar solo un auto en las tardes
P1 Usar el transporte de la compañía para ir al trabajo.
C2 Restringir las llamadas de larga distancia y el tiempo de cada llamada.
P2 Contartar el servicio con número fijo de llamadas y restricción de llamadas a celulares

Análisis 2WBLA
Análisis 2WBLA El análisis 2WBLA o “Why Why Because Logical Analysis” (Por qué Por qué, porque existe un
análisis lógico) va más allá del Why Why que se comentó en el apartado 2.4.3, en este análisis
deben aparecer razones coherentes y documentadas, que demuestren que las causas raíz del
problema son aquellas que se indican, para ello en cada paso del análisis Why Why debe
incluirse una “Hoja de verificación” que recoja esta información.

A continuación, en la figuras se muestra el esquema que debe seguir este tipo de herramienta
y cómo debe ser la hoja de verificación.

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 25

Análisis 2WBLA, Continúa

Speedy Kaizen
Speedy Kaizen El Speedy Kaizen es una herramienta que se emplea
para recoger una mejora que se ha implementado, de
una manera rápida y visual, para que todo el personal
enga conocimiento de ello. Se suele colocar junto a la
línea donde se ha llevado a cabo la mejora.

En esta hoja se recoge una breve descripción del

problema, cuál ha sido la solución
Implementada y se señalan las ventajas y el ahorro
que se deducen de la misma.

Además se suele acompañar de fotografías que

muestran una evolución entre un “antes” y un
“después”, para que aun quede más patente la
mejora.

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 26

HOJAS DE FORMATO KANEDA

Las hojas de Las hojas de mejora con formato KANEDA, también llamadas Hojas de Mejora de
mejora con 12 Pasos, son similares a las Speedy Kaizen, comentadas en el apartado anterior, pero
formato KANEDA, contienen más información.

Se denominan de “12 pasos” porque estos son los que contiene:

• Paso 1: Tema
• Paso 2: Equipo
• Paso 3: Tipo de pérdida
• Paso 4: Meta
• Paso 5: Plan de actividades
• Paso 6: Fenómeno
• Paso 7: Principios y parámetros
• Paso 8: Análisis detallado
• Paso 9: Acciones y contramedidas
• Paso 10: Resultados
• Paso 11: Plan Roll out
• Paso 12: Planes futuros

Hojas de formato
Kaneda

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 27

VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS

Propósito • Seleccionar la mejor acción correctiva permanente para eliminar la causa raíz.
• Seleccionar la mejor acción correctiva permanente para atender el punto de
escape.
• Verificar que ambas decisiones tengan éxito al ser implementadas.
• Evitar los efectos indeseables.

Conceptos Claves 1. Verificar que la solución elimine el problema es el paso más crítico en el proceso de
la solución analítica de problemas, siempre que sea posible, la verificación debe
anteceder a la implementación.

2. Cualquier verificación que el equipo escoja, requerirá de un plan detallado para

definir quién asumirá cuáles acciones cuándo. El plan de acción deberá mostrar la
información y estadísticas que deben ser recopiladas y analizadas, así como quien o
quienes serán los responsables del seguimiento de lo real contra lo esperado.

3. Toda verificación de la solución requerirá de un Análisis de Decisión. Se tomará en

cuenta el costo y el tiempo de la solución, los efectos en la calidad, la posible
recurrencia o eliminación total de la causa del problema, los procesos
administrativos que se puedan requerir (órdenes de compra, etc.) y la evaluación de
los efectos adversos causados por la solución, para poder seleccionar la mejor acción
o acciones correctivas.

Estas son algunas Estas son algunas actividades que el equipo puede realizar:
actividades que el • Hacer pruebas piloto
equipo puede • Simular la situación
realizar • Hacer pruebas de campo utilizando grupos de clientes
• Compruebe cuidadosamente que no se genere otro problema con esta solución
• Evaluación de los resultados del monitoreo
• Cuantificar cambios en los indicadores clave (verificar nuevos síntomas)
• Se cumplieron las necesidades y requerimientos del cliente

Preguntas a clave • ¿Puede usted listar y medir todos los indicadores del problema?
en el proceso de • ¿Cuáles de los indicadores están más directamente relacionados con el problema?
verificación • ¿Puede determinar que tan a menudo o a qué intervalos medir el problema (cada
hora, diariamente, semanalmente o mensualmente)?
• Si no se dan cambios en los indicadores después de tomar acción, ¿puede
determinar usted qué hacer?
• ¿Reflejan todos los indicadores una resolución concluyente?
• ¿Ha dado el equipo prioridad a la evaluación del cliente?
• ¿De qué manera podemos verificar la efectividad a corto plazo y predecir los
resultados a largo plazo?

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 28

 El método A3 está basado en el ciclo PHVA

El informe A3 de Toyota

El “Informe Es un informe, es decir, sirve para transmitir información que puede

A3”: condicionar las actuaciones de sus destinatarios (para tomar decisiones, llevar
a cabo acciones, etc.)

• una hoja de papel tamaño DIN A3. Es decir, un espacio manejable pero
limitado para expresarse.

Normalmente habrá que tener las cosas muy claras para poder ser tan preciso
como para contarlo todo en un formato A3. Luego por una parte previene
ambigüedades y por otra reduce el esfuerzo de los demás para entenderlo.

El Informe A3 es sin embargo mucho más que un informe, ya que obliga a

seguir una disciplina concreta que lleva a abordar los problemas de una forma
muy ordenada y eficaz.

El formato se divide en varios cuadros que deben rellenarse en un orden

concreto trabajando sobre cada uno de ellos.

Los 7 Pasos del Podemos encontrar diferente número de cuadros pero se deben recoger los
A3 siguientes puntos esenciales:
1- Definición del problema
Definición clara y concisa del problema.
Utilizar en la medida de lo posible datos cuantitativos.
Detallar lo que sea necesario para hacer el problema comprensible.

2- Situación actual
El problema se produce en el ámbito de un proceso. En este punto se debe
describir ese proceso tomando datos reales.
Utilizar esquemas y diagramas (pareto, flujogramas…)
Utilizar en la medida de lo posible datos cuantitativos.
Resaltar el problema dentro del proceso.

3- Análisis de las causas

Mostrar gráficamente análisis y conclusiones: 5-porqués, Ishikawa…

4- Situación objetivo
Representar gráficamente cuál sería la situación ideal, incluyendo los mismos
indicadores que en la “situación actual”.

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Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 29

El informe A3 de Toyota, Continúa

Los 7 Pasos del 5- Plan de Acción

A3 Tenemos una descripción esencial del problema, tenemos identificadas las
causas y tenemos los objetivos; ahora definimos las acciones indicando
quién hace qué, cómo, cuándo…

6 - Seguimiento
El Informe A3 también ha de servir para poder ver en todo momento en qué
situación están las acciones definidas. Pero además muestra de forma clara
qué se pretende conseguir con esas acciones.

7- Resultados
El cierre del informe nos debe mostrar qué se consiguió, de modo que
podamos:
1. Tener un registro sencillo pero fiable de toda la resolución del
problema.
2. Podamos extender las conclusiones a otros problemas.

Advertencias Algunas advertencias para realizarlo eficazmente:

• El Informe A3 debe empezar a aprovecharse desde su inicio, ya que
cada apartado es la base de los siguientes.
• No caer en la tentación de reducir el tamaño de letra o gráficos para
encajar más información.
• Si no hay espacio suficiente, analizar qué es verdaderamente
importante y dejar sólo lo imprescindible.
• Los primeros pasos son fundamentales. Es vital tener claro cuál es el
problema. El proceso debe observarse personalmente y contar con la
colaboración de todos los implicados en él. El análisis por su parte
puede llevar tiempo y esfuerzo a realizar en equipo.
• No se debe definir la situación objetivo sin contar con el análisis de
las causas, como tampoco se deben definir acciones sin contar con la
situación objetivo. Cada paso se basa en los anteriores y debe ser
completado de forma ordenada

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 30

 FORMATO A3 ANALISIS Y SOLUCION DE PROBLEMAS
Número 8-pasos Miembros del Equipo Fecha de inicio
Nombre Puesto Nombre Puesto
Nombre del Equipo Fecha de cierre

Líder del Equipo Área de interés

S Q D C C E
Tel.

PASO 1 - CLARIFICAR EL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN ES NO ES NOTAS
¿Cuál es el defecto ?

¿Qué pro ceso s?

¿En qué parte del pro ceso ?

¿Quién se ve afectado ?

¿Cuándo sucedió ?

¿Có n qué frecuencia?

¿Existe un patró n?

¿Cuánto está co stando ?

PASO 2 - DESCOMPONIENDO EL PROBLEMA - Diagrama de espina de pescado (diagrama de Ishikawa)

MANO DE OBRA MÁQUINA MÉTODO PROBLEMA

P
L
A
N

MATERIAL MEDICION MEDIO AMBIENTE

PASO 3 - ESTABLECER EL OBJETIVO (SMART, específico-cuantificable-alcanzable- tiempo ¿cúando?)

PASO 4 - ANALIZAR LA RAÍZ DE LA CAUSA - 5 PORQUÉS

¿POR QUÉ OCURRIÓ Y POR QUÉ NO SE DETECTÓ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ?

Causa raíz más probable

PASO 5 & 6 -DESARROLLAR E IMPLEMENTAR CONTRAMEDIDAS PASO 7 - VERIFICAR RESULTADOS

No. ACCIÓN QUIÉN FECHA INICIO FECHA TERM INO No. QUÉ FUE VERIFICADO QUIÉN FECHA
1 V 1
E
2 2
H R
3 3
A I
C 4 F 4
E 5 I 5
R 6 C 6
7
A 7
R
8 8
9 9

A
C
PASO 8 - ESTANDARIZAR Y REPRODUCIR (YOKOTEN)
T ¿Se escribió el trabajo estandarizado ? Sí, Número de do cumento __________ No , ¿po r qué no ?__________________
U ¿P uede ser repro ducido en o tras áreas? Sí, ¿dó nde? ____________________ No , ¿po r qué no ?__________________
A
R ¿Es una nueva práctica? Sí, ¿co mpartida co n quién? ______________ No , ¿po r qué no ?__________________

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 31

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 32
FTA – Análisis del Árbol de Fallas
Que es el FTA El Análisis del Árbol de Fallas (en inglés: Fault tree analysis, FTA), es un análisis de
falla deductivo de arriba hacia abajo (descendente), en el que un estado no deseado
de un sistema es analizado utilizando la lógica Booleana para conjugar una serie de
eventos de bajo nivel.

Este método de análisis es principalmente utilizado en los campos de ingeniería de

seguridad e ingeniería de fiabilidad, para comprender cómo los sistemas pueden
fallar, para identificar las mejores formas de reducir un riesgo o para determinar (o
comenzar a comprender) tasas de eventos de un accidente de seguridad o una falla
(funcional) de un nivel en particular de un sistema.

El FTA es utilizado en la industria aeroespacial,1 la ingeniería nuclear, la industria de

química y procesos,234 la industria farmacéutica,5 la industria petroquímica y otras
industrias de alto riesgo; pero es también utilizado en campos tan diversos como la
identificación de factores de riesgo relacionados al sistema de fallo del servicio
social.6 El FTA es también utilizado en la ingeniería de software para propósitos de
depuración y está estrechamente relacionado a la técnica de eliminación de causas
utilizada para detectar errores de código.

En la industria aeroespacial, el término general "Condición de Falla del sistema" es

utilizado para el "estado no deseado" / "estado superior" del árbol de falla. Estas
condiciones están clasificadas por la severidad de sus efectos. Las condiciones más
severas requieren el análisis más extenso del árbol de fallas.

Uso El Análisis de un Árbol de Fallas puede se utilizado para:

• Entender la lógica que conduce al evento superior / estado no deseado.

• Mostrar conformidad con la (entrada) seguridad del sistema / los requisitos de
fiabilidad.
• Priorizar los colaboradores que conducen hacia el evento superior - Creando las
listas de Equipamiento Crítico/ Partes/Eventos para diferentes medidas de
importancia.
• Monitorear y controlar el rendimiento de seguridad de un sistema complejo (p.
ej., ¿es seguro para una aeronave en particular volar cuándo la válvula de
combustible x falla? ¿Por cuánto tiempo le es permitido volar con el fallo de la
válvula?).
• Minimizar y optimizar recursos.
• Asistir en el diseño de un sistema. El FTA puede ser utilizado como herramienta
de diseño que ayuda a crear (salida / nivel más bajo) requerimientos.
• Funcionar como herramienta de diagnóstico para identificar y corregir las
causas del evento superior. Puede ayudar con la creación de manuales /
procesos de diagnóstico.

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 33

Análisis de Factores FTA
Puerta Y –
Representa una condición en la cual todos los eventos mostrados debajo de la
puerta (puerta de entrada) tiene que estar presentes para que ocurra el evento
arriba de la puerta (evento de resultado). Esto significa que el evento de
resultado ocurrirá solamente si todos los eventos de entrada existen
simultáneamente.
Puerta O – representa una situación en la cual cualquier de los eventos
mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarán al evento mostrado
arriba de la puerta (evento de resultado). El evento ocurrirá si solamente uno o
cualquier combinación de los eventos de entrada ocurre.

Hay cinco tipos de símbolos para eventos:

1. Rectángulo – el rectángulo es el principal componente básico del árbol
analítico. Representa el evento negativo y se localiza en el punto superior del
árbol y puede localizarse por todo el árbol para indicar otros eventos que pueden
dividirse más. Este es el único símbolo que tendrá abajo una puerta de lógica y
eventos de entrada.

2. Círculo – un círculo representa un evento base en el árbol. Estos se encuentran

en los niveles inferiores del árbol y no requieren más desarrollo o divisiones. No
hay puertas o eventos debajo del evento base.

3. Diamante – el diamante identifica un evento terminal sin desarrollar. Tal

evento es uno no completamente desarrollado debido a una falta de información
o significancia. Una rama del árbol de fallas puede terminar con un diamante. Por
ejemplo, la mayoría de los proyectos requieren personal, procedimientos, y
equipo. El desarrollador del árbol tal vez se decida enfocarse en el aspecto de
personal del procedimiento y no en los aspectos del equipo o procedimientos.
En este caso el desarrollador usaría diamantes para mostrar “procedimientos” y
“equipo” como eventos terminales no desarrollados.

4. Óvalo – Un símbolo de oval representa una situación especial que puede

ocurrir solamente si ocurren ciertas circunstancias. Esto se explica adentro del
símbolo del ovalo. Un ejemplo de esto tal vez sea el caso de que si hay que cerrar
ciertos interruptores por una secuencia específica antes de ocurrir una acción.

5. Triángulo – El triángulo significa una transferencia de una rama del árbol de

fallas a otro lugar del árbol. Donde se conecta un triángulo al árbol con una
flecha, todo que esté mostrado debajo del punto de conexión se pasa a otra área
del árbol. Esta área se identifica con un triángulo correspondiente que se conecta
al árbol con una línea vertical. Letras, números o fi guras diferencian un grupo de
símbolos de transferencia de otro. Para mantener la simplicidad del árbol
analítico, el símbolo de transferencia debe usarse con moderación.

Root Cause Analysis– Manual del Participante – Seven Opex Training 34