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N° REGISTRO: 01
ACCID.
N° Total Índice
ÁREA/ DE ÁREA/ N°
MES ACCIDENT
SEDE TRABAJO SEDE Accid. Trab. ÁREA/ Horas de N° dÍas Índice de
E MORTAL SEDE hombres frecuenc perdidos gravedad
LEVE Incap.
trabajadas ia
ENERO - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - -
MAYO 0 - 0 - 0 - 1560.50 0 0 0
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
CODIGO VER-SST-RE-01
VERSION 0.1
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA EM. 5/1/2019
PAGINA 1 de 1
N° N° N°
Trabajad Tasa Trabaj. INCIDENT ÁREA/ N°
ÁREA/
Índice de ES INCIDEN
N° Enf. ÁREA/ ores de Con SEDE SEDE
accidenta-
Ocup. SEDE expuest Incide Cáncer PELIGRO TES
bilidad SOS
os al ncia Profesio
agente nal
- - - - - - - - - -
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NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CONSTRUCTORA
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y
VER S.A.
N° REGISTRO: 02
ACCID.
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ÁREA/ DE ÁREA/ N°
MES ACCIDENT
SEDE TRABAJO SEDE Accid. Trab. ÁREA/ Horas de N° dÍas Índice de
E MORTAL SEDE hombres frecuenc perdidos gravedad
LEVE Incap.
trabajadas ia
ENERO - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - -
MAYO 0 - 0 - 0 - 1560.50 0 0 0
JUNIO 0 - 0 - 0 - 1317.50 0 0 0
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
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ÁREA/
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accidenta-
Ocup. SEDE expuest Incide Cáncer PELIGRO TES
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os al ncia Profesio
agente nal
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E MORTAL SEDE hombres frecuenc perdidos gravedad
LEVE Incap.
trabajadas ia
ENERO - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - -
MAYO 0 - 0 - 0 - 1560.50 0 0 0
JUNIO 0 - 0 - 0 - 1317.50 0 0 0
JULIO 0 - 0 - 0 - 1947.00 0 0 0
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
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accidenta-
Ocup. SEDE expuest Incide Cáncer PELIGRO TES
bilidad SOS
os al ncia Profesio
agente nal
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CONSTRUCTORA
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SEDE TRABAJO SEDE Accid. Trab. ÁREA/ Horas de N° dÍas Índice de
E MORTAL SEDE hombres frecuenc perdidos gravedad
LEVE Incap.
trabajadas ia
ENERO - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - -
MAYO 0 - 0 - 0 - 1560.50 0 0 0
JUNIO 0 - 0 - 0 - 1317.50 0 0 0
JULIO 0 - 0 - 0 - 1947.00 0 0 0
AGOSTO 0 - 0 - 0 - 2788.50 0 0 0
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
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Ocup. SEDE expuest Incide Cáncer PELIGRO TES
bilidad SOS
os al ncia Profesio
agente nal
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